Valorar la eficacia del cribado contingente para la detección de trisomía 21 mediante marcadores ecográficos del primer trimestre (hueso nasal, flujo en ductus venoso e insuficiencia tricuspídea) y comprobar su capacidad para mejorar los resultados del cribado combinado y reducir las pruebas invasivas.
Material y métodosSe realizó una segunda valoración ecográfica en el primer trimestre del embarazo para evaluar los marcadores ecográficos de segunda línea en 236 fetos con un riesgo para trisomía 21 superior a 1/1.000 tras el cribado combinado.
ResultadosDurante el año 2010, se completaron 2.483 test de cribado combinado. Se evaluaron marcadores ecográficos en 236 gestantes. Se observaron 12 casos de trisomía 21. Se observó la ausencia de hueso nasal en el 60% de los fetos con trisomía 21 evaluados, flujo ausente o reverso durante la contracción auricular en el ductus venoso en el 33,3% e insuficiencia tricuspídea en el 66,7%. En fetos no afectos de trisomía 21, los resultados fueron del 1,6, 1,8 y 3,2% respectivamente. La implantación de un cribado contingente permitiría detectar el 91,7% de los fetos con trisomía 21, con una tasa de falsos positivos del 1,53% y reduciría el número de amniocentesis de 148 a 107.
ConclusionesLa propuesta de un cribado contingente es una alternativa eficaz y segura, ya que permite reducir la tasa de falsos positivos de 3,16 a 1,53%, sin afectar la tasa de detección de trisomía 21 (91,7%) y contribuye a disminuir las pruebas invasivas, lo que repercutiría en menores pérdidas fetales y costes económicos.
To assess the effectiveness of contingent screening for the detection of trisomy 21 by first trimester ultrasound markers (nasal bone, ductus venosus flow and tricuspid regurgitation) and to evaluate its ability to improve the results of combined screening and reduce invasive testing.
Material and methodsA second ultrasound evaluation was performed to assess secondary ultrasound markers at the first trimester of pregnancy in 236 fetuses with a risk for trisomy 21 greater than 1/1,000 after combined screening.
ResultsDuring 2010, 2483 combined screening tests were completed. Ultrasound markers were evaluated in 236 pregnant women. There were 12 cases of trisomy 21. The absence of nasal bone was found in 60% of the fetuses with evaluation of trisomy 21, absent or reverse flow during atrial contraction in the ductus venosus in 33.3%, and tricuspid regurgitation in 66.7%. In fetuses without trisomy 21, the results were 1.6, 1.8 and 3.2%, respectively. The implementation of contingent screening would detect 91.7% of fetuses with trisomy 21, with a false-positive rate of 1.53% and would reduce the number of amniocenteses from 148 to 107.
ConclusionsThe proposed contingent screening is an effective and safe alternative, allowing the false-positive rate to be reduced from 3.16% to 1.53%, without affecting the detection rate for trisomy 21 (91.7%). Contingent screening would also help to reduce invasive tests, which would result in fewer fetal losses and lower economic costs.
El cribado poblacional de anomalías cromosómicas que combina la edad materna, los marcadores ecográficos como la translucencia nucal (TN) y los marcadores bioquímicos del primer trimestre, como la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y la fracción libre de la gonadotropina coriónica humana (fβ-hCG), ha demostrado su efectividad como método de selección de gestantes candidatas a una prueba invasiva de diagnóstico prenatal1–4. En 2005, Nicolaides publicó un estudio en el que estimaba el impacto potencial de la valoración en una segunda etapa de marcadores ecográficos del primer trimestre como el hueso nasal (HN), el flujo en el ductus venoso (DV) y la insuficiencia tricuspídea (IT) en gestantes con riesgo intermedio (1/101-1/1.000) tras el cribado combinado, concluyendo que podría mejorar los resultados del cribado identificando a más del 90% de los fetos con trisomía 21 con una tasa de falsos positivos del 2-3%5. Se trata de una estrategia de cribado contingente completada en el primer trimestre del embarazo.
Los objetivos de este estudio son valorar la eficacia del cribado contingente para la detección de fetos afectos de trisomía 21, comprobar su capacidad para mejorar los resultados del cribado combinado y analizar la posibilidad de aplicar este tipo de cribado para reducir el número de pruebas invasivas en nuestro medio.
