3ª PONENCIA
LA PAREJA ESTÉRIL DEL SIGLO XXI
Concepto de pareja estéril
F. Vergara Sánchez
Unidad de Reproducción
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Materno-Infantil. Granada
Correspondencia:
Francisco Vergara Sánchez
Unidad de Reproducción
Hospital Materno-Infantil
18014 Granada
Con el término esterilidad se comprende un sufrimiento que va más allá de la escueta omisión del hijo. Aunque han desaparecido muchas de las razones que explicaban el deseo de hijos como una aspiración material, social e incluso religiosa, las parejas sin hijos exponen de una forma pura uno de los mayores quebrantos que la adversidad proporciona a los humanos.
Se han dado explicaciones psicológicas para entender la obstinación con que una pareja estéril busca descendencia sublimando las reacciones que padecen como una expresión de la racionalidad de los humanos. Otras explicaciones de naturaleza más cósmica han presentado la situación con un determinismo tan fatal que prácticamente inutiliza cualquier alivio psicológico que se sustente en la presunción de especie privilegiada: «somos máquinas de supervivencia, autómatas programados a ciegas con el fin de perpetuar la existencia de los egoístas genes que albergamos en nuestras células»(1).
Un enfoque demográfico hace llamativo el contraste entre las perturbaciones que provoca la esterilidad en la pareja que la sufre, con las tendencias descendentes voluntarias de la fertilidad en la mayoría de los países industrializados o en vías de desarrollo como en Europa y en concreto en nuestro país(2) y con el incremento de embarazos no deseados que llega a ser de 76 millones anuales con realización de 50 millones de interrupciones voluntarias al año, de forma insegura ocasionando más de 80.000 muertes al año, la gran mayoría de ellas en el Tercer Mundo, y un gran número de esterilidades posteriores(3).
Bajo el punto de vista médico y para un manejo práctico y menos filosófico de la esterilidad esta se definió como el padecimiento que aqueja a parejas que no consiguen hijos de forma natural a los dos años de relaciones sexuales normales(4,5). Esta definición proviene del Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Consideraciones estadísticas que exponen al escaso incremento de embarazos que se consiguen en el segundo año formalizaron la conveniencia de considerar un solo año como el período de tiempo suficiente para que se seleccionen naturalmente las parejas que van a necesitar ayuda médica para corregir su esterilidad.
El concepto médico de esterilidad quedó de esta forma asentado con algunas incertidumbres para una comprensión unívoca, que se trataron de evitar diferenciando la palabra esterilidad de su sinónimo infertilidad.
Hay esterilidad cuando no se consigue embarazo y existe infertilidad cuando a pesar de conseguir gestaciones estas nunca prosperan hasta convertirse en un niño vivo. En la influyente bibliografía anglosajona el término infertilidad se emplea con el significado de esterilidad y este se procura reservar para los estados consumados de falta de descendencia.
En los años transcurridos desde que la definición médica de esterilidad se formalizó han cambiado tantas cosas en relación con la Reproducción Humana que parece preciso alguna modificación de ella para que el concepto de esterilidad se adapte a los nuevos tiempos.
Como consecuencia de nuevos estilos de vida y posiblemente también porque se contabilicen con más precisión, el número de pacientes estériles ha aumentado. El resultado de enfermedades inflamatorias sobre las trompas, recuentos pobres de espermatozoides e interacciones anormales moco-semen se observan con mayor frecuencia, en paralelo con cambios en la actitud de la sociedad hacia el sexo y el matrimonio. La difusión de métodos anticonceptivos eficaces, el fácil acceso al aborto y la atenuación de los perfiles de ilicitud del coito extramatrimonial pagan un tributo de difusión de enfermedades venéreas con el consiguiente aumento del riesgo de esterilidad(6).
Además del mayor riesgo para contraer enfermedades que causen esterilidad, los modos de emparejamiento, demora de la procreación y aceptación social de formas de reproducirse impensables hace unos años hacen que las variables que componen la definición de esterilidad deban ser matizadas para su actualización y previsión de futuro.
