Durante las últimas décadas ha aumentado espectacularmente la incidencia de enfermedades atópicas, como el asma, la dermatitis atópica y las alergias alimentarias. Entre los niños de hasta 4 años de edad, la incidencia de asma ha aumentado en un 160%, y la de dermatitis atópica, del doble al triple1. La incidencia de alergia al cacahuete también se ha duplicado en la última década2. Así pues, las enfermedades atópicas constituyen un problema creciente para los clínicos que asisten a los niños.
Se acepta que los acontecimientos de la primera infancia, incluyendo la dieta, probablemente tengan importancia en el desarrollo de las enfermedades, tanto infantiles como del adulto. Este informe clínico revisará las opciones nutricionales durante el embarazo, la lactancia y el primer año de vida que pueden afectar o no al desarrollo de la enfermedad atópica. Aunque las enfermedades atópicas tienen una clara base genética, los factores ambientales, incluyendo la nutrición temprana del lactante, pueden tener una importante influencia sobre su desarrollo y, por ello, brindar una oportunidad para prevenir o retrasar el inicio de la enfermedad. Este informe clínico sustituye a un informe anterior de política3 de la American Academy of Pediatrics (AAP) que abordó el empleo de fórmulas infantiles hipoalergénicas e incluyó recomendaciones provisionales para el tratamiento dietético para la prevención de la enfermedad atópica. Este informe no se dirige al tratamiento de la enfermedad atópica una vez que el lactante o el niño han desarrollado síntomas atópicos específicos.
DEFINICIONESEste informe clínico utiliza las siguientes definiciones (adaptadas de Muraro et al4):
Alergia: Reacción de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunológicos. Alergia a la leche de vaca: Reacción de hipersensibilidad de mediación inmunológica a la leche de vaca, incluyendo las reacciones alérgicas mediadas o no mediadas por la IgE. Alergia alimentaria: Reacción de hipersensibilidad de mediación inmunológica a cualquier alimento, incluyendo las reacciones alérgicas mediadas o no mediadas por la IgE. Asma: Respuesta mediada por la alergia en las vías respiratorias bronquiales que se verifica por la variación de la función pulmonar (medida por espirometría), bien espontáneamente, bien tras los fármacos broncodilatadores. Atopia: Tendencia personal o familiar a producir anticuerpos inmunoglobulina E (IgE) como respuesta a dosis bajas de alérgenos, confirmada por un resultado positivo en la prueba cutánea. Dermatitis atópica (eccema): Enfermedad inflamatoria pruriginosa crónica de la piel que por lo general aparece en la primera infancia y suele asociarse con antecedentes personales o familiares de otras enfermedades atópicas. Enfermedad atópica: Enfermedad clínica caracterizada por atopia. Se refiere típicamente a la dermatitis atópica, el asma, la rinitis alérgica y la alergia alimentaria. Este informe se limitará a analizar las alteraciones con información sustancial en la bibliografía. Hipoalergénico: Disminución de la alergenicidad o de la capacidad de estimular una respuesta IgE y de inducir reacciones mediadas por IgE. Lactantes en alto riesgo de desarrollar alergia: Lactantes con al menos un familiar de primer grado (padres o hermanos) con enfermedad alérgica documentada.
Las siguientes definiciones provienen de varias fuentes de la industria:
Fórmula parcialmente hidrolizada (PH): Contiene oligopéptidos reducidos de un peso molecular por lo general inferior a 5.000 daltones (tabla 1). Fórmula ampliamente hidrolizada (EH): Sólo contiene péptidos de peso molecular inferior a 3.000 daltones (tabla 1). Fórmula basada en aminoácidos libres: Fórmula con aminoácidos libres que contiene mezclas de aminoácidos esenciales y no esenciales (tabla 1).
