INTRODUCCIÓN
El absceso tuboovárico es una causa importante de masa pélvica inflamatoria en mujeres en edad reproductiva y la causa más común de absceso abdominal en mujeres premenopáusicas1. Se ha descrito que el absceso tuboovárico se desarrolla hasta en el 34% de las pacientes hospitalizadas por enfermedad pelviana inflamatoria2.
Anteriormente, el tratamiento del absceso tuboovárico se basaba en la intervención quirúrgica con histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral. Si bien este abordaje extremo se asociaba a excelentes índices de curación, muchas mujeres perdían su capacidad reproductiva3,4. Durante las últimas décadas, el tratamiento del absceso tuboovárico se ha modificado notablemente; actualmente, el abordaje inicial estandarizado se basa en el tratamiento conservador asociado a antibioterapia de amplio espectro. El régimen farmacológico seleccionado debe brindar una cobertura adecuada contra los microorganismos más comunes (entre ellos, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, agentes aerobios gramnegativos, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae). En general, se recomienda una combinación de clindamicina con un aminoglucósido, con ampicilina o sin ésta5. En pacientes que no responden al tratamiento conservador, la laparoscopia se considera la técnica de referencia en el diagnóstico y tratamiento del absceso tuboovárico6.
PACIENTES Y MÉTODO
Entre abril de 1997 y abril de 2002, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias, se trató a 278 pacientes que cumplían criterios clínicos de enfermedad pelviana inflamatoria. Las pacientes, que acudían por prescripción propia al Servicio de Urgencias hospitalario o que eran derivadas desde otros centros, fueron ingresadas en la planta de hospitalización ginecológica. Al ingreso, se realizó una anamnesis completa con una rigurosa exploración física y se solicitaron técnicas complementarias como hemograma, pruebas de coagulación y bioquímica y estudio ecográfico. El diagnóstico de enfermedad pelviana inflamatoria, a fines comparativos con otros estudios, se basa en los criterios de Hager et al7 (tabla 1). Antes del inicio de la terapia antibiótica, se obtuvieron muestras uretrales, vaginales y endocervicales para estudio microbiológico, con excepción de los casos en que la urgencia del cuadro no lo permitía.
Entre las pacientes ingresadas, 88 precisaron tratamiento quirúrgico. Los criterios empleados para indicar una intervención quirúrgica se indican en la tabla 2. El abordaje quirúrgico inicial dependía de la extensión del proceso infeccioso y de la gravedad del cuadro. Se obtuvieron muestras del absceso y del líquido peritoneal para estudio microbiológico. Tras la intervención, se enviaron las piezas anatómicas obtenidas al Servicio de Anatomía Patológica para estudio histológico, que confirmó la abscesificación del proceso.
Se revisaron las historias clínicas y los informes quirúrgicos de las 88 pacientes intervenidas. Se excluyó aquellas con diagnóstico primario de apendicitis, abscesos pélvicos de origen desconocido y enfermedad pelviana inflamatoria grados I y II. De las 88 pacientes, 42 cumplían el diagnóstico de absceso tuboovárico unilateral o bilateral y, por tanto, se las incluyó en la revisión.
Las variables estudiadas se sacaron de los informes médicos y quirúrgicos y comprendieron: datos sociodemográficos, motivo de consulta, episodios previos de enfermedad pélvica inflamatoria, método de anticoncepción, hallazgos exploratorios y ecográficos, resultados de laboratorio, estudios microbiológicos, antibioterapia, técnica quirúrgica, hallazgos intraoperatorios y estancia media hospitalaria.
RESULTADOS
Entre las 278 pacientes ingresadas en el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias con diagnóstico de enfermedad pelviana inflamatoria durante los 5 años revisados (abril 1997-abril 2002), 88 (31,65%) precisaron intervención quirúrgica. Sólo en 42 casos (15,10%) se diagnosticó absceso tuboovárico unilateral o bilateral, y éste fue el grupo estudiado.
Los datos sociomédicos más relevantes se muestran en la tabla 3. Las características epidemiológicas y clínicas más comunes en este grupo de estudio fueron ser una mujer de 32-33 años de edad, sexualmente activa, casada, con un nivel socioeconómico bajo, consumidora de alguna sustancia tóxica, fundamentalmente tabaco, y de paridad entre 1 y 3 hijos. Características importantes en el momento del ingreso, que están incluidas en los criterios de Hager et al, fueron la temperatura y el recuento de leucocitos. El 42,85% de las pacientes presentaron fiebre en el momento del ingreso (> 38 oC) y el 85,71% tenía un recuento de leucocitos elevado (> 10.000 leucocitos).
