Evaluar el uso de la profilaxis antibiótica en las cesáreas, estudiando el cumplimiento y la adecuación de la misma y su efecto sobre la incidencia de infección quirúrgica.
Pacientes y métodosEstudio de cohortes prospectivo. Se evaluaron el cumplimiento y la adecuación de la profilaxis antibiótica. Se describen los porcentajes de adecuación. Se estudió la relación entre la adecuación de la profilaxis antibiótica y la incidencia de infección quirúrgica con el riesgo relativo.
ResultadosSe incluyó a 680 pacientes. La adecuación global fue del 95,7%. La causa más frecuente de inadecuación fue el tiempo de administración (96,6%). La incidencia de infección fue del 2,5% y no se encontró relación entre la inadecuación de la profilaxis y la infección (RR=4,5; IC95%: 0,55-38,4; p>0,05).
ConclusionesLa adecuación de la profilaxis fue alta. La incidencia de infección de localización quirúrgica fue baja y no se relacionó con la adecuación de la profilaxis antibiótica.
To evaluate compliance with a protocol for antibiotic prophylaxis in cesarean sections and its influence on the incidence of surgical wound infection.
Patients and methodsA prospective cohort study was carried out to assess compliance with our antibiotic prophylaxis protocol. Percentages of compliance and the cumulative incidence of infection were calculated. The effect of compliance with the protocol for antibiotic prophylaxis on surgical wound infection was estimated with the relative risk.
ResultsWe included 680 patients. Overall compliance with the protocol was 95.7%. The most frequent cause of lack of compliance was the time of administration (96.6%). The cumulative incidence of infection was 2.5% and there was no association between compliance with the protocol and the infection rate (RR=4.5; 95% CI: 0.55-38.4; P>.05).
ConclusionsCompliance with the protocol for antibiotic prophylaxis was high. The cumulative incidence of surgical wound infection was low and was unrelated to antibiotic prophylaxis.
Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria constituyen una complicación no deseable en procesos de hospitalización médicos y quirúrgicos. Son aquellas infecciones, localizadas o sistémicas, que se producen como respuesta a la presencia de agentes infecciosos o a sus toxinas, que no estaban presentes ni en periodo de incubación en el momento del ingreso del paciente1. Entre ellas se encuentra la infección de herida quirúrgica (IHQ). Esta es la tercera causa de infección asociada a la asistencia sanitaria2 tras las urinarias y respiratorias. Su incidencia está relacionada con circunstancias quirúrgicas y con factores intrínsecos y extrínsecos del paciente3.
La IHQ puede ser una complicación de la cirugía obstétrica. En los partos por cesárea, las tasas de IHQ publicadas van del 3 al 9% para los casos de alto riesgo4. En España, según las cifras del estudio EPINE2 del año 2012, la prevalencia de IHQ en los procedimientos de parto por cesárea fue del 4,3%. Estas infecciones suponen un aumento de la estancia media, del coste sanitario y un gran coste emocional para las pacientes5–7, más aún si tenemos en cuenta la dependencia materna del neonato en las primeras horas de vida.
La profilaxis antibiótica es una de las medidas preventivas en infección quirúrgica más utilizadas. Su uso sistemático en cirugía limpia es en ocasiones cuestionado aunque se conoce la alta incidencia de infecciones relacionadas con la cesárea8 y la efectividad de la profilaxis antibiótica9. La profilaxis antibiótica demostró ser costo-efectiva y disminuir la incidencia de infección en un 70%10–12 y ha quedado demostrada su utilidad tanto para las cesáreas urgentes como para las electivas13.