Las variables que contiene la definición clásica de esterilidad son el tiempo la pareja y las relaciones sexuales. De su combinación resultará la consecuencia de un hijo o en su defecto la investigación de las causas de su ausencia y, en consecuencia, la reparación terapéutica. Todas éstas variables y los procedimientos correctores de su fallo han sufrido tal conmoción que su persistencia como elementos definitorios de la esterilidad pueden considerarse muy comprometidos.
CONSIDERACIONES CON RESPECTO AL TIEMPO
El período de un año resultó de diversos estudios epidemiológicos en los que se comprobó que tras un año de relaciones quedan gestantes aproximadamente el 80-90% de las parejas en el modelo experimental que ofrece un población de mujeres sometida a inseminación artificial con semen fresco(7) el máximo de gestaciones cercano, al cien por cien, se logra después de 12 meses seguidos de tratamiento. La tasa de gestación en una población no seleccionada se ajusta a la siguiente distribución: en los cinco primeros meses de intentarlo quedan gestantes el 50% de las parejas, en los siguientes cinco meses conciben el 50% de las parejas restantes (tasa acumulativa 75%) y a los cinco meses otro 50% de las parejas restantes (tasa acumulativa 87,5%).
La aparición de terapéuticas realmente eficaces para superar las diversas patologías que causan esterilidad ha hecho que pierda sentido la precisión de que transcurra un tiempo, bajo las condiciones que naturalmente producen descendencia para que queden segregadas las parejas que van a necesitar ayuda médica. Con los tratamientos médicos anteriores a la llegada del Citrato de Clomifeno o las gonadotrofinas, que eran muy empíricos y de eficacia siempre dudosa, el número de gestaciones que se alcanzaba con ellos no era muy superior a los que se obtenía espontáneamente dejando pasar el tiempo. Además, la búsqueda de una etiología concreta requería exploraciones muy especializadas, molestas, cuando no cruentas, con una metódica despaciosa y algunas de las cuales provocaban repugnancias de orden moral y religioso, como el análisis de semen; en muchas ocasiones eran poco concluyentes y en los peores casos sólo servían para etiquetar el caso como esterilidad absoluta, sin solución posible. Hoy día, con soluciones eficaces comunes para etiologías diversas, parece lógico admitir el estudio de la fertilidad de los individuos antes de haber sido cribados por el ensayo de un tiempo con relaciones no protegidas. Al menos con las pruebas más fundamentales como un seminograma en el varón o un estudio hormonal y ecográfico en la mujer que planteé en sus antecedentes una posibilidad de anovulación.
Estudios tan simples evitarían lamentaciones de gran repercusión psicológica por prácticas prolongadas de anticoncepción absolutamente superfluas y permitirían un enfoque más informado sobre los planteamientos procreativos de una pareja sin pérdidas de tiempo derivadas de esterilidades ignoradas.
La posibilidad de que el tiempo para conseguir una gestación pueda resultar desaprovechado por obediencia al concepto clásico de esterilidad está adquiriendo también mayor importancia por otros factores. Algunos ya se han mencionado, como es el mayor riesgo para implicarse en estilos de vida que pueden comprometer la fertilidad. La industrialización contamina el ambiente exponiendo a la gente a un gran número de sustancias con actividad hormonal insospechada que ingresan en el organismo por múltiples vías quedando acumuladas y causando patologías endocrinas que afectan a la esfera reproductiva(8) ocasionando alteraciones que han sido probadas en el testículo y en la libido(9) así como importantes alteraciones en el semen(10) y aumento en malformaciones uterinas y endometriosis(11). Otros como la edad resultan de la imposición social que lleva a la mujer a demorar su procreación como consecuencia de su implicación en actividades profesionales laborales. Por estas circunstancias no es infrecuente que el requerimiento para la investigación y tratamiento de la esterilidad sea hecho por mujer después de los 35 años. Y se sabe que mientras en mujeres menores de 25 años sólo el 6% tendrá dificultades para quedar gestantes este porcentaje aumenta al 43% cuando la mujer tiene entre 36 y 40 años(12). Estos porcentajes se elevan aún más por encima de los 40 años y lo que es peor, el declinar de la fertilidad no es reparable con las técnicas de Reproducción Asistida (R.A). con la misma eficacia que en mujeres más jovenes.