Material y métodosComo primera etapa del cribado contingente, se calculó el riesgo de aneuploidía fetal mediante test combinado en gestantes que acudieron a la primera visita de control de embarazo antes de la 13+6 semanas y aceptaron el cribado. Se programó una exploración ecográfica entre las semanas 11 y 13+6 y se extrajo sangre materna para la determinación sérica de PAPP-A y fβ-hCG en el mismo día o al día siguiente de la ecografía. La ecografía para la medición de la longitud cráneo-caudal (CRL) y la TN se realizó según los criterios de la Fetal Medicine Foundation6. Se ajustó la edad gestacional en función de la CRL. Los valores obtenidos de PAPP-A, fβ-hCG y TN se convirtieron en múltiplos de la mediana (MoM) para la correspondiente edad gestacional. El programa empleado para el cálculo del riesgo de aneuploidías fue el PRISCA® Sofware 4.0, Typolog Software Ltd & Co. KG.
Como segunda etapa del cribado contingente, se realizó una nueva valoración ecográfica antes de la semana 13+6 en gestantes con índices de riesgo superiores a 1/1.000 tras el cribado combinado. Se evaluaron marcadores ecográficos de segunda línea: HN, flujo en DV e IT. La valoración fue realizada por 2 ecografistas experimentados en la medición de estos marcadores ecográficos. El ecógrafo utilizado fue Toshiba Xario™ SSA-660A (Toshiba Medical Systems Corporation).
Independientemente del resultado de esta segunda etapa del cribado, a las gestantes con un índice de riesgo combinado superior a 1/2707 se les ofreció la realización de una prueba invasiva para el estudio del cariotipo fetal, que en el periodo estudiado consistió en una amniocentesis. Las gestantes con índices de riesgo menores, pero con fetos que presentaban algún marcador ecográfico de posible anomalía cromosómica fueron informadas y se les ofreció el estudio del cariotipo fetal. Las gestantes con índices de riesgo comprendidos entre 1/271 y 1/1.000 cuyos fetos no presentaban alteración en los marcadores ecográficos continuaron un seguimiento habitual del embarazo.
Los datos de anomalía cromosómica fueron recogidos mediante los resultados del cariotipo fetal en aquellas pacientes que se habían sometido a una prueba invasiva y mediante valoración neonatal y entrevista telefónica una vez terminado el embarazo en aquellas pacientes que no se realizaron una prueba invasiva.
Los datos se procesaron mediante el paquete estadístico IBM SPSS® Statistics versión 20 para Windows.
ResultadosDesde enero a diciembre de 2010, se realizaron 2.483 test de cribado combinado. En 48 casos (1,9%) existía un riesgo superior a 1/100. En 46 (1,8%), el riesgo estaba comprendido entre 1/101 y 1/270. En 199 (8%), entre 1/271 y 1/1.000. En los restantes 2.190 casos (88,2%), el riesgo era inferior a 1/1.000. La edad de las gestantes sometidas a cribado fue (media ± desviación estándar) 32,1±5,2 años (rango: 15-45 años). La edad gestacional media en el momento de la ecografía fue de 12 semanas y un día, y la medida de CRL en el feto de 58,5±8mm. A las gestantes con riesgo superior a 1/1.000 se les ofreció una segunda valoración ecográfica para evaluar marcadores ecográficos de segunda línea. Se consiguió reclutar al 82,6% (242/293) de las gestantes. Para posibilitar un mejor análisis se subdividió a estas pacientes en 3 grupos según el índice de riesgo: 42 pacientes con riesgo ≥1/100; 40, con riesgo comprendido entre 1/101-1/270; y 154, con riesgo comprendido entre 1/271-1/1.000. Se descartaron 6 casos por pérdida fetal sin cariotipo conocido. Se consiguió valorar al menos un marcador ecográfico en el 99,6% (235/236) de los fetos evaluados (tabla 1). La edad de estas gestantes fue de 36,3±4,7 años (rango: 18-44 años). El 65,2% (154/236) de las embarazadas tenían una edad igual o superior a 35 años. La edad gestacional media en el momento de la primera ecografía de cribado fue de 12 semanas y un día y la medida de CRL de 57,3±7mm. En la segunda ecografía, la edad gestacional media fue de 13 semanas y un día, con CRL de 68,7±7,7mm.