TABLA 1. Ejemplos de fórmulas infantiles basadas en proteínas hidrolizadas o en aminoácidos disponibles en Estados Unidos
RESTRICCIONES DIETÉTICAS EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Y DURANTE LA LACTANCIALa influencia nutricional más temprana posible sobre la enfermedad atópica en los lactantes es la dieta de la mujer embarazada. Sin embargo, los estudios no suelen apoyar el efecto protector de la dieta materna de exclusión (incluyendo la exclusión de la leche de vaca y los huevos) durante el embarazo sobre el desarrollo de la enfermedad atópica en los lactantes, como resume la revisión Cochrane de 20065-10. Aunque las publicaciones anteriores de la AAP han sugerido que las mujeres embarazadas debieran evitar los cacahuetes1,11, un estudio más reciente ha informado de la ausencia de asociación entre el consumo materno de cacahuetes durante el embarazo y la alergia infantil a los cacahuetes12. Las publicaciones anteriores de la AAP aconsejaron a las madres lactantes con hijos en alto riesgo de desarrollar alergia que evitasen los cacahuetes y las nueces, y considerasen la eliminación de los huevos, la leche de vaca y el pescado de su dieta mientras dieran el pecho1,11. Los alérgenos dietéticos de los alimentos pueden ser detectados en la leche de madre, incluyendo los de cacahuetes, proteína de leche de vaca y huevos13-15. Dos estudios encontraron un efecto preventivo de la dieta materna de exclusión de leche, huevo y pescado durante el período de lactancia materna sobre el desarrollo de una dermatitis atópica en el lactante16,17. Otros estudios no encontraron asociación entre el desarrollo de enfermedades atópicas y la dieta materna de exclusión8,18,19. Un estudio de 2003 no encontró asociación entre la lactancia materna y la alergia al cacahuete, y no hubo diferencia en la ingestión de cacahuete durante el período de lactancia entre madres con y sin hijos con alergia al cacahuete12. Los alérgenos dietéticos de los alimentos en la leche materna pueden interactuar con el sistema inmunitario de la mucosa20 e inducir reacciones alérgicas en los lactantes que son clínica-mente alérgicos al antígeno. Se han descrito casos raros de anafilaxia a la proteína de leche de vaca en la leche materna, incluso en lactantes con lactancia materna exclusiva21.
El análisis de un gran número de estudios sobre la dieta materna, no todos aleatorizados o consistentes en una restricción dietética durante el período de la lactancia, no demostró impacto sobre diversos resultados en la mayoría de los estudios, especialmente cuando el seguimiento superó los 4 años, y llevó a un reciente grupo de revisores a concluir que no existen pruebas convincentes del efecto preventivo a largo plazo de la dieta materna durante el período de la lactancia sobre la enfermedad atópica en la infancia22. Una revisión Cochrane de 2006 también concluyó que no había pruebas suficientes de que evitar el antígeno durante la lactancia fuese beneficioso para prevenir la enfermedad atópica en el lactante alimentado con leche materna, excepto para la dermatitis atópica5. Como los ensayos publicados tenían deficiencias metodológicas, es necesario contar con más datos para concluir que evitar los antígenos durante la lactancia previene la dermatitis atópica en los lactantes5.
PAPEL DE LA LECHE HUMANA Y DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD ATÓPICADesde los años treinta, muchos estudios han examinado los beneficios de la lactancia materna en el desarrollo de la enfermedad atópica. En general, tuvieron un diseño no aleatorizado, retrospectivo o de observación, por lo que no fueron concluyentes22,23. Desde luego, no es posible aleatorizar realmente la lactancia materna, que siempre es una variable de confusión en estos estudios. Tras reconocer esta dificultad, Kramer23 propuso 12 criterios a aplicar a los estudios diseñados para valorar la relación entre la enfermedad atópica y la lactancia materna. Incluyen no confiar en el recuerdo materno a largo plazo de la lactancia materna, la suficiente duración de la lactancia materna exclusiva, los criterios diagnósticos estrictos de los resultados de la atopia, la valoración de los efectos de los niños en alto riesgo de resultados atópicos y una potencia estadística adecuada. Por desgracia, hasta ahora ningún estudio ha cumplido totalmente estos criterios.