La edad como factor influyente en la fertilidad no debe ser apreciada totalmente en el sentido descrito más arriba, pues aun siendo cierto, desde los trabajos de Tietze y cols.(4), se sabe que hay variaciones en el período reproductor, de manera que hay mujeres que no conciben hijos después de los 35 años, mientras otras los tienen hasta los 45 años y más. Van Balen y cols.(13), exponen que cuando la mujer tiene entre 22 y 28 años de edad el 60% de los embarazos espontáneos ocurre en los primeros seis meses de búsqueda; el 90% a los 12 meses y el 93% a los 24 meses. Cuando tiene 35 años en los seis primeros meses sólo se produce un 45%, al año el 75% y a los dos años el 80%. Se observa que en las pacientes de 35 años hay un incremento de gestaciones de hasta un 30% en los segundos seis meses, lo que reduce la urgencia de una consulta por el hecho de tener 35 años o más, a que no todas las mujeres de más de 35 años tienen su fertilidad francamente en declive. Lo útil seria establecer cuanto antes qué mujeres necesitaran ayuda y a cual se le podría permitir un tiempo de ensayo sin riesgos de llegar a un empeoramiento de sus posibilidades. Desde la aparición de los conceptos de Fallo Ovárico Oculto y de Reserva Folicular se han relacionado los niveles de FSH el día tercero del ciclo con el resultado de Fertilización in Vitro (FIV)(14). Igualmente, los niveles altos de estradiol en el tercer día del ciclo parecen mas constantes en los casos en que con mayor frecuencia fracasan las técnicas de R.A. En este sentido se han diseñado pruebas funcionales con estimulación con citrato de Clomifeno (CC) o FSH para apreciar con mayor evidencia las anomalías de esos parámetros(15,16) Scott y cols.(17) realiza un test de CC a 236 pacientes estériles apreciando que resultaba anormal en sólo el 3% de menores de 30 años, en el 7% cuando las mujeres tenían entre 30 y 34 años, en el 10% de las que estaban entre 35 y 39 años y llegaba al 26% cuando eran mayores de 40 años. La discriminación del test tiene interés predictivo para el éxito pues mientras en las mujeres con test normales se conseguía un 43% de embarazos cuando el test era anormal solamente se conseguía el 9%. En un trabajo posterior(18) se aprecia si el test es normal la fertilidad disminuye en función de la edad y cuando son anormal los resultados gestaciones son malos independientemente de la edad.
El declive de la fertilidad con la edad, a propósito de las observaciones facilitadas por la práctica de la FIV-TE, se ha explicado por la disminución de la calidad de los ovocitos, con un aumento de embriones anormales(19) aumento de las pérdidas reproductivas, disminución de las tasas de implantación y menor capacidad del organismo de mantener un embarazo(20). Los tests mencionados posiblemente son expresiones colaterales de esa alteración y su utilidad radica en la predicción que proporcionan para identificar las mujeres que corren un riesgo más acelerado de consumir su fertilidad, en tanto llegan procedimientos más directos para apreciar la reserva y la calidad ovocitaria de las mujeres de más edad.
La influencia de la edad sobre la fertilidad del varón no es exactamente superponible al declive que sufre la mujer. Aunque existen multitud de observaciones que sugieren que la capacidad del semen empeora con la edad, no existen evidencias claras que sustenten esta hipótesis, al menos en épocas habitualmente aceptadas como reproductivas en el varón(21,22). La alarma creada por la posible contaminación ambiental no ha tenido un refrendo estadístico evidente. Los estudios que insisten en apreciar diferencias regionales en los análisis seminales, metodológicamente no resultan impecables: falta de uniformidad en los días de abstinencia, en la edad y en los métodos analíticos y estadísticos(23). Aunque existen observaciones puntuales muy claras en el varón parece que como género es más resistente al deterioro seminal por la edad o el ambiente.
La edad influye de forma distinta en el hombre y la mujer en relación con las posibilidades de éxito de las técnicas de R.A., pues con las técnicas de Microinseminación (ICSI) el varón compensa mejor sus déficit que la mujer.