Distribución de casos según el índice de riesgo en el cribado combinado del primer trimestre y los hallazgos en los marcadores ecográficos en la segunda etapa del cribado contingente
| Índice de riesgo combinado | N.° total | Evaluación satisfactoria (al menos un marcador) | Presencia de al menos un marcador ecográfico alterado | ||||
| N (%) | N.° total (%) | Trisomía 21 N.° (%) | Otras anomalías cromosómicas N.° (%) | Sin anomalías cromosómicas N.° (%) | |||
| ≥1:100 | 42 | 42 (100) | Sí | 17 (40,5) | 9 (90) | 1 (50) | 7 (23,3) |
| No | 25 (59,5) | 1 (10) | 1 (50) | 23 (76,7) | |||
| 1:101-1:270 | 40 | 40 (100) | Sí | 1 (2,5) | 1 (100) | 0 | 0 |
| No | 39 (97,5) | 0 | 1 (100) | 38 (100) | |||
| 1:271-1:1.000 | 154 | 153 (99,3) | Sí | 4 (2,6) | 0 | 0 | 4 (2,6) |
| No | 149 (97,4) | 1 (100) | 0 | 148 (97,4) | |||
| Total | 236 | 235 (99,6) | Sí | 22 (9,4) | 10 (83,3) | 1 (33,3) | 11 (5) |
| No | 213 (90,6) | 2 (16,7) | 2 (66,7) | 209 (95) | |||
Entre los 2.483 test de cribado combinado, se observaron 12 casos de trisomía 21. En la tabla 2 se muestran los datos del cribado y los marcadores ecográficos observados en los fetos afectos. El índice de riesgo (IR) tras el cribado combinado fue ≥1/100 en 10 gestaciones con trisomía 21; entre 1/101 y 1/270 en una gestación (IR: 1/239); y entre 1/271 y 1/1.000 en otra gestación (IR: 1/974). Se evaluaron los marcadores ecográficos de segunda línea en los 12 fetos afectos de trisomía 21. En 10 fetos se consiguió la correcta valoración de todos los marcadores. En 2 fetos no se consiguió evaluar adecuadamente el HN por una posición fetal desfavorable. Se observó al menos un marcador ecográfico de anomalía cromosómica en el 83,3% de los casos (10/12). En un caso los 3 marcadores estaban alterados; en 6 casos, existían 2 marcadores alterados; y en 3 casos, un marcador. El cribado no consigue detectar un feto con trisomía 21 en una gestante de 32 años, TN 1,8mm, índice de riesgo tras el cribado combinado de 1/974, HN no valorable, flujo normal en el DV y flujo transtricuspídeo normal (caso 9 de la tabla 2). Este caso de trisomía 21 se identificó posnatalmente, ya que no se realizó una prueba invasiva en el embarazo.
Datos del cribado combinado del primer trimestre y de los marcadores ecográficos de segunda línea en gestaciones afectas de trisomía 21
| Caso | Edad (años) | CRL (mm) | TN (mm) | fβ-hCG (MoM) | PAPP-A (MoM) | IR T21 | HN | DV (onda A) | IT | Seguimiento |
| 1 | 36 | 61 | 1,4 | 2,35 | 0,29 | 1:39 | Ausente | Reversa | Sí | RN vivoa |
| 2 | 42 | 45 | 2,7 | 2,18 | 0,41 | 1:2 | Presente | Anterógrada | Sí | ILE |
| 3 | 42 | 43 | 1,4 | 0,41 | 0,21 | 1:70 | Presente | Anterógrada | No | ILE |
| 4 | 36 | 69 | 1,4 | 4,24 | 0,99 | 1:239 | Ausente | Anterógrada | No | ILE |
| 5 | 38 | 64 | 3,0 | 0,96 | 0,14 | 1:5 | NV | Reversa | Sí | ILE |
| 6 | 31 | 70 | 3,0 | 1,04 | 0,28 | 1:32 | Presente | Ausente | Sí | ILE |
| 7 | 24 | 51 | 5,0 | 2,86 | 0,35 | 1:47 | Ausente | Anterógrada | Sí | ILE |
| 8 | 35 | 52 | 6,1 | 1,23 | 0,77 | 1:13 | Ausente | Reversa | No | ILE |
| 9 | 32 | 59 | 1,8 | 0,81 | 0,35 | 1:974 | NV | Anterógrada | No | RN vivob |
| 10 | 40 | 57 | 4,1 | 1,98 | 0,38 | 1:4 | Presente | Anterógrada | Sí | ILE |
| 11 | 40 | 54 | 5,8 | 2,17 | 0,70 | 1:3 | Ausente | Anterógrada | Sí | ILE |
| 12 | 41 | 72 | 1,8 | 1,96 | 0,48 | 1:51 | Ausente | Anterógrada | Sí | ILE |
DV: ductus venoso; HN: hueso nasal; ILE: interrupción legal del embarazo; IR T21: índice de riesgo combinado para trisomía 21; IT: insuficiencia tricuspídea; NV: no valorable; RN: recién nacido.
