Analizar los resultados quirúrgicos de citorreducción primaria y de intervalo en cáncer de ovario avanzado en el Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.
Materiales y métodosLas pacientes incluidas en el estudio fueron mujeres tratadas en nuestro centro de carcinoma epitelial de ovario en estadios iii-iv entre 2009 y 2014.
ResultadosUn total de 39 pacientes fueron incluidas en el estudio. En el 41,03% de los casos se realizó cirugía de citorreducción primaria y en el 58,97% cirugía de intervalo. Se encontró afectación del espacio retrohepático en el 20,5% de los casos. La citorreducción completa se pudo realizar en el 82,1% de los casos.
ConclusionesEn nuestro centro conseguimos cirugía de citorreducción completa en un alto porcentaje de casos debido a la colaboración de un equipo multidisciplinar, integrado por ginecólogos y cirujanos generales, capaces de abordar la enfermedad visible, tanto en el hemiabdomen inferior como en el superior.
To analyze surgical results in primary and interval cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer in the Puerta de Hierro-Majadahonda University Hospital.
Materials and methodsWe included women with stage III-IV epithelial ovarian cancer who underwent surgery in our centre between 2009 and 2014.
ResultsA total of 39 patients were included in this study. Of these, 41.03% underwent primary cytoreductive surgery and 58.97% underwent interval surgery. We found retrohepatic evidence of tumour in 20.5% of the patients. Complete cytoreductive surgery was feasible in 82.1%.
ConclusionsIn our centre, a high percentage of complete cytoreductive surgery was achieved due to the cooperation of a multidisciplinary team composed of gynaecologists and gastrointestinal surgeons, able to deal with visible disease, in both the lower and upper abdomen.
El cáncer de ovario es el séptimo cáncer más común entre las mujeres en todo el mundo, y el quinto entre las mujeres en las regiones de mayores recursos. Se estima que la tasa mundial es de 6,3 por 100000 mujeres y es más alta en los países de altos recursos (9,3 por cada 100.000 mujeres)1.
Más del 50% de los cánceres de ovario se diagnostican en estadios avanzados y su supervivencia a los 5 años es sólo del 44%2.
Aproximadamente, el 90% de los cánceres de ovario son carcinomas (tumores epiteliales malignos) y, basándose en la histopatología, la inmunohistoquímica y el análisis genético molecular, se distinguen al menos 5 tipos principales: el carcinoma seroso de alto grado (70%), el carcinoma endometrioide (10%), el carcinoma de células claras (10%), el carcinoma mucinoso (3%), y el carcinoma seroso de bajo grado (< 5%)3.
En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ovario, los únicos factores independientes relacionados con la supervivencia que mantienen relevancia estadística son el tamaño del tumor residual tras la cirugía y la quimiosensibilidad a platino. La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia están directamente relacionadas con la enfermedad residual tras la cirugía; por ello, la importancia de conseguir una citorreducción primaria óptima (implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía<1cm), o aún mejor, completa (ausencia de tumor residual macroscópico)4-6.
El tratamiento estándar en las pacientes con cáncer de ovario avanzado consiste en la citorreducción primaria seguida de quimioterapia. Sin embargo, una alternativa si se considera que la paciente no es operable de inicio, principalmente por criterios de irresecabilidad, es administrar quimioterapia neoadyuvante y, si la respuesta es correcta, realizar posteriormente una cirugía de intervalo7. Este último esquema puede resultar una alternativa en lugar de realizar citorreducción subóptima que, además de carecer de impacto sobre la supervivencia, se asocia a una alta tasa de morbimortalidad6.
En este artículo describimos los resultados quirúrgicos de la citorreducción primaria y de intervalo en pacientes con cáncer de ovario en estadios avanzados de nuestro centro.
Materiales y métodosLas pacientes incluidas en el estudio fueron mujeres diagnosticadas y tratadas en nuestro centro de carcinoma epitelial de ovario en estadios iii-iv de la FIGO 20146 entre 2009 (fecha de inicio de la Unidad de Oncología Ginecológica) y 2014.
Los parámetros analizados fueron la edad al diagnóstico de la paciente, el estadio clínico según la clasificación de la FIGO 2014, el nivel de CA 125 al diagnóstico, la presencia de ascitis, la histología del tumor, el grado de diferenciación, la presencia de carcinomatosis peritoneal, la realización de laparoscopia previa a la cirugía, la intención quirúrgica (según fuese primaria o de intervalo), el tipo de intervención quirúrgica realizada, la afectación del espacio retrohepático en la cirugía, la localización de la mayor masa tumoral, la persistencia de tumor residual tras la cirugía, la duración de la cirugía, los días de hospitalización y las complicaciones derivadas de esta. Los datos fueron obtenidos a través de las historias clínicas.