La espera de un año para iniciar los estudios de esterilidad en la pareja va perdiendo peso como imposición ritual en la apreciación de la esterilidad. Otros factores menos generales que la edad participan también, cuando están presentes, de la necesidad de modificar ese criterio, como es la existencia de antecedentes de origen genital o general que pueden afectar la reproducción de una forma clara unas veces y otras más escondida como en el caso de antecedentes de endometriosis en familiares con parentesco de primer grado(24). Circunstancias similares existen cuando hay antecedentes familiares de menopausia precoz.
Si se considera que el verdadero padecimiento de la esterilidad es la angustia con que se vive el tiempo sin hijos y aunque se tenga la esperanza de que estos han de llegar ante la ausencia de datos que confirmen patología, la espera en la aplicación de recursos seguros y eficaces para aliviarla no parece una actitud médica ejemplar. Seguramente los médicos dedicados a Reproducción se encuentren en una situación menos expectante en el futuro. Se van a enfrentar con un nuevo concepto de pareja estéril «no comprobada» que reclamará conseguir su única descendencia en un tiempo breve, cuya prolongación corre en contra de ellos y de la propia Medicina al ir reduciendo las posibilidades de éxito.
CONSIDERACIONES SOBRE LA PAREJA
En la significación del término pareja que se incluye en la definición clásica de esterilidad no se apreciaban muchas dudas hace años. Hasta se puede afirmar que en general se entendía sin mucha discusión como sinónimo de matrimonio, cuya expresa definición era: unión perpetua de un hombre y una mujer libres con arreglo a derecho. La validez de esta definición hoy día es discutible. La reinvención del divorcio y la aceptación social de formas menos formales de emparejamiento han cambiado básicamente el panorama sobre todo en lo referente a perpetuidad.
El término pareja como unidad funcional estable que compensaba mutuamente sus capacidades de fertilidad está dando paso a una concepción más individual. Farley(25) señala que en el 78,6% de las parejas que consultan al año de no obtener embarazo no se encuentra una causa absoluta o definitiva de esterilidad, detectándose causas menores o no apreciándose ninguna objetivable.
La pareja que va sufrir una esterilidad tiene causas de difícil identificación desde el momento de constituirse y el retraso en la aplicación de un tratamiento eficaz aunque no etiológico puede resultar dañino. Es indudable, que una generalización de la aplicación del tratamiento de una forma inmediata sería una generalización intervencionista falta de lógica que tendría más sentido si se dispusiera de una visión pronóstica previa aportada por exámenes individuales de cada uno de los componentes de la pareja.
Por otra parte, otros conceptos como el de pareja de hecho que expresan el consentimiento legal de uniones homosexuales empieza a orientar en un sentido nuevo lo asentado durante siglos con repercusiones sobre el derecho a tener descendencia y que con las técnicas de R.A. se vislumbra como posible.
Pero es que, además, con las técnicas de R.A. la necesidad de la pareja ni siquiera existe como queda evidente en la Ley de Reproducción (35/1988 de 22 de noviembre) donde en su artículo 6º-1, dice: toda mujer podrá ser receptora o usuaria de las técnicas reguladas en la presente Ley, siempre que haya prestado su consentimiento a la utilización de aquellas de manera libre, consciente, expresa y por escrito. Deberá tener 18 años al menos y plena capacidad de obrar.
De esta forma una mujer sola puede ser madre mediante una técnica tan simple como una inseminación artificial con donante (IAD) y en una previsión de futuro un hombre solo podrá ser padre mediante la donación de ovocitos y/o madre subrogada. La necesidad de constituir una pareja para reproducirse se presume prescindible.
CONSIDERACIONES SOBRE LAS RELACIONES SEXUALES
Las técnicas de R.A. tienen entre sus características definitorias que eluden las relaciones sexuales en la producción de un embarazo. Antes incluso de que estas técnicas se difundieran se había expuesto(26) que entre los humanos la sexualidad debía tener una intención finalista independiente de la Reproducción ya que su eficacia es poca en ese sentido, porque son precisos muchos coitos para conseguir un embarazo y se ejerce también y con igual intensidad en épocas en que un embarazo es imposible. Frente a otras especies que ejercen sólo su sexualidad por influencias cósmicas orientadas a la reproducción, los humanos han separado sexualidad y reproducción de una forma no obligadamente dependientes. Con la R.A. las relaciones sexuales no son necesarias y, en consecuencia, en el porvenir, para calificar a alguien de estéril, cuando no haya una causa evidente, será preciso comprobar su rendimiento con estas técnicas tanto como la improductividad de las relaciones sexuales.
