El Catholic Medical Association (CMA) Task Force publicó un informe en octubre de 2006 sobre el abuso sexual de los niños y su prevención1 como respuesta a las iniciativas de las diócesis católicas del país, que estaban recuperándose de los escándalos sobre abusos, para mejorar sus esfuerzos de prevención de los abusos sexuales. En este informe, atacaron frontalmente los denominados "programas de potenciación infantil" dirigidos a la prevención del abuso sexual. Argumentaron que estos programas eran "ineficaces para prevenir el abuso sexual" e "incompatibles con la ciencia del desarrollo emocional, cognitivo, neurobiológico y moral del niño".
Reiteraron una serie de argumentos que varios críticos habían formulado durante 2 décadas contra la formación preventiva basada en las aulas2-5. Sin embargo, la evidencia de investigación y las revisiones metaanalíticas disponibles no prestan mucho apoyo a estas críticas6,7 y la reaparición de estos argumentos en un contexto de política pública de gran perfil merece la discusión y la refutación.
Los programas que preocupan a la CMA y a otras organizaciones son programas que instruyen a los niños en el abuso sexual y la persecución sexual y tratan de impartir una serie de mensajes a los niños (y a sus padres) sobre cómo identificar el abuso, como reaccionar si son abordados y qué hacer después del abuso. Estos programas se administran típicamente en el marco escolar o en otros ambientes de servicio a la juventud. Es característico que cuenten con componentes dirigidos a los padres, los maestros y al personal al servicio de la juventud. Son conocidos ejemplos de estos programas "Talking About Touching" del Committee for Children de Seattle y el programa estatal de prevención de las agresiones a los niños de Nueva Jersey. Aunque el informe de la CMA los denomina programas de "potenciación", tienen varias filosofías. Los denominaría "programas escolares de formación y prevención" o "programas de prevención" porque así se suelen denominar en la bibliografía con mayor frecuencia que programas de "potenciación". Aunque no se dispone de información reciente sobre su empleo, los estudios de los años noventa indicaron que la mayoría de los sistemas escolares y dos terceras partes de los niños habían sido expuestos a estos programas8,9.
La afirmación de la ineficacia de estos programas se basa en 2 argumentos principales: a) que los conceptos son equivocados, incomprensibles e imposibles de aplicar por los niños, y fundamentalmente que no funcionarán si se instaurasen, y b) que ninguna evidencia empírica ha demostrado que funcionen. Los calificaré de crítica "conceptual" y "empírica", respectivamente.
La crítica conceptual se centra en varios argumentos:
Muchos de los conceptos que contienen estos programas son complicados y no pueden ser comprendidos por los niños preescolares y en la escuela elemental.
El abuso sexual, como actividad de gran motivación de adultos arteros y poderosos, no puede ser intrínsecamente prevenido o disuadido por las acciones de los niños.
Algunos de los conceptos y su aplicación puede en realidad dañar o poner en peligro a los niños en lugar de protegerlos.
La crítica empírica argumenta que la investigación no ha demostrado que los programas de prevención impidan realmente el abuso sexual. Entre los estudios citados a menudo está uno realizado en 1995 por mí y mis colegas que no demostró una menor incidencia de agresión sexual o una disminución de las lesiones en los niños que han sido expuestos a programas de prevención8, y un estudio de 2003, realizado por Bolen10.
ANÁLISIS
Complejidad de los conceptos de los programas
La CMA y otros críticos han argumentado que muchos de los conceptos contenidos en estos programas son complicados y no pueden ser comprendidos por los niños preescolares o de la escuela elemental.
1. La opinión de los eruditos acerca de la base conceptual de los programas desde luego no es unánime, y algunos expertos han expresado dudas acerca de los conceptos utilizados en determinados programas, como los tocamientos adecuados e inadecuados, la potenciación del niño y enseñar al niño que tiene derechos2,3. Sin embargo, la mayoría de los informes publicados sobre formación para la prevención los han apoyado6,7,11.
