INTRODUCCION
El embarazo cornual supone aproximadamente un 2% de las gestaciones en localización ectópica.
Clásicamente, su manejo se basaba en la resección cornual o en la histerectomía. No obstante, en la actualidad, con los avances ultrasonográficos, se realizan diagnósticos cada vez más precoces, que nos permiten otros abordajes.
En este artículo, presentamos un caso de embarazo ectópico cornual hemorrágico tratado mediante curetaje cornual laparotómico, así como una revisión sobre los distintos manejos de esta patología.
CASO CLINICO
Paciente de 28 años (I.E.M.), que acude a urgencias por mareo con pérdida del conocimiento en su domicilio y dolor brusco en el abdomen. Como antecedentes personales destaca una malformación aórtica congénita reparada quirúrgicamente, cardiópata con una doble lesión aórtica con válvula aórtica bivalva con estenosis valvular y una insuficiencia leve; fue colecistectomizada. Grupo A, Rh (). Como antecedentes obstétricos presenta una cesárea segmentaria transversa hace 2 años por falta de progresión (G2 P0 CST1).
Al ingreso presenta palidez cutánea y de mucosas, mareos y sudación fría. La presión arterial repetida es de 80/50 y 90/60 mmHg, con 96 lat/min. Refiere una amenorrea de 8 + 6 s. El abdomen se encuentra defendido y con signo de Blumberg (+). Al tacto vaginal, el útero se encuentra en anteversión, aumentado respecto a la amenorrea referida; la movilización cervical y la exploración del fondo de saco de Douglas era muy dolorosa. La ecografía vaginal muestra un útero en anteversión, cavidad vacía con reacción decidual. En la zona del cuerno izquierdo, a nivel miometrial, se aprecia un saco gestacional con un embrión en su interior (longitud craneo-caudal [CRL] de 53 mm, que corresponde a 12 semanas de gestación, latido cardíaco positivo y movimientos fetales activos positivos). Los ovarios son normales. Ecográficamente no se visualiza líquido libre (figs. 1 y 2).
Figura 1. Ecografía abdominal: embarazo ectópico cornual. Saco gestacional y embrión. Obsérvese la delgadez del miometrio.
Figura 2. Ecografía abdominal: embarazo ectópico cornual. Embrión de 53 mm de longitud craneocaudal, situado excéntricamente en la cavidad uterina. Llama la atención la delgadez del miometrio.
Con el diagnóstico de embarazo ectópico cornual izquierdo y la inestabilidad hemodinámica se decide laparotomía urgente y se instauran medidas médicas (reposición de volemia y efedrina) y prevención de endocarditis infecciosa (ampicilina y gentamicina). La paciente presenta un gran hemoperitoneo, con abundantes coágulos y aproximadamente 2 l de sangre en la cavidad abdominal. Se constata un embarazo ectópico cornual izquierdo con una perforación uterina de 10 mm aproximadamente, que se abre de forma espontánea durante el acto quirúrgico con caída del feto a cavidad abdominal. Se realiza un pinzamiento atraumático de la arteria uterina junto al borde uterino y cirugía conservadora mediante curetaje cornual y sutura invaginante del lecho quirúrgico con puntos sueltos. Se efectúan lavados y se coloca interceed sobre el lecho quirúrgico.
Se transfunden 3 unidades de concentrados de hematíes. El postoperatorio transcurre sin complicaciones. Se administran 300 μg de gammaglobulina anti-D intramuscular y hierro intravenoso.
La paciente fue dada de alta con controles ambulatorios de beta-hCG hasta su negativización.
DISCUSION
El embarazo cornual es una forma infrecuente de gestación ectópica con una incidencia cercana al 2% (tabla 1).
Los avances en el diagnóstico cada vez más temprano de las gestaciones ectópicas nos permiten otras opciones terapéuticas no tan agresivas. El éxito dependerá en gran medida de una correcta selección de las pacientes a cada procedimiento.
En el caso de las gestaciones ectópicas de localización cornual, no es infrecuente que se presenten en su forma hemorrágica, como en este caso, lo que supone una situación de riesgo vital. Ante una hemorragia masiva, las posibilidades terapéuticas son la histerectomía o la resección cornual, procedimientos claramente invasivos y, en el caso de este último, con gran riesgo de rotura uterina en subsiguientes gestaciones.
Como alternativa, tal como se realizó en nuestra paciente, está descrito el curetaje cornual, técnicamente posible incluso en hemorragias profusas tanto por vía laparotómica1 como laparoscópica2.
Si se excluye la situación de urgencia, algunos autores apuestan incluso por un manejo expectante en ciertos casos seleccionados para evitar los efectos secundarios de los tratamientos médicos o quirúrgicos, ya que, al diagnóstico, muchas de estas gestaciones ectópicas se encuentran en remisión con beta-hCG descendente. Las candidatas al manejo expectante para Seow3 son pacientes asintomáticas, sin signos de rotura ni hemorragia intraperitoneal, con un diámetro menor de 5 cm y beta-hCG estable o descendiente. Están descritas tasas de éxito de hasta el 60% si la beta-hCG era menor de 2.000 al inicio, mientras que las posibilidades de fracaso rozan el 93% si la beta-hCG es mayor de 2.000.