Las dificultades para tener hijos por medios naturales no bastarán para incluir a los individuos dentro de la denominación de estériles hasta que hayan probado a tenerlas con medios de R.A. Con ellas se han abierto posibilidades para la procreación a un gran número de personas que hasta hace poco eran estériles en el concepto clásico mediante relaciones sexuales.
Es previsible que cada vez menos gente se hará acreedora a la denominación de estéril. Estos cambios tan acelerados quedan bien ejemplarizados en esterilidades masculinas por oligospermias severas en las que hasta hace poco y dada su nula fertilidad mediante relaciones sexuales había que recurrir a semen de donante como única solución y que con la llegada de la ICSI se ha rescatado a un gran número de individuos con tasas de gestación de un 25%. Pero incluso en las azoospermias esta técnica ha mostrado su eficacia de modo que en las obstructivas la obtención de espermatozoides desde el propio testículo y su utilización en ICSI proporciona gestaciones en el 30% de los ciclos(27) y como en más de la mitad de los pacientes con azoospermia no obstructiva existen espermatozoides en el testículo(28,29) con capacidad para ser utilizados en ICSI el grupo de esterilidades irresolubles va menguando cada vez más. La utilización de espermatozoides en ICSI cuando ni siquiera hay espermatozoides(30,31) reduce aun más las esterilidades concebidas hace años como irresolubles mediante relaciones sexuales.
CONSIDERACIONES SOBRE EL FUTURO
La conformidad con que generaciones pasadas aceptaban la tara de la esterilidad posiblemente la proporcionaba la falta de terapéuticas eficaces para solucionarla. La difusión de las técnicas de las técnicas de R.A. han extendido con razón que sólo casos muy excepcionales carecen de posibilidades de descendencia, con lo que la conformidad con un estado de esterilidad se está trocando en una rencorosa rebeldía, ya que empieza a entenderse no como una consecuencia fatal del destino si no como otra lacra derivada de la pobreza o del infortunio geográfico.
Hace unos pocos años y a propósito de la posibilidad de congelar embriones, se llegó a decir que ahí estaba la clave para invadir otros planetas y la reacción a esta fantástica previsión no fue de un escepticismo declarado. Los acontecimientos con respecto a la Reproducción iban a tal velocidad que todo parecía posible. A lo largo del siglo XXI mejorarán las técnicas de R.A. disminuyendo el número de personas concebidas como estériles. Apareceran nuevos fármacos que proporcionen un número adecuado de nuevos ovocitos sin alterar el ambiente endometrial, se mejorarán las técnicas de diagnóstico preimplantacional y del estudio genético del embrión(32,33). Todo lo cual planteará cuestiones bioéticas imprescindibles, de lo que puede ser un anticipo las controversias que ha creado la clonación y que ya tuvieran antecedentes con la posible utilización de semen congelado de hombres muertos.
La congelación de semen que proporcionó la posibilidad de conservar la fertilidad de hombres cuando tratamientos esterilizantes amenazaban la procreación futura. Estas posibilidades empiezan a vislumbrarse también para las mujeres con las técnicas de congelación de ovocitos, vencidas las dificultades que lo impedían, al utilizar tejido ovárico(34,35) que permitirá tanto el trasplante ortotópico o heterotópico con posibilidad de restaurar el ciclo menstrual y recolectar ovocitos y folículos maduros para técnicas de R.A. La detención de la maduración de células germinales se esta intentando resolver completando el proceso mediante trasplantes de tejido ovárico o gonocítos de un animal a otro(36). Con los logros que tienen ya una aplicación se puede teorizar sobre el futuro con más verosimilitud que algunas obras de ficción clásica lo hacían hace unos años.