ResultadosUn total de 39 pacientes han sido diagnosticadas y tratadas en nuestro centro de carcinoma epitelial de ovario en estadios iii-iv entre 2009 y 2014.
La mediana de edad fue 64 años (rango de 40 a 82 años) (tabla 1).
Resumen de los datos analizados en nuestras pacientes
| Parámetros | Total | Cirugía primaria | Cirugía intervalo |
|---|---|---|---|
| Número total | 39 | 16 (41,03%) | 23 (58,97%) |
| Mediana edad (rango) | 64 años (40-82 años) | 63,5 años (40-82 años) | 64 años (42-76 años) |
| Estadios | |||
| IIIA | 8 (20,51%) | 3 | 5 |
| IIIB | 1 (2,56%) | 1 | 0 |
| IIIC | 22 (56,41%) | 10 | 12 |
| IV | 8 (20,51%) | 2 | 6 |
| Subtipos histológicos | |||
| Seroso | 30 (81,08%) | 11 | 19 |
| Endometrioide | 1 (2,70%) | 1 | 0 |
| Células claras | 2 (5,40%) | 2 | 0 |
| Mucinoso | 2 (5,40%) | 1 | 1 |
| Carcinosarcoma | 2 (5,40%) | 1 | 1 |
| No determinado | 2 (5,40%) | 0 | 2 |
| Grado histológico | |||
| 1-2 | 9 (24,32%) | 6 | 3 |
| 3 | 28 (75,68%) | 10 | 18 |
| No conocido | 2 | 0 | 2 |
| Ascitis | |||
| SI | 26 (66,67%) | 10 | 16 |
| NO | 13 (33,33%) | 6 | 7 |
| Carcinomatosis peritoneal | |||
| Sí | 34 (87,18%) | 13 | 21 |
| No | 5 (12,82%) | 3 | 2 |
| Laparoscopia previa | 19 (48,71%) | 6 | 13 |
| Media CA125 (rango) | 1.309,05 U/mL (13-6.188) | 1.036 U/mL (13-6.188) | 1.487 U/mL (31-4.705) |
Los estadios que presentaban las pacientes (según la clasificación FIGO 2014) fueron: 8 estadios iiiA (20,51% de las pacientes), un estadio iiiB (2,56% de las pacientes), 22 estadios iiiC (56,41% de las pacientes) y 8 estadios iv (20,51% de las pacientes).
La distribución según los subtipos histológicos fueron: seroso 81,08% (30/37), endometrioide 2,70% (1/37), células claras 5,4% (2/37), mucinoso 5,4% (2/37) y carcinosarcoma 5,4% (2/37). La mayoría de las pacientes (28/37, 75,68%) tenían un grado histológico tipo 3, mientras que un 23,68% (9/37) tenían grados histológicos 1 o 2. En 2 casos no se pudo determinar el subtipo ni el grado histológico por ser cirugías de intervalo en las que no se encontraron lesiones (o estas eran residuales) en la anatomía patológica, por respuesta completa a la quimioterapia neoadyuvante.
Previo a la cirugía, un 66,67% (26/39) de las pacientes presentaban ascitis y un 87,18% (34/39) presentaban carcinomatosis peritoneal.
La media de los niveles de CA 125 fue de 1.309,05U/mL (rango 13 a 6.188 U/mL). En un caso no poseemos el valor de dicho nivel.
Se realizó laparoscopia diagnóstica previa a la cirugía, para valorar la resecabilidad y/o para toma de biopsias, en 19 pacientes (48,71%). El criterio para valorar la resecabilidad fue el valor de índice predictivo laparoscópico de Fagotti, el cual fue ideado para proporcionar un método objetivo con el que evaluar la diseminación tumoral. Los parámetros evaluados durante la laparoscopia fueron la presencia de plastrón omental, carcinomatosis peritoneal/diafragmática, retracción mesentérica, infiltración del estómago o del intestino y metástasis superficial en el hígado o en el bazo. Cada parámetro presente da una puntuación de 2, y el mejor valor de índice predictivo era una puntuación total mayor o igual a 8, correspondiendo a un 0% de posibilidades de resección completa7 (tabla 2).
