Los embarazos múltiples, la prematuridad, el bajo peso al nacer y la restricción del crecimiento intrauterino son factores importantes de riesgo para resultados adversos del desarrollo neurológico en todo el mundo.
Material y métodosEstudio observacional, retrospectivo, y analítico de una cohorte de trillizos nacidos por diferentes métodos de embarazo valorados por medio de exploración neurológica de la Clínica Mayo, valoración neuroconductual, valoración psicomotora de Bayley, comunicación y humana: audición y lenguaje a los 2 años de vida.
ResultadosSe analizaron 82 conjuntos de trillizos. En la exploración neurológica a los dos años sobresalen los problemas de conducta siendo para los embarazos espontáneos del 10.6%; de la valoración neuroconductual el 16% presentó retraso leve, 3.4% retraso moderado y retraso severo solo en el 0.8%. El porcentaje fue bajo para hipoacusia en general, un paciente presentó hipoacusia superficial, uno media y otro profunda. El lenguaje para toda la muestra se presentó en promedio a los 21.2 meses de vida. Para la escala de Bayley el promedio general del índice mental fue 83.6 y para el índice psicomotor de 82.7.
ConclusionesNo existieron diferencias estadísticas en relación con el neurodesarrollo y los métodos de embarazo, solo se encontró diferencia en la valoración de Bayley para los nacidos por medio de inductores de ovulación. Los resultados del neurodesarrollo en términos generales fueron favorables, la parálisis cerebral solo se presentó en el 1.2%, predominando los problemas de conducta en el 6.8%.
Multiple pregnancies, prematurity, low birth weight and intrauterine growth restriction are important risk factors for adverse neurodevelopmental throughout the world.
Material and methodsAn observational, retrospective, and analytical study was conducted on a cohort of triplets born by different pregnancy methods. They were assessed using the Mayo Clinic neurological assessment, neurobehavioural evaluation, Bayley psychomotor assessment, human communication, and hearing and language at 2 years of life.
ResultsA total of 82 sets of triplets were included in the analysis. In the neurological examination at two years, behavioural problems stand out, being 10.6% for spontaneous pregnancies. In the neurobehavioural assessment, 16% presented with a mild delay, 3.4% moderate, and severe delay only in 0.8%. The percentage for hearing loss in general was low, being superficial in one patient, with mild hearing loss in one, and another with profound hearing loss. The language for the entire sample was at a mean of 21.2 months. For the Bayley scale, the mean mental index was 83.6, and for the psychomotor index it was 82.7.
ConclusionsThere were no statistical differences in relation to neurodevelopment and pregnancy methods. The only differences were found in the Bayley assessment for those born by ovulation inducers. The results of neurodevelopment in general were favourable. Cerebral palsy only occurred in 1.2%, with behavioural problems predominating in 6.8%.
Los embarazos múltiples, la prematuridad, el bajo peso al nacer y la restricción del crecimiento intrauterino son factores importantes de riesgo para resultados adversos del desarrollo neurológico en todo el mundo1.
Debido a que la tasa de embarazos múltiples se ha incrementado en países desarrollados, por tratamientos de reproducción asistida estos están asociados con mayor riesgo de complicaciones en el embarazo y los infantes que sobreviven tienen riesgo significativamente mayor de parálisis cerebral debido a que la frecuencia de prematurez es elevada. Estos infantes también corren mayor riesgo de desarrollar anormalidades congénitas, discapacidades de aprendizaje. Los estilos de crianza y la dinámica de la familia también pueden diferir con lactantes de embarazos múltiples en comparación con nacidos únicos, lo que puede afectar el comportamiento y el desarrollo a largo plazo1,2.
La capacidad de determinar los resultados adversos tales como anomalías congénitas y la parálisis cerebral asumirá una importancia aún mayor con la demografía cambiante del embarazo y en particular la tendencia moderna de las madres a retrasar el embarazo hasta después de los años de fertilidad más alta. Las madres mayores tienen un mayor riesgo tanto de embarazo múltiple espontáneo y anomalías fetales, así mismo, la tendencia de los embarazos múltiples a tener un parto prematuro aumenta el riesgo de parálisis cerebral, además de ser la vía principal de la muerte neonatal y posneonatal3.