La profilaxis óptima es la que asegura una adecuada concentración de antibiótico en sangre, tejidos y sitio quirúrgico durante todo el tiempo que la incisión permanece abierta y durante unas horas más tras el cierre de la misma14. Es fundamental establecer protocolos en los hospitales en los que se especifiquen las recomendaciones de profilaxis antibiótica para la mejora de su cumplimiento y efectividad15. En nuestro hospital disponemos de un protocolo de administración de profilaxis antibiótica. Este protocolo es elaborado y actualizado periódicamente por la Comisión de Infecciones del centro según las recomendaciones de la literatura. También disponemos de un sistema de vigilancia y control de infección quirúrgica en cesáreas. El objetivo de este trabajo fue la evaluación del grado de adecuación de la profilaxis antibiótica a nuestro protocolo en aquellas mujeres intervenidas mediante cesárea y el efecto de la adecuación de la profilaxis antibiótica en la incidencia de IHQ.
MétodosSe realizó un estudio de cohortes prospectivo para evaluar el grado de adecuación de la profilaxis antibiótica en la cirugía obstétrica de partos por cesárea. La evaluación tuvo lugar en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón y fue realizada por los servicios de Medicina Preventiva y Ginecología y Obstetricia. Las pacientes incluidas en el estudio fueron aquellas a las que se les realizó durante el parto una cesárea. En la tabla 1 se detallan los procedimientos quirúrgicos evaluados con sus correspondientes codificaciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 Modificación clínica (CIE9-MC) agrupados bajo el epígrafe CSEC del National Helthcare Safety Network de los Centers for Disease Control (CDC).
Procedimientos estudiados y codificaciones CIE9-MCa
| Código | Intervención |
| 74.0 | Cesárea clásica |
| 74.1 | Cesárea cervical baja |
| 74.2 | Cesárea extraperitoneal |
| 74.4 | Cesárea de otro tipo especificado |
| 74.9 | Cesárea de tipo no especificado |
| 74.91 | Histerotomía para terminar el embarazo |
| 74.99 | Otra cesárea de tipo no especificado |
Se realizó una estimación del tamaño muestral con un nivel de confianza del 95%, una precisión del 3%, una adecuación esperada del 85% y contemplando unas pérdidas del 5%. De este modo se estimó necesario estudiar 572 intervenciones.
Se incluyó en el estudio a las pacientes intervenidas durante los años 2011 y 2012 para garantizar el tamaño muestral e incluir periodos anuales completos. Se consideró criterio de exclusión la sospecha o confirmación de infección en el momento de la intervención o estar en tratamiento antibiótico con una posología que no se correspondiera con el de la pauta de profilaxis especificada en el protocolo. El protocolo de estudio fur aprobado por la Comisión de Investigación y Comité Ético de nuestro centro y todos los pacientes firmaron consentimiento informado de participación.
Las variables de estudio fueron la edad y los diferentes aspectos de la profilaxis antibiótica. Se estudió: el antibiótico elegido, la vía, dosis, duración de la prescripción y hora de administración. Se registró la preparación prequirúrgica (adecuada o no) y la presencia o no de IHQ al alta según las definiciones del CDC1. En el caso de registrarse IHQ se evaluó la profundidad (superficial, profunda y órgano-espacio) y el microorganismo causante de la misma. El grado de adecuación de la profilaxis se estudió comparando diversos aspectos con lo establecido en el protocolo vigente del centro que se muestra en la tabla 2.
En el estudio se realizó una evaluación de la adecuación al protocolo de forma global y de forma individual para cada uno de los apartados contemplados. Se evaluó la incidencia de IHQ al alta y tras un mes de la intervención, según el criterio de periodo de incubación máximo de una infección quirúrgica de los CDC1. El seguimiento al alta se hizo evaluando la asistencia a revisión ginecológica a consultas externas del hospital, la asistencia al Servicio de Urgencias en caso de complicación y tras el seguimiento de la evolución clínica en Atención Primaria mediante la aplicación Horus de la historia clínica electrónica. En caso de no obtener datos del seguimiento con la estrategia anterior, se contactó telefónicamente con el médico de Atención Primaria de la paciente. Se estimó el efecto de la adecuación de la profilaxis sobre la incidencia de infección mediante el riesgo relativo (RR) de infección. Se diseñó una hoja específica de recogida de datos y una base de datos relacional y normalizada en el programa Microsoft Access® para el registro de los mismos.