Los tratamientos de esterilidad se van a convertir en una demanda previa incluso a la existencia de conclusiones diagnósticas sobre su etiología. Algunos de los tratamientos van a ser tan elementales como la inseminación artificial con semen de donante que se irán simplificando hasta desenvolverse con un enfoque de «autoservicio» que hará recaer sobre la pareja o la mujer sola toda la responsabilidad del acto. Pero otros tratamientos requerirán complicadas y costosas manipulaciones a los que sólo tendrán acceso los pudientes y en caso de que instituciones gubernamentales traten de organizar el reparto de soluciones en la población general se crearán problemas bioéticos de dificil solución.
CONCLUSIONES
La aparición de tratamientos eficaces de la esterilidad, incluso sin relación con su etiología, unidos a nuevos estilos de vida que afectan a las formas de emparejamiento y a la edad elegida para la procreación hacen que la definición clásica de esterilidad deba reevaluarse introduciendo el concepto de esterilidad en otras coordenadas para un futuro aun débilmente previsible.
Dada la eficacia de las nuevas técnicas de solución de la esterilidad una definición impulsada por el optimismo exagerado o el engreimiento profesional podría referirse a la esterilidad como «el espacio de tiempo que transcurre entre el deseo de tener descendencia y la obtención de ésta».
De todas formas la desatención a la definición clásica de esterilidad parece una condición necesaria en la apertura de una nueva era, cuyo inconveniente básico se intuye, atemorizando y lastrando ambiguamente el progreso cientifico:
¿Estaremos traspasando mecanismos selectivos naturales con técnicas tan artificiales como ICSI? ¿Dentro de unos años surgirá el tributo que haya que pagar por estas transgresiones?
La ciencia ha progresado por la intrepidez de las gentes que no se arredraron por estos temores y es posible que la esterilidad como padecimiento individual en el futuro quede relegado a los límites estrechos de esta otra definición:
«Imposibilidad de transmitir la información contenida en el ADN a una posible descendencia por inconveniencia genética no reparable, por falta de recursos económicos, o por falta de previsión en la conservación de las células germinales.»
BIBLIOGRAFIA
1. Dawkins R. El gen egoísta. Las bases biológicas de nuestra conducta. Edit. Salvat. Barcelona, 1993.
2. Statistical yearbook. 41 Edition. New York, 1996.
3. Giménez O. Maternidad segura; un problema de justicia social. Conmemoración del día Mundial de la Salud. Jano 1998;(54) 1250:28-30.
4. Tietze C, Guttmacher AF, Rubin S. Time required for conception in 1727 planned pregnancies. Fertil Steril 1950;1:338.
5. Botella J. Esterilidad e infertilidad humanas. Edit. Cientifico Médica, p3, Barcelona, 1971.
6. Behrman SJ, Patton GW Jr. Evaluation of infertility in the 1980s. In Progress in Infertility. Ed. Berhmah S.J. Kistner R.W. Patton G.W. Little Brown Cº, Boston-Toronto, 1988:1-22.
7. Stricker RC, Keller DW, Warren SC. Artificial insemination with Fresh donor semen. N Engl J Med 1975;293:848-53.
8. Colborn T, Vomm Saal FS, Soto AM. Developmental effects of endocrine disrupting chemicals in wildlife and humans. Environ. Health perspect 1993;101:378-84.
9. Axner E. Preproductive disorders in 10 domestic male cats. J Small Anim Pract 1996;37(8):94-401.
10. Sharper RM, Skakkebaek ME. Are estrogens involved in falling sperm counts and disorders of the male reproductive tract? Lancet 1993;341:1392-5.
11. Rier SE, Martin DC, Bowman RE, Dmowski WP, Becker JL. Endometriosis in Rhesus Monkeys (Macaca Mulatta) following chronic exposure to 2,3,7,8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin. Fund Appl Toxicol 1993;21:443-1.
12. Scott R Sr, Hofmann. Prognostic assesment of ovarian reserve. Fertil Steril 1995;63:1-11.
13. Van Balen F, Verdumen JEE, Ketting E. Age the desireto have a child and cumulative pregnancy rate. Human Repr 1997;12(3): 623-7.
14. Toner JP, Philput CB, Jones GS, Muasher SJ. Basal follicle stimulating hormone level is a better predictor of in fertilization performence than age. Fertil Steril 1991;55:784-91.
