El cuidado del cordón umbilical (CU) es motivo de preocupación para los padres. Los cuidados y manipulación tras el parto pueden alterar el tiempo de su caída, prolongar el riesgo de entrada de bacterias y aumentar la posibilidad de infección.
ObjetivoEsta revisión pretende destacar la importancia de la educación maternal y la visita puerperal precoz realizada por la matrona para prevenir y detectar la onfalitis neonatal, así como señalar las últimas recomendaciones, basadas en la evidencia científica, para el cuidado del CU.
ResultadosEl desconocimiento sobre los cuidados adecuados del CU puede influir en el uso de los recursos con un mayor número de visitas a la matrona y pediatra. Es fundamental la formación de las mujeres y su familia por la matrona, tanto desde la educación maternal como en la visita puerperal, formación que deberá realizarse lo más precozmente posible tras el alta hospitalaria. Las últimas recomendaciones sobre los cuidados del CU se limitan a mantenerlo limpio y seco hasta su caída, ya que el uso de antisépticos no disminuye el riesgo de infección y, además, retrasa su caída.
ConclusionesLa información y cuidados que ofrece la matrona son fundamentales para la prevención de la onfalitis neonatal. Es necesario unificar criterios entre todos los profesionales sobre los cuidados del CU.
Umbilical cord (UC) care is a cause of concern for parents’ right from birth until its separation. UC handling after birth can affect the time of separation, prolonging the risk of introducing bacteria and increasing the possibility of UC infection.
ObjectiveThis review aims to highlight the importance of Maternal Education and early Postpartum Visit conducted by the Midwife to prevent and detect neonatal onphalitis and noting the latest recommendations, based on Scientific Evidence, for the UC care.
ResultsThe lack of the right UC care can affect the resource use with more visits to the midwife and pediatrician. Its essential training for woman and her family from the Maternal Education and the Puerperal Visit, carrying it out as early as possible after hospital discharge. The most recent recommendations about the UC care are limited to keep it clean and dry until its fall, because the use of antiseptics does not decrease the risk of infection and also delayed its fall.
ConclusionsMidwives information and care are essential to prevent neonatal omphalitis. Professionals need to unify criteria about cord care.
Durante el embarazo, el cordón umbilical (CU) es el nexo de la unidad fetoplacentaria para el cumplimiento de las funciones nutritiva, excretora, respiratoria y hormonal del feto. Está constituido por 3 vasos (2 arterias y 1 vena) rodeados por la gelatina de Warthon (tejido conectivo de tipo embrionario), revestida por el amnios. En la vida extrauterina ya no es necesario y se realiza una ligadura del mismo tras el nacimiento, quedando un muñón adherido a la pared abdominal que sufre un proceso de momificación o gangrena seca (deshidratación y colonización bacteriana). Este muñón se desprende entre el 5.̊ y el 15.̊ día de vida, y tras el desprendimiento queda una herida granulosa, cubierta por piel y peritoneo en el fondo, y finalmente una cicatriz en fondo de saco característica, denominada ombligo1.
Dentro de las primeras 48 horas de vida el ombligo se coloniza con microorganismos del canal del parto y de las manos de los cuidadores; Staphylococcus aureus, Streptococcus beta-hemolítico y Escherichia coli son, en la mayoría de los casos, los principales gérmenes causantes2.
La onfalitis o infección del cordón umbilical se presenta con enrojecimiento periumbilical, edema y secreción maloliente, si la infección es por anaerobios. Suele aparecer entre el 3.er y 4.̊ día del vida del recién nacido, con una incidencia del 0,7% en los países desarrollados y hasta un 2,3% en los países en vías de desarrollo3. Antes de la llegada de la asepsia era causante de muchas muertes neonatales, debido a la permeabilidad de los vasos umbilicales que persiste hasta aproximadamente los 20 días de vida y, aun hoy, en los países en vías de desarrollo siguen muriendo niños por sepsis y tétanos neonatal cuya puerta de entrada es el cordón umbilical3.
Según la Asociación Española de Pediatría (AEPED), la onfalitis consiste en el endurecimiento de la piel circundante del ombligo con supuración o secreción maloliente, que puede ir acompañada de fiebre y/o decaimiento4.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), la AEPED y diversas fuentes recomiendan extremar la higiene desde el pinzamiento del CU tras el parto y también al manipularlo. Sin embargo, los cuidados del mismo a veces se basan en consejos tradicionales3,4.