Dermatitis atópicaUn metaanálisis de 18 estudios prospectivos, realizado en 2001, comparó la incidencia de la dermatitis atópica en lactantes alimentados con lactancia materna frente a los que recibieron fórmula de leche de vaca24. En conjunto, se produjo un efecto protector de la lactancia materna exclusiva durante 3 meses (proporción de posibilidades [OR], 0,68; intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,52-0,88), con un efecto más potente en los lactantes con antecedente familiar de alergia (OR, 0,58; IC 95%, 0,4-0,92). No se observó un efecto protector de la lactancia materna en los niños que no corrían riesgo de desarrollar alergia24 (OR, 143; IC 95%, 0,72-2,86). Un estudio sueco25, publicado en 2005, no encontró efecto de la lactancia materna exclusiva durante µ 4 meses sobre la incidencia de dermatitis atópica en el primer año de vida con o sin antecedente familiar de la enfermedad atópica. Por otra parte, otro estudio sueco26 de 2005 encontró que la lactancia materna exclusiva durante más de 4 meses redujo el riesgo de dermatitis atópica a los 4 años de edad (OR 0,78; IC 95%, 0,63-0,96), con o sin antecedente familiar de alergia. En su revisión, Kramer y Kakuma27 tampoco encontraron beneficio de la lactancia materna exclusiva durante más de 3 meses sobre la incidencia de dermatitis atópica en los estudios en que los padres no estuvieron seleccionados según el riesgo de alergia.
Una serie de informes recientes del German Infant Nutritional Intervention Program28-30 también observó que la lactancia materna disminuye la incidencia de dermatitis atópica, lo que apoya los resultados del metaanálisis24. En el brazo de intervención de este estudio, 1.834 neonatos considerados en riesgo de desarrollar enfermedad atópica fueron incluidos en un estudio prospectivo, longitudinal, de 3 años de duración. Los lactantes alimentados con lactancia materna en riesgo de enfermedad atópica fueron incluidos en el estudio pasados los 14 días de vida, cuando se alimentaban con lactancia materna exclusiva y no tenían antecedentes de suplemento con fórmula. En el momento de la inclusión, los lactantes fueron aleatorizados a recibir suplementos de 1 de 3 fórmulas hidrolizadas (2 ampliamente hidrolizadas y 1 parcialmente hidrolizada) o una fórmula de leche de vaca, si ya se había iniciado el suplemento con fórmula. Ochocientas ochenta y nueve madres alimentaron a sus hijos con lactancia materna exclusiva durante 4 meses y no utilizaron ninguno de los suplementos de fórmula a cuyo empleo habían sido asignadas aleatoriamente. Novecientos cuarenta y cinco lactantes recibieron la fórmula aleatoriamente asignada antes de los 4 meses, por lo que no recibieron lactancia materna exclusiva. De ellos, 689 lactantes fueron asignados aleatoriamente a recibir una de las fórmulas hidrolizadas y 256 a recibir fórmula de leche de vaca. La incidencia de dermatitis atópica en los lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva, con lactancia mixta con fórmula hidrolizada y con lactancia mixta con fórmula de leche de vaca fue del 9,5%, 9,8% y 14,8%, respectivamente, al año de segui-miento28-30. Así pues, la lactancia materna exclusiva durante 4 meses mostró un efecto positivo, comparado con la lactancia mixta con fórmula de leche de vaca, en estos lactantes en alto riesgo de desarrollar alergia. La lactancia mixta con fórmula hidrolizada (tanto parcial como ampliamente) también mostró un efecto positivo comparada con la lactancia mixta con fórmula de leche de vaca, aunque no mostró ventaja comparada con la lactancia materna exclusiva. Ambos grupos mostraron una disminución a la tercera parte del riesgo de dermatitis atópica comparado con el riesgo de la lactancia mixta con fórmula de leche de vaca. Así, la lactancia materna exclusiva o la lactancia mixta con fórmula hidrolizada no son suficientes para prevenir la mayor parte de los casos de dermatitis atópica.
Las ventajas de la lactancia materna son menos claras en los lactantes no seleccionados por el alto riesgo de desarrollar una enfermedad atópica, como demuestra el brazo sin intervención del German Infant Nutritional Intervention Program28. En este brazo, madres no seleccionadas por el antecedente de atopia que alimentaron a su hijo con lactancia mixta o artificial pudieron escoger fórmulas basadas en leche de vaca o hidrolizadas. No hubo diferencia en la incidencia de dermatitis atópica entre los 3 grupos de lactantes (lactancia materna exclusiva durante 4 meses, lactancia artificial o mixta con fórmula de leche de vaca y lactancia artificial o mixta con fórmula hidrolizada). Esta falta de efecto se ha atribuido a la causalidad inversa; así, las madres que sabían que sus hijos estaban en riesgo de desarrollar alergia tuvieron más probabilidades no sólo de ofrecer lactancia materna, sino de hacerlo durante un mayor período de tiempo. A la inversa, las madres que no iban a dar de mamar o que iban a suplementar con fórmula tuvieron más probabilidades de optar por una fórmula hidrolizada si creían que sus hijos corrían riesgo de desarrollar atopia. Esta causalidad inversa podría explicar por qué algunos estudios han encontrado una mayor incidencia de dermatitis atópica en los lactantes alimentados con lactancia materna31-33.
