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Vol. 5. Núm. 3.
Páginas 84-88 (Septiembre 2010)
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Páginas 84-88 (Septiembre 2010)
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La enfermedad por reflujo gastroesofágico y la unión esofagogástrica. Revisión de la literatura
The gastroesophageal reflux disease and gastroesophageal junction. Review of the literature
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Rafael Corrêa Vieira da Silvaa, Tomás Navarro-Rodríguezb, Ángel Oliva Pascual-Vacac, Cleofás Rodríguez Blancod
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b Cl??nica de lo Hospital das Cl??nicas de la Universidad de S??o Paulo, S??o Paulo
c Escuela de Osteopat??a de Madrid, Madrid, Espa??a. Cl??nica de lo Hospital das Cl??nicas de la Universidad de S??o Paulo, S??o Paulo
d Escuela de Osteopat??a de Madrid, Madrid, Espa??a. Cl??nica de lo Hospital das Cl??nicas de la Universidad de S??o Paulo, S??o Paulo. Departamento de Fisioterapia, Universidad de Sevilla, Sevilla, Espa??a.
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Objetivo: Con el objetivo de presentar una visión actual sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y permitir el crecimiento de los conocimientos sobre esta patología, revisamos el tema para servir, incluso, como base para el desarrollo de una investigación más amplia sobre el tema, que tendrá sus resultados publicados posteriormente. Material y método: Se ha realizado una revisión bibliográfica y posterior comentario de una serie de artículos recientes sobre la ERGE y la unión esofagogástrica (UEG). Resultados: Hay un gran número de artículos con el objetivo de estudiar y comprender la ERGE incluyendo su consecuencias, su etiología, tratamiento y control de los síntomas. A pesar de las diversas posibilidades, la comunidad científica demuestra la preocupación por comprender el funcionamiento de la UEG e intentar corregir los cambios para resolver el problema de reflujo. Conclusiones: La ERGE muestra gran impacto en la calidad de vida y la economía de la sociedad moderna. La comprensión de las estructuras relacionadas con el reflujo puede dar alternativas a la comunidad científica para proponer y mejorar las estrategias de tratamiento para la ERGE.
Palabras clave:
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); Unión esofagogástrica (UEG); Esfínter esofágico inferior (EEI); Diafragma
Objectives: With the aim of presenting a global view on gastroesophageal reflux disease (GERD) and allow the growth of knowledge about this disease, we review the issue to serve even as a basis for developing further research on the subject, results to be published later. Material and methods: We make a literature review and subsequent comment by a series of recent articles on GERD and gastroesophagic junction (GEJ). Results: There are a number of articles with the aim of the study and understanding of GERD including its consequences, its etiology, treatment and control of symptoms. Despite the various possibilities, the scientific community demonstrates the concern to understand the functioning of the GEJ and try to correct the changes to solve the problem of reflux. Conclusions: GERD shows great impact on quality of life (QoL) and the economics of modern society. Understanding the structure related to reflux may provide alternatives to the scientific community to propose and improve treatment strategies for GERD.
Keywords:
Gastroesophageal reflux disease (GERD); Gastroesophageal junction (GEJ); Lower esophageal sphincter (LES); Diaphragm
Texto completo

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un conjunto de fenómenos crónicos derivados de la regurgitación (reflujo) de parte de los contenidos gastroduodenales en el esófago y/o los órganos adyacentes, dando lugar a una notable variedad de signos y síntomas asociados o no la lesión tecidual 1.

La ERGE se presenta como uno de los trastornos más comunes gastrointestinales 2, lo que representa una gran influencia negativa en la calidad de vida (CV) de la persona que la presenta 3-7 en función de diferentes síntomas 8-13, además de las importantes repercusiones que genera en la sociedad y economía 14-20.

Será la integridad estructural de la unión esofagogástrica (UEG) y la perfecta interacción entre sus estructuras que garanticen la eficacia de la barrera contra el reflujo gastroesofágico 21,22. Uno de los factores más importantes es el tono del esfínter esofágico inferior (EEI) 21,22 reforzado por la acción del pilar del diafragma, esto actúa como un esfínter externo muscular 23-27.

En la práctica profesional de la osteopatía, la frecuencia se enfrenta a disfunciones en el que la causa no es sólo muscular y esquelética. Se convierte así en importante para el conocimiento actualizado en el ámbito de la ERGE, enfermedad común y, a menudo, desconocida para los profesionales y los pacientes.

Material y método

Se realizó una búsqueda bibliográfica durante el período mayo de 2008-enero de 2010. Los términos de búsqueda empleados fueron: enfermedad por reflujo gastroesofágico, unión esofagogástrica, diafragma, tratamiento quirúrgico, tratamiento manual osteopático, solos y combinados entre sí, tanto en portugués como en inglés. Toda la búsqueda se realizó utilizando la base de dados Pubmed a través de la U.S. National Library of Medicine-National Institutes of Health y LILACS e SciELO a través de la BIREME-Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Se incluyeron los textos que aportaban información sobre la patología, la etiología, las consecuencias y los tratamientos de la ERGE o estudio y comprensión de la UEG y sus componentes. Se excluyeron todos los textos que se encontraran en otro idioma que no fuera portugués, inglés y castellano, por la incapacidad de realizar la traducción.

