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Vol. 57. Núm. 10.
Páginas 486-492 (Diciembre 2014)
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Vol. 57. Núm. 10.
Páginas 486-492 (Diciembre 2014)
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Diagnóstico y tratamiento del sangrado menstrual excesivo en la adolescencia (actualizado en febrero del 2013)
Diagnosis and treatment of excessive menstrual bleeding in adolescence (updated February 2013)
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Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia *
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Tabla 1. Posibles causas orgánicas del SMA
Tabla 2. Actuación ante una paciente con SMA
Tabla 3. Actuación dependiendo de las tasas de hemoglobina y la repercusión hemodinámica
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Definición

Se define al sangrado menstrual excesivo (SMA) en la adolescencia como:

  • Menstruación frecuente (periodos de menos de 20 días).

  • Prolongada (más de 8 días de regla).

  • Fuerte (pérdida mensual menstrual superior a 80ml o bien más de 6 apósitos saturados al día).

  • Asociaciones de las anteriores1-4.

Asimismo, una pérdida que requiera cambiarse en un espacio de tiempo menor a una hora a lo largo de 24 h ha de ser evaluada.

Etiología del sangrado menstrual excesivo en la adolescenteFuncionales

En un 80% los SMA en las adolescentes son funcionales y su principal causa es la anovulación. La causa más frecuente de SMA es la anovulación secundaria a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

El SMA con ciclos irregulares es relativamente frecuente: entre el 55 y el 82% de los ciclos son anovulatorios en las adolescentes que se encuentran en los 2 primeros años posmenarquia y aproximadamente un 10-20% de los ciclos lo siguen siendo hasta 5 años después de la menarquia5,6.

La causa más frecuente del SMA en la adolescente son los ciclos anovulatorios, seguida de los trastornos de la coagulación.

Orgánicas

Entre un 10-20% de los SMA tienen causa orgánica y la mayoría son secundarios a alteraciones de la hemostasia. Normalmente, se trata de alteraciones en los factores de coagulación, siendo los más frecuentes la enfermedad de von Willebrand y las alteraciones plaquetarias. Ni la cantidad del sangrado ni su precocidad pueden ser predictivos de una alteración en la hemostasia7.

Las otras causas orgánicas son raras. El diagnóstico diferencial se ha de realizar entre patologías del embarazo, patologías endocrinas, infecciosas, patología del tracto genital, fármacos, traumatismos y otros (tabla 1).

Tabla 1.

Posibles causas orgánicas del SMA

Embarazo 
Implantación 
Embarazo ectópico 
Aborto provocado o espontáneo 
Restos abortivos 
Placenta ácreta 
Hematológicas 
Trombocitopenia 
Enfermedad de von Willebrand 
Déficit de factores de la coagulación 
Coagulopatías 
Alteraciones plaquetarias 
Endocrinopatías 
Hipotiroidismo 
Hipertiroidismo 
Síndrome de ovario poliquístico 
Hiperprolactinemia 
Alteraciones adrenales 
Fallo ovárico 
Infecciones 
Cervicitis (Chlamydia) 
Enfermedad inflamatoria pélvica 
Patología del tracto genital 
Pólipo 
Mioma 
Fibroma 
Patología cervical 
Endometriosis 
Fármacos 
Anticonceptivos hormonales 
Antipsicóticos 
Inhibidores plaquetarios 
Anticoagulantes 
Traumatismo 
Agresión sexual 
Laceración 
Cuerpo extraño 
Relacionado con legrado obstétrico u otras intervenciones quirúrgicas 
Otras 
Estrés 
Ejercicio excesivo 
Trastornos de la alimentación 
Dispositivo intrauterino 

Tomado de Emans8.

Evaluación diagnósticaAnamnesis

Es la principal herramienta para una adecuada evaluación diagnóstica. Debe realizarse de forma sistemática, teniendo especial sensibilidad por las características de la adolescente, garantizándole la confidencialidad (véase el protocolo sobre la entrevista clínica y exploración en la adolescente) recabando información de:

  • Enfermedades sistémicas: coagulopatías, hepatopatías, enfermedades renales, tiroideas y demás patología sistémica.

