INTRODUCCIÓN
El parto pretérmino es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal en todo el mundo y suele afectar aproximadamente al 8% de los nacimientos anuales1, porcentaje invariable a pesar de la mejor atención obstétrica y de los avances tecnológicos en la medicina neonatal y perinatal. Sin embargo, dichos avances han conseguido una mayor supervivencia y una disminución de la morbilidad de estos recién nacidos, aunque suponen para los presupuestos sanitarios cantidades que superan varios miles de millones de dólares al año2.
En la mayoría de los casos la etiología del parto pretérmino es desconocida y suele ser multifactorial3. Entre las posibles causas que influyen se encuentran las enumeradas en la tabla 1. No obstante, diversos estudios han demostrado que la mitad de los parto pretérmino ocurre en mujeres que no presentan ninguno de los factores de riesgo mencionados en la tabla 14,5.
Con respecto a las infecciones del tracto urinario (ITU), la certeza de su influencia como factor de riesgo aislado6 sobre el desencadenamiento del parto pretérmino se encuentra aún en discusión7. Durante el embarazo existe un riesgo aumentado de ITU, que se detecta en un 2-8% de las gestantes8. Entre los factores de riesgo que favorecen las ITU en el embarazo se encuentran dilatación ureteral, cambios vesicales, cambios en la composición de la orina y factores hormonales. Teóricamente la orina podría infectarse por 3 vías: hematógena, ascendente y linfática. Los microorganismos ascenderían por las vías vaginal y cervical y se replicarían en la placenta, la decidua y las membranas, lo que elevaría las concentraciones de citocinas en el líquido amniótico y, a su vez, aumentaría la concentración de prostaglandinas E2 y F2α, que son conocidas como estimuladoras de la dinámica uterina.
El diagnóstico de las ITU puede ser difícil durante el embarazo ya que suelen ser asintomáticas y sin que aparezca piuria en los análisis sistemáticos de orina9. Además, un alto porcentaje de estas bacteriurias asintomáticas desembocan en patologías con grave riesgo para la madre y el feto como pielonefritis, fallo renal o las complicaciones derivadas de la prematuridad del recién nacido10.
El objetivo del estudio fue comprobar si en pacientes con parto pretérmino, sin otros factores de riesgo conocidos para dicha patología, existe una mayor incidencia de ITU que en embarazadas que dieron a luz a término.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional retrospectivo. La muestra de estudio se conformó con gestantes que tuvieron parto pretérmino en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Central de Asturias durante el período comprendido entre junio de 1994 y junio de 2002. Se consideró parto pretérmino el que tuvo lugar antes de las 37 semanas completas de gestación. Como ITU se incluyeron la bacteriuria asintomática, la cistitis, el síndrome uretral y la pielonefritis. Todas las ITU se trataron según la clínica y el antibiograma correspondiente hasta la negativización de los cultivos. Se desecharon las gestantes que presentaban alguna patología crónica, como diabetes, hipertensión, cardiopatías y otras enfermedades sistémicas, y las que tenían cualquier factor admitido de riesgo asociado al parto pretérmino, a excepción de las ITU (tabla 1). El grupo control se constituyó con gestantes cuyo parto tuvo lugar a término, con los mismos criterios de exclusión del grupo estudio, que no hubieran presentado ningún episodio de amenaza de parto pretérmino y que dieron a luz en el mismo período. Finalmente, se obtuvo un grupo estudio de 60 pacientes y un grupo control de 37 gestantes. Las variables analizadas en el estudio para ambos grupos se reflejan en la tabla 2. Hay que destacar la división en la variable cronología en el embarazo de la ITU, en antes y después de la semana 29 debido a la trascendencia de este período en la supervivencia neonatal. Se realizó un estudio descriptivo de todas las variables y se compararon ambos grupos entre sí. Los resultados de las variables cuantitativas se expresan en media ± desviación estándar (DE) y los de las variables cualitativas en porcentajes. Se utilizó el test de la χ2 para comparar las variables cualitativas y el test exacto de Fisher cuando fue necesario. En las variables cuantitativas se compararon las medias mediante el estadístico ANOVA y se utilizaron las pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney y W de Wilcoxon. Todos los valores se introdujeron en la base de datos Excel de Microsoft Office 2000 y se analizaron con el paquete informático SPSS 11.0. Se contó con la colaboración de la Unidad de Bioestadística del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