Se realizó un estudio descriptivo de la muestra. Las variables cualitativas se describieron con su distribución de frecuencias (número y porcentajes) y se compararon con la prueba de χ2 o con la prueba exacta de Fisher en los casos en los que no se cumplían los criterios de aplicación. Las variables cuantitativas se describieron con su media y desviación estándar (DE). El criterio de normalidad se evaluó con la prueba de Shapiro-Wilk. El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS v19.
ResultadosSe incluyó a un total de 680 mujeres con parto desarrollado mediante cesárea. La edad media de las pacientes fue de 32,7 años (DE de 5,8). El tiempo medio de intervención fue de 34,3 min (DE de 14,3). El 70,4% de las cesáreas se realizaron de forma urgente. En todos los casos estudiados, por las características de la intervención, estaba indicada la administración de profilaxis antibiótica. Esta se administró en 668 mujeres, lo que supuso un grado de cumplimiento del 98,2%.
La adecuación global al protocolo, teniendo en cuenta todos sus apartados, fue del 95,7% (IC95%:94,9-96,5). Fue inadecuada en 29 pacientes y no se administró en 12 casos en los que estaba indicada. El porcentaje de adecuación fue superior al 90% tanto en el caso de cesáreas urgentes (95,0%) como en el caso de cesáreas programadas (97,5%). El 82,7% de todas las profilaxis inadecuadas se correspondían con cesáreas urgentes.
En la tabla 3 se muestra el grado de cumplimiento y adecuación de los diferentes apartados de la profilaxis antibiótica al protocolo.
Adecuación de la profilaxis antibiótica
| Profilaxis adecuada | Profilaxis inadecuada | Adecuación (%) | IC95%a | |
| Tiempo de inicio | 645 | 23 | 96,6 | 95,1-98,0 |
| Duración | 668 | 0 | 100 | 99,4-100 |
| Via de admón. | 668 | 0 | 100 | 99,4-100 |
| Dosis | 668 | 0 | 100 | 99,4-100 |
| Elección | 663 | 5 | 99,3 | 99,0-99,6 |
| Global | 639 | 29 | 95,7 | 94,9-96,5 |
n=668.
La incidencia de infección global al alta fue de 2,5%. Hubo un solo caso con infección de órgano/espacio y los 16 casos restantes se correspondieron con infección superficial de herida quirúrgica. Los principales gérmenes implicados en las IHQ fueron Serratia marcescens y Staphilococcus aureus, como se aprecia en la figura 1.
Se encontró una relación positiva entre la inadecuación de la profilaxis antibiótica y la IHQ (RR=4,5) pero esta relación no fue estadísticamente significativa (IC95%:0,55-38,4; p>0,05).
DiscusiónLa vigilancia y el control de las infecciones asociadas a la cirugía son un aspecto clave en la seguridad del paciente y la IHQ continúa siendo una preocupación en la cirugía en general y en los partos por cesárea en particular.
La profilaxis antibiótica ha disminuido las tasas de IHQ en la cirugía obstétrica y, por consiguiente, en las cesáreas15,16 y ha supuesto una reducción de la estancia hospitalaria y de la morbimortalidad. Hay estudios que demuestran que la profilaxis antibiótica es capaz de prevenir el 56% de las infecciones17 y que el desarrollo de estrategias de vigilancia y control de la infección hospitalaria son medidas coste-efectivas18,19.
Nuestro estudio se centró en una de estas medidas y evaluamos la administración de profilaxis antibiótica en mujeres que tuvieron un parto por cesárea. Casi la totalidad de las mujeres recibieron profilaxis, lo que supuso un grado de cumplimiento cercano al 100%. Dado que la vigilancia de infección obstétrica constituye desde hace unos años una actividad rutinaria, es importante señalar que los facultativos administraron la profilaxis antibiótica sin conocer que serían evaluados de forma específica para este estudio, de manera que su actitud no pudo influir en el alto cumplimiento de la administración de la misma y se pudo controlar el efecto Hawthorne.