Parámetros para calcular el valor predictivo del índice laparoscópico de Fagotti para valorar la irresecabilidad
| Plastrón omental |
| Carcinomatosis peritoneal/diafragmáticaRetracción mesentérica |
| Infiltración del estómago o del intestino |
| Metástasis superficiales en hígado o bazo |
| Cada parámetro positivo da una puntuación de 2 |
En el 41,03% de los casos se realizó cirugía de citorreducción primaria (16 pacientes) y en el 58,97% de los casos se realizó cirugía de intervalo (tras un protocolo de carboplatino y paclitaxel, entre 3 y 7 ciclos), por considerarse irresecable en un primer momento (23 pacientes).
Los procedimientos quirúrgicos están descritos en la tabla 3. En el 94,87% (37/39) de las pacientes se realizó histerectomía y doble anexectomía. En solo 2 casos se realizó doble anexectomía (en un caso por no aumentar la morbilidad y en otro caso por presentar enfermedad residual irresecable). En un 94,87% se realizó omentectomía (37/39), en el 35,90% de los casos se requirió resección intestinal (14/39), en el 48,72% de los casos se realizó apendicectomía (19/39). Fue necesaria la resección del peritoneo diafragmático en un 17,95% (7/39), la colecistectomía en un 5,13% (2/39), la esplenectomía en un 7,69% (3/39), la resección gástrica en un 2,56% de los casos (1/39), la resección de la cápsula de Glisson en un 5,13% (2/39) y la pancreatectomía en un caso (2,56%). En un caso se resecaron adenopatías del tronco celíaco sospechosas, que resultaron positivas en los resultados anatomopatológicos.
Resumen de los procedimientos quirúrgicos realizados
| Procedimientos quirúrgicos | N° pacientestotal | % | N.° pacientescitorreducciónprimaria | N.° pacientes cirugíade intervalo |
|---|---|---|---|---|
| Histerectomía+doble anexectomía | 37 | 94,87 | 15 | 22 |
| Doble anexectomía | 2 | 5,13 | 1 | 1 |
| Resección intestinal | ||||
| Intestino grueso | 12 | 30,77 | 6 | 6 |
| Intestino delgado | 2 | 5,13 | 0 | 2 |
| Omentectomía | 37 | 94,7 | 15 | 22 |
| Apendicectomía | 19 | 48,72 | 9 | 10 |
| Linfadenectomía pélvica y paraaórtica | 36 | 92,31 | 14 | 22 |
| Resección peritoneo diafragmático | 7 | 17,95 | 3 | 4 |
| Colecistectomía | 2 | 5,13 | 1 | 1 |
| Esplenectomía | 3 | 7,69 | 1 | 2 |
| Resección gástrica | 1 | 2,56 | 0 | 1 |
| Resección páncreas | 1 | 2,56 | 0 | 1 |
| Resección de cápsula de Glisson | 2 | 5,13 | 2 | 0 |
| Resección de ganglios del tronco celíaco | 1 | 2,56 | 0 | 1 |
Las linfadenectomías pélvicas y paraaórticas fueron realizadas en un 92,31% de estas pacientes (36/39), realizándose en el 87,5% de las cirugías primaria (14/16) y el 95,65% en cirugía de intervalo (22/23). La media de ganglios pélvicos resecados en las pacientes a las cuales se las realizó linfadenectomía pélvica fue de 16 ganglios por paciente; 19 ganglios de media en las pacientes a las que se las realizó cirugía primaria y 13 ganglios de media a las pacientes a las que se las realizó cirugía de intervalo. La media de ganglios paraaórticos resecados en estas 36 pacientes fue de 14 ganglios por paciente; 15 ganglios de media en las pacientes a las que se las realizó cirugía primaria y 14 ganglios de media a las pacientes a las que se las realizó cirugía de intervalo. Entre las 36 pacientes a las que se las realizó linfadenectomía pélvica y paraaórtica, en el 38,9% ambas linfadenectomías fueron negativas (14/36); en el 19,4% (7/36) solo los ganglios paraaórticos estaban afectados (rango de 1 a 4 ganglios por paciente); en el 8,3% (3/36) solo estaban afectados los ganglios pélvicos (rango de 1 a 3 ganglios positivos por paciente) y en el 33,3% (12/36) pacientes eran positivos ganglios de ambas linfadenectomías (rango de ganglios totales positivos de 3 a 34). En la tabla 4 se visualizan el número de ganglios totales resecados en estas pacientes y la positividad de estos según el estadio.