El análisis citogenético prenatal reveló otras anomalías cromosómicas distintas a la trisomía 21 entre los fetos estudiados: una trisomía 18 (IR: 1/20), una trisomía del cromosoma X (IR: 1/160) y una traslocación balanceada (2;4) (IR: 1/86). Se observaron marcadores ecográficos alterados en el feto con trisomía 18 (ausencia de HN y flujo anómalo en el DV) (tabla 3).
En la tabla 4 se sintetizan los resultados de la valoración de los marcadores ecográficos de segunda línea en los 236 fetos con riesgo ≥1/1.000 tras el cribado combinado, incluyendo los 12 casos de trisomía 21 y los 3 casos de anomalía cromosómica distinta a la trisomía 21. Se observó la ausencia de HN en el 60% de los fetos con trisomía 21 evaluados (6/10), flujo en DV ausente o reverso durante la contracción auricular en el 33,3% (4/12) e IT en el 66,7% (8/12). En fetos no afectos de trisomía 21, la ausencia de HN se observó en el 1,6% de los casos (3/189), flujo en DV ausente o reverso durante la contracción auricular en el 1,8% (4/218) e IT en el 3,2% (7/216). En fetos sin anomalías cromosómicas, los resultados fueron del 1,1% (2/186), 1,4% (3/215) y 3,3% (7/213) respectivamente (tabla 4). La presencia de al menos un marcador ecográfico de anomalía cromosómica se observó en el 83,3% (10/12) de los fetos con trisomía 21, en el 33,3% (1/3) de los fetos con anomalía cromosómica distinta de la trisomía 21 y en el 5% (11/220) de los fetos sin anomalías cromosómicas (tabla 1).
Resultados del análisis de marcadores ecográficos de segunda línea en 236 embarazadas con riesgo ≥1:1.000 tras cribado combinado
| Marcador ecográfico de segunda línea | Evaluación satisfactoriaN.° (%) | N.° total | Porcentaje | Trisomía 21N.° (%) | Otras anomalías cromosómicasN.° (%) | Sin anomalías cromosómicasN.° (%) | |
| Hueso nasal | 199 (84,3) | Ausente | 9 | 4,5 | 6 (60) | 1 (33,3) | 2 (1,1) |
| Presente | 190 | 95,5 | 4 (40) | 2 (66,7) | 184 (98,9) | ||
| Ductus venoso (onda A) | 230 (97,4) | Reversa o ausente | 8 | 3,5 | 4 (33,3) | 1 (33,3) | 3 (1,4) |
| Anterógrada | 222 | 96,5 | 8 (66,7) | 2 (66,7) | 212 (98,6) | ||
| Insuficiencia tricuspídea | 228 (96,6) | Sí | 15 | 6,6 | 8 (66,7) | 0 | 7 (3,3) |
| No | 213 | 93,4 | 4 (33,3) | 3 (100) | 206 (96,7) | ||
El cribado combinado con punto de corte en 1/270 mostró una tasa de detección para trisomía 21 del 91,7% (11/12) y una tasa de falsos positivos de 3,16% (78/2.465). Si se rebajara el punto de corte a riesgos ≥1/100, la tasa de detección sería del 83,3% (10/12). El cribado contingente conseguiría rescatar un caso de trisomía 21 con riesgo 1/239, ya que se observó la ausencia de HN en este feto. En el caso de la gestación con riesgo 1/974 no se encontró ningún marcador alterado en el feto. Por lo tanto, el cribado contingente, definiendo como test positivo el riesgo ≥1/100 tras el cribado combinado y la presencia de al menos un marcador ecográfico de segunda línea alterado en riesgos entre 1/101 y 1/1.000, permitiría detectar el 91,7% de los fetos con trisomía 21 (11/12), con una importante reducción en la tasa de falsos positivos, 1,53% (37/2.414) (tabla 5).