La parálisis cerebral es actualmente definida como una discapacidad neuromuscular crónica caracterizada por control anormal del movimiento o postura que aparecen temprano en la vida4,5. Se estima que debido al incrementado número de infantes de embarazos múltiples asociados con tecnologías de reproducción asistida, ellos contribuyen con un 8% al número anual de casos de parálisis cerebral6.
Diferentes autores reportan que la parálisis cerebral ocurre 17 veces más en embarazos triples y 4 veces más en gemelares tras su comparación con la gestación única7,8. Otros autores reportan rangos similares, esto sugiere la asociación entre nacimientos múltiples y parálisis cerebral, aunque el riesgo no se relaciona exclusivamente con el parto pretérmino, después de realizar comparaciones entre recién nacidos de la misma edad gestacional al momento del parto, los que provienen de embarazos múltiples tienen un riesgo casi 3 veces más de parálisis cerebral que los que nacieron de gestaciones únicas, lo que pone a los embarazos múltiples como un factor de riesgo independiente para parálisis cerebral y discapacidad neurológica a largo plazo7–11.
En Japón, Yokoyama en 1995 realizó un estudio para revisar la prevalencia y el grado de riesgo de parálisis cerebral en gemelos, trillizos y cuatrillizos. La prevalencia de parálisis cerebral fue de 0.9% en los gemelos, 3.1% entre los infantes trillizos y 11.1% entre los cuatrillizos. El riesgo de parálisis cerebral se asoció significativamente con la disminución de la edad gestacional y la asfixia. Los infantes cuya edad gestacional fue de<32 semanas tuvieron 20 veces más probabilidades de desarrollar parálisis cerebral que los de edad gestacional ≥ 36 semanas8.
Hvidtjørn en el 2009 en un metaanálisis para evaluar las pruebas existentes de las asociaciones entre concepción asistida y parálisis cerebral demostró un aumento significativo en el riesgo de parálisis cerebral en los infantes nacidos por fertilización in vitro en comparación con niños concebidos naturalmente12.
En Alemania, Natalucci en el 2011, en su estudio sobre el desarrollo motor e intelectual de trillizos, examinados a la edad corregida de 6 años para evaluar el coeficiente intelectual mostró que el rendimiento motor e intelectual estaba en el rango típico, aunque en promedio significativamente menor que en las referencias de las pruebas con un riesgo aumentado de deterioro motor leve e intelectual. Los trillizos<32 semanas parecen tener un mayor riesgo solo para la disfunción motora13.
El mismo autor en Japón, en el 2011 valoró el logro de motricidad gruesa en infantes trillizos (263 con peso al nacimiento>2,000g, 858 con peso la nacimiento<2,000g) concluyendo que los trillizos en general tienen un mayor riesgo de retraso en los indicadores motrices gruesos en comparación con hijos únicos independientemente de los factores relacionados con el nacimiento14.
En EE. UU., Wadhawan en el 2011 evaluó el riesgo comparativo de muerte o discapacidad del desarrollo neurológico en recién nacidos trillizos o de orden superior en comparación con gemelos y nacimientos únicos con peso al nacer entre 401g a 1,000g, evaluados a los 18 a 22 meses de edad, mostró que los infantes trillizos o de orden superior, no tienen mayor tasa de muerte o discapacidad del desarrollo neurológico en comparación con hijos únicos. Los factores asociados con un mayor riesgo de muerte o de discapacidad del desarrollo neurológico fueron el sexo masculino, las puntuaciones de Apgar menores de 3 al minuto uno y 5 de vida, los esteroides posnatales, el diagnóstico de la persistencia del conducto arterioso y la displasia broncopulmonar15.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar el neurodesarrollo en infantes trillizos a los dos años de vida, nacidos por diferentes métodos de embarazos.
Material y métodosEstudio observacional, retrospectivo y analítico de una cohorte de trillizos nacidos por diferentes métodos de embarazo, el estudio se realizó en el Instituto Nacional de Perinatología, se revisaron los expedientes de recién nacidos trillizos desde el primero de enero del año 2000 al primero de enero del 2010 que acudieron al servicio de seguimiento pediátrico con los siguientes criterios:
- •
Infantes trillizos, nacidos independientemente del método de reproducción asistida, y/o si se realizó por fuera de la institución.