2. La mayoría de las revisiones han encontrado que los niños de cualquier edad adquieren los conceptos clave que se les está enseñando6,7,11-13. En realidad, los niños pequeños aprenden más que los mayores6. Aunque esto no demuestra que los niños puedan aplicarlos, constituye un argumento contra la amplia afirmación realizada por los críticos de que los conceptos son claramente demasiado complejos para aprenderlos.
3. La crítica de los conceptos se reduce a afirmar que alguno de los conceptos es inadecuado para alguno de los niños (como los de menor edad). Sin embargo, esto no significa que los programas carezcan de valor. Aunque sólo algunos niños (los mayores) captaran los conceptos, pueden ser beneficiosos. Además, alguno de los conceptos, como el hincapié sobre la importancia de avisar a un adulto de un incidente, en general no se considera polémico, es fácil de entender y puede ser útil para la mayoría de los niños, aunque alguno de los otros conceptos sea complicado.
4. Una serie de otros programas escolares con apoyos teóricos muy similares se han mostrado muy eficaces en evaluaciones aleatorizadas, controladas, de gran calidad14. Incluyen los programas escolares para evitar el acoso escolar y el consumo de drogas y para mejorar las habilidades interpersonales. Todos estos programas tienen algún componente cognitivamente complicado e implica juicios acerca de las intenciones de los demás, y todos ellos tienen componentes que podrían describirse como "potenciación del niño" en el sentido que intentan formar a los niños para resistir las presiones de los demás, en muchos casos personas más poderosas. La bibliografía científica concluye que este tipo de abordaje funciona como estrategia de prevención general15.
Al contrario que la conclusión de los críticos de que los conceptos no son adecuados o aprehensibles, una evaluación más justa de la bibliografía científica es que, pese a algunas críticas de los eruditos acerca de los conceptos, el grueso de la bibliografía indica que los jovencitos pueden aprender y comprender muchos o la mayoría de los conceptos del programa.
Imposibilidad de que los niños impidan los asaltos
La CMA y otros críticos han argumentado que las acciones de los niños puedan prevenir o disuadir del abuso sexual. "Los niños son vulnerables a la persecución porque son de menor tamaño, más débiles y menos sofisticados que los agresores, de mayor tamaño, mayor edad, violentos y astutos"1(p14). Este argumento se basa, parcialmente, en estudios de agresores encarcelados que dijeron estar muy motivados para abusar, tener pocas probabilidades de ser persuadidos y utilizaron estrategias contundentes o sofisticadas para captar a sus víctimas16.
Esta clasificación de los abusadores y de la dinámica del abuso constituye una simplificación excesiva y no representa exactamente la amplia gama de agresores y de situaciones ofensivas17. En muchos casos de ofensa, las estrategias de prevención podrían funcionar en principio.
1. Hasta la tercera parte de las agresiones sexuales a los niños se producen a manos de otros jóvenes y compañeros18. Algunos agresores adultos, y juveniles, abusan de los niños por impulso o en una situación oportuna sin gran planificación19,20. Algunos crímenes sexuales se producen en situación de secuestro21, y la mayoría de las autoridades y los padres creen que es útil enseñar a los niños a resistirse al secuestro. Muchos agresores, incluidos los adultos, tienen cierta ambivalencia o miedo de lo que están haciendo, incluyendo el miedo a ser pillados20. Incluso los agresores muy motivados indican que hacen discriminaciones entre las posibles víctimas según lo susceptibles que puedan ser a sus manipulaciones22. En todas estas situaciones, es posible que alguna de las habilidades de resistencia que enseñan los programas de prevención pueda marcar la diferencia entre la persecución o no de un niño.
2. Aunque sólo tuviera éxito en un porcentaje relativamente pequeño de situaciones, dada la generalizada incidencia de persecución sexual, la resistencia y otras estrategias de prevención podrían ser útiles para un considerable número de niños.
3. La impresión de que los agresores son imparables se basa en gran medida en conversaciones con, y en la información de muestras de, agresores que no representan a todo el espectro23. Las poblaciones de correccionales y en tratamiento no son representativas de todos los agresores. Son las personas que han cometido las ofensas más graves y más reiteradas. Muchos de los posibles agresores que podrían ser disuadidos por la resistencia de los niños no están encarcelados y ni siquiera han sido pillados.