Con relación a la antibioterapia empleada durante el ingreso hospitalario, en el 69% de los casos se pautó clindamicina asociada a netilmicina parenteral. Se recomendó continuar con antibioterapia oral al alta, y los fármacos más pautados fueron doxiciclina y clindamicina (52,38%).
En el 79% de las pacientes el abordaje quirúrgico fue la laparoscopia. En un 14% de los casos, tras la laparoscopia y por la extensión del proceso, se optó secundariamente por realizar laparotomía. En un 7% de las ocasiones se realizó en un primer tiempo una laparotomía. En el 46% de las pacientes, el hallazgo quirúrgico principal fue un absceso tuboovárico izquierdo, en el 14% fue derecho y en el 40%, bilateral. En global, la incidencia de abscesos tuboováricos unilaterales (60%) fue superior a la de abscesos bilaterales (40%).
Los principales procedimientos quirúrgicos empleados fueron la salpingectomía bilateral (26%) y la anexectomía unilateral (23,8%). En 4 casos de absceso tuboovárico derecho se precisó también realizar apendicectomía, porque el apéndice estaba englobado en el proceso inflamatorio. De los 42 casos, 4 (9,5%) pacientes precisaron reintervención quirúrgica por presentar un postoperatorio tórpido, y se objetivaron abscesos tuboováricos no resueltos que obligaron a practicar histerectomía y exéresis del anejo restante.
La estancia media hospitalaria de las pacientes con diagnóstico de absceso tuboovárico fue de 9,64 días, y el tiempo medio entre el ingreso y la intervención quirúrgica fue de 2,16 días.
En 31 de las 42 pacientes se recogieron muestras para estudio microbiológico de uretra, vagina, endocérvix y absceso. En la tabla 4 se muestran los principales agentes patógenos aislados. En el cultivo del absceso se aislaron con mayor frecuencia (40%) bacilos gramnegativos aerobios (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Eikenella corrodens). Los agentes anaerobios se identificaron en el 24%. El 46,66% de las pacientes presentó, en el momento del diagnóstico, una vaginosis, que correspondió con mayor frecuencia a Gardenella vaginalis (33,33%). El microorganismo más comúnmente aislado en el cultivo endocervical fue Micoplasma hominis (29,4%). Sólo se identificó C. trachomatis en el 7,69% de las pacientes.
La enfermedad pelviana inflamatoria motiva con frecuencia intervenciones quirúrgicas. De 278 pacientes ingresadas en el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias desde abril de 1997 hasta abril de 2002, un período de 5 años, el 31,65% precisó una intervención quirúrgica y en un 15,10% se confirmó el diagnóstico de absceso tuboovárico unilateral o bilateral. Las características epidemiológicas y clínicas más comunes son ser una mujer de 32-33 años de edad, sexualmente activa, casada, con un nivel socioeconómico bajo, consumidora de alguna sustancia tóxica y de paridad entre 1 y 3 hijos. A la exploración presenta un cuadro de dolor abdominal y fiebre o febrícula con una elevación leucocitaria superior a 10.000. El abordaje quirúrgico más frecuente fue la laparoscopia y el hallazgo quirúrgico más común, el absceso tuboovárico unilateral, en la mayoría de los casos dependiente de anejo izquierdo. El procedimiento quirúrgico más realizado es la salpingectomía bilateral y la anexectomía unilateral. El tratamiento médico empleado, en la gran mayoría de las pacientes, fue netilmicina y clindamicina parenteral, que se complementaron con doxicilina o clindamicina al alta. La estancia media hospitalaria fue prolongada. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en el cultivo del absceso fueron los bacilos gramnegativos aerobios.
DISCUSIÓN
Pueden ocurrir infecciones en cualquier parte de las vías genitales superiores o en todas ellas: endometrio (endometritis), pared uterina (miositis), oviductos (salpingitis), ovarios (ooforitis), serosa uterina y ligamentos anchos (parametritis) y peritoneo pélvico (peritonitis). La enfermedad pelviana inflamatoria comprende un espectro de trastornos inflamatorios del tracto genital superior que incluye cualquier combinación de las anteriores. Aunque el término es impreciso, la designación tiene utilidad porque estas infecciones están comúnmente interrelacionadas. El absceso tuboovárico es la manifestación más grave de la enfermedad pelviana inflamatoria8.
Se han identificado con claridad factores de riesgo que son determinantes de importancia en el desarrollo de la enfermedad pelviana inflamatoria. Estos factores pueden proporcionar una herramienta útil en el diagnóstico y la valoración de estas pacientes.