En resumen, hay pruebas de que la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses o la lactancia mixta con fórmulas infantiles hidrolizadas disminuyen el riesgo de dermatitis atópica en los lactantes en alto riesgo de desarrollar atopia, comparado con la lactancia mixta con fórmulas estándar basadas en leche de vaca. Según las pruebas actualmente disponibles, es menos probable que esto sea cierto también en los lactantes sin riesgo de desarrollar atopia, y la lactancia materna exclusiva durante más de 3 o 4 meses no parece conducir a beneficio alguno en la incidencia de eccema atópico27.
AsmaLas pruebas de los efectos protectores de la leche materna respecto al desarrollo del asma son más controvertidas. Un metaanálisis de 12 estudios prospectivos, realizado en 2001, que cumplió los criterios antes fijados, encontró que la lactancia materna exclusiva durante al menos 3 meses protegió contra el desarrollo del asma entre los 2 y 5 años de edad34 (OR 0,70; IC 95%, 0,60-0,81). El efecto de la lactancia materna fue incluso mayor al limitar el análisis a los niños de familias con antecedente de enfermedad atópica (OR, 0,52; IC 95%, 0,35-0,79). No se encontró beneficio en los niños de familias sin antecedente de enfermedad atópica34 (OR 0,99; IC 95%, 0,48-2,03). Otros dos estudios35,36 no incluidos en este metaanálisis apoyan estos resultados. Por otra parte, una revisión Cochrane de 2002 no encontró beneficio de la lactancia materna exclusiva durante más de 3 meses sobre la incidencia de asma en familias no preseleccionadas por el antecedente de enfermedad atópica27.
Otros dos informes de la bibliografía con una definición más exacta del asma37,38 distinguen entre la bronquitis disneizante asociada con las infecciones virales en los niños pequeños y la de la enfermedad alérgica observada en los niños mayores en asociación con alteraciones espirométricas. El primero de estos estudios siguió a una cohorte de 1.246 niños de Tucson, Arizona, desde el nacimiento hasta los 13 años de edad37. Este estudio observó que la asociación entre la lactancia materna y el asma a los 13 años de edad dependía de la presencia de asma materna en los niños con enfermedad atópica. Los hijos de madre con asma tuvieron mayor riesgo de desarrollar asma a los 13 años de edad si habían recibido lactancia materna exclusiva durante µ 4 meses (OR, 8,7; IC 95%, 3,4-22,2). Cuando los lactantes con enfermedad atópica, hijos de madre con asma, recibieron lactancia materna exclusiva durante cualquier período de tiempo (más o menos de 4 meses), el riesgo de desarrollar asma entre los 6 y 13 años de edad también aumentó (OR, 5,7; IC 95%, 2,3-14,1). No se encontró aumento del riesgo de desarrollar asma en los hijos de madre sin asma que recibieron lactancia materna. Sin embargo, en el mismo estudio y durante los 2 primeros años de vida, la lactancia materna exclusiva se asoció con unas tasas significativamente menores de sibilancias recurrentes durante la lactancia (OR, 0,40; IC 95%, 0,2-0,9), resultado similar al de un estudio reciente de Perth, Australia35.