Dados los potenciales riesgos de este tratamiento, las pacientes deben ser escrupulosamente informadas y dar su consentimiento. Es vital un riguroso seguimiento para la detección temprana de fracasos en el tratamiento, así como un adecuado entrenamiento de la paciente en la detección de signos de alarma.
Otra posibilidad terapéutica en casos seleccionados, en nuestra opinión más acertada, por el gran riesgo de rotura de estos embarazos, es el tratamiento médico con metotrexato, solo o combinado con mifepristona4,5, con tasas de éxito según algunas series superiores al 83%, cifras similares a la salpingostomía laparoscópica.
La vía de administración más utilizada es la intramuscular en dosis única. Si bien algunos estudios6 parecen indicar que la administración local es más eficiente que la sistémica, no hay estudios concluyentes para afirmar cuál es la vía de administración más apropiada.
Doubilet7 describe la inyección ecoguiada de ClK como una alternativa segura y efectiva a la cirugía y tratamiento médico sistémico, que incluso permite la continuación de embarazos en caso de gestaciones heterotópicas y preserva el útero frente a siguientes gestaciones.
En los casos no susceptibles de tratamiento médico, la cirugía conservadora puede ser el procedimiento óptimo.
En nuestra opinión, la laparoscopia es la técnica quirúrgica de referencia, preferible a la laparotomía si es posible. No obstante, no hay datos definitivos sobre cuál es la técnica óptima.
Las ventajas de la laparoscopia frente a las técnicas abiertas son numerosas: menor tiempo de estancia hospitalaria y de recuperación de la actividad normal; menor necesidad de analgesia que se plasma en costes sanitarios más bajos; por otro lado, parece que produce menos adherencias posquirúrgicas, sin olvidar la menor morbilidad para la mujer y una mejor apariencia estética8,9.
No obstante, el abordaje laparoscópico sólo debe proponerse si se cuenta con cirujanos bien entrenados en esta técnica y con la capacidad de convertir la intervención en una laparotomía si fuera necesario.
En los inicios del tratamiento con laparoscopia, Reich y Hill describieron el manejo de embarazos intersticiales mediante escisión cornual laparoscópica, esto es, sin preservar la continuidad tubárica.
En contraposición, Tulandi10 y Pansky11 confirmaron en sus artículos la cirugía laparoscópica conservadora como técnica plausible en ectópicos cornuales, especialmente en los avanzados o de más de 4 cm de diámetro, mediante salpingostomía.
Parece haber unanimidad entre los autores en la utilización de solución de vasopresina diluida en el cuerno uterino, previo a la incisión, para un mayor control de la hemorragia.
La histeroscopia, combinada con la laparoscopia para un mejor manejo de una posible hemorragia intraoperatoria, es otro procedimiento descrito por Minelli12 para el tratamiento del ectópico cornual asintomático como hallazgo casual ecográfico.
En el presente caso se realizó un curetaje cornual por vía laparotómica debido a la urgencia médica dada la inestabilidad hemodinámica de la paciente.
Con este procedimiento, Ayoubi et al1 consiguieron la resolución de un embarazo ectópico cornual que permitió la continuidad de otra gestación intrauterina normoinserta que llegó a término.
En la realización de esta técnica quirúrgica, Grobman9 sugiere una incisión perpendicular al eje tubárico, frente a otros autores que realizan incisiones paralelas al eje, argumentando una menor extensión sobre la trompa o las inserciones vasculares cornuales.
En este caso, nos pareció más adecuado y menos traumático realizar la incisión como prolongación de la propia rotura, resultando ésta paralela al eje.
En cuanto a la reparación del defecto cornual, aunque hay autores que apuestan por la hemostasia con electrocoagulación y el cierre posterior en segunda intención, parece que, tal y como realizamos en nuestro caso, la sutura del defecto cornual mejora la hemostasia y el resultado en futuros embarazos.
A pesar de la adecuada reparación uterina, persiste el riesgo de nuevo embarazo ectópico en ambos anejos. Hay pocos datos en cuanto al manejo de nuevas gestaciones intrauterinas, tanto del riesgo de rotura uterina durante el embarazo y el parto, así como la forma más adecuada de finalizar la gestación. No obstante, hay algún caso aislado de parto vaginal en una paciente con antecedente de embarazo ectópico cornual intervenido11. En cambio, en el caso comentado anteriormente1, se decidió terminar la gestación por cesárea en la semana 37.
CONCLUSIONES
El abordaje conservador de un embarazo ectópico cornual es posible y debería ser la técnica de elección. La histerectomía debería realizarse sólo en casos extremos. Consideramos preferible el curetaje cornual frente a la resección cornual, por resultar ésta una técnica más conservadora y con menos riesgos de rotura uterina en embarazos futuros, aunque no se dispone de estudios que permitan corroborarlo.
En centros donde fuera posible, con pacientes estables hemodinámicamente y cirujanos laparoscopistas expertos, la laparoscopia sería la técnica óptima.
Correspondencia:
Dra. A. Becerro Cortizas.
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Donosita. San Sebastián. España.
Getaria, 7, 4 G. 20005 San Sebastián. España.
Correo electrónico: abeccor@terra.es
Fecha de recepción: 6/6/05.
Aceptado para su publicación: 12/7/05.