La comparación de edad y paridad entre ambos grupos no fue significativa, con una media de 28,08 ± 5,9 años para el grupo estudio y de 27,32 ± 5,2 años para el control. El 60% (36) de las gestantes del grupo estudio y el 62,2% (23) del grupo control eran nulíparas (p = 0,832, no significativa). El 50% (30) de las pacientes del grupo estudio presentó en algún momento del embarazo una ITU mientras que en el grupo control sólo ocurrió en un 18,9% (7) (p = 0,002) (fig. 1). De las ITU del grupo estudio, un 60% (18) ocurrieron antes de la 29 semana y el 40% (12) después de la 29 semana completa de gestación. No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a las infecciones genitales entre ambos grupos (fig. 2). La edad media del parto en el grupo estudio fue de 31,9 ± 3,83 semanas y en el grupo control de 39 ± 1,13 semanas, aunque ambos datos no son comparables ya que se trata de la característica definitoria de cada grupo. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la vía de parto (fig. 3). En cuanto al resultado perinatal, dentro de los partos pretérmino el 78,3% (50) de los recién nacidos fueron ingresados en el Servicio de Neonatología de nuestro Hospital, hubo un 3,3% (2) de mortalidad perinatal, un 1,7% (1) tuvieron otras complicaciones no asociadas a la prematuridad y el 16,7% (10) no tuvieron ninguna patología. En el grupo control se registró sólo un 5,4% (2) de complicaciones perinatales no asociadas a la prematuridad, y un 2,7% (1) de muerte perinatal (p < 0,001) (fig. 4).
Figura 1.Porcentaje de infección según el grupo. Grupo estudio: pacientes cuyo parto fue pretérmino; grupo control: pacientes cuyo parto fue a término. (p = 0,002; el valor de p se obtuvo con la prueba χ2 de Pearson.)
Figura 2. Comparación de porcentajes de ambos grupos en cuanto a infecciones genitales. (p = 0,236 [no significativo]; el valor de p se obtuvo con la prueba χ2 de Pearson.)
Figura 3.Vía de parto según grupo. (p = 0,755; el valor de p se obtuvo con la prueba χ2 de Pearson.)
Figura 4.Resultados perinatales con respecto a cada grupo. 1: ingresos por prematuridad; 2: crecimiento intrauterino retardado; 3: muerte perinatal; 4: otras complicaciones; 5: sin complicaciones perinatales. (p = 0,001; el valor de p se obtuvo con la prueba χ2 de Pearson.)
DISCUSIÓN
Aunque algunos estudios relacionaron las ITU como factor de riesgo para el parto pretérmino y consecuentemente para la mortalidad perinatal11,12, otros autores no han encontrado pruebas de dicha asociación7,13, tal vez porque en ellos se incluían múltiples factores de riesgo que podían atenuar el efecto de cada uno de ellos sobre el parto pretérmino. A favor de la influencia de las ITU en la prematuridad están los trabajos sobre la disminución del riesgo del parto pretérmino14 con el uso de antibióticos en estas infecciones. Otros, sin embargo, hablan en exclusiva de la disminución de la morbilidad perinatal3,15, pero no de la prevención del parto pretérmino. En nuestro trabajo se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,002) con respecto a la existencia de ITU durante la gestación, entre las gestantes que dieron a luz pretérmino y las que llegaron a término. En cambio, en su análisis prospectivo, McKenzie et al13 no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al adelantamiento del parto en pacientes con cultivos positivos en orina, tanto para Streptococcus como para Escherichia coli, lo que contradice las tesis postuladas por otros autores16. Por otro lado, Adams et al7 realizaron un análisis retrospectivo confrontando múltiples factores, tanto sociales como de comportamiento y médicos, en una cohorte de gestantes militares. El único factor de riesgo que destacaba sobre los demás fue la historia previa de partos pretérmino, pero no encontraron que la ITU incrementase el riesgo de prematuridad. En nuestro trabajo se excluyeron las gestantes con antecedentes de otros partos pretérmino, ya que pretendíamos analizar la ITU de forma aislada. Guinn et al17, en 1994, coinciden con nuestro estudio respecto a la mayor frecuencia de infecciones urinarias en partos pretérmino y llegan a la conclusión de que la ITU en nulíparas podría considerarse como un factor de selección de riesgo de parto pretérmino en gestantes sin otros factores asociados17. Es importante señalar nuestro hallazgo de que la mayoría de las gestantes cuyo parto fue pretérmino presentaron clínica de ITU antes de la 29 semana (60%; n = 18), es decir, en períodos tempranos en comparación con el grupo control, en el que sólo hubo un caso de ITU antes de la 29 semana. A pesar de las limitaciones del estudio por la escasa muestra de ITU antes de la 29 semana, esto podría apuntar hacia la mayor influencia de las ITU tempranas en el desencadenamiento del parto pretérmino, debido quizás a un mayor período de actuación de los mecanismos de la infección a pesar del tratamiento. Todo ello se debería corroborar por posteriores estudios.