  • Antecedentes quirúrgicos.

  • Anemia.

  • Historia de abortos o legrados.

  • Tratamientos habituales: anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, hormonas, psicofármacos, quimioterapia, etc.)9.

  • Antecedentes de quimioterapia.

Historia menstrual10

Tipo de alteración menstrual, comienzo, duración, ocasional o repetitiva, repercusiones hemodinámicas, personales y en la calidad de vida; algún factor desencadenante; otros síntomas, como fiebre, dolor, dismenorrea, dispareunia, alteraciones digestivas o urinarias, pérdida de peso, etc.

  • Edad de la menarquia (a mayor edad, mayor persistencia de ciclos anovulatorios)5.

  • Duración de los ciclos anotados en un calendario menstrual. Se recomienda a las adolescentes que anoten en un calendario menstrual los datos de sus menstruaciones (fig. 1). Se trata de una herramienta muy sencilla que nos permite de una manera mucho más fácil objetivar la pérdida sanguínea.

    Figura 1.

    Calendario menstrual.

    (0,71MB).
  • Número de ciclos «regulares» anteriores.

  • Número de tampones o compresas utilizadas en 24 h y durante cuántos días. (Más de 6 compresas o 6 tampones empapados de categoría normal en un día durante 3 o más días se consideran ≥ 80ml de pérdida sanguínea)11.

  • Historia de coágulos o manchado de la ropa (asociado a trastornos de coagulación).

  • Características de la primera menstruación (un sangrado menstrual excesivo en las primeras menstruaciones puede ser un indicador de un trastorno de coagulación y más exactamente de la enfermedad de von Willebrand).

Se recomienda a la paciente anotar en un calendario menstrual los datos de sus menstruaciones para poder cuantificar mejor las pérdidas menstruales.

Actividad sexual y práctica anticonceptiva

Riesgo de infecciones de trasmisión sexual (ITS) y embarazo:

  • Edad de la primera relación sexual y número de pajeras sexuales.

  • Fecha de la última relación sexual y uso o no de método anticonceptivo.

  • Historia de ITS en la familia y pareja(s).

  • Abuso sexual (asociado a trauma).

Algunas alteraciones menstruales pueden asociarse a trastornos de alimentación y/o práctica de ejercicio intenso:

  • Dieta.

  • Ejercicio.

  • Drogas.

  • Estrés psicosocial.

Antecedentes familiares

  • Familiares con alteraciones menstruales, histerectomías posparto por sangrados (asociado a enfermedad de von Willebrand).

  • Familiares con trastornos de coagulación (p. ej., sangrado importante tras extracción dental o tras intervenciones quirúrgicas).

  • Enfermedades autoinmunes.

  • Enfermedades endocrinológicas (p. ej., patología tiroidea).

  • Cáncer.

Exploración clínica

Es indispensable realizar una cuidadosa exploración clínica general y de los genitales, siempre focalizando en los signos vitales y sobre todo los signos de anemia. Si la adolescente no ha tenido relaciones sexuales, no es necesario realizar exploración vaginal, ni colocar el espéculo12. Una exploración sistemática debe comprender10:

Signos vitales

Presión arterial, pulso, temperatura, peso y talla.

Inspección general

Grado de palidez cutáneo-mucosa, existencia de petequias, equimosis o hematomas, nivel de consciencia.

  • Cabeza, ojos, orejas, nariz: palidez de la conjuntiva, epistaxis.

  • Cuello: adenopatías, tiromegalia.

  • Mamas: galactorrea.

  • Corazón: soplo cardíaco.

  • Abdomen: hepatoesplenomegalia, dolor abdominal.

  • Piel: existencia de petequias, hematomas, equimosis, hirsutismo, acné, acantosis nigricans, estrías.

  • Neurológico: alteraciones visuales.

Inspección genital

  • Inspección externa: valorar la vulva para descartar lesiones traumáticas, cuerpos extraños, atrofia.

  • Inspección interna: valoración de vagina y cérvix. Especuloscopia. Se realiza un tacto vaginal combinado cuidadoso si las pacientes han tenido relaciones sexuales (valoración del útero: tamaño, forma, movilidad y tumoraciones del mismo; masas anexiales; fondo de saco de Douglas; dolor a la exploración).