El segundo de estos estudios, un estudio longitudinal a largo plazo en Nueva Zelanda38, siguió a 1.037 niños de una población general (no seleccionados por el riesgo de enfermedad alérgica) entre los 3 y los 26 años de edad. Quinientos cuatro lactantes recibieron lactancia materna durante 4 semanas o más, y 533 recibieron fórmula desde el nacimiento o lactancia materna durante menos de 4 semanas. La lactancia materna durante más de 4 semanas aumentó significativamente el riesgo de desarrollar asma a los 9 (OR, 2,40; IC 95%, 1,36-4,6) y a los 21 años de edad (OR, 1,83; IC 95%, 1,35-2,47). Esto no estuvo relacionado con la presencia de enfermedad atópica materna, al contrario que en el estudio de Tucson. Este estudio ha sido criticado por la determinación retrospectiva de la lactancia materna y las definiciones oscuras de la herencia atópica22. Tampoco hubo evidencia de un efecto de “respuesta a la dosis” de la lactancia materna sobre la incidencia de atopia o asma.
En resumen, actualmente no es posible concluir que la lactancia materna exclusiva protege a los lactantes pequeños en riesgo de enfermedad atópica del desarrollo a largo plazo de asma (> 6 años de edad), e incluso puede ejercer un efecto nocivo37,38. Por otra parte, la lactancia materna parece hacer disminuir los episodios de sibilancias en los niños pequeños (< 4 años de edad) asociados a menudo con las infecciones respiratorias35,36.
Alergia alimentariaLa alergia alimentaria, como la dermatitis atópica y el asma, tiene más probabilidades de aparecer en los lactantes con antecedente familiar de enfermedad atópica. En un estudio prospectivo de hijos de familias con antecedente de enfermedad atópica se determinó que el 25% desarrollará alergia alimentaria antes de los 7 años de edad39. Dado que la dermatitis atópica y el asma están estrechamente asociadas con el desarrollo de la alergia alimentaria, es difícil explicar el efecto de la lactancia materna sobre el desarrollo de la alergia alimentaria. Como hemos revisado anteriormente, no es probable que la exposición dietética materna durante el embarazo y la lactancia contribuya significativamente al desarrollo de la alergia alimentaria en el lactante, aunque en la leche materna se puede encontrar muchos antígenos alimentarios. En teoría, la leche materna debería inhibir la absorción de antígenos alimentarios; sin embargo, los estudios prospectivos no muestran un efecto protector de los anticuerpos a la leche de vaca específicos de la leche materna sobre la sensibilización del lactante40. Las investigaciones sobre el papel de la lactancia materna en los resultados de las alergias a determinados alimentos son escasas, y los resultados pueden estar influidos por otras variables dietéticas, como la duración y el grado de la lactancia materna exclusiva. Al revisar los estudios disponibles, Muraro et al22 concluyeron que la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses en los lactantes en riesgo de desarrollar enfermedades atópicas se asocia con una menor incidencia acumulativa de alergia a la leche de vaca hasta los 18 meses de edad. Una revisión Cochrane sólo incluyó un estudio con una provocación a ciegas, y concluyó que la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses no protegió contra la alergia alimentaria al año de edad aplicando la técnica de provocación alimentaria con doble ocultación, controlada con placebo27. En conjunto, actualmente no es posible extraer conclusiones firmes acerca del papel de la lactancia materna tanto en la prevención como en el retraso de la aparición de alergias alimentarias específicas.
PAPEL DE LA FÓRMULA HIDROLIZADA EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD ATÓPICAEl papel de las fórmulas parcial y extensamente hidrolizadas en la prevención de la enfermedad atópica ha sido objeto de numerosos estudios sobre lactantes alimentados con fórmula y alimentados con lactancia materna en los últimos 15 años. La mayoría de los estudios publicados fueron realizados en lactantes con alto riesgo de desarrollar alergia.
Unos 100 estudios han examinado el papel de las fórmulas hidrolizadas en el desarrollo de la enfermedad atópica. Sin embargo, al aplicar los criterios de una revisión Cochrane en 200641, sólo 14 ensayos aleatorizados o semialeatorizados (p. ej., utilizando la alternancia) en los neonatos a término compararon el empleo de una fórmula parcial o ampliamente hidrolizada con el empleo de leche materna o de fórmula de leche de vaca adaptada42-55. Todos estos ensayos siguieron al menos al 80% de los participantes en el estudio. Es importante señalar que ninguno de estos estudios informó de efectos adversos, ni siquiera sobre el crecimiento del lactante. Ningún estudio a largo plazo ha comparado la fórmula parcial o ampliamente hidrolizada con la lactancia materna exclusiva. No hay pruebas de que el empleo de estas fórmulas sea mejor que el de la leche materna en la prevención de la enfermedad atópica.
