La enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) ha representado un riesgo significativo para una gran parte de la población mundial, especialmente para los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y, en concreto, para aquellos con estados inmunitarios deficitarios. La morbimortalidad en niños ha ido cambiando según las variantes circulantes, siendo menor que en adultos. En la temporada 2022-2023 en España, un 5% de los ingresados por infección SARS-CoV-2 y algo más del 20% de los ingresos en UCI por este motivo fueron niños con COVID-19, principalmente menores de 5 años y niños con comorbilidades (en el grupo de 5 a 14 años), sobre todo enfermedad respiratoria crónica1.
Todo ello ha llevado a la comunidad científica a investigar líneas efectivas de prevención y tratamiento. Entre estas, destaca la inmunización pasiva como una estrategia efectiva para brindar protección rápida y temporal contra el SARS-CoV-2. Esta inmunización, que debe complementar a la inmunización activa (que fomenta una respuesta inmunitaria más duradera), puede realizarse mediante la transferencia de anticuerpos en plasma de convalecientes de la infección o la administración de anticuerpos monoclonales diseñados específicamente.
Cuando se autorizaron los anticuerpos monoclonales para SARS-CoV-2 en adultos, también se otorgó una autorización de emergencia para adolescentes mayores de 12 años con un peso de 40kg o más. Esta autorización estuvo restringida a pacientes ingresados por SARS-CoV-2 con condiciones de alto riesgo priorizadas (tabla 1)2, con serología negativa o bajo nivel de protección frente al virus2. Los niños de menor edad fueron excluidos de los ensayos clínicos3. Aun así, la literatura incluye series de casos clínicos que avalan la seguridad del tratamiento de COVID-19 grave en menores de 12 años con sotrovimab4,5, casirivimab/imdevimab4,5 y bamlanivimab, solo o combinado con etesevimab4,5. Sin embargo, la eficacia es difícil de valorar, dado que se trata de estudios pequeños, sin grupo control y con pacientes muy heterogéneos. Por ello, en menores de 12 años hospitalizados con infección COVID-19 y riesgo de progresión a enfermedad grave, se propone usar remdesivir2. Para los mayores de 12 años o con peso superior a 40kg, se siguen las mismas indicaciones que en adultos2. En caso de considerar el uso de anticuerpos monoclonales, siempre debe tenerse en cuenta la variante circulante en la zona y sus resistencias.
Condiciones de alto riesgo en niños (hasta 18 años)
| Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénicos o CAR-T, en los 2 años tras el mismo, en tratamiento inmunosupresor o que tengan EICH independientemente del tiempo desde el trasplanteInmunodeficiencias primarias: combinadas y de células B en las que se haya demostrado ausencia de respuesta vacunalTratamiento inmunosupresor con inmunomoduladores biológicos en los 3 meses anteriores (6 meses en caso de rituximab): fármacos anti-CD20 o belimumab o con corticoides prolongados a dosis altas (>2mg/kg/día≥14 días, >1mg/kg/día≥28 días, >20mg/día≥14 días en niños de≥10kg de peso)Pacientes que reciben quimioterapia de alta intensidad para tratamiento de leucemia, y aquellos con recuentos muy bajos de linfocitos (<100cél/μl)Enfermedad crónica compleja con dependencia de dispositivos de asistencia respiratoriaReceptores de trasplante de órgano sólido (menos de 2 años) si altamente inmunodeprimidos (eventos de rechazo, inducción) o comorbilidad (obesidad) o no vacunadosObesidad (IMC>35, no vacunados)Fibrosis quística (si afectación pulmonar grave) |
CAR-T: chimeric antigen receptor T-cell («receptor quimérico de antígeno en linfocitos T»); EICH: enfermedad injerto contra huésped; IMC: índice de masa corporal.
Los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial e infección respiratoria aguda por SARS-CoV-2 parecen tener mayor riesgo de ingreso y mortalidad6. Sin embargo, en una amplia serie retrospectiva de población china, no se describió un aumento de prevalencia de enfermedades respiratorias crónicas en pacientes con infección por SARS-CoV-27. Los pacientes tratados con fármacos inmunosupresores tienen mayor riesgo, siendo los anticuerpos monoclonales anti-CD20 los que asocian mayor grado de vulnerabilidad frente a la infección. Esto se debe a que la respuesta inmune humoral y la producción de anticuerpos neutralizantes por los linfocitos B son fundamentales para la eliminación de los virus8.