La adolescencia per se se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria, además de la presencia de múltiples compañeros sexuales y de una alta frecuencia de intercambio sexual9,10. Las adolescentes son más susceptibles al desarrollo de una enfermedad pelviana inflamatoria debido a que el epitelio columnar endocervical se extiende más allá del endocérvix (ectopia cervical), lo que produce una gran área cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar que es más susceptible a las infecciones por C. trachomatis11. Las adolescentes son, además, un grupo poblacional en que el empleo de anticoncepción de barrera es menos habitual y el intercambio de pareja sexual es relativamente frecuente. Sin embargo, en nuestro grupo de estudio, la paciente más joven con diagnóstico de absceso tuboovárico tenía 18 años de edad y la edad media poblacional fue de 33,97 años. En otras series publicadas se confirma que, en la enfermedad pelviana inflamatoria grados III y IV, la edad media de las pacientes asciende hasta ser superior a los 35 años8.
La relación entre la enfermedad pelviana inflamatoria y el nivel socioeconómico parece ser un indicador de comportamiento sexual12. En nuestro grupo de estudio ha quedado demostrado que el absceso tuboovárico es más frecuente en niveles socioeconómicos bajos.
El hábito tabáquico y el consumo de drogas se asocian con la epidemiología de la enfermedad pelviana inflamatoria, como se ha demostrado en nuestra serie. Se postula que el tabaco compromete la respuesta inmunológica a la infección además de relacionarse con comportamientos de alto riesgo y niveles socioeconómicos inferiores13,14.
Existen 2 (4,76%) casos documentados, entre las 42 pacientes de la población de estudio, con serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En mujeres en edad reproductiva, los agentes causales de la enfermedad pelviana inflamatoria y el VIH se transmiten por el mismo mecanismo, relaciones sexuales sin protección, y están, a menudo, interrelacionadas. Existen varios estudios publicados sobre el curso clínico de la infección pelviana en pacientes positivas al VIH15,16. A pesar de un comienzo más severo y una estancia hospitalaria más prolongada, el tratamiento que se recomienda son los regímenes estándar16.
Entre las 42 pacientes con diagnóstico de absceso tuboovárico, un 17% empleaba un dispositivo intrauterino como método anticonceptivo habitual. En un metaanálisis publicado en el año 2000 de 36 estudios publicados entre los años 1974 y 1990, se revisa la relación entre los efectos del empleo del dispositivo intrauterino y la enfermedad pelviana inflamatoria. Se objetiva una asociación positiva entre el empleo del dispositivo y la enfermedad, tanto sintomática como asintomática17. Sin embargo, los estudios incluidos en esta revisión son, en su mayoría, estudios retrospectivos caso-control, en lugar de estudios prospectivos aleatorizados. Estudios más antiguos aseguran que no existe tal asociación después de las primeras 3 semanas tras la inserción del dispositivo18. Esta mayor incidencia en los primeros días se debe a la contaminación breve y transitoria de la cavidad uterina tras la inserción.
Un 10% de nuestra población emplea anticoncepción oral como método anticonceptivo habitual. El empleo de anticonceptivos orales altera el moco cervical y el tejido endometrial, el cual ayuda a bloquear la infección ascendente al igual que los agentes anticonceptivos de barrera. No está claro el papel de los anticonceptivos orales en el riesgo de la enfermedad pelviana inflamatoria; si bien su acción sobre el moco cervical es protectora, está claramente demostrada la mayor prevalencia de cervicitis por Chlamydia entre las usuarias de anticonceptivos orales, quizá debido a un incremento en la incidencia de ectopia cervical19. En el año 2001 se publicó un estudio prospectivo aleatorizado sobre el empleo de anticonceptivos orales y la enfermedad pelviana inflamatoria (Peach Study)20. En ese estudio no se encontró evidencia de una disminución del riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria entre usuarias de anticonceptivos orales; sin embargo, se demostró que los anticonceptivos orales tienden a reducir la severidad de la enfermedad.
Desde 1975 se han publicado 71 casos de salpingitis y 38 de abscesos tuboováricos en mujeres sometidas previamente a una ligadura bilateral de trompas21. La teoría de que el ascenso de los microorganismos desde la vagina hasta el endometrio y trompas es la principal vía de acceso de la infección ha apoyado la teoría clásica de que esta enfermedad no podía acontecer en mujeres sometidas a ligadura bilateral de trompas. Existen varios trabajos caso-control donde no se ha podido documentar ningún caso de salpingitis en mujeres con ligadura bilateral de trompas; sin embargo, se ha realizado una revisión bien documentada de los casos publicados durante los últimos 20 años y se ha objetivado que, aunque la enfermedad pelviana inflamatoria tras una ligadura bilateral de trompas es poco probable, sí existe21. En nuestra serie, entre los 42 casos de abscesos tuboováricos, 5 (11,9%) pacientes se habían sometido a una ligadura bilateral de trompas.