Tres estudios sobre 251 lactantes examinaron el efecto de una fórmula parcialmente hidrolizada sobre la disminución de la aparición de cualquier alergia, comparado con la fórmula de leche de vaca, en lactantes en alto riesgo de desarrollar alergia49,51,52. Dos de estos estudios no encontraron un efecto significativo51,52, y otro encontró una proporción de posibilidades de 0,45 (IC 95%, 0,22-0,94) para la fórmula parcialmente hidrolizada frente a la fórmula de leche de vaca49. Otros tres estudios53-55 examinaron la alimentación prolongada con una fórmula ampliamente hidrolizada, comparada con una fórmula parcialmente hidrolizada, en 411 lactantes en alto riesgo de desarrollar alergia. Ninguno de estos estudios encontró una diferencia significativa en la incidencia de dermatitis atópica entre los 2 grupos de alimentación. Dos de estos estudios53,55 sobre 352 lactantes también buscaron otras manifestaciones de la enfermedad atópica, y no encontraron una diferencia significativa en la aparición de alergia alimentaria, alergia a la leche de vaca o asma entre los grupos alimentados con fórmula amplia o parcialmente hidrolizada.
Un estudio muy grande, publicado por el German Infant Nutritional Intervention Program30, plantea temas adicionales. En el brazo de intervención de este estudio, 945 neonatos identificados por estar en alto riesgo de desarrollar enfermedad atópica fueron incluidos en un estudio prospectivo longitudinal hasta los 12 meses de edad. Aunque la mayoría de los lactantes recibió inicialmente lactancia materna, la fórmula se empezó a administrar antes de las 4 semanas de edad en la mayoría de ellos. Los lactantes fueron asignados aleatoriamente a recibir una de 3 fórmulas hidrolizadas (n = 689) o la fórmula de leche de vaca (n = 256). Las 3 fórmulas hidrolizadas fueron una fórmula parcialmente hidrolizada basada en suero, una fórmula ampliamente hidrolizada basada en suero y una fórmula ampliamente hidrolizada basada en caseína. La incidencia de dermatitis atópica disminuyó significativamente con la fórmula ampliamente hidrolizada basada en caseína (OR, 0,42; IC 95%, 0,22-0,79; p < 0,007) y la fórmula ampliamente hidrolizada basada en suero (OR, 0,56; IC 95%, 0,32-0,99; p < 0,046), pero no en la fórmula ampliamente hidrolizada basada en suero (OR, 0,81; IC 95%, 0,48-1,4; p < 0,44), comparado con el grupo de fórmula de leche de vaca. Sin embargo, los resultados globales para la prevención de la enfermedad alérgica (dermatitis atópica, urticaria y alergia alimentaria) de las 3 fórmulas hidrolizadas comparadas con la fórmula de leche de vaca fueron menos impresionantes (ampliamente hidrolizada basada en suero: OR, 0,86; IC 95%, 0,52-1,4; parcialmente hidrolizada basada en suero: OR, 0,65; IC 95%, 0,38-1,1; ampliamente hidrolizada basada en caseína: OR, 0,51; IC 95%, 0,28-0,92; p < 0,025). Así pues, este estudio indica que los distintos hidrolizados ejercen distintos efectos sobre la enfermedad atópica, y puede existir una ventaja para la fórmula ampliamente hidrolizada basada en caseína. Sin embargo, como indica este estudio, es difícil demostrar que las fórmulas parcialmente hidrolizadas ejercen un efecto muy grande sobre la disminución de la enfermedad atópica en los lactantes que se alimentan con fórmula o una mezcla de leche materna y fórmula, aunque esté en alto riesgo de desarrollar una enfermedad alérgica. Si se ha desarrollado la enfermedad atópica asociada con la alergia a la leche de vaca, no se recomienda la fórmula parcialmente hidrolizada, porque contiene péptidos de leche de vaca posiblemente alergénicos.