Resultados

La ERGE tiene una amplia gama de signos y síntomas estudiados por la literatura y según Cibor et al 2 es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes. Soll et al 7 dividen la enfermedad en 2 tipos a la presentación clínica, historia y tratamiento: ERGE clásica y severa que tiene reflujo ácido con esofagitis erosiva y sus complicaciones como el esófago de Barrett, y ERGE no erosiva donde no hay afectación de las mucosas, aunque sus síntomas pueden ser tan graves como el otro.

El estudio de Ducrotté et al 28, con 1.853 personas, demuestra la importancia de la ERGE, y cómo es, lo más a menudo, dejado en segundo plano. Ellos encontraron que de los pacientes que tenían síntomas durante 11 años, el 78 % utiliza antiácidos y por los resultados de éstos y por no considera que ellos estaban en estado grave, que podría traer consecuencias a más largo plazo, muchos llegaron hasta 2 años sin solicitar el asesoramiento de un médico especialista.

Fass et al 29 informaron que un cuarto de la población adulta está afectada por dolor torácico no cardíaco, este síntoma puede ser una consecuencia directa de la ERGE. Algunos estudios, como Burato et al 8 y Wong et al 30, mostraron la relación con síntomas ORL como ronquera, tos crónica y disfagia. Otros síntomas comunes que se encuentran en la literatura 8,9,14,31-33 son: ardor de estómago, regurgitación ácida, sensación de plenitud posprandial, dolor retroesternal, náuseas, halitosis, sudores nocturnos y trastornos del sueño.

Con síntomas tan variados, los efectos de la ERGE en la calidad de vida (CV) del individuo que presenta la ERGE ya ha sido objeto de estudio por algunos investigadores y se muestra, de acuerdo con Moyer et al 34, un parámetro importante para la profesión médica, y siendo fundamental el efecto de los síntomas y tratamientos sobre el desarrollo físico, psicológico y bienestar emocional.

Irvine et al 4 explican la CV por la interacción de los problemas patológicos y no patológicos, vinculando su disminución con la gravedad del reflujo y enfermedades comórbidas asociadas. Estudios como los de Revicki et al 6 han demostrado que la reducción de los síntomas afecta directamente a la mejora de la CV y que el tratamiento farmacológico es eficaz para reducir los síntomas de la ERGE. Pace et al 35 encontraron que la ERGE puede deteriorar significativamente la CV del individuo y que el tratamiento médico para reducir los síntomas es eficaz en la restauración de CV.

Según Quigley et al 5 no son sólo los síntomas gástricos los que afectan la CV, pero los síntomas no gástricos contribuyen a su caída, también advirtieron que los síntomas de la ERGE tienen efectos secundarios sobre las esferas emocional y social del individuo. Estos efectos negativos sobre la CV pueden trascender al paciente como un individuo y generar un impacto importante en la sociedad, como lo demuestran Leodolter et al 36 en su investigación cuando se plantean la cuestión de que la ERGE causa un reflejo tan importante en la economía por la ausencia en el trabajo que podría llevar incluso a repercusión sobre el PIB. En esta misma línea, Joish et al 37 escribieron que los costes médicos directos y el absentismo laboral causado por el GERD representan una pérdida significativa para los empleados y empleadores. Rey et al 38 dice que la relación de ausencia del trabajo y el gran uso de los recursos sanitarios como consecuencia de la ERGE es un gran contraste con lo que se piensa que es una enfermedad sin importancia.

Múltiples factores pueden ser responsables de su etiología, la literatura muestra que todos los componentes de la UEG, individual o conjuntamente, forman una barrera contra el reflujo, pero pone de manifiesto el tono del EEI y la actividad diafragmática fuera y alrededor del EEI como un esfínter muscular externo muy importante para potenciar la acción de EEI 21,25,27,39-41.

Hay consenso en que la deficiencia en el mecanismo de esfínter de la UEG tendrá como resultado el reflujo patológico 42,43, y durante la relajación transitoria del EEI es el momento clave que se produce el reflujo retrógrado del contenido gástrico 44. Es importante entender que se trata de un largo período, llegando a los límites 10-60 s, en que se produce la relajación del EEI y del diafragma crural (pilares) simultáneamente 43, mecanismo mediado por eferencias vagais 43,45. También se cree que otros factores pueden contribuir a la elaboración y potenciación del reflujo, como: producción excesiva de ácido estomacal, embarazo, edad, obesidad, consumo de ciertos fármacos, tabaquismo y presencia de hernia hiatal 10,46,47.

A pesar de lo que se muestra sobre los síntomas y su impacto en la CV y la economía, y los factores que pueden influir en la aparición de la ERGE, la literatura también muestra que los tratamientos existen y tienen efectos positivos.

