Establecer la incidencia de cáncer en mujeres menopáusicas sin hemorragia vaginal y con endometrio > 5mm medido por ecografía vaginal.
Material y métodosEstudio retrospectivo que incluyó a 270 mujeres menopáusicas sin hemorragia de origen uterino y con endometrio > 5mm. Se les realizó una histeroscopia con estudio histológico de cualquier anomalía y valoramos la incidencia de cáncer de endometrio.
ResultadosDetectamos 5 cánceres en 270 mujeres, con una incidencia del 1,85%. De las 106 pacientes con sospecha ecográfica de pólipo endometrial, diagnosticamos 4 cánceres de endometrio (3,77%), todos en estadio I. Ninguna paciente con cáncer había tenido tratamiento hormonal.
ConclusionesLa incidencia de cánceres en mujeres menopáusicas sin hemorragia vaginal con sospecha ecográfica de pólipo de endometrio (3,77%) obligaría ha realizar una histeroscopia con biopsia. Creemos que habría que determinar el grosor endometrial que debemos considerar patológico en estas mujeres.
To determine the incidence of endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal women with a sonographic endometrial thickness above 5mm.
Materials and methodsWe performed a retrospective study of 270 asymptomatic postmenopausal women with endometrial thickness > 5mm on sonography. All women underwent hysteroscopy with histological evaluation if required. The incidence of endometrial cancer was evaluated.
ResultsFive cases of endometrial cancer were diagnosed in the 270 women, representing an incidence of 1.85%. Of the 106 patients with a sonographic image leading to suspicion of polyp, four were diagnosed with endometrial cancer (3.77%), all of which were stage I tumors. None of the 270 women was receiving hormone replacement therapy.
ConclusionsThe incidence of endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal women with sonographic suspicion of polyp was 3.77%. Patients with this sonographic finding should undergo thorough hysteroscopy and biopsy to rule out malignancy. We believe that the cut-off value for endometrial thickness in postmenopausal women without vaginal bleeding should be determined.
La introducción de la ecografía transvaginal ha cambiado la práctica clínica en la ginecología. Su buena capacidad diagnóstica en patología uterina y ovárica, el rápido aprendizaje de la técnica y la buena tolerancia de la mujer han contribuido, poco a poco, a su generalización en todas las consultas. Sin embargo, la utilización indiscriminada de cualquier técnica diagnóstica conlleva la aparición de hallazgos de trascendencia incierta, como ha ocurrido con la presencia de quistes ováricos simples uniloculares en mujeres menopáusicas. Su diagnóstico fue motivo de preocupación y, con frecuencia, de indicación quirúrgica, aunque actualmente sabemos que la mayoría no tiene significado patológico1 y podemos asumir una conducta expectante.
Goldstein et al2, en 1990, propusieron la medición del grosor endometrial mediante ultrasonografía transvaginal en mujeres con metrorragia menopáusica para seleccionar a aquellas con mayor riesgo de afección endometrial maligna. Eso supuso un cambio en el manejo diagnóstico de estas pacientes, que contribuyó a relegar el legrado como prueba diagnóstica. Sin embargo, la generalización de la medición del grosor endometrial a cualquier mujer menopáusica, incluso sin síntomas, ha hecho que Goldstein3, en un reciente artículo, cuestione su excesiva utilización.
En la práctica diaria, realizamos exploraciones ecográficas, con frecuencia por dolor abdominal, por dificultad en la exploración o bien porque no tenemos la suficiente confianza en nuestro tacto bimanual, y encontramos hallazgos ultrasonográficos que no son compatibles con la normalidad de un endometrio en la menopausia. ¿Qué hacemos? ¿Realizamos una histeroscopia?
Aún no hay acuerdo sobre la conducta que se debe seguir. Con el objetivo de responder a esta pregunta, hemos estudiado a pacientes menopáusicas sin hemorragia vaginal y con aumento del grosor endometrial medido por ecografía transvaginal.
MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio observacional retrospectivo recogiendo los datos de todas las histeroscopias realizadas en la unidad de endoscopia del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, desde mayo de 2002 hasta octubre de 2005. En ese período se realizaron 2.922 histeroscopias en pacientes remitidas desde las consultas de ginecología de nuestro hospital, 1.394 mujeres eran menopáusicas y de ellas 332 no habían tenido hemorragia vaginal. De este último grupo, en 24 mujeres fue imposible su realización por estenosis cervical y en 10 las histeroscopias eran de control en mujeres con cirugía histeroscópica previa. Es decir, realizamos 298 histeroscopias en pacientes menopáusicas asintomáticas, de las cuales 275 fueron enviadas por alteración ecográfica de la línea endometrial. Consideramos anomalía ecográfica cuando la línea endometrial en un corte sagital mide más de 5mm.
Recogimos en una base de datos la edad, la edad de menopausia, la paridad, los tratamientos médicos, el tipo de alteración ecográfica, la toma de biopsia endometrial previa y el resultado anatomopatológico de ésta, los hallazgos histeroscópicos, la realización de cirugía durante la histeroscopia, el resultado histopatológico de las muestras obtenidas y la evolución posterior de la paciente.
EcografíaLas pacientes vienen remitidas de 7 consultas de ginecología de nuestro servicio, que cuentan con ecógrafos de marca Esaote Picus con sonda transvaginal de 7,5MHz. Los ecografistas son ginecólogos con formación básica en ecografía. La medición de la línea endometrial se realiza en corte sagital.
HisteroscopiaSe realizó en consulta por 2 ginecólogos endoscopistas, sin medicación previa ni preparación cervical. Se hizo hincapié en confirmar la ausencia de hemorragia desde la última menstruación. El medio de distensión usado fue suero fisiológico a la mínima presión necesaria. Se usaron 2 histeroscopios, uno de flujo continuo de 5,5mm y canal de trabajo de 5 Fr (modelo Bettocchi de Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) y otro de 1,8mm con canal de trabajo de hasta 7 Fr (tipo Versascope de Gynecare, Ethicon, Somerville, Estados Unidos).
En nuestra consulta realizamos biopsias dirigidas y polipectomías con electrodo bipolar (tipo Versapoint de Gynecare, Ethicon, Somerville, Estados Unidos) y en escasas ocasiones con tijeras. Cuando el pólipo es grande, hay varios o la paciente no tolera la prueba, la extirpación se hace en quirófano con resectoscopio de 26 Fr con irrigación y succión continua, y electrodo monopolar. Las muestras obtenidas se envían para estudio histológico independiente de otras biopsias de endometrio.
No realizamos biopsia cuando el endometrio es atrófico (56 casos) o hay miomas sin signos atípicos (4 pacientes). Cuando visualizamos alguna anomalía realizamos su extirpación o biopsia para el estudio histológico. En 5 casos no pudimos realizar biopsia de pólipos, por lo que se han descartado del estudio. La muestra se obtuvo en consulta con electrodo bipolar en 137 ocasiones, mediante resectoscopio en quirófano en 70 mujeres, otras dos por una histerectomía vaginal por prolapso y una por histerectomía abdominal por afección ovárica.
El patrón de referencia del diagnóstico es el informe histológico, salvo en casos que no fue necesaria la biopsia (atrofia endometrial o miomas submucosos) en que consideramos el diagnóstico histeroscópico.
RESULTADOSLa edad media de las pacientes fue de 60,73 años (intervalo 43–81); la edad media de la menopausia fue de 49,8 años (35–56 años).
La mayoría de las mujeres no estaba en tratamiento con hormonoterapia (77,4%) y ninguna de las 5 pacientes con adenocarcinoma de endometrio diagnosticados estaba en tratamiento hormonal (tabla 1).