Es necesario realizar más estudios para determinar si alguna de las fórmulas hidrolizadas ejerce algún efecto sobre la incidencia de enfermedad atópica más adelantada la infancia y en la adolescencia, y si los modestos efectos del empleo de fórmulas amplia o parcialmente hidrolizadas en la infancia temprana pueden ser confirmados y son sostenidos. Estos estudios también deberían incluir un análisis de la rentabilidad del empleo de las más caras fórmulas hidrolizadas. Cabe señalar que el posible beneficio de estas fórmulas sólo se ha demostrado en los lactantes en riesgo de desarrollar una enfermedad atópica. Es necesario realizar estudios adicionales en lactantes no seleccionados o de bajo riesgo.
No se ha estudiado el empleo de fórmulas basadas en aminoácidos para la prevención de la enfermedad atópica. Por otra parte, las fórmulas de soja tienen una prolongada historia de empleo en la enfermedad atópica en los lactantes. En un reciente metaanálisis de 5 estudios aleatorizados o semialeatorizados, los autores concluyeron que no se debe recomendar la alimentación con fórmula de soja para la prevención de la atopia en los lactantes en alto riesgo de desarrollar alergia56.
PAPEL DE LA INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS SOBRE LA ENFERMEDAD ATÓPICAMuchos estudios han examinado la duración de la lactancia materna y su efecto sobre la enfermedad atópica. Sin embargo, pocos estudios han examinado la cronología de la introducción de los alimentos complementarios como factor independiente de riesgo de enfermedad atópica en los lactantes alimentados con lactancia materna o con fórmula. Un consejo de expertos de la European Academy of Allergology and Clinical Immunology ha recomendado retrasar hasta los 4 a 6 meses la introducción de los alimentos sólidos en los lactantes alimentados con lactancia materna o con fórmula22. La AAP también ha recomendado el retraso de los alimentos sólidos hasta los 4 a 6 meses de edad y que se retrase la leche entera de vaca hasta los 12 meses de edad11. Antes de la publicación de este informe clínico, las recomendaciones de la AAP para los lactantes en riesgo de desarrollar una enfermedad atópica eran evitar los huevos hasta los 2 años de edad y los cacahuetes, las nueces y el pescado hasta los 3 años de edad1,11. Estas pautas para la introducción de los alimentos sólidos y evitar determinados alérgenos se basaron en las pruebas de unos pocos estudios con varias limitaciones39,57-59. Tres estudios más modernos han notificado los resultados mixtos acerca de la cronología de la introducción de los alimentos sólidos y del desarrollo de una enfermedad atópica infantil60-62.
En el estudio prospectivo (no aleatorizado) de lactantes en riesgo de desarrollar enfermedad atópica, realizado por Kajosaari, la dermatitis atópica y el antecedente de alergia alimentaria disminuyeron al año de edad si se retrasaba la introducción de los alimentos sólidos hasta los 6 meses de edad, comparados con la introducción a los 3 meses57. Sin embargo, un estudio de seguimiento durante 5 años no encontró diferencia en la incidencia de dermatitis atópica o síntomas de alergia alimentaria57. En un segundo estudio prospectivo, sobre una cohorte de nacimientos de 1.210 niños no seleccionados entre los 2 y 4 años de edad, hubo más casos de dermatitis atópica, pero no de asma, en los lactantes que recibieron 4 o más alimentos sólidos, comparados con los que no los recibieron antes de los 4 meses de edad58. Esta diferencia se mantuvo en un estudio de seguimiento durante 10 años sobre el 85% de los lactantes59.
En un estudio sobre 257 recién nacidos pretérmino (34,4 semanas de edad gestacional; peso al nacimiento, 2,3-2,4 kg), la introducción de 4 o más, comparado con menos de 4, alimentos sólidos antes de las 17 semanas postérmino se asoció con un mayor riesgo de dermatitis atópica (no confirmada por el estudio de las pruebas cutáneas) a los 12 meses postérmino60 (OR, 3,49; IC 95%, 1,51-8,05). También en este estudio, la introducción de alimentos sólidos antes de las 10 semanas de edad o la enfermedad atópica en cualquiera de los padres aumentó el riesgo de dermatitis atópica en los lactantes (OR, 2,94; IC 95%, 1,57-5,52). Un estudio prospectivo, longitudinal, de cohorte, más reciente, en el que la dermatitis atópica fue confirmada por el estudio cutáneo, siguió a 642 lactantes hasta los 5,5 años de edad61. La historia de la introducción de los alimentos sólidos fue meticulosamente registrada durante el primer año de vida. La mayoría de los niños tenía al menos a uno de los progenitores con una prueba cutánea positiva. El arroz se inició a una mediana de 3 meses de edad, la leche a una mediana de 6 meses de edad y el huevo a una mediana de 8 meses de edad. Sin embargo, el inicio posterior de los sólidos careció de efecto sobre la prevalencia de asma o de dermatitis atópica (confirmada por la prueba cutánea), pese al mayor riesgo de dermatitis atópica en relación con el inicio tardío (6-8 meses) frente al anterior del huevo (OR, 1,6; IC 95%, 1,1-2,4) o la leche61 (OR, 1,7; IC 95%, 1,1-2,5).
