Harris et al1, en este número de Pediatrics, han suscitado importantes cuestiones que ponen de manifiesto la importancia de controlar la diseminación de las infecciones en los niños enfermos de corta edad.
El objetivo de las normas clínicas prácticas “Diagnosis and management of bronchiolitis”2, basadas en las pruebas más valiosas disponibles, consistió en proporcionar recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de los niños de 1 mes a 2 años afectos de bronquiolitis, dirigidas a los pediatras, médicos de familia, especialistas de urgencias, hospitalistas y otras personas que cuidan a estos niños. Así pues, las normas conciernen principalmente a este numeroso y variado grupo de proveedores que en su mayoría son de asistencia primaria. Indudablemente hay situaciones que requieren un énfasis y unos ajustes alternativos para las recomendaciones. Algunas de ellas ya se han señalado, pero en la mayoría de los casos es el clínico quien está más capacitado para determinar la excepción. Las normas no pretenden sustituir al criterio clínico.
Los niños con procesos subyacentes no reconocidos estarían entre estas excepciones. Las normas señalan específicamente que las recomendaciones no son aplicables a los niños con procesos subyacentes de alto riesgo, tales como las inmunodeficiencias congénitas, el VIH o los trasplantes de órganos o médula ósea. Aunque la bronquiolitis puede ser la primera enfermedad en estos niños, en la mayoría de los casos ya se conoce el proceso subyacente. El coste-eficacia de efectuar las pruebas virales en todos los niños con bronquiolitis no sería favorable y en la mayoría de los casos las pruebas no llevarían al diagnóstico del proceso subyacente. Es más probable que el diagnóstico se sospeche por el curso atípico del episodio inicial de bronquiolitis, lo que induciría al clínico a buscar otras causas.
Existen otros motivos para realizar las pruebas vira-les, como la investigación y la monitorización epidemiológica, según señalan Harris et al1. Estas pruebas se efectúan principalmente por parte de instituciones involucradas en la investigación de la bronquiolitis u otras afecciones virales, así como por quienes participan en la vigilancia epidemiológica de la salud pública regional.Éstas y otras actividades destinadas a detectar las infecciones emergentes y a valorar la eficacia de la profilaxis y el tratamiento constituyen situaciones especializadas en las que participan pocos médicos de asistencia primaria, por lo que se escapan del ámbito de estas normas.
Las opiniones expresadas en estos comentarios son las de los autores y no necesariamente las de la American Academy of Pediatrics o sus comités.
Es de la máxima importancia, y se incluye en las normas (recomendaciones 9a, 9b, 9c y el texto siguiente), el prevenir la diseminación del VRS y otros agentes infecciosos2. Las pruebas virales pueden y deben reforzar estos programas preventivos. Sin embargo, es importante aclarar lo que se entiende por “pruebas virales”. En los niños de corta edad con bronquiolitis, hospitalizados o ambulatorios, las únicas pruebas diagnósticas virales disponibles esencialmente para un tratamiento inmediato son las pruebas de cribado rápido para el VRS y, en cierta medida, para la gripe. La fiabilidad de estas pruebas de cribado es muy variable, según la prevalencia del virus en la colectividad, el tiempo transcurrido desde que comenzó la enfermedad, y lo adecuado de la muestra recogida. Además, en el caso de la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-TI), su sensibilidad permite una detección prolongada de unas cantidades de virus tan pequeñas que no está clara su importancia clínica en relación con los contagios. Estas consideraciones son relevantes en muchas situaciones en las que podría ser útil la identificación del virus, como han señalado Harris et al1.
Las normas reconocen el valor potencial de las pruebas virales para el agrupamiento de los pacientes. Sin embargo, en la mayoría de los casos esto conlleva el cribado para el VRS y no indica la presencia de las altas tasas de coinfecciones que ocurren durante la temporada de bronquiolitis en estos niños de corta edad3-6. Por lo tanto, el método principal para prevenir la transmisión debe ser el uso de los procedimientos de control infeccioso. Excepto por lo que hace referencia a la higiene de las manos, no está totalmente clara la eficacia de otras precauciones específicas, como el empleo de batas, guantes y mascarillas7-9.
Más importante es conocer los riesgos y los modos de diseminación de los agentes que infectan con más probabilidad a los lactantes durante la temporada de bronquiolitis; según los conocimientos actuales, dichos agentes son principalmente: VRS, virus gripales y paragripales, rinovirus, adenovirus y metaneumovirus humano (MNVh). Aunque estos agentes pueden propagarse por más de una vía9,10, la mayoría de ellos, incluido el virus gripal, se transmiten principalmente a los niños que están en estrecho contacto con un individuo infectado, a través de grandes partículas en aerosol que se desplazan a distancias inferiores a 1 metro, o por contacto directo con fómites contaminados por secreciones infec-ciosas7,9-13. Por lo tanto, es posible que el control infeccioso no dependa tanto de identificar un determinado virus, especialmente si tenemos en cuenta la limitación de las pruebas disponibles, como de garantizar el cumplimiento de las precauciones adecuadas, como la higiene de las manos y los fómites, la separación de los lactantes a una distancia superior a 1 metro en las habitaciones con varias cunas, y otras medidas recomendadas.
Debido a la complejidad y a la importancia de la diseminación y el control de los agentes infecciosos que afectan a los niños de corta edad, las normas no pueden abarcar con detalle estas importantes cuestiones. El Healthcare and Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y otras reconocidas organizaciones de expertos deben continuar estableciendo normas basadas en la evidencia sobre la práctica en esta área.