Tratamiento hormonal y diagnóstico definitivo (histeroscópico e histológico)
| Atrofia | Endometrio funcional | Pólipo | Mioma | Cáncer | Total | |
| Sin tratamiento hormonal, n | 46 | 0 | 146 | 12 | 5 | 209 |
| Tratamiento hormonal sustitutivo:estrógenos y gestágenos, n | ||||||
| 3 | 0 | 10 | 0 | 0 | 13 | |
| Tibolona, n | 0 | 0 | 9 | 2 | 0 | 11 |
| Raloxifeno, n | 0 | 0 | 7 | 0 | 0 | 7 |
| Tamoxifeno, n | 6 | 1 | 15 | 0 | 0 | 22 |
| Inhibidores aromatasa, n | 1 | 0 | 2 | 0 | 0 | 3 |
| Toremifeno, n | 2 | 0 | 3 | 0 | 0 | 5 |
| Total | 58 | 1 | 192 | 14 | 5 | 270 |
El diagnóstico definitivo más frecuente es el pólipo endometrial (192 pacientes), seguido de la atrofia endometrial (58 casos), los miomas (14) y el endometrio funcional (1). Diagnosticamos 5 carcinomas de endometrio.
En 106 mujeres se sospechó mediante ecografía una lesión focal endometrial compatible con pólipo que la histología informó en 4 casos como cáncer (uno de ellos sobre pólipo).
La correlación de la histeroscopia con la histología es alta, si bien hay 4 pólipos que el estudio anatomopatológico informa como miomas. En otro pólipo el diagnóstico definitivo fue de carcinoma sobre pólipo (estadio IA) (tabla 2).
Relación entre diagnóstico histeroscópico y anatomopatológico
| Histología | |||||||
| Diagnóstico histeroscópico | Atrofia | Endometrio funcional | Pólipo | Mioma | Cáncer | Sin histología | Total |
| Atrofia | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 56 | 58 |
| Endometrio funcional | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Pólipos | 0 | 0 | 189 | 4 | 1 | 0 | 194 |
| Mioma | 0 | 0 | 0 | 6 | 0 | 4 | 10 |
| Hiperplasia | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 3 |
| Carcinoma | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0 | 4 |
| Total | 2 | 1 | 192 | 10 | 5 | 60 | 270 |
Los 5 adenocarcinomas de endometrio diagnosticados suponen una incidencia de cáncer endometrial en mujeres menopáusicas sin hemorragia del 1,85%. En la estadificación posquirúrgica todos fueron estadio I (tabla 3).
Características de las pacientes con cáncer de endometrio
| Edad, años Ecografía | Biopsia endometrial en consulta | Histeroscopia | Estudio histológico posquirúrgico | Estadio | ||
| 1 | 56 | Pólipo | Pólipo | Carcinoma | Endometrioide Grado histológico 2 | IB |
| 2 | 59 | Pólipo | Carcinoma | Carcinoma | Endometrioide Grado histológico 2 | IC |
| 3 | 67 | Pólipo | Insuficiente | Carcinoma | Endometrioide Grado histológico 1 | IC |
| 4 | 60 | Pólipo | Imposible | Pólipo | Endometrioide (sobre pólipo) Grado histológico 1 | IA* |
| 5 | 64 | Grosor endometrial, 8mm | Imposible | Carcinoma | Endometrioide Grado histológico 2 | IB |
El cáncer de endometrio es el segundo más frecuente después del cáncer de mama en las neoplasias ginecológicas. Tiene como principal síntoma la hemorragia durante la menopausia, con una incidencia en este grupo de mujeres que varía entre el 4 y el 13%4,5.
La incidencia de cáncer es menor en mujeres menopáusicas sin sangrado vaginal (0,11%)6, aunque ligeramente mayor (0,22%) cuando tienen tratamiento hormonal sustitutivo para la menopausia7. Debido a esta baja frecuencia en mujeres sin metrorragia, a que la mayoría de los adenocarcinomas de endometrio se diagnostican en estadio I y a que tienen un buen pronóstico, no hay recomendación actual para establecer un programa de cribado para esta neoplasia.