Análisis de las linfadenectomías pélvicas y paraaórticas realizadas
| Gangliospélvicosresecados1.a/intervalo | Ganglios pélvicospositivos1.a/intervalo | Gangliosparaaórticosresecados1.a/intervalo | Ganglios paraaórticospositivos1.a/intervalo | |
|---|---|---|---|---|
| IIIA | 67/61 | 0 (0%)/4 (6,6%) | 37/63 | 3 (8,1%)/7 (11,1%) |
| IIIB | 8/- | 1(12,5%)/- | 12/- | 0 (0%)/– |
| IIIC | 156/151 | 16(10,3%)/13(8,6%) | 105/163 | 35 (33,3%)/19 (11,7%) |
| IV | 37/84 | 3 (8,1%)/2 (2,4%) | 50/72 | 13 (26%)/6 (8,3%) |
En todos los casos realizamos movilización completa del hígado para la valoración del receso posterior, encontrando afectación del espacio retrohepático en el 20,5% de los casos (8/39).
La citorreducción completa (residuo tumoral 0) se pudo realizar en el 64,1% de los casos (25/39), mientras que la cirugía óptima (residuo tumoral<1cm) se realizó en el 20,51% (8/39), y la cirugía subóptima (residuo tumoral>1cm) en el 15,38% (6/39). De estas últimas, 5 casos fueron operados en los 2 primeros años de la Unidad.
La duración media de la cirugía fue de 5 h y 31 min (rango 2 h y 40 min a 11 h y 5 min). En la cirugía con intención primaria, la duración media fue de 5 h y 50 min (rango 2 h y 55 min a 11 h y 5 min) y en la cirugía de intervalo la duración media fue de 5 h y 18 min (rango 2 h y 40 min a 8 h y 20 min).
Los días de hospitalización tras la cirugía tuvieron una media de 15 días con una mediana de 11 días (rango de 4 a 46 días).
No se produjo ninguna muerte intraoperatoria. Las complicaciones intraoperatorias se agruparon según los criterios internacionales de Clavien-Dindo y se pueden visualizar en la tabla 5. Un 67% de los pacientes (26/39) requirieron estancia en Unidad de Cuidados Intensivos, con una media de 2,96 días (rango de 1 a 28 días) y un 54% de los pacientes (21/39) requirieron transfusión de sangre.
Complicaciones según los criterios internacionales de Clavien-Dindo
| Grupo | Definición | Casoscirugíaprimaria | Casoscirugíaintervalo |
|---|---|---|---|
| I | Cualquier desviación del curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacológico o intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y radiológicas. Los regímenes terapéuticos aceptables son los medicamentos como los antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos y electrolitos y la fisioterapia. Este grado también incluye las infecciones de la herida abierta en la cabecera del paciente | 2 | 4 |
| II | Requiere tratamiento farmacológico con medicamentos distintos de los autorizados para las complicaciones de grado i. Tambie¿n se incluyen las transfusiones de sangre y la nutrición parenteral total | 10 | 15 |
| III | Requiere intervención quiru¿rgica, endoscópica o radiológica | ||
| IIIA | Intervención que no se da bajo anestesia general | 2 | 2 |
| IIIB | Intervención bajo anestesia general | 1 | 3 |
| IV | Complicación potencialmente mortal (incluidas las complicaciones del sistema nervioso central: hemorragia cerebral, infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea, pero con exclusión de los ataques isque¿micos transitorios) que requiere de la gestión de la Unidad de Cuidados Intermedios/Intensivos | ||
| IVA | Disfunción de un solo órgano (incluyendo la dia¿lisis) | 0 | 0 |
| IVB | Disfunción multiorgáncia | 0 | 0 |
| V | Muerte del paciente | 0 | 0 |
Múltiples estudios han demostrado una relación inversa entre la cantidad de enfermedad residual tras la cirugía de citorreducción y el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia, convirtiéndose en el paradigma actual de tratamiento para pacientes con cáncer de ovario en estadio avanzado8. Por ello la importancia de conseguir una citorreducción óptima (implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía mayor o igual a 1cm), o aún mejor, completa (ausencia de tumor residual macroscópico). En nuestro centro, se consiguió la citorreducción completa en el 82,1% de los casos analizados. El 71,43% de las pacientes en las que la citorreducción no fue completa fueron intervenidas en los 2 primeros años de la Unidad, lo que constata la importancia de un entrenamiento adecuado. A nivel general, los datos de citorreducción óptima varían ampliamente desde un 15 a más de un 85%, lo que puede ser explicado por las diferencias que han presentado los valores de corte a partir de los que se ha considerado «citorreducción óptima», la correcta inclusión en cirugía primaria o de intervalo o la práctica quirúrgica2.