- •
Obtenidos por inductores de ovulación.
- •
Obtenidos por inseminación artificial.
- •
Obtenidos por fertilización in vitro y transferencia de embriones (FIVTE).
- •
Obtenidos por embarazo espontáneo.
- •
Con expediente clínico completo.
- •
Por lo menos con una consulta a los dos años de edad.
Criterios de exclusión
- •
Que hubieran desertado.
- •
Que no se encuentre el expediente clínico.
- •
Que no cumplan con las consultas de seguimiento pediátrico.
Instrumentos de valoración a los 2 años de vida
- •
Exploración neurológica de la Clínica Mayo.
- •
Valoración neuroconductual.
- •
Psicología: valoración psicomotora de Bayley.
- •
Comunicación humana: audición y lenguaje.
Es una exploración neurológica que se aplica a partir de los 2 años, permite interpretar la actividad muscular del paciente, entender la exploración motora, a través de la valoración del movimiento e identificar de forma breve la parálisis cerebral.
Parálisis cerebral; exploración de la motilidad
- a)
Monoparesia: disminución de la fuerza de alguna extremidad superior e inferior.
- b)
Monoplejia; pérdida de la fuerza de algunas extremidades superior e inferior.
- c)
Paraparesia: disminución de la fuerza de las extremidades superiores e inferiores.
- d)
Paraplejia: pérdida de la fuerza de las extremidades superiores e inferiores.
- e)
Hemiparesia: disminución de la fuerza derecha e izquierda.
- f)
Hemiplejia: pérdida de la fuerza derecha e izquierda.
- g)
Cuadriparesia: disminución de la fuerza de las cuatro extremidades (este logra marcha independiente).
- h)
Cuadriplejia: pérdida de la fuerza de las cuatro extremidades (no logra marcha, es el que presenta nula habilidad funcional).
- i)
Tetraparesia: disminución de la fuerza de las extremidades superiores.
- j)
Tetraplejia: pérdida de la fuerza de extremidades superiores.
Instrumento de tamiz cuyo objetivo es detección temprana de riesgos de retraso en el desarrollo. Se fundamenta en la observación del trabajo directo con el niño; sobre los aspectos relevantes del desarrollo infantil. Se aplica a 1, 4, 8, 12,18 y 24 meses. Incluye 60 conductas, 10 reactivos por edad.
Retraso leve; 2 meses de retraso en el desarrollo.
Retraso moderado; 4 meses de retraso en el desarrollo.
Retraso severo; 6 meses de retraso en el desarrollo.
Escala de desarrollo de Bayley II18Es una escala de desarrollo infantil; valora desarrollo funcional presente de los niños. Diagnostica retraso en el desarrollo y la planificación de estrategias de intervención.
Mental y motoraDeterminan el nivel cognitivo, lenguaje, personal, social, desarrollo motor, fino y grueso.
Escala mental MDI, escala motora PDI puntaje:
De 115 desarrollo acelerado.
De 85-114 desarrollo normal.
De 70-84 ligero retraso en el desarrollo.
Menos de 69 desempeño significativamente retardado.
Comunicación humana19Audición normal sistema internacional 10-20db.
Hipoacusia leve o superficial 21-40 db.
Hipoacusia moderada o media 41-70 db.
Hipoacusia severa 71-90db.
Hipoacusia profunda sordera mayor a 91 db.
Lenguaje; expresado en meses a los 24 meses.
Para el análisis de los datos se utilizaron medidas de tendencia central, ANOVA, Ji cuadrada y Ji cuadrada de Pearson.
ResultadosEn el periodo de estudio se analizaron 82 conjuntos de trillizos 246(100%) neonatos, 12(4.8%) orden de nacimiento del trillizo 1 fallecieron 5, con media de edad gestacional de 29.2 trillizo 2.- 3 fallecimientos, media de edad gestacional de 29.6.- trillizo 3.- 4 fallecimientos media de edad gestacional de 31.5 no se encontró diferencia estadística, dos trillizos 3 fueron óbitos, 6 de los 12 casos fueron embarazos espontáneos (diez durante su estadía en la institución y dos en casa), quedando 234 (95.1%) recién nacidos. Se revisaron los expedientes de 82 conjuntos de trillizos 246(100%) infantes, 12(4.8%) fallecieron (diez durante su estadía y dos en casa), quedaron 234(95.1%) infantes, que acudieron hasta los dos años.