Resultados del cribado combinado con puntos de corte 1:270 y 1:100 y del cribado contingente
| Resultado | Trisomía 21 | No afectos de trisomía 21 | Total | Tasa de detección (%) | Tasa de falsos positivos (%) |
| Cribado combinado IR≥1:270 | |||||
| Test positivo | 11 | 78 | 89 | ||
| Test negativo | 1 | 2.387 | 2.388 | 91,7 | 3,16 |
| Total | 12 | 2.465 | 2.477 | ||
| Cribado combinado IR≥1:100 | |||||
| Test positivo | 10 | 33 | 43 | ||
| Test negativo | 2 | 2.432 | 2.434 | 83,3 | 1,34 |
| Total | 12 | 2.465 | 2.477 | ||
| Cribado contingente IR≥1:100 y HN, DV o IT en 1:101-1:1.000 | |||||
| Test positivo | 11 | 37 | 48 | ||
| Test negativo | 1 | 2.377 | 2.378 | 91,7 | 1,53 |
| Total | 12 | 2.414 | 2.426 | ||
DV: ductus venoso; HN: hueso nasal; IR: índice de riesgo; IT: insuficiencia tricuspídea.
Durante el año 2010, se realizaron 148 amniocentesis, 87 de las cuales fueron indicadas por un cribado combinado positivo (41 con riesgo ≥1/100 y 46 con riesgo 1/101-1/270). La implantación de un cribado contingente reduciría el número de amniocentesis a 107: se realizarían 41 por riesgo ≥1/100; 5 por marcadores ecográficos alterados en riesgos entre 1/101 y 1/1.000 y 61 por otros motivos (tabla 6).
Amniocentesis realizadas en el año 2010 y previsión de amniocentesis que se realizarían aplicando el cribado contingente
| Indicación amniocentesis | Número |
| Cribado combinado IR≥1:100 | 41 |
| Cribado combinado IR 1:101-1:270 | 46 |
| Otros motivos | 61 |
| Total | 148 |
| Cribado combinado IR≥1:100 | 41 |
| Cribado contingente HN, DV o IT en IR 1:101-1:1.000 | 5 |
| Otros motivos | 61 |
| Total | 107 |
DV: ductus venoso; HN: hueso nasal; IR: índice de riesgo; IT: insuficiencia tricuspídea.
La propuesta de un cribado contingente en el primer trimestre es más efectiva que el cribado combinado en nuestra población, ya que permite una reducción en la tasa de falsos positivos de 3,16 a 1,53%, sin afectar a la tasa de detección de la trisomía 21 (91,7% en ambos casos). Se requiere, eso sí, de un sistema coordinado y eficaz para conseguir que la segunda etapa del cribado contingente se realice a tiempo durante el primer trimestre de la gestación y se precisa además de recursos humanos y técnicos para una evaluación ecográfica de calidad.
El cribado contingente para la detección de fetos con riesgo de aneuploidía consiste en la realización de una primera selección de gestantes, generalmente mediante test combinado del primer trimestre, distribuyendo las pacientes en 3 grupos: un primer grupo con riesgo alto en quienes se ofrecería una prueba invasiva diagnóstica; un segundo grupo con riesgo bajo en quienes no se realizarían más estudios; y un tercer grupo con riesgo intermedio en quienes se ofrecería un segundo test de cribado. La segunda etapa del cribado podría realizarse durante el primer o segundo trimestre analizando marcadores ecográficos o bioquímicos. Se han descrito diferentes estrategias de cribado contingente completadas en el primer trimestre. En un estudio retrospectivo publicado por Sahota et al.8 se observa que el test combinado seguido de la valoración ecográfica del HN en riesgos intermedios obtiene tasas de detección del 87,5% y falsos positivos del 2,5%. Kagan et al.9 concluyen que la valoración de la TN y el DV o la IT en una primera etapa y marcadores bioquímicos (PAPP-A y fβ-hCG) en riesgos intermedios en una segunda etapa fueron las mejores estrategias, con tasas de detección del 96% (DV) y 94% (IT) y falsos positivos del 2,7 y 2,6% respectivamente. En un estudio prospectivo publicado recientemente por el grupo de Borrell en Cataluña10, en el que se emplea el test combinado en una primera etapa del cribado contingente y marcadores ecográficos (HN, flujo en DV y flujo transtricuspídeo) en riesgos intermedios en la segunda etapa, se observa una tasa de detección del 75-79% y falsos positivos del 1,3-1,8%, concluyendo que el cribado contingente consigue reducir la tasa de falsos positivos sin alterar la tasa de detección del síndrome de Down con respecto al cribado combinado.