El tratamiento del CU puede alterar el tiempo hasta su caída y prolongar el riesgo de entrada de bacterias. Asimismo, puede influir en el uso de los recursos, con un mayor número de visitas a la matrona y pediatra hasta su caída1.
La matrona desempeña un papel fundamental en los cuidados del CU del neonato, tanto desde la educación maternal, con la información a las futuras madres y sus familias, como en la detección de posibles complicaciones en la visita puerperal.
Aún hoy existe controversia sobre cuáles son los cuidados adecuados para prevenir la onfalitis en el recién nacido y favorecer la caída del CU, y en ocasiones no existe consenso entre los profesionales y se proporciona información contradictoria sobre los cuidados que deben realizar los padres.
Dentro de los cuidados del CU del recién nacido que realizamos diariamente las matronas y que recomendamos a los padres desde la atención primaria y especializada, pretendemos identificar con esta revisión sistemática las últimas recomendaciones, basadas en la evidencia científica, en un intento de unificar criterios, así como destacar la importancia de la educación maternal y la visita puerperal precoz realizada por la matrona para prevenir y detectar la onfalitis neonatal.
ObjetivosObjetivo principal: Establecer los cuidados más eficaces, según la evidencia científica, para prevenir la onfalitis neonatal.
Objetivos secundarios:
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Señalar la importancia de la educación maternal a la familia para garantizar la higiene y los cuidados adecuados del CU.
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Destacar la importancia de la visita puerperal precoz (entre el 3.er y el 5.̊ día de vida) para detectar y prevenir las patologías del cordón umbilical.
Se realizó una revisión sistemática en idioma español e inglés utilizando las directrices de la Declaración PRISMA para garantizar la validez de los estudios seleccionados para la revisión bibliográfica. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda bibliográfica fueron: recién nacido, onfalitis, cordón umbilical y cuidado, matrona, cuidados puerperales y sus homónimos en inglés: “infant”, “newborn”, “umbilical cord and care”, “midwife” y “post-natal care”. La onfalitis o infección del cordón umbilical se presenta con enrojecimiento periumbilical, edema y secreción maloliente, si la infección es por anaerobios
Se seleccionaron 19 estudios de los 25 iniciales, realizados entre los años 2001 y 2014 (a excepción de un estudio realizado en 1993) que cumplieron los criterios de inclusión. Fueron revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorios y no aleatorios sobre los cuidados del CU, visita puerperal y atención de la matrona. Todos los estudios se habían realizado en neonatos sanos, excluyendo los pretérmino, niños con bajo peso para la edad gestacional y otras alteraciones neonatales. Los ensayos clínicos aleatorios seleccionados compararon diferentes agentes tópicos para el cuidado del CU de los recién nacidos, así como la cura en seco del mismo. Una Revisión Cochrane comparó los resultados de implantar un modelo de cuidados a las gestantes y puérperas liderado por matronas frente a uno liderado por obstetras o médicos de familia. Otros estudios establecen la importancia de un contacto precoz con la matrona en el puerperio para garantizar la salud maternofetal. Se excluyeron los estudios observacionales. Todos los estudios se realizaron en países desarrollados, y se excluyeron aquellos realizados en países en vías de desarrollo. Todos los títulos y resúmenes de los artículos identificados fueron seleccionados por tres revisores de forma independiente; los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Cuatro estudios compararon el uso de antisépticos con el mantenimiento del CU limpio y seco con la finalidad de establecer cuál es el cuidado idóneo para recomendar a los padres y poder establecer un consenso entre los profesionales sanitarios en contacto con el recién nacido. Los antisépticos que más se utilizaron para el cuidado de CU en los estudios fueron alcohol de 70̊ y clorhexidina. Se analizaron estudios de los resultados neonatales y conocimientos de los padres sobre los cuidados del CU, tanto en las clases de preparación al parto como en la visita puerperal realizada por la matrona de atención primaria. Con este último punto se pretende destacar la importancia de la educación maternal y la visita puerperal de la matrona para disminuir la morbimortalidad neonatal. Los datos sobre las características del estudio (diseño del estudio, ajustes), la proporción de participantes en el estudio con episodios de interés (muerte neonatal o infección del CU) y las medidas de resultados se extrajeron y se introdujeron en un formulario estandarizado. La abstracción de datos la realizó un revisor, y un segundo revisor verificó los datos extraídos. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. La evaluación del sesgo se realizó a nivel de los resultados obtenidos, y se excluyeron aquellos estudios con riesgo de sesgo por no tener un registro exhaustivo y cuidadoso de los resultados, tamaño muestral pequeño y estudios que no se publicaron completos. Como medida de resumen se utilizó la razón de riesgo.