La distribución de las mujeres embarazadas por método de embarazo fue: 28(34.1%) mujeres con embarazo espontáneo, 20(24.3%) por inductores de ovulación, 13(15.8%) por inseminación artificial, y 21(25.6%) por FIVTE.
En un trabajo anterior se publicaron los resultados de las variables maternas y neonatales (en prensa).
La media de la edad gestacional de todos los embarazos fue 32.6±1.7 rango 25-36.
El peso promedio de todos los neonatos fue de 1561.52±271.6 rango 620-2460g.
El retardo en el crecimiento intrauterino se presentó en 34% de todos los métodos las enfermedades respiratorias ocuparon el 34.6% de toda la muestra, siendo para los nacidos por inseminación artificial el mayor porcentaje 40.5%, estadísticamente significativo, (p=00014), el síndrome de dificultad respiratoria se presentó en todos los métodos siendo significativamente mayor para los inductores de maduración 26.31% p=0.0014.
La antropometría a los dos años de vida no arrojó diferencias significativas entre los trillizos, peso, p=0.535 y talla p=0.307 estuvieron por debajo del percentil 50 y el perímetro cefálico p=0-474 en el percentil 50 (tabla 1).
Resultados de la antropometría por trillizo a los 2 años de vida
| Orden de trillizo | Peso Percentil 50 (12.400-12.900 g) | Talla Percentil 50 (85.88cm) | Perímetro cefálico Percentil 50 (47.48cm) |
|---|---|---|---|
| 1.- 77(31.3%) | 10,900 DE 993 | 82.8 DE 3.3 | 47.8 DE 1.7 |
| 2.- 79(32.1) | 10,919 DE 1427 | 82.9 DE 4.9 | 47.8 DE 1.8 |
| 3.- 78(31.7) | 10,752 DE 1386 | 83.0 DE 3.4 | 47.9 DE 1.7 |
| Valor de p | P=0.535 | P=0.307 | P=0-474 |
En la exploración neurológica a los dos años sobresalen los problemas de conducta siendo para los embarazos espontáneos del 10.6%; solo se presentó un caso de parálisis cerebral (paraparesia) para los nacidos por inseminación artificial 2.7%, una parálisis cerebral (cuadriparesia con marcha independiente) para inductores de ovulación 1.7% y una parálisis cerebral (cuadriplejia con nula habilidad funcional) para FIVTE 1.6% (tabla 2).
Exploración neurológica a los 2 años de edad
| Método | Normal | Problemas de conducta | Paraparesia | Cuadriparesia (marcha-independiente) | Cuadriplejia (nula habilidad funcional) |
|---|---|---|---|---|---|
| Espontáneo | 68(87.17%) | 10(12.82%) | 0 | 0 | 0 |
| Inductores ovulación | 55(98.49%) | 1(1.75%) | 0 | 1(1.75%) t1 | 0 |
| Inseminación artificial | 34(81.89%) | 2(5.4%) | 1(2.70%) t2 | 0 | 0 |
| FIVTE | 58(93.54%) | 3(4.83%) | 0 | 0 | 1(1.61%) T1 |
Chi cuadrada p=0.04904, Chi cuadrada de Pearson p=0.03212.
De los 234 niños explorados en la valoración neuroconductual el 16% presentó retraso leve, 3.4% retraso moderado y retraso severo solo 0.8% y un caso con alteración severa. Para los embarazos por inseminación artificial se presentó el mayor porcentaje de retaso leve con el 21.6% seguido de embarazos por FIVTE con el 16.1%, para retraso moderado el 10.8% fue de inseminación artificial y solo dos retrasos severos una para embarazo espontáneo y otro para inductores de ovulación sin diferencia estadísticamente significativa (tabla 3).