La afirmación de que el abuso sexual nunca podrá prevenirse por los niños es demasiado rotunda. Los niños podrían prevenir alguno o muchos de los abusos sexuales. Aunque sea difícil, los propios niños indudablemente preferirían tener el conocimiento y la capacidad de intentarlo. Dotamos a los niños de habilidades para otras situaciones de prevención que son difíciles y desiguales, como el secuestro por un extraño. Finalmente, los argumentos sobre la cantidad de abuso sexual evitable quedan actualmente en el terreno de la especulación. Es necesario investigar para resolver el problema, y se ha investigado poco. Sin embargo, es ciertamente prematuro abandonar la estrategia sólo por argumentos especulativos.
Es muy importante recordar que los programas escolares de formación y prevención tienen importantes objetivos adicionales además de prevenir la persecución, como la promoción del informe de la persecución, la disminución del estigma y la autoinculpación que sienten los niños perseguidos y la formación en este problema de los padres, los maestros y otros miembros de la comunidad. Hay pruebas de que consiguen alguno de estos objetivos (véase más adelante). Los programas podrían estar justificados sólo por estos fines aunque la prevención real fuera relativamente poco frecuente.
Hallazgos empíricos sobre la eficacia
La CMA argumentó que ninguna evidencia empírica ha demostrado que los programas de formación para la prevención consigan disminuir la probabilidad del abuso sexual. Por ello, deberían ser abandonados.
Nuestro estudio de 19958, citado en el informe de la CMA, no encontró que los niños con exposición previa a programas de prevención sufrieran menos persecuciones posteriores. No obstante, los hallazgos de este estudio no fueron definitivos y tienen una serie de explicaciones.
1. La más importante es que es muy difícil para cualquier estudio de evaluación de este tipo valorar con exactitud las persecuciones posteriores. Como los programas alientan a los niños a desvelar el abuso y les ayudan a definir lo que es un abuso, puede crear revelaciones adicionales de los niños que han sido expuestos a los programas, comparados con los niños no expuestos. Así, los niños expuestos podrían denunciar más aunque su experiencia fuera menor. Esto podría conducir a la errónea impresión de la ausencia de efecto o incluso la mayor persecución de los niños expuestos a programas de prevención.
2. Sin embargo, nuestro estudio de 1995 tiene hallazgos positivos que a menudo han sido omitidos. La exposición a formación para la prevención se asoció a un aumento de la probabilidad de que los niños revelasen las persecuciones, de que considerasen que sus acciones consiguen protegerles y a una disminución de la probabilidad de que se inculpen del episodio. Estos resultados no son banales, porque pueden determinar el impacto que ejerce el abuso sobre estos niños.
Además de nuestros hallazgos dudosos, otro estudio no experimental mostró hallazgos más potentes, congruentes con la posibilidad de que la exposición a programas de prevención ayude a prevenir el abuso sexual. Basándose en una revisión sobre 825 estudiantes de enseñanza superior, Gibson y Leitenberg24 concluyeron que "las mujeres adultas que no habían participado en un programa de prevención escolar durante la infancia tuvieron el doble de probabilidades de haber padecido un abuso sexual durante la infancia que las que no participaron en un programa". Este estudio, como el nuestro, tuvo un diseño no experimental, relativamente débil. Sin embargo, contradice la afirmación general, expresada por la CMA y otros críticos, de que ningún estudio ha encontrado un indicio de eficacia en la prevención de la persecución.
El CMA avaló una conclusión de una crítica anterior, un estudio de 2003 de Bolen y Scannapieco25, que la formación en prevención probablemente era ineficaz porque las tasas de abuso sexual no habían disminuido tras la aplicación de estos programas. Sin embargo, evidencia mucho mejor y más reciente indica que, al contrario que los resultados de Bolen y Scannapieco, hubo grandes disminuciones de los abusos sexuales.