15. Navot D, Rosen Waks Z, Margalioth EJ. Prognostic assesment of female fecundity. Lancet 1987;2:645-7.
16. Fanchin R, De Ziegler D, Olivennes F, Taieb J, Dzik A, Frydman R. Exogenous follicle stimulating hormone ovarian reserve test (EFORT): a simple and reliable screening test for detecting «poor responders» in in vitro fertilization. Human Reprod 1994;9:1607-11.
17. Scott RT, Leonardi MR, Hofmann GE, Illions EH, Neal GS, Navot D. A prospective evaluation of clomiphene citrate challenge test screening in the general infertility population. Obstet Gynecol 1993;82:539-45.
18. Scott RT Jr., Hofmann GE. Pronostic assesment of ovarian reserve. Fertil Steril 1995;63:1-11.
19. Planchot M, Veiga A, Montagut J y cols. Are clinical and biological IVF parameters correlated with chromosomal disorders in early life: a multicentric study. Human Reprod 1988;3:627-35.
20. Meldrum DR. Female reproductive aging-avarian and uterine factors. Fertil Steril 1993;49:1-5.
21. Irvine DS, Cawooo EHH, Richardso DW, McDonad E, Aitken RJ. Evidence of deteriorating semen quality in the UK: birth cohort study in 577 men in Scotlan over 11 years. Br Med J 1996;312: 476-81.
22. Martínez L, Álvarez M, Castilla JA y cols. Modificaciones seminales en donantes de semen (1983-1995). Prog Obst Ginecol 1998;41:353-8.
23. Auger J, Kunstmann JM, Czyglik F, Jovannet P. Decline in semen quality among fertile men in Paris during the past 20 years. N Engl J Med 1995;332:281-5.
24. Moen MH, Magnus P. The familial risk of endometriosis. Acta Obtet Gynecol Scand 1993;72:560-4.
25. Farley TMM. The WHO standardizet investigation of the infertile couple. In Ratman SS, RROH E.S. and Anandakumar C., Eds. Infertility Mall and Female. Vol. 4 Proceedings of the 12th World Congress on Fertility and Sterility. Singapore. October 1986. Partenon Publishing Group. Canforth, Lancs, UK. pp. 123-5.
26. Salvatierra V. Sobre la eficiencia de la reproducción humana. Actual Obs Gin 1968;8(2-3):81-93.
27. Brassesco M. ICSI en situaciones límite. Estudio multicéntrico español. VII Congreso Nacional de Andrología. Sevilla. Marzo, 1997;pp. 306-3.
28. Silber SJ, Van Steirteghem AC, Devroey P. Sertoli cell only revisted. Hum Reprod 1995;10:1031-2.
29. Tournaye H, Stessen C, Liebaers J, Van Assche E, Devroey D, Boncuell N y cols. Testicular sperm recovery in nine 47XXY Klinefelter patiens. Human Reprod 1996;1644-9.
30. Tesarik J, Mendoza C, Testart J. Viable embryos from inyection of round spermatids into oocytes. N Engl J Med 1995; 333:525.
31. Antinori S, Versaci C, Dani C, Antinori M, Pozza D, Selman HA. Fertilization with human testicular spermatids: four succestal pregnancies. Hum Reprod 1997;12:286-91.
32. Sinclair KD, Broadbent PJ. Increasing the efficiency of suckled calf production using embryo transfer technology. Vet Rec 1996;139:409-12.
33. Amoah EA, Gelaye S. Biotechnological advances in goat reproduction. J Anim Sci 1997;75:578-85.
34. Bahadur G, Steele SJ. Ovarian tissue cryopreservation for patients. Hum Reprod 1996;11:2215-6.
35. Oktay K, Newton H, Aubard Y, Salha O, Gosden RG. Cryoperservation of inmature human oocytes and ovarian tissue: an emerging technology?. Fertil Steril 1998;69:1-7.
36. Nugent D, Meirow D, Brook PF, Aaubard Y, Gosden RG. Transplatation in reproductive medicien: previos experience, present knowledge and future propects. Hum Reprod Update 1997;3:267-80.