La evaluación exacta del dolor es un tema clave y central que afrontan los clínicos a la cabecera de los neonatos pretérmino o los investigadores que estudian a sujetos no verbalizadores1. Aunque se dispone de muchos métodos validados para la evaluación del dolor2, ninguno de ellos es ampliamente aceptado o claramente superior a los demás. Por consiguiente no se puede recomendar un “patrón de referencia” para su adopción general en la práctica clínica, a causa de dos problemas comunes a todos los métodos de evaluación.
En primer lugar, estos métodos se desarrollaron a partir de los estudios de neonatos sometidos a procedimientos dolorosos agudos (punción del talón, punción venosa, circuncisión). Los parámetros fisiológicos o del comportamiento escogidos para la inclusión en estos métodos fueron los que mostraron un cambio más brusco como respuesta a la lesión tisular y remitieron tras la finalización de la estimulación dolorosa. Fueron considerados “específicos” del dolor neonatal. Sin embargo, la investigación posterior observó que muchos neonatos no producen respuestas “específicas” cuando se exponen a procedimientos invasores, que laceran la piel3. Los neonatos pretérmino más inmaduros, dormidos o expuestos previamente a procedimientos dolorosos tuvieron menos probabilidades de mostrar respuestas específicas al dolor3, mientras que la manipulación física anterior acentuó sus respuestas al dolor agudo4.
En segundo lugar, estas respuestas fisiológicas y del comportamiento necesitan la evaluación subjetiva de un observador clínico5. Se produce una significativa variabilidad interobservador6,7, que puede disminuir, pero no ser eliminada, por el entrenamiento o la mayor experiencia. La necesidad de entrenamiento plantea un importante obstáculo para el empleo rutinario de estos métodos. Como los médicos o las enfermeras que rotan temporalmente por la unidad no están entrenados, la mayoría de los neonatos no es evaluada respecto al dolor, lo que reduce en gran medida su probabilidad de recibir analgesia8,9.
La mayoría de las medidas del dolor incorpora los movimientos faciales específicos asociados con la expresión del dolor en los neonatos; los estudios comparativos observaron una mayor exactitud de estos frente a otros parámetros del dolor10. Brahnam et al han desarrollado un algoritmo de aprendizaje basado en la red neural que se enseña en una base de datos de 204 fotografías, de las que 60 fueron tomadas a niños con dolor. Este sistema, denominado Classification of Pain Expressions (COPE), utiliza técnicas de reconocimiento facial para extraer y examinar la expresión facial del niño y tuvo una exactitud superior al 90 %11. Ahora trabajan en un estudio de seguimiento sobre 500 neonatos y utilizando imágenes en vídeo. Las imágenes en movimiento deberían permitir a estos investigadores el estudio de las características dinámicas de las expresiones de dolor, aportando una exactitud y utilidad clínica mucho mayor.
Pese al reciente progreso de la evaluación y el tratamiento del dolor agudo del neonato, los intentos de medir un dolor persistente y prolongado han sido en gran medida infructuosos. Estos neonatos siguen sin tratamiento y pueden experimentar un sufrimiento prolongado, por la ausencia de muchos de los signos del dolor agudo. Las únicas ayudas que miden el dolor prolongado en los neonatos son la N-PASS12 (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale) y la EDIN13 (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né, escala del dolor y la molestia neonatal), que no han demostrado la validez de construcción; y la DEGR14 (Douleur Enfant Gustave Roussy), que no ha sido estudiada en los neonatos pretérmino. Aparte de las constantes vitales, los parámetros fisiológicos que representan la activación autónoma no fueron incluidos en los métodos de evaluación del dolor, quizá porque carecen de especificidad por el dolor o porque necesitan especializado a la cabecera: a) variabilidad de la frecuencia cardíaca15 (HRV) o tono simpático de los análisis espectrales de la HRV16, b) cambios en la sudoración palmar17 o en la conductividad de la piel18, c) cambios en el flujo sanguíneo cutáneo19, d) otros métodos, como la pupilometría20, no han sido desarrollados para los neonatos, mientras que e) el cortisol salival21 u otras respuestas hormonales al estrés22 no son práctica para su empleo clínico.
Además, se desarrollaron medidas de la función sensorial mediante la estimulación táctil producida por los filamentos de Von Frey23-25, pero pueden reflejar sólo la hipersensibilidad de las vías dolorosas y, como máximo, son mediciones indirectas del dolor durante el movimiento, el cambio de vendajes o la exploración física. La retirada refleja tras la estimulación de Von Frey tampoco conduce a la activación cortical26.