1. Estudios más recientes con diseños mejor dotados para detectar tendencias han encontrado grandes disminuciones del abuso sexual desde 1993. Los datos nacionales sobre las denuncias de abusos sexuales confirmados archivados en las agencias estatales de protección a la infancia han revelado una declinación de los abusos sexuales del 49% entre 1993 y 200426,27. Los datos de la National Crime Victimization Survey revelaron una declinación del 67% de los asaltos sexuales contra la juventud de 12 a 17 años de edad entre 1993 y 2004. Muchos factores han desempeñado un papel en estas declinaciones. Las declinaciones ocurrieron en el período posterior a la diseminación de los programas de formación para la prevención, aunque pudieran provenir o no de esta diseminación. Sin embargo, es erróneo afirmar terminantemente, como hizo la CMA, que no hubo disminuciones cuando algunos estudios demuestran que fueron sustanciales.
2. El estudio de Bolen y Scannapieco25 no estuvo bien diseñado para sacar conclusiones acerca de los cambios en la tasa de abuso desde los años ochenta (cuando se aplicaron estos programas de prevención). Su estudio fue un metaanálisis de revisiones de adultos realizadas con distintas metodologías en diferentes momentos entre 1983 y 1997, y la más reciente fue una de adultos de cualquier edad entrevistados en 1997. Muy pocos de los adultos participantes en estos estudios fue lo suficientemente joven para haber sido expuesto a los programas de formación para la prevención, que se generalizaron a finales de los ochenta, y ninguno a los programas más refinados que constituyen la base de la práctica actual.
Además, aunque los programas de formación para prevención hubieran fracasado rotundamente en la prevención de la persecución sexual, los programas tienen una serie de otros objetivos. Estos otros objetivos podrían justificar la aplicación, y los programas deben ser evaluados según estos méritos. Los otros objetivos incluyen:
La promoción de la denuncia por las víctimas.
La prevención de los resultados negativos consecutivos a la persecución; como la sensación de culpabilidad, la autoinculpación y la vergüenza.
La creación de un ambiente más sensible entre los adultos, los demás niños y las organizaciones en general para responder y ayudar a las víctimas infantiles.
La bibliografía es prácticamente unánime al demostrar que los programas favorecen la denuncia, y al menos 1 estudio ha encontrado que la exposición al programa disminuye la autoinculpación8. Este resultado no es banal. La denuncia puede resultar en resultados mucho mejores para el niño, porque puede finalizar y acortar la duración del abuso, movilizar la ayuda y disminuir el aislamiento. También puede permitir la identificación de los agresores y disminuir las agresiones futuras. Las disminuciones de la autoinculpación se consideran asociadas con mejores resultados de salud mental28.
Posibles efectos negativos de los programas
Los críticos de la formación para la prevención también han sugerido que los programas pueden provocar efectos negativos como el miedo excesivo, la falta de cumplimiento con las peticiones razonables del adulto, las denuncias falsas, el aumento de las lesiones en manos de abusadores y las distorsiones del desarrollo de la salud sexual. Por desgracia no se ha realizado una investigación exhaustiva sobre cada uno de los posibles efectos negativos que se han articulado. Sin embargo, la investigación de varios de los efectos adversos mencionados con la máxima frecuencia no ha apoyado las preocupaciones.
Ansiedad
Los estudios no han encontrado unos mayores valores de ansiedad entre los niños tras la exposición al programa29-32. Cuando los niños informan de preocupaciones tras la exposición al programa, parecen corresponder a un grado de preocupación adecuado para una mayor vigilancia acerca del problema y estar asociado con opiniones favorables del programa9.
Fallo de cumplimiento con la autoridad
Pocos padres y maestros informan de reacciones adversas tras la exposición al programa9,29,30,33-39. Por el contrario, los estudios han encontrado aumentos de la comunicación paternofilial tras la participación en la formación para la prevención8,29,30,33,34,37,40.
Informes falsos
Los estudios no han observado que los niños tengan más probabilidades de malinterpretar el adecuado contacto físico tras exposiciones a la formación para la prevención ni de realizar acusaciones falsas38,41.