  • Puede omitirse en vírgenes o en situaciones muy puntuales. Si es necesario, algunas adolescentes pueden tolerar un examen vaginal unidigital12,13.

Determinaciones analíticasHemograma completo (incluyendo plaquetas)

Una hemoglobina (Hb) < 12g/dl traduce de manera objetiva la posibilidad de un SMA. Permite valorar el grado de repercusión hemodinámica y la conducta terapéutica a seguir, en función de los niveles de Hb.

Test de gestación

Si hay sospecha o posibilidad de gestación.

Valoración de la hemostasia

En casos concretos, solicitando hemograma completo y plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina. El trastorno hemorrágico más frecuente en la adolescencia es la púrpura trombocitopénica, aunque el SMA también puede ser la primera manifestación de la enfermedad de von Willebrand14.

Función hepática y renal

Únicamente cuando tras la anamnesis y la exploración hay datos de su posible afectación (antecedentes de hepatopatía o nefropatía, alcoholismo, ictericia, ascitis, nevus arácneos, etc.).

Estudio tiroideo

No es necesario realizarlo de forma sistemática.

Exploraciones complementariasEcografía vaginal

Si es posible o si no, por vía transabdominal. Está indicada inicialmente para evaluar la cavidad uterina, cuando no hay respuesta al tratamiento, ante la aparición de una recidiva o cuando la paciente es derivada al ginecólogo.

La biopsia de endometrio y la histeroscopia no son adecuadas para la evaluación diagnóstica del SMA de la adolescente (tabla 2)14.

A toda paciente que acuda a la consulta refiriendo SMA se le deberá realizar una correcta anamnesis, exploración física general, no siendo necesaria la realización de una exploración vaginal con espéculo si la paciente no ha tenido relaciones sexuales.

Tabla 2.

Actuación ante una paciente con SMA

Estudio inicial 
Test de gestación en orina y/o sangre (si la paciente es sexualmente activa) 
Hemograma completo (incluyendo plaquetas) 
Ecografía pélvica 
Si existe sangrado severo o se sospecha algún trastorno de coagulación14 
Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina 
Tiempo sangrado y agregación plaquetaria 
Estudio de enfermedad de von Willebrand (previo al tratamiento hormonal) 
Estudio de actividad y niveles de factores de coagulación (dependiendo de los antecedentes) 
Si se sospecha patología endocrina 
TSH 
PRL (> 100 ng/ml sugiere adenoma de hipófisis) 
Testosterona total y libre (ante la sospecha de un síndrome de ovarios poliquísticos) 
SDHEA (para el diagnóstico diferencial de tumores adrenales) 
FSH y LH 
Si se sospecha patología infecciosa 
Cultivo vaginal 
Estudio PCR de gonorrea y Chlamydia 
TratamientoObjetivo del manejo del sangrado menstrual excesivo

  • Establecer o mantener la estabilidad hemodinámica.

  • Corregir la anemia aguda o crónica.

  • Recuperar un patrón menstrual normal.

  • Prevención de recurrencias.

  • Prevención de las consecuencias a largo plazo de la anovulación15.

Opciones de tratamiento del sangrado menstrual excesivo

No se dispone de estudios de buena calidad sobre los diferentes tratamientos que se van a señalar, pero aparecen en numerosas referencias en tratados, libros y artículos de revisión.

Tratamiento médico no hormonal

El tratamiento médico no hormonal está indicado en el SMA en adolescentes sin patología orgánica objetivable y con ciclos ovulatorios16.

Las 2 principales líneas de tratamiento médico no hormonal para el SMA asociado a ciclos ovulatorios, cuya efectividad ha sido demostrada en ensayos aleatorizados1,15,16, son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los antifibrinolíticos.

El tratamiento médico no hormonal del SMA de la adolescente estaría indicado en el grupo de pacientes sin alteración orgánica objetivable y que presenten ciclos ovulatorios.

Antiinflamatorios no esteroideos

Son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa y, por consiguiente, de la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas. Reducen la pérdida sanguínea menstrual entre el 20-35%15,17-19 en mujeres con ciclos ovulatorios, con una importante mejora de la dismenorrea20,21.