También las infecciones asintomáticas han sido objeto de estudio. Una revisión de artículos que cumple los criterios de la medicina basada en la evidencia (MBE) y recogidos en una publicación de la Cochrane Library18, demuestra la reducción de partos pretérmino en los grupos de gestantes con bacteriuria asintomática que fueron tratadas. Se incluyeron un total de 13 ensayos clínicos controlados de mujeres embarazadas con bacteriuria en el curso del embarazo, se comparó cualquier régimen antibiótico con la ausencia de tratamiento, y se proporcionaron datos sobre la persistencia de bacteriuria, aparición de complicaciones renales o la existencia de parto antes del término. El autor señala que en conjunto los estudios no fueron consistentes desde el punto de vista metodológico; por tanto, en el futuro se requieren nuevos proyectos que ayuden a determinar el mecanismo por el que la bacteriuria asintomática influye en el parto pretérmino.
En cuanto a infecciones vaginales, en nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, lo que coincide con algunos autores que afirman que las infecciones genitales suponen un pobre factor predictivo de parto pretérmino y sólo es concluyente si se asocia a otros parámetros19. Sin embargo, en otros trabajos previos sí se había comprobado el aumento de partos pretérmino en las gestantes con infecciones vaginales20.
Por otra parte, Schieve et al6 sugieren una relación entre las ITU en el embarazo y la morbilidad perinatal, ya que encontraron una asociación entre estas infecciones y la muerte perinatal, sobre todo en madres jóvenes, debido quizás al bajo nivel socioeconómico que suele ser más frecuente entre las gestantes de estas edades. En nuestro trabajo también tuvimos más complicaciones en los recién nacidos del grupo estudio debido probablemente a la propia prematuridad. A pesar de los avances en los últimos años en el manejo del parto pretérmino, la prevención sigue siendo la mejor arma para combatir esta patología.
A la vista de nuestros resultados y de las aportaciones de la bibliografía, es importante la identificación durante el embarazo de factores de alto riesgo, incluidas las ITU concomitantes, para la prevención del parto pretérmino y su correcto diagnóstico. Pero hay que tener en cuenta que todavía los protocolos de detección de estas infecciones en la consulta prenatal no están homologados y, de hecho, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia solamente recomienda un cultivo de orina en el primer trimestre del embarazo21. Además, aunque los tests urinarios de análisis rápido están reconocidos como método diagnóstico, no detectarían las bacteriurias asintomáticas, que tienen una frecuencia del 4 al 6% en el embarazo22, ya que es necesario un cultivo de orina positivo para su determinación. Por tanto, sería preciso al menos la realización de un cultivo de orina en cada trimestre, complementado con las tiras reactivas y los análisis sistemáticos de orina que se realicen en cada visita obstétrica. Es decir, las ITU como factor de riesgo de parto pretérmino serían fáciles de detectar y prevenir con un protocolo homogéneo de análisis urinarios acorde con la cronología del embarazo y complementado con otras pruebas según la clínica de la paciente.