Aumento de las lesiones
Un estudio informó de valores algo mayores de lesión en los niños expuestos al programa tras persecuciones de todo tipo (no sólo de asaltos sexuales), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa y pudo ser consecuencia del azar8. Además, los niños del mismo estudio expuestos al programa informaron simultáneamente de una mayor sensación de éxito en sus actividades de resistencia cuando se le amenaza de persecución, resultado que fue significativo.
Problemas del desarrollo sexual
No se ha realizado una investigación para abordar por completo la preocupación acerca del desarrollo sexual negativo. Sin embargo, cierta investigación ha demostrado que los niños expuestos al programa cuentan con una terminología más correcta, y con sensaciones positivas, acerca de sus genitales42,43. Otro estudio tampoco encontró un aumento de los problemas sexuales entre los adultos expuestos a los programas de prevención durante la infancia24. Sin embargo, los programas de formación para la prevención no son programas de formación sexual, y típicamente tienen mínimas discusiones acerca de la sexualidad de los adultos o los niños. Dada la cantidad de cobertura de prensa de los crímenes sexuales, no es probable que los programas de prevención constituyan la primera exposición de los niños al tema, y casi seguro que no constituyan la exposición más espantosa al tema que probablemente sufran los niños.
Carga injusta a los niños
Un argumento popular entre los críticos de la formación para la prevención es que no es "ético" ni justo el empleo de estrategias de prevención, como la formación para la prevención, que plantee alguna expectativa de que los niños puedan frustrar las agresiones sexuales o que les impongan una carga por hacerlo. En cambio, la carga de la prevención de la persecución debería recaer exclusivamente en los adultos.
Existe un amplio consenso en que la carga de prevenir la persecución no debería recaer exclusivamente en los niños. Sin embargo, si los niños pudieran hacer cosas posiblemente eficaces, también sería éticamente reprobable no dotarles de tales capacidades. Las comparaciones con otros desafíos de prevención ilustran este punto. Podría decirse que la responsabilidad de proteger a los niños que van en bicicleta de las colisiones con los automóviles debería estar en manos de los conductores adultos, pero pocos se opondrían a enseñar a los niños a llevar puesto el casco. También se podría decir que la responsabilidad de proteger a los niños de los secuestradores debería recaer sobre los adultos y las fuerzas del orden, pero pocos se opondrían a enseñar a los niños a no subir a automóviles con extraños.
El argumento de la carga de la responsabilidad significa que los adultos deberían hacer todo lo que puedan. En realidad, la mayoría de los programas escolares de formación para la prevención intenta movilizar a los padres y a los maestros. Sin embargo, no constituye un argumento contra dotar a los niños con capacidades de prevención potencialmente útiles.
CONCLUSIONES
El peso de la evidencia actualmente disponible demuestra que vale la pena dotar a los niños de programas de formación para la prevención de gran calidad:
1. Gran parte de la investigación ha sugerido que los niños captan los conceptos.
2. Cierta investigación ha sugerido que los programas fomentan la denuncia.
3. Un estudio observó menores tasas de persecución en los niños expuestos a estos programas.
4. Un estudio observó que los niños expuestos a formación para la prevención tienen menos autoinculpación si son víctimas.
5. Se han producido disminuciones de los abusos sexuales desde 1993, que pueden estar relacionadas con la extensión de la formación para la prevención.
También es cierto que algunos estudios no han encontrado efectos, y algunos eruditos han dudado de la conceptualización de estos programas. No existen verdaderos estudios experimentales. La eficacia de los programas debiera haber sido descrita como sugerente y ciertamente no como concluyente.
Se debería realizar otras estrategias de prevención, como las campañas para disuadir y controlar los comportamientos ofensivos en los adultos. La debilidad de la evidencia en este punto ciertamente no justifica confiar únicamente en la formación para la prevención. La variación de la calidad del programa probablemente es enorme.
Por otra parte, ninguna estrategia alternativa de prevención tiene tanta evidencia positiva a su favor como la formación para la prevención. Sería un error abandonar una estrategia con un registro de evaluación provisional pero no concluyente, incluyendo algunos resultados positivos, por otras estrategias con escasa o nula evidencia empírica a su favor, por muy atractivas que resulten en teoría.