Actualmente, algunos estudios han demostrado que los AINE son capaces de disminuir el sangrado frente placebo (600-1200mg/día)22. Los AINE no son tan efectivos como lo son el ácido tranexámico o el DIU de levonorgestrel22,23.

Los AINE son más efectivos que el placebo, muestran una tendencia a mayor eficacia, aunque no significativa, comparado con el uso de progesterona por vía oral en fase lútea o etamsilato. El SMA se puede reducir en aproximadamente un 20-35%. Tienen como acción positiva, a la hora de la aceptabilidad por parte de las pacientes, un claro efecto beneficioso sobre la dismenorrea.

Antifibrinolíticos

Los antifibrinolíticos actúan interrumpiendo la cascada de la coagulación. Disminuyen el sangrado entre un 40-50% en las pacientes con SMA y pueden administrarse conjuntamente con tratamiento anticonceptivo24.

Los antifibrinolíticos reducen la incidencia de sangrado en jóvenes con enfermedad de von Willebrand porque contribuyen a evitar la disolución del coágulo25.

Ácido tranexámico (Amchafibrin 500®): 1g/6 h (4g diarios) por vía oral, durante 3-5 días, pudiendo llegar hasta 22 g de dosis total.

Los antifibrinolíticos (ácido tranexámico) se muestran más efectivos que los AINE en el tratamiento del SMA. Reducen la pérdida sanguínea menstrual alrededor del 50%. En los estudios disponibles en la actualidad, este tratamiento no se asocia a un incremento de los efectos colaterales comparados con placebo, AINE, progestágenos orales en fase lútea o etamsilato. No hay datos disponibles del tipo ensayos aleatorizados controlados que recojan la frecuencia de eventos tromboembólicos con el uso de agentes antifibrinolíticos en el SMA.

Tratamiento médico hormonal

El tratamiento hormonal estaría indicado tanto para el control del episodio agudo como para el restablecimiento del control del sangrado. Las opciones de tratamiento hormonal son los anticonceptivos orales combinados (AOC) y los gestágenos.

Anticonceptivos orales combinados

Uno de los efectos asociados a los AOC es la reducción de la cantidad de sangre menstrual34. Se ha observado una reducción del 43% en el sangrado menstrual de mujeres con SMA tras el tratamiento con AOC en un estudio comparativo con 2 inhibidores de la síntesis de prostaglandinas35, único estudio realizado de manera prospectiva y aleatorizada. Otros estudios han mostrado que los AOC reducen la pérdida de sangre menstrual, aumentan las concentraciones de Hb y reducen la anemia por deficiencia de hierro.

En las adolescentes que deseen además protección anticonceptiva, el tratamiento de elección para el SMA son los anticonceptivos orales. Faltan estudios para poder consensuar la mejor terapia con AOC.

Las adolescentes con SMA se beneficiarán de tratamientos prolongados con AOC. Una revisión de 6 estudios aleatorizados y controlados comparando ciclos continuos o cíclicos con anticonceptivos orales concluyeron que había la misma eficacia y adherencia al tratamiento en ambas terapias. Sin embargo, se apreciaba menor sangrado en las pacientes que realizaron ciclos continuos. Actualmente, no existen datos para recomendar un tipo de tratamiento u otro23,24,36.

Recientemente, se ha ampliado la indicación de un preparado anticonceptivo con valerato de estradiol y dienogest para el tratamiento del SMA en mujeres mayores de 18 años sin ninguna patología orgánica y que parece que podría valorarse también en el tratamiento de adolescentes37.

Actualmente, no existen estudios realizados con otro tipo de anticonceptivo hormonal no diario, como puede ser el anillo vaginal o el parche38.

No existen datos para recomendar terapia cíclica o continua. Actualmente, existen preparados con valerato de estradiol y dienogest con indicación para el SMA sin ninguna patología orgánica.

GestágenosGestágenos orales

Cuando los estrógenos están contraindicados, pueden utilizarse gestágenos a altas dosis para inhibir el episodio de sangrado agudo. Se han utilizado como tratamiento del SMA aunque hay poca evidencia para apoyar una reducción significativa de la pérdida de sangre menstrual26. También pueden estar indicados los gestágenos cíclicos para garantizar un ritmo controlado de deprivación.