Valoración neuroconductual a los 2 años de vida
| Desarrollo psicomotor | Normal | Retraso leve | Retraso moderado | Retraso severo | Alteraciones severas |
|---|---|---|---|---|---|
| Espontáneo | 66(84.61%) | 10(12.82%) | 1(1.28%) | 1(1.28%) | 0 |
| Inductores ovulación | 44(77.19%) | 9(15.78%) | 3(5.26%) | 1(1.75%) | 0 |
| Inseminación artificial | 25(67.56%) | 8(21.62%) | 4(10.81%) | 0 | 0 |
| FIVTE | 51(82.25%) | 10(16.12%) | 0 | 0 | 1(1.61%) |
Chi cuadrada p=0.15062, Chi cuadrada de Pearson p=0.18134.
El lenguaje para toda la muestra se presentó en promedio a los 21.2 meses de vida sin diferencia estadísticamente significativa para todos los métodos de embarazo, en relación con la audición, el porcentaje fue bajo para hipoacusia en general solo un paciente presentó hipoacusia superficial, uno hipoacusia media y uno hipoacusia profunda, no se presentaron diferencias significativas (tabla 4).
Audición y lenguaje a los 2 años de vida
| Métodos | Normal | Hipoacusia superficial | Hipoacusia media | Hipoacusia profunda | Lenguaje promedio |
|---|---|---|---|---|---|
| Espontáneo | 78(100%) | 0 | 0 | 0 | 20.8 |
| Inductores ovulación | 57(100%) | 0 | 0 | 0 | 21.1 |
| Inseminación artificial | 35(94.5%) | 0 | 1(2.7%) T3 | 1(2.7%) T1 | 21.2 |
| FIVTE | 61(98.38%) | 1(1.61%) T1 | 0 | 0 | 22 |
Audición Chi cuadrada p=0.34074, Chi cuadrada de Pearson p=0.14088. Lenguaje Chi cuadrada p=0.11713, Chi cuadrada de Pearson p=0.13162.
Para la escala de Bayley el promedio general del índice mental (MDI) fue 83.6 siendo el promedio del puntaje más alto 89.08 para los nacidos por inseminación artificial y el más bajo 73.04 para los nacidos por inductores de ovulación con rango mínimo de 50 puntos, (p=0.0007) para el índice psicomotor (PDI) el promedio del puntaje en general fue de 82.7 siendo el mayor porcentaje para los nacidos por inseminación artificial de 87.16 y el menor para los nacidos por inductores de ovulación con 76.75 con rango mínimo de 49 (p=0.05) (tablas 5 y 6).
Escala de Bayley a los 2 años de vida
| Método de embarazo | MDI n* | MDI promedio | MDI mínimo | MDI máximo |
|---|---|---|---|---|
| Espontáneo | 52(21.13%) | 86.8 | 59 | 124 |
| Inductores de ovulación | 45(18.29%) | 73.04 | 50 | 102 |
| Inseminación artificial | 12(4.87%) | 89.08 | 78 | 109 |
| FIVTE | 56(22.76%) | 85.78 | 50 | 124 |
Escala de Bayley a los 2 años de vida
| Método de embarazo | PDI n* | PDI promedio | PDI mínimo | PDI máximo |
|---|---|---|---|---|
| Espontáneo | 52(21.13%) | 85.03 | 56 | 117 |
| Inductores de ovulación | 45(18.29%) | 76.75 | 49 | 129 |
| Inseminación artificial | 12(4.87%) | 87.16 | 66 | 101 |
| FIVTE | 56(22.76%) | 81.98 | 50 | 120 |
Los recién nacidos que sobreviven a un parto pretérmino proveniente de gestaciones múltiples, presentan un alto riesgo de secuelas, ya sean físicas o mentales, de aproximadamente un 4 a 5%7,20,21. En nuestro estudio como lo documentan diferentes publicaciones todos los trillizos fueron prematuros, con un promedio de 32.6 semanas de gestació4,22–26.
Los embarazos múltiples se asocian con trastornos del crecimiento fetal, hasta el 24% presentan peso bajo al nacimiento20,27. Más de dos tercios de los embarazos de trillizos se complican por RCIU86 y aproximadamente el 26% de los nacidos vivos cuentan con peso muy bajo al nacimiento (< 1,500g). En nuestro estudio todos los neonatos tuvieron bajo peso al nacer, el 34% presentaron retardo en el crecimiento intrauterino, por debajo de lo reportado en diferentes estudios aunque en los trillizos obtenidos por inseminación artificial (40.5%) y en los de FIVTE (38.7%) se encontró el mayor porcentaje de RCIU sin diferencia estadísticamente significativa20,28–33.