Comparando la realización de cirugía de citorreducción primaria con cirugía de intervalo observamos como en el estudio de Vergote et al.9 realizaron cirugía de citorreducción primaria al 50,15% de las pacientes, mientras que al 49,85% les realizaron cirugía de intervalo tras quimioterapia neoadyuvante; los resultados obtenidos respecto a la citorreducción óptima fueron del 41,6% en la cirugía primaria y del 80,6% en la cirugía de intervalo. En nuestro centro se realizó cirugía con intención primaria al 41,03% de las pacientes, mientras que al 58,97% de los casos se las realizó cirugía de intervalo. La citorreducción completa se pudo realizar en el 82,1% de los casos, de los cuales se realizó en el 68,75% de las cirugías primarias y en el 91,30% de las cirugías de intervalo. En términos de citorreducción óptima, se realizó esta en el 81,25% de las pacientes sometidas a cirugía primaria y el 100% de los casos sometidos a cirugía de intervalo. Por tanto, dado que la única variable que ha demostrado prolongar el intervalo libre de enfermedad y un aumento de la supervivencia en la cirugía del cáncer de ovario es la realización de una cirugía en la que no se encuentre tumor residual visible, es muy importante la decisión del tratamiento que se propone a la paciente y valorar detalladamente la extensión de la enfermedad para poder realizar cirugía completa, o al menos óptima, en el momento en que decidamos operarla, bien sea de forma primaria o bien tras quimioterapia neoadyuvante. Además, para que estos resultados sean posibles es necesario un equipo multidisciplinar compuesto por ginecólogos-oncólogos y por cirujanos generales, capaces de abordar toda la enfermedad visible, tanto en el hemiabdomen inferior como en el hemiabdomen superior. Hay estudios que comparan ambas opciones de tratamiento respecto a la calidad de vida de la paciente y no encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambas opciones10, por lo que tampoco sería un criterio para optar por un tratamiento frente al otro. Según nuestros resultados la administración de quimioterapia neoadyuvante no simplifica la cirugía por reducir la carga tumoral, sino que los procedimientos realizados en cirugía de citorreducción primaria y en cirugía de intervalo son comparables en complejidad.
El papel pronóstico de la citorreducción completa, como hemos descrito anteriormente, ha sido descrito en la literatura, sin embargo, el impacto de las linfadenectomías pélvica y paraaórtica sistemática están aún no está totalmente definido. Sin embargo, la mayoría de los artículos concluyen que la linfadenectomía en el cáncer de ovario avanzado puede ofrecer beneficios en la supervivencia, principalmente en pacientes con citorreducción completa11,12. En nuestras pacientes con cáncer de ovario avanzado es mayor el porcentaje de ganglios positivos en linfadenectomías primarias que en linfadenectomías de intervalo, como es esperable.
Distintos autores han demostrado que la cirugía de citorreducción extendida al hemiabdomen superior incrementa la citorreducción óptima y, en consecuencia, la supervivencia en pacientes con estadios iii y iv de cáncer epitelial de ovario y cáncer de trompa8. Se consideran procedimientos extendidos al hemiabdomen superior la peritonectomía diafragmática o la resección de todo el espesor diafragmático, la esplenectomía con o sin pancreatectomía distal, la colecistectomía o la resección de enfermedad en el parénquima hepático o la porta hepática13. En nuestro centro se realizaron procedimientos de resección en el hemiabdomen superior en el 35,89% de los casos. La incorporación de estos procedimientos ha aumentado el número de citorreducciones primarias óptimas, sin incrementar significativamente la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. A pesar de que aún no disponemos de curvas de supervivencia, otros estudios como el de Peiretti et al.8 demuestran que esta se incrementa cuando se incorporan estos procedimientos.
Con las evidencias actuales, el cáncer de ovario solo puede ser abordado en unidades preparadas para conseguir residuo tumoral cero. Para ello son fundamentales equipos multidisciplinares coordinados.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.