Cada vez es más frecuente el uso rutinario de la ecografía transvaginal en la exploración ginecológica de la mujer, con hallazgos endometriales que los ginecólogos deben decidir si tienen que tratarse. Las alteraciones más frecuentes son el aumento inespecífico del grosor endometrial y las lesiones focales endometriales (pólipos o miomas). Nuestro estudio aporta datos que pueden servir para decidir si estas mujeres con estas alteraciones ultrasonográficas deben tratarse.
Pero, ¿qué consideramos grosor endometrial normal en la menopausia? Un 4,8% de las mujeres posmenopáusicas asintomáticas tiene un endometrio > 6 mm6. El tratamiento hormonal para la menopausia distorsiona el grosor endometrial, por lo que se encuentra un 55% de mujeres con línea endometrial ≥ 5 mm7 y el tratamiento antihipertensivo tiene un efecto similar8.
En un desarrollo teórico, Smith-Bindman et al9, concluyen que cuando el endometrio en un corte sagital es > 11mm hay un riesgo del 6,7% de cáncer en mujeres menopáusicas asintomáticas. En nuestro estudio, encontramos 5 adenocarcinomas entre 270 mujeres con línea endometrial mayor de 5mm (1,85%). Otros autores encuentran una probabilidad de cáncer entre el 0,3% y el 3,6%, dependiendo del punto de corte utilizado6,10–13 (tabla 4).
No obstante, el problema no está en la incidencia de neoplasia endometrial en aquellas mujeres en que, mediante ultrasonografía vaginal, consideramos que tienen probabilidad de tener afección endometrial, sino en aquellas que consideramos normales y, por tanto, no precisan ningún estudio complementario. Para responder a esta cuestión, necesitaríamos investigar a las mujeres menopáusicas sin síntomas y con ecografía normal. En un estudio sobre osteoporosis en que se realizaron una ecografía y una biopsia endometrial en 1.792 mujeres, 1.750 de ellas con un grosor endometrial ≤ 6mm, se encontraron un adenocarcinoma y 4 hiperplasias atípicas (incidencia del 0,06% para el cáncer de endometrio)6. Utilizando la histeroscopia como prueba de referencia, la incidencia es de un 0,5% cuando consideramos el endometrio ≤ a 4 mm13.
La ecografía vaginal nos permite medir el endometrio pero también detectar lesiones focales endometriales. Ante la sospecha ecográfica de pólipo endometrial durante la menopausia, hay autores14,15 que no detectan ningún cáncer de endometrio. En nuestra serie de 106 mujeres con sospecha ecográfica de pólipo diagnosticamos 4 cánceres (uno de ellos cáncer sobre pólipo), es decir, un 3,77%. Pérez Medina et al16, en una serie más amplia de 806 mujeres, refieren una incidencia menor del 1,4%.
Otro dato necesario para tomar una decisión es la incidencia de cáncer sobre pólipo en mujeres menopáusicas asintomáticas. En nuestra casuística ocurre en el 0,52% de las polipectomías histeroscópicas y Martínez et al17 refieren un 0,56%. Cualquier pólipo detectado por histeroscopia debe extirparse porque ni el número de pólipos, ni el tamaño ni el aspecto del pólipo son suficientes para descartar la malignidad del pólipo18.
A pesar de la información disponible, hay varios puntos controvertidos. El primero es, desde nuestro punto de vista, ponerse de acuerdo en cuál es la incidencia de cáncer que haría necesaria la realización de una histeroscopia. En segundo lugar, son ineludibles estudios prospectivos para aclarar cuál es la medida por ecografía del endometrio que debe considerarse patológica en mujeres menopáusicas sin hemorragia vaginal, aunque se plantean problemas éticos que dificultan su realización. Por último, ante la sospecha ultrasonográfica de pólipo creemos que es necesaria la histeroscopia (incidencia de cáncer del 3,77%). Actualmente, con la buena tolerancia de la histeroscopia y la posibilidad de hacer cirugía en consulta, podríamos realizar la polipectomía en la mayoría de los casos19. Si mejorásemos la capacidad diagnóstica de la ecografía podríamos evitar endoscopias innecesarias.