Evaluados todos los factores de la profilaxis de forma conjunta, el porcentaje de adecuación global de la profilaxis fue del 95,7%. Este porcentaje es superior al porcentaje de adecuación encontrado en la literatura aunque este se refiere a múltiples procedimientos quirúrgicos y no específicamente a las cesáreas20–22. En un estudio reciente sobre la IHQ llevado a cabo en la Comunidad de Madrid23 el grado de adecuación de profilaxis quirúrgica, respecto a todos los que la recibieron, fue del 72,5%.
Si atendemos a cada uno de los criterios del protocolo de forma individual (tiempo de inicio de la profilaxis, dosis, duración de la profilaxis, vía de administración y elección del antibiótico), vemos que en cuanto a la duración de la administración, la dosis única y la utilización de la vía intravenosa no ha habido ningún caso de inadecuación. En nuestro hospital se define, como pauta general, una dosis única de 2g de cefazolina intravenosa. Esta posología se adecua a la evidencia existente en la que se describe la dosis única tan efectiva como la dosis múltiple y siempre mejor que prescindir de la profilaxis24,25. En nuestro estudio la causa más frecuente de inadecuación fue el tiempo de inicio. De acuerdo con nuestro protocolo, el antibiótico ha de ser administrado antes de la incisión abdominal. Tradicionalmente, la preocupación por la exposición del neonato a los antibióticos hizo que la pauta profiláctica se administrara después del pinzamiento del cordón umbilical12. Hoy contamos con numerosos estudios que han demostrado que la administración de la profilaxis antibiótica antes de la incisión abdominal, comparada con la administración antes del pinzamiento del cordón umbilical, se asocia a una reducción en la aparición de endometritis e IHQ26, sin afectar al neonato27–29. Creemos que el tiempo de inicio inadecuado estuvo en relación con la urgencia de algunos episodios en los que el antibiótico se administró una vez realizada la incisión, aunque no hemos recogido ningún caso en el que se administrara posteriormente al pinzamiento del cordón. En todo caso, el presente trabajo no pretendía evaluar los aspectos técnicos del protocolo sino valorar el cumplimiento del mismo para la identificación de puntos de mejora.
La incidencia de infección al alta de esta serie de casos fue del 2,5%, algo inferior a la de un reciente estudio de la Comunidad de Madrid23 (3,4%), prácticamente igual a lo publicado para el conjunto de España30 (2,5%) e inferior a lo publicado por los CDC (3,4%) para este procedimiento4.
Constituye una limitación de este estudio la posible pérdida de algún caso de infección leve tras el alta. El tiempo de seguimiento en nuestro estudio fue de un mes tras la intervención para seguir a las pacientes el tiempo de incubación máximo de una infección quirúrgica de una cirugía sin implante, según los CDC1, y las pacientes fueron seguidas, tras el alta, en Consultas Externas y en Urgencias por una posible consulta por complicación de la cirugía y para identificar el máximo número de infecciones después del alta. Como el objetivo principal del estudio fue la evaluación de la adecuación de la profilaxis antibiótica, consideramos que este no se vió afectado por la realización de esta evaluación al alta de los pacientes.
Es importante la existencia de protocolos de profilaxis antibiótica en cirugía bien definidos en todos sus aspectos y la constante evaluación de estos protocolos para poder tomar las medidas oportunas encaminadas a reducir en todo lo posible la incidencia de IHQ. En nuestro trabajo, la adecuación y cumplimiento de la profilaxis antibiótica fueron altos pero siempre hay un margen de mejora. Esto es más importante en casos como este en el que la pauta de administración antibiótica es sencilla, al ser una dosis única, y es suficiente con que esta sea administrada antes de la incisión abdominal, lo que la hace factible incluso en los casos de urgencia. En este aspecto es importante la participación activa de todos los profesionales implicados.
ConclusiónLa adecuación de la profilaxis antibiótica ha sido alta. La incidencia de infección de localización quirúrgica ha sido baja y no se ha relacionado con la adecuación de la profilaxis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Agradecemos al Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) el apoyo y la ayuda financiera para la realización de este trabajo mediante el proyecto número PI11/01272.