Aun así, no existe consenso en el régimen, la dosis y el tipo de gestágeno en la última revisión de la Cochrane27 para decidir cuál es el tratamiento más efectivo. Se precisan más estudios para consensuar cuál es el papel de este tratamiento hormonal para el manejo de esta patología tan común.

  • Noretisterona: las dosis habitualmente empleadas (5-10mg durante 6-10 días, en la fase lútea de un ciclo regular) suelen ser ineficaces para el tratamiento del SMA28. Aumentando la dosis y la duración, el tratamiento puede resultar eficaz (5mg de noretisterona 3 veces al día desde el 5.° hasta el 26.° día del ciclo, durante 3 ciclos consecutivos).

  • Progesterona natural micronizada: vía vaginal (100mg/día)14 o vía oral (200mg/día, del 14.° al 26.° día del ciclo)29.

Los efectos secundarios posibles son: hinchazón, edema, cefalea, depresión, reducción de la libido o efectos androgénicos (dependiendo del tipo de gestágeno), como acné o hirsutismo30.

Los gestágenos cíclicos resultan eficaces en el tratamiento del SMA leve-moderado. Los gestágenos orales son eficaces en el tratamiento del SMA administrados durante más de 21 días. No existe consenso en el régimen, la dosis y el tipo de gestágeno.

Sistema de liberación intrauterino de levonorgestrel

El sistema de liberación intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) proporciona, además de tratamiento del SMA, una anticoncepción eficaz y una disminución de la dismenorrea. Se debe asesorar adecuadamente acerca de la anticoncepción intrauterina33 y valorar las posibles dificultades para la inserción en adolescentes nulíparas12.

En algunos estudios, el SIU-LNG se considera uno de los métodos más efectivos y seguros para esta población24. En un amplio estudio publicado por Peterson en 2009, el 17% de las adolescentes eran portadoras de SIU-LNG, siguiendo con el dispositivo el 85% un año después31.

El SIU-LNG también es efectivo en aquellas adolescentes con coagulopatías refractarias a otros tratamientos32,33.

El SIU-LNG se puede considerar una herramienta terapéutica adecuada para las adolescentes con SMA y deseo de protección anticonceptiva.

Gestágenos de depósito

  • Acetato de medroxiprogesterona (Depo-Progevera 150®). Puede producir manchado irregular, impredecible y sangrado en los primeros meses de uso, incluso SMA en 1-2% de las mujeres. No obstante, con su administración repetida, se produce normalmente amenorrea y aumentan los niveles de Hb. Al año de empleo, el 45-50% de las mujeres presentan amenorrea. Puede resultar adecuado para las adolescentes que acepten un 15-20% de sangrado irregular12.

  • Implante de etonorgestrel (Implanon®). Produce supresión de la ovulación y una elevada eficacia anticonceptiva. Son frecuentes los trastornos del sangrado y sangrados irregulares, aunque la frecuencia de estos trastornos disminuye considerablemente después del primer año de uso (tabla 3).

    Tabla 3.

    Actuación dependiendo de las tasas de hemoglobina y la repercusión hemodinámica

    Hb >12 g/dl 
    Observación: asesoramiento, medidas higiénico-dietéticas, calendario menstrual 
    Tratamiento médico ambulatorio: ferroterapia, antifibrinolíticos y AINE 
    Control en 3 meses (o antes, si aumentan los sangrados) 
    Hb 10-12 g/dl 
    Observación: asesoramiento, medidas higiénico-dietéticas, calendario menstrual 
    Ferroterapia 6 meses 
    AINE 
    Gestágenos 
    AOC (30-35μg de EE): 1 comprimido/12 h durante 5 días, hasta que el sangrado finalice 
    AOC diario durante 3-6 meses 
    Hb 8-10 g/dl (hemodinámicamente estable) 
    Mismo manejo que el anterior si la familia colabora 
    Si aumenta el sangrado: AOC 1 comprimido 3/4 veces al día hasta la finalización del sangrado; seguidamente disminuir a 1 comprimido/12 h y luego 1 comprimido/día (añadir un comprimido antiemético previo a la ingesta de los AOC) 
    Seguimiento y AOC durante 6 meses 
    Hb <7 g/dl 
    Hospitalización 
    Valorar transfusión de concentrados de hematíes 
    AOC: 50μg EE /6 h hasta la finalización del sangrado 
    Ir disminuyendo la dosis hasta 1 comprimido/día en 7 días (p. ej, durante 2 días: 1 comprimido/6 h; durante 2 días: 1 comprimido/8 h; durante 2 días: 1 comprimido/12 h) 
    Antieméticos 
    Si persiste el sangrado: dilatación y legrado o histeroscopia 