Varios estudios 18,35,48-50 demuestran la gran efectividad del tratamiento farmacológico para combatir los síntomas de la ERGE y otras consecuencias. Sin embargo, otros autores 12,31 reportan tasas significativas de los pacientes refractarios al tratamiento farmacológico.

Orr et al 51 demostraron que, incluso bajo tratamiento medicamentoso, los episodios de reflujo ácido y no ácido se siguen produciendo durante el sueño, con la disminución en el número de episodios ácidos, pero con un mayor número de episodios no ácidos. Explica que el esófago parece reconocer y responder a reflujo no ácido, puede ser la explicación de la persistencia de los síntomas a pesar de la medicación administrada 51. En otro estudio 30 se encontró que el 20 % de los pacientes sometidos a tratamiento farmacológico con síntomas persistentes aún conserva los episodios de reflujo, incluso con medicamentos, y explica que la exposición al reflujo ácido sensibiliza el esófago y puede desempeñar un papel importante en la percepción de los síntomas. Tamhankar et al 52 argumentan que a pesar del alivio de los síntomas causados por la terapia con medicamentos (omeprazol), episodios de reflujo siguen presentes en el individuo y propone la hipótesis de que el omeprazol sólo cambia las características del pH del reflujo pero no reduce su cantidad, lo que podría explicar, una vez más, la persistencia de los síntomas en los pacientes tratados con los fármacos.

Además del tratamiento con fármacos, algunos trabajos 19,53 muestran una alternativa de tratamiento quirúrgico para la ERGE. Sin embargo, esta alternativa tampoco es satisfactoria al 100 %. Khajanchee et al 15 informaron de la necesidad de rehospitalización en algunos pacientes después que el procedimiento se realizó por primera vez; datos confirmados por Furnée et al 53, mostraron que hasta un 6 % de los pacientes requirieron cirugía adicional. Lundell et al 54 ya creen que el tratamiento quirúrgico es más efectivo en comparación a la medicación. Otro estudio 55 dio seguimiento a pacientes durante largos períodos (más de 5 años) para ambos tipos de tratamiento y demostraron que el tratamiento quirúrgico a largo plazo parece ser más barato, ya que el coste del medicamento tiende a aumentar con los años.

Entre los nuevos enfoques con el fin de optimizar la zona de alta presión de la UEG están los procedimientos de la inyección endoscópica de polímeros y la terapia de radiofrecuencia, ambos en la región de la EEI. Los estudios que abogan que la inyección de polímero es segura y eficaz 56,57 (Enteryx) explican que la teoría de la inyección de polímeros parte de la meta de aumentar el volumen del EEI, y en el caso de Enteryx, este efecto parece ser secundario a la inflamación crónica, la fibrosis y el encapsulamiento que viene como resultado de la reacción del cuerpo como consecuencia de la inyección de cuerpo extraño (polímero); provocando un aumento de la competencia del cardias por la presión cada vez mayor y crecimiento longitudinal del EEI.

Diversos estudios 58-61 apuntan a que el procedimiento endoscópico por radiofrecuencia, conocida como la Stretta, dispara la radiofrecuencia en el EEI y el cardias y, como consecuencia, presenta la disminución de complacencia y aumento del grosor del EEI, así como limitar su relajación transitoria es seguro y efectivo.

La literatura es amplia para la ERGE y es importante actualizar y ampliar los conocimientos acerca de este trastorno tan importante, pero aún no bien conocidos por los profesionales. Jonasson et al 62 informaron la importancia de comprender las manifestaciones de la ERGE, para los que trabajan con la terapia manual porque están sujetos a encontrar muchos casos en que la causa está más allá del sistema estructural.

Conclusiones

A través de los estudios presentados, encontramos que la literatura muestra gran impacto de la ERGE en la CV de la persona que la presentan, este impacto que va más allá de los límites físicos, genera importantes consecuencias en la esfera emocional y economía. La comunidad medico-científica está intentando, a través de procedimientos más o menos invasivos, comprender, mejorar y corregir la UEG, y promover la mejora de la presión del EEI como objetivo del tratamiento de la ERGE.

Por tanto, el osteópata debe aprender acerca de la ERGE y estar listo para enviar a su paciente al especialista y en algunos casos ser capaz de proponer, a través de su conocimiento, nuevos enfoques que complementen y mejoren los tratamientos ya establecidos.

Agradecimientos

Al Prof. Dr. Ángel Oliva Pascual-Vaca (DO) y al Prof. Dr. Cleofás Rodríguez Blanco, responsables de la Asesoría Científica de la EOM, por la ayuda metodológica y en la búsqueda bibliográfica.

Al Prof. Dr. Tomás Navarro-Rodríguez (MD) Director del Dpto. de Esófago y Motilidad Digestiva de la Gastroenterología Clínica de lo Hospital das Clínicas de la Universidad de São Paulo, por la ayuda metodológica y en la búsqueda bibliográfica.


*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: rafael_osteopatia@yahoo.com.br (R. Corrêa Vieira da Silva).

Recibido el 14 de junio de 2010;

aceptado el 30 de noviembre de 2010

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