En relación a la antropometría a los 2 años de vida en peso y talla no alcanzaron el percentil 50, solo en perímetro cefálico alcanzaron dicho percentil.
Los estudios a largo plazo muestran aumento de riesgo 2 veces más para disfunción cerebral (que va desde discapacidad de aprendizaje menores y parálisis cerebral) en infantes con RCIU que llegaron a término y mayor incidencia si el infante nació prematuro4,34. Se estima que debido al aumento de infantes de embarazos múltiples asociados con tecnologías de reproducción asistida, ellos ahora contribuyen con 8% al número anual de casos de parálisis cerebral2. Peterson concluye que el riesgo de tener un hijo con parálisis cerebral es de 7.6% para los trillizos35. Yokoyama en su estudio encontró una prevalencia de parálisis cerebral de 3,1% entre los infantes trillizos, se asoció significativamente con la disminución de la edad gestacional y la asfixia8. Sin embargo en nuestros pacientes la parálisis cerebral presentó un porcentaje muy bajo, solo el 1.2% a los dos años de vida solamente tres pacientes la presentaron en diferentes modalidades una paraparesia y dos cuadriplejias. En nuestros pacientes, el mayor porcentaje de alteraciones se presentó en el 6.8% para problemas de conducta lo cual se relaciona con lo referido por Arpino, que informa que estos pacientes presentan con frecuencia trastornos del desarrollo de la coordinación, deficiencia neurosensorial (auditiva y visual), discapacidad cognitiva, dificultades de aprendizaje y trastornos psiquiátricos (es decir, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, problemas de conducta y síntomas emocionales)36.
La valoración neuroconductual es un instrumento que ayuda a clasificar los retrasos, las conductas que explora son sencillas y son conductas que al momento de explorarlas el niño ya debe de estarlas realizando, de ahí que se clasifiquen como retraso, afortunadamente en nuestros pacientes la mayoría presentó retraso leve, susceptible de corrección con estimulación.
El nacimiento prematuro ha sido una de las causas de la patología neurosensorial severa durante la última década, que afecta a un 10-15% de los recién nacidos con un peso al nacer<1,500g37. Las altas tasas de sordera han sido reportadas después del tratamiento con ventilación de alta frecuencia o hemofiltración y antibióticos ototóxicos38,39. Nuestros pacientes fueron evaluados por un especialista en audición y lenguaje, aunque de toda la muestra de problemas respiratorios, el 32% presentó síndrome de dificultad respiratoria que requirió algún método de soporte respiratorio, y a pesar de que fueron prematuros, el 99% tuvo audición normal, solo uno de ellos tuvo hipoacusia profunda. El lenguaje se encontró ligeramente retardado con 3 meses siendo la media de 21 meses probablemente por la condición de prematuridad.
En Israel, Feldman reporta los resultados de 23 conjuntos de trillizos, ellos tuvieron menor puntuación en la escala de desarrollo infantil de Bayley que los gemelos e hijos únicos a los 24 meses de edad gestacional corregida. Esto sugiere que la situación de ser trillizo por sí mismo constituye una condición de riesgo para el desarrollo cognitivo infantil40. Los pacientes de nuestro estudio presentaron valores prácticamente normales para la valoración de Bayley 84 puntos para MDI (p=0.000737) y 83 para PDI, (p=0.050141) considerando que son trillizos prematuros el resultado es favorable, aunque se encontraron valores promedio bajos para los nacidos por inductores de ovulación de 73.04 para MDI y 76.75 para PDI.
ConclusionesNo existieron diferencias estadísticas en relación con el neurodesarrollo y los métodos de embarazo, solo se encontró diferencia en la valoración de Bayley para los nacidos por medio de inductores de ovulación. Los resultados del neurodesarrollo en términos generales fueron favorables, la parálisis cerebral solo se presentó en el 1.2%, predominando los problemas de conducta en el 6.8%.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.