Uno de los mayores inconvenientes de las estrategias de cribado contingente cuando se aplican en condiciones reales es la dificultad para que las gestantes acudan a realizarse la segunda evaluación ecográfica. En el estudio prospectivo catalán10, el 45% de las pacientes con riesgo intermedio completaron la segunda etapa del cribado. En nuestro medio conseguimos completar la segunda etapa en el 82,6% de los casos. La incomparecencia de la paciente o la imposibilidad de concretar una cita antes de las 13+6 semanas de gestación son las 2 razones principales por las que no se realiza esta segunda valoración ecográfica para evaluar los marcadores. Otro de los inconvenientes del cribado contingente es la necesidad de realizar la segunda etapa con ecógrafos de alta gama y por ecografistas experimentados y con el tiempo suficiente para valorar adecuadamente los distintos marcadores. Por otra parte, se trataría de una ocasión perfecta para realizar una exhaustiva evaluación morfológica fetal, descartando malformaciones que se expresan de forma temprana en el embarazo. Además, esta estrategia de cribado fue diseñada para ser aplicada solo a una parte de la población, aquélla con riesgos entre 1/101 y 1/1.000 tras el cribado combinado, lo que supone en nuestro medio alrededor de un 10% de la población, lo cual acota la aplicación de estos recursos altamente cualificados a la población que los precisa.
La principal ventaja del cribado contingente es su potencial para reducir el número de pruebas invasivas para el diagnóstico del cariotipo fetal. En nuestra población, la aplicación del cribado contingente supondría realizar 107 amniocentesis, en lugar de las 148 que se realizan con la estrategia de cribado actual.
El cribado combinado, que incluye la edad materna para el cálculo del riesgo de trisomía 21 en el feto, muestra tasas de falsos positivos más elevadas en edades maternas avanzadas, lo que condicionaría un mayor número de pruebas invasivas de diagnóstico. Si continúa la tendencia de aumento de la edad materna, se deberían considerar estrategias de cribado que demuestren menores tasas de falsos positivos11. Ello permitiría mantener un número de procedimientos invasivos adecuado para diagnosticar la mayor cantidad de anomalías cromosómicas con la menor repercusión en pérdidas fetales y costes económicos. En este sentido, diversos estudios muestran que el cribado contingente es una alternativa eficaz, segura y con la mejor relación coste-efectividad12,13.
El descubrimiento de nuevos marcadores ecográficos de trisomía 21 supone un reto para su integración en las estrategias de cribado. Se han realizado estudios prospectivos que evalúan por separado el HN14, el Doppler en el DV15 y la regurgitación tricuspídea16 en los riesgos intermedios tras el cribado combinado, concluyendo que la valoración de los marcadores ecográficos puede disminuir la tasa de falsos positivos, manteniendo o aumentando la tasa de detección de aneuploidías. En los últimos años, asistimos a la aparición de nuevos marcadores ecográficos de trisomía 21, como el ángulo fronto-maxilar aumentado17,18, la presencia de una arteria subclavia derecha aberrante19–21 o el aumento del flujo en la arteria hepática22,23. Se requiere de series amplias y rigurosas antes de validar el uso de estos nuevos marcadores ecográficos en la población. Asimismo, son necesarios más estudios para concretar el número de marcadores ecográficos que deben ser evaluados y la cantidad mínima de marcadores alterados en un feto para indicar una prueba invasiva o la aplicación de razones de probabilidad (likelihood ratios) para cada uno de los marcadores que modifiquen el índice de riesgo de la primera etapa del cribado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.