La discrepancia entre los parámetros medidos en el dolor agudo frente a prolongado puede ser explicada por dos fases secuenciales de las respuestas conductuales/fi-siológicas del neonato al dolor27. Estas dos fases son notablemente distintas, y muestran una “activación” o “cierre” psicofisiológico, pero ocurren sucesivamente, de forma congruente con las fases secuenciales de “protesta” y “desesperación” descritas en los estudios de separación de la madre28,29. Dadas sus limitadas reservas de energía, los neonatos pretérmino no pueden mantener la activación psicofisiológica desencadenada por procedimientos lacerantes de la piel si el dolor se hace persistente27. Por consiguiente, los métodos de evaluación desarrollados a partir de modelos de dolor agudo pueden no aplicarse a los pacientes con dolor prolongado.
Estas dificultades pueden ser superadas en el futuro próximo. A partir de la evaluación de neonatos pretérmino ventilados y asignados aleatoriamente a recibir infusiones enmascaradas de morfina o de placebo, Boyle et al observaron que las expresiones faciales de dolor, los grados elevados de actividad, las malas respuestas a la manipulación y la falta de sincronía con el respirador identificaron específicamente a los neonatos del grupo placebo30. Estos indicadores, además de los citados anteriormente, pueden ofrecer los parámetros iniciales para medir específicamente el dolor persistente en los neonatos. Sin embargo, no se encontraron los indicadores de la analgesia por morfina porque los clínicos encontraron más fácil identificar la molestia neonatal que la analgesia30.
Aunque las técnicas de la neuroimagen pueden definir parcialmente el proceso supraespinal del dolor, aún está por inferir su importancia subjetiva31. Bartocci et al utilizaron la espectroscopia casi infrarroja (NIRS) para estudiar el proceso cortical del dolor en 40 neonatos a las 25-42 horas de edad y nacidos a las 28-36 semanas de gestación. Se registró la activación cortical en ambas áreas somatosensoriales en 29 neonatos, y sobre las áreas somatosensoriales contralaterales y occipitales en 11 neo-natos. El flujo sanguíneo a las áreas somatosensoriales aumentó tras estímulos táctiles (desinfección de la piel) y dolorosos (punción venosa), pero no a la corteza occipital, lo que implica una especificidad funcional de esta respuesta. El aumento del flujo sanguíneo relacionado con el dolor fue más pronunciado en los neonatos varones, se correlacionó con el aumento de la edad posnatal y la disminución de la edad gestacional y pareció más prominente en la corteza somatosensorial izquierda32 (¿dominante?).
Slater et al también registraron la activación cortical tras la punción del talón de 18 neonatos de 25 a 45 semanas de gestación. Algunos neonatos fueron estudiados repetidamente (1-5 veces) a una edad posnatal de 5 a 134 días26. Se produjo una robusta activación en la corteza somatosensorial contralateral, mayor en los neo-natos despiertos que en los dormidos. No se produjo una respuesta cortical tras la estimulación táctil del talón, incluso la acompañada de una retirada refleja de la extremidad26. Como las respuestas neonatales al dolor agudo con la exposición creciente a procedimientos invasores tras el nacimiento33-35, estos hallazgos pueden reflejar los efectos de la maduración cortical dependiente de la edad o la experiencia acumulada en procedimientos invasores previos.
En conjunto, estos estudios demuestran una robusta activación cortical tras el dolor agudo en los neonatos, alterada por el sexo, la lateralidad, la edad gestacional, la edad posnatal, el estado del comportamiento, las experiencias dolorosas anteriores y las diferencias entre la retirada refleja y el “dolor” 26,32. ¡La magnitud de esta respuesta cortical disminuyó en dos neonatos que recibieron morfina26, al contrario de lo que se podía esperar de sus puntuaciones en la evaluación del dolor36!
Pero, ¿cómo pueden representar una respuesta subjetiva los episodios neurofisiológicos medidos? Éste es el gran problema31,37, casi insuperable en los fetos o los neo-natos pretérmino38. Aun así, los datos son importantes por tres razones. En primer lugar, estas matizadas respuestas de activación al máximo nivel del proceso sensorial implican que los neonatos pretérmino pueden percibir “conscientemente” el dolor agudo de los procedimientos de laceración de la piel. En segundo lugar, métodos similares de neuroimagen o electroencefalografía pueden ofrecer vías de validación de los métodos de evaluación del dolor actualmente disponibles o de otros nuevos que puedan aplicarse de forma fácil, fiable y rutinaria a la cabecera. En tercer lugar, los nuevos métodos diseñados para evaluar el dolor prolongado deben adoptar un paradigma distinto al de los desarrollados para procedimientos invasores. Hasta entonces, los clínicos necesitarán estimar el dolor que los niños están experimentando durante la asistencia en cuidados intensivos neonatales e intentar disminuirlo sin alterar la estabilidad respiratoria/hemodinámica o el futuro desarrollo cerebral.
AGRADECIMIENTOSEl autor agradece el apoyo financiero del National Institute of Child Health and Human Development (subvención HD50009), el National Center for Research Resources (subvenciones RR018765 y RR016460) y la Arkansas Children’s Hospital Foundation.