Si bien la incidencia de infección por SARS-CoV-2 en pacientes en tratamiento con anti-CD20 es similar a la de la población general, aquellos presentan mayor riesgo de hospitalización, mortalidad y duración de los síntomas. El riesgo de infección es mayor en los 3 meses posteriores a la administración del fármaco, y las recaídas son más frecuentes en los primeros 6 meses tras su uso9. Tras la vacunación frente a SARS-CoV-2, el 43% de estos pacientes consiguen respuesta inmune humoral y el 73% respuesta inmune celular frente al virus. Por ello, es fundamental realizar un control de seroconversión tras la vacunación, sobre todo en pacientes vacunados dentro de los 6 meses posteriores a la administración del anti-CD20, en aquellos con niveles bajos de linfocitos B y en pacientes trasplantados. El tratamiento con tixagevimab y cilgavimab (Evusheld®) en pacientes inmunodeprimidos con baja respuesta inmune a la vacuna disminuyó la tasa y gravedad de las infecciones por COVID-19 durante la epidemia por subvariantes BA.2-BA.5 ómicron. Tras la administración de Evusheld®, los niveles de anticuerpos frente al virus aumentaron en plasma y se mantuvieron durante 6 meses10. A pesar de estos buenos resultados, debe considerarse que la efectividad de estos anticuerpos monoclonales puede verse mermada con la aparición de nuevas variantes del virus.
Los receptores de trasplante de órgano sólido se han visto especialmente afectados por la COVID-1911, especialmente aquellos con trasplante pulmonar, ya que además de tratarse del órgano diana, tienen habitualmente un alto grado de inmunosupresión. Inicialmente, los estudios mostraron tasas de mortalidad superiores al 30% en receptores de trasplante pulmonar, pero la situación ha mejorado notablemente gracias a la implementación de medidas de prevención, la introducción de antivirales y la vacunación. Se ha observado que los receptores de trasplante pulmonar presentan respuestas inmunitarias más bajas en comparación con la población general12, pero siguen ofreciendo un papel protector, por lo que se recomienda continuar con la vacunación frente a las nuevas variantes. Dada la mayor susceptibilidad y peor respuesta vacunal, otras estrategias como la profilaxis preexposición con anticuerpos monoclonales ha demostrado ser eficaz. La combinación de tixagevimab/cilgavimab (Evusheld®) demostró eficacia en la profilaxis preexposición en receptores de trasplante pulmonar durante la ola de COVID-19. Los resultados indicaron que estos anticuerpos pueden reducir significativamente la incidencia de infecciones por SARS-CoV-2, especialmente en aquellos con bajas respuestas de anticuerpos tras la vacunación13. Sin embargo, debido a la aparición de nuevas variantes, Evusheld® perdió su actividad neutralizante y, por ello, se desaconsejó continuar con su uso, por lo que se han desarrollado otras moléculas como AZ3152 de similares características para la profilaxis preexposición, que tienen actividad frente a las variantes más recientes14. Además de la reducción del nivel de inmunosupresión cuando acontece la infección, la utilización de algunos anticuerpos monoclonales como sotrovimab demostró una mejoría significativa en las tasas de mortalidad, la estancia en la UCI o la necesidad de oxigenoterapia15. Otros anticuerpos como casirivimab-imdevimab demostraron también su eficacia en los receptores de trasplante pulmonar con COVID-19. Sin embargo, la pérdida de capacidad para la neutralización viral conllevó que se desaconsejara el uso de estos anticuerpos con la aparición de nuevas variantes. Algunas series de casos evaluaron la utilización de plasma de convalecientes de la infección por SARS-CoV-2 con resultados muy dispares debido a la falta de estandarización en su uso, y no es una práctica que se haya extendido ni que haya continuado hasta la actualidad.
En conclusión, la inmunización pasiva es una estrategia que ha demostrado eficacia en la prevención y mejora de resultados clínicos de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes respiratorios, particularmente cuando esta se asocia con algún tipo de inmunodeficiencia. Debido al constante cambio en las variantes circulantes, es necesario continuar con la investigación de nuevas vacunas y moléculas útiles en la profilaxis preexposición y tratamiento como estrategias de inmunización pasiva.
Consentimiento informadoDebido a las características de este manuscrito, no ha sido precisa la aprobación por parte del Comité de Ética ni la firma de consentimiento informado por parte de sujetos.
FinanciaciónLos autores declaran que no han recibido financiación para la realización de este manuscrito.
Contribuciones de los autoresTodos los autores han participado en la elaboración de este manuscrito. Beatriz Solís Gómez fue responsable de la revisión del apartado relacionado con el paciente pediátrico. Raquel Pérez Rojo realizó la revisión del apartado sobre enfermedades intersticiales, mientras que Víctor Manuel Mora Cuesta revisó el contenido relacionado con trasplante pulmonar. Todos los autores contribuyeron a la revisión final del texto, aprobaron la versión final y asumen responsabilidad por el contenido del manuscrito.
Conflictos de interésLos autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.