En general, la flora aislada en nuestros abscesos tuboováricos se asemeja a la descrita en la bibliografía. Los microorganismos aislados con más frecuencia en el absceso pelviano son los bacilos gramnegativos aerobios (40%) y los gérmenes anaerobios (26%)22. En algunos estudios se ha objetivado un incremento en la incidencia de vaginosis bacteriana en asociación con la enfermedad pelviana inflamatoria. Soper et al identificaron microorganismos en la vagina asociados con vaginosis bacteriana en el 61,8% de las mujeres con diagnóstico laparoscópico de enfermedad pelviana inflamatoria23. En nuestra serie, es relativamente frecuente la presencia de una vaginosis en pacientes con diagnóstico de absceso tuboovárico (46,66%).
C. trachomatis se considera en la actualidad, en el mundo desarrollado, el agente etiológico más importante de la enfermedad pelviana inflamatoria y se ha aislado en las trompas de Falopio de hasta el 30% de los casos24. En las series publicadas más recientemente, C. trachomatis se ha identificado, entre 104 pacientes afectadas de enfermedad pelviana inflamatoria, en el tracto genital del 38,5% y N. gonorrhoeae en el 14,4%25. Stacey ha confirmado hallazgos microbiológicos similares, ha identificado C. trachomatis en el 48% de sus pacientes, en comparación con N. gonorrhoeae, identificada en el 30%26. En nuestra serie, tan sólo aislamos C. trachomatis y N. gonorrhoeae en el 7,69% y el 6,66% de los casos, respectivamente, probablemente en relación con un déficit en su recogida y manejo.
Actinomyces israelii se aisló en una paciente portadora de un dispositivo intrauterino. La actinomicosis pelviana es una entidad rara, que se describió inicialmente asociada al uso a largo plazo del dispositivo. A. israelii es un saprofito común de la orofaringe y del tracto gastrointestinal. En circunstancias normales no es capaz de penetrar barreras anatómicas intactas, el traumatismo es un factor predisponente. Su presencia se atribuye a autocontaminación fecal, o a actividad sexual urogenital y/o rectovaginal directa, de mucosa a mucosa, sin protección intermedia27. Trabajos como el de Burkman y Schlesselman28 apuntan, de manera clara, que la presencia de actinomices en mujeres portadoras del dispositivo intrauterino implica 3,6 veces más riesgo de presentar una enfermedad pelviana inflamatoria y que posteriormente ésta sea más susceptible de tratamiento quirúrgico en comparación con mujeres no portadoras de un dispositivo. En un estudio sueco de Persson et al, del Instituto Karolinska de Estocolmo29, se cuestiona la patogenicidad de Actinomyces en el tracto genital, pues afirman que existen tanto en mujeres portadoras del dispositivo intrauterino como en mujeres no portadoras, con lo cual concluyen que no hay razón para retirar ni tratar Actinomyces en mujeres asintomáticas portadoras de un dispositivo. En la misma línea, el estudio prospectivo de Hager et al30 para ver la asociación de Actinomyces y los dispositivos intrauterinos aprecia que hay más probabilidad de encontralo a mayor tiempo de uso del dispositivo, pero que esto no sirve para predecir la infección y que la presencia de estos organismos tiene, por tanto, poca significación, pues se los considera colonizadores habituales de la vagina, al igual que afirman Murray et al31.
Hasta el comienzo de los años ochenta, el tratamiento de los abscesos tuboováricos consistía en antibioterapia parenteral. En pacientes que no respondían al tratamiento, se realizaba laparotomía con exéresis de los anejos y del útero3,4. Durante los últimos 15 años, la laparoscopia ha sido la técnica de referencia en el diagnóstico y tratamiento de los abscesos tuboováricos32,33. La técnica quirúrgica consiste en la liberación de adherencias, aspiración y lavado del material purulento y exéresis del tejido necrótico34. En el 79% de las pacientes de nuestra revisión, se logró resolver el cuadro mediante abordaje exclusivamente laparoscópico. Tan sólo en un 7% de los casos el abordaje inicial fue laparotómico. Sólo en 5 (11,9%) de las pacientes fue necesaria la histerectomía.