Finalmente, en un estudio de cohorte prospectivo en realización62 sobre 2.612 lactantes (sin riesgo de desarrollar enfermedad atópica), no se encontró evidencia en apoyo del inicio tardío de los alimentos sólidos hasta después de los 6 meses de edad para la prevención de la enfermedad atópica. No obstante, en el mismo estudio, el efecto del inicio tardío de los alimentos sólidos durante los 4 primeros meses de vida fue menos claro. Otro estudio ha llegado a sugerir que los niños expuestos a cereales antes de los 6 meses de edad (en contraposición a después de esta edad) están protegidos frente al desarrollo de la IgE específica de trigo63.
En resumen, las pruebas de estos estudios contradictorios no permiten, en conjunto, concluir que existe una potente relación entre la cronología de la introducción de los alimentos complementarios y el desarrollo de la enfermedad atópica. Esto plantea graves dudas acerca del beneficio de retrasar el inicio de los alimentos sólidos considerados como intensamente alergénicos (leche de vaca, pescado, huevos y alimentos que contienen cacahuete) hasta los 4 a 6 meses de edad hasta que finalicen los estudios adicionales.
RESUMENEs evidente que el inadecuado diseño del estudio, la escasez de datos, o ambas circunstancias, limitan en la actualidad la capacidad de extraer conclusiones firmes sobre determinados aspectos de la prevención de la atopia mediante intervenciones dietéticas. En algunas circunstancias, en las que hay pocos estudios (dietas de evitación durante el embarazo y la lactancia, cronología de la introducción de los alimentos complementarios específicos), la falta de eficacia demostrada no indica que el abordaje quede refutado. Antes bien, sería necesario realizar más estudios para aclarar la existencia de un efecto positivo o negativo sobre los resultados de la atopia. Las siguientes afirmaciones resumen la evidencia actual en el contexto de estas limitaciones:
Frank R. Greer, MD, Presidente Robert D. Baker, Jr, MD, PhD Jatinder J.S. Bhatia, MD Stephen Robert Daniels, MD, PhD Marcie B. Schneider, MD Janet Silverstein, MD Dan W. Thomas, MD
COORDINADORESSue Ann Anderson, PhD, RD Food and Drug Administration Donna Blum-Kemelor, MS, RD US Department of Agriculture Margaret P. Boland, MD Canadian Paediatric Society Laurence Grummer-Strawn, PhD Centers for Disease Control Capt van S. Hubbard, MD, PhD National Institutes of Health Benson M. Silverman, MD Food and Drug Administration
PERSONALDebra Burrowes
SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY, 2006-2007Paul V. Williams, Presidente Michael J. Welch, MD, Presidente inmediatamente anterior Sami L. Bahna, MD Bradley E. Chipps, MD Mary Beth Fasano, MD Mitchell R. Lester, MD Scott H. Sicherer, MD Frank S. Virant, MD
COORDINADORESTodd A. Mahr, MD American College of Allergy, Asthma, and Immunology Dennis R. Ownby, MD National Conference and Exhibition Planning Group Liaison Gary S. Rachelefsky, MD American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology
PERSONALDebra Burrowes
CONSULTORESA. Wesley Burks, MD
Todas las declaraciones apoyadas por la American Academy of Pediatrics expiran automáticamente 5 años después de su publicación a menos que sean confirmadas, revisadas o retiradas antes o en este momento.
Las recomendaciones de este informe no indican un curso exclusivo del tratamiento o del procedimiento a seguir. Teniendo en cuenta las circunstancias individuales pueden estar indicadas las variaciones.