    Tomado de Benjamins10 y Colomé et al.39

Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.

Bibliografía
[1]
E. Deligeroglou.
Dysfunctional uterine bleeding.
Ann N Y Acad Sci, 816 (1997), pp. 158-164
[2]
C. Templeman, P.S. Paige Herwexk, D. Muram, et al.
Vaginal bleeding in childhood and menstrual disorders in adolescence.
Pediatric and adolescent gynecology, pp. 34-40
[3]
D.R. Mishell.
Abnormal uterine bleeding.
Comprehensive gynecology, 3rd ed., pp. 1025
[4]
P. Adams.
Menstruation in adolescents: What's normal?.
Medscape J Med, 10 (2008), pp. 295
[5]
R. Vihko, D. Apter.
Endocrine characteristics of adolescent menstrual cycles: Impact of early menarche.
J Ster Bioch, 20 (1984), pp. 231-236
[6]
E. Belsey, A. Pinol.
Task Force on long-acting systemic agents for fertility regulation. Menstrual bleeding paterns in untrated women.
Contraception, 55 (1997), pp. 57-65
[7]
E. Thibaud, D. Samara-Boustani, C. Duflos-Cohade.
Méno-métrorragies de l’adolescente.
Archives de Pédiatrie, 15 (2008), pp. 584-585
[8]
S.J. Emans.
Dysfunctional uterine bleeding.
Pediatric and adolescent gynecology, 5th ed., pp. 270
[9]
T. Falcone, C. Desjardins, J. Bourque, L. Granger, R. Hemmings, E. Quiros.
Dysfunctional uterine bleeding in adolescents.
J Reprod Med, 39 (1994), pp. 761-764
[10]
L. Benjamins.
Practice guideline: Evaluation and management of abnormal vaginal bleeding in adolescents.
J Pediatr Health Care, 23 (2009), pp. 189-193
[11]
D.L. Brown.
Congenital bleeding disorders.
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 35 (2005), pp. 38-62
[12]
M. Hickey, A. Balen.
Menstrual disorders in adolescence: Investigation and management.
Hum Reprod Update, 5 (2003), pp. 493-504
[13]
T. Bravender, S.J. Emans.
Menstrual disorders. Dysfunctional uterine bleeding.
Pediatr Clin North Am, 46 (1999), pp. 545
[14]
J.L. Dueñas, E. López, J.V. González, J. Ordás, R. Sánchez, Sociedad Española de Contracepción.
Alteraciones menstruales por exceso.
Manual de salud reproductiva en la adolescencia. Aspectos básicos y clínicos, pp. 217-230
[15]
B.H. Chen, L.C. Giudice.
Dysfunctional uterine bleeding.
West J Med, 169 (1998), pp. 280-284
[16]
A. Prentice.
Medical management of menorrhagia.
BMJ, 319 (1999), pp. 1343-1345
[17]
I.T. Cameron, R. Haining, M.A. Lumsden, V.R. Thomas, S.K. Smith.
The effects of mefenamic acid and norethisterone on measured menstrual blood loss.
Obstet Gynecol, 76 (1990), pp. 85-88
[18]
J. Bonnar, B.L. Sheppard.
Treatment of menorrhagia during menstruation: Randomised controlled trial of ethamsylate, mefenanic acid, and tranexamic acid.
BMJ, 313 (1996), pp. 579-582
[19]
G.A. Irvine, M.B. Campbelle-Brown, M.A. Lumsden, A. Heikkilä, J.J. Walker, I.T. Cameron.
Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for the treatment of idiopathic menorraghia.
Br J Obstet Gynaecol, 105 (1998), pp. 592-598
[20]
A. Coulter, J. Kelland, V. Peto, M.C. Rees.
Treating menorrhagia in primary care. An overview of drug trials and a survey of prescribing practice.
Int J Techn Ass Health Care, 11 (1995), pp. 456-471
[21]
A. Lethaby, C. Augood, K. Duckitt.
Nonesteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane review).
The Cochrane Library, (2001),
[22]
A. Lethaby, C. Augood, K. Duckitt, C. Farquhar.
Non steroidal anti-inflammatory drugs for heavy mesntrual bleeding. A Cochrane review.
The Cochrane Library, 11 (2010), pp. 1-41
[23]
G.N. Frishman.
Evaluation and treatment of menorragia in an adolescent populations.
J Minim Inv Gynecol, 15 (2008), pp. 682-688
[24]
J. Wilkinson, R. Kadir.
Management of abnormal uterine bleeding in adolescents.
J Pediatr Adolesc Gynecol, 23 (2010), pp. S22-S30
[25]
E.H. Quint.
Menorrhagia in a teenager.
J Pediatr Adolesc Gynecol, 17 (2004), pp. 61-64
[26]
R.A. Kadir, C.A. Lee.
Menorrhagia in adolescents.
Pediatr Ann, 30 (2001), pp. 541-546
[27]
M. Hickey, J.M. Higham, I. Fraser.
Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation.
Cochrane Database Syst Rev, 12 (2012), pp. 9
[28]
J.T. Preston, I.T. Cameron, E.J. Adams, S.K. Smith.
Comparative study of tranexamic acid and nortethisterone in the treatment of ovulatory menorrhagia.
Br J Obstet Gynaecol, 102 (1995), pp. 401-406
[29]
A. López-Castejón, F. Méndez-Carpe.
Hemorragia uterina disfuncional de la adolescencia y su tratamiento con progesterona micronizada.
Toko-Gin Pract, 63 (2004), pp. 315-319
[30]
S.N. Roy, S. Bhattacharya.
Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia.
Drugs Safety, 27 (2004), pp. 75-90
[31]
H. Peterson, J. Ashton, M. Harrison-Woolrych.
A nationwide cohort study of the use of levonorgestrel intruterine device in New Zealand adolescents.
Contraception, 79 (2009), pp. 433-439
[32]
C. Chi, D. Pollard, E.G. Tuddenham, R.A. Kadir.
Menorrhagia in adolescents with inherited bleeding disorders.
J Pediatr Adolesc Gynecol, 23 (2010), pp. 215-222
[33]
D. Muram, J.S. Sanfilippo, S.P. Hertweck, et al.
Vaginal bleeding in childhood and menstrual disorders in adolescence.
Pediatric and adolescent gynecology, pp. 222-231
[34]
I. Milsom, K. Andersson, B. Andersch, G. Rybo.
A comparison of flurbiprofen, tranexamic acid and a levonorgestrel-releasing intrauerine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia.
Am J Obstet Gynecol, 164 (1991), pp. 879-883
[35]
I.S. Fraser, G. McCarron.
Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglanding-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia.
Aust NZ J Obstet Gynaecol, 31 (1991), pp. 66-70
[36]
S. Ahuja, P. Hertwck.
Overview of bleeding disroders in adolescent females with menorragia.
J Pediatr Adolesc Gynecol, 23 (2010), pp. S15
[37]
I.S. Fraser, T. Römer, S. Parke, S. Zeun, U. Mellinger, A. Machlitt, et al.
Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: A randomized, double-blind Phase III Trail.
Hum Reprod, 26 (2011), pp. 2698-2708
[38]
N. Sokkary, J.E. Dietrich.
Management of heavy menstrual bleeding in adolescents.
Curr Opin Obstet Gynecol, 24 (2012), pp. 275-280
[39]
C. Colomé, N. Parera, R. Fernández, I. Rodríguez, M. Cusidó.
Estudio retrospectivo de la hemorragia uterina excesiva en la adolescencia.
Prog Obstet Ginecol, (2013),
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