Tipos de medidas de resultadosPrimarias:
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Evidencia clínica de infección del cordón umbilical: supuración, enrojecimiento, mal olor.
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Evidencia clínica de infección bacteriana diseminada: fiebre, meningitis, sepsis, muerte neonatal (en los primeros 28 días de vida).
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Conocimientos maternos sobre cuidados del cordón umbilical.
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Seguimiento del programa de educación maternal y resultados neonatales.
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Asistencia a la visita puerperal y resultados neonatales.
Secundarias:
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Tiempo de caída del cordón.
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Satisfacción materna.
Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda bibliográfica en español e inglés en el registro de ensayos de la Cochrane Pregnancy and Childbirth Group y en bases de datos: PubMed, Scielo, Medline, Cuiden, así como guías de práctica clínica. Se consultaron las páginas web de la AEP y la OMS. La última búsqueda se realizó el 12 de enero de 2015.
ResultadosEl puerperio tardío es el período que abarca desde el final del puerperio clínico (en el hospital) hasta la aparición de la primera menstruación (si la mujer no realiza lactancia materna)5. Transcurre en el domicilio y es donde aparecen la mayor cantidad de dudas y problemas sobre los cuidados del recién nacido y más dificultad para acceder a los profesionales sanitarios para solventar estas dudas, limitado a horarios, situación geográfica de los centros, factores socioeconómicos (situación laboral, etc.), actuando como una barrera para el acceso a los programas educacionales sanitarios6. La información proporcionada en esta etapa por la familia, amigos y otras fuentes distintas del personal sanitario (Internet…) puede ser contradictoria e incluso errónea7,8 y puede ocasionar un mal cuidado del cordón umbilical, retrasar su caída y aumentar el riesgo de infección.
Diversos estudios ponen de manifiesto las necesidades educativas de la puérpera al alta hospitalaria, y entre los temas que más preocupan a los padres están los cuidados del recién nacido9,10.
El Documento de Cuidados desde el Nacimiento de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (MSPS, 2010) destaca la importancia de establecer el primer contacto con la mujer y el recién nacido tras el parto después del alta hospitalaria. Se recomienda que se concierte desde la maternidad la visita con la matrona desde atención primaria entre el 3.er y 4.̊ día de vida del recién nacido. De esta manera, la matrona podrá reforzar los conocimientos de los padres sobre los cuidados del CU y también detectar cualquier signo de infección del mismo, prevenir la onfalitis y una posible sepsis neonatal11.
La visita puerperal realizada por la matrona debe ser una continuación de la atención recibida durante todo el embarazo y tras el parto. Se deben programar las visitas puerperales lo más precozmente posible para ofrecer una atención adecuada a la mujer y al recién nacido, solucionar dudas y reforzar conocimientos. Se propone la realización de tres visitas puerperales que se inician entre las 24 y 48 horas tras el alta12.
En una revisión sistemática Cochrane (Hatem et al., 2008) que comparó los resultados de implantar un modelo de cuidados a las gestantes y puérperas liderado por matronas frente a uno liderado por obstetras o médicos de familia se concluyó que las mujeres que recibieron cuidados en programas liderados por matronas presentaron mayor satisfacción con la información y cuidados recibidos y con el comportamiento de los profesionales13. La matrona es el profesional idóneo para asegurar los cuidados adecuados del CU durante todo el proceso, previniendo, de esta manera, la onfalitis, la sepsis y la muerte neonatal, mediante información en las clases de educación maternal, la atención hospitalaria y la visita puerperal precoz12,14,15. Antes de la llegada de la asepsia la onfalitis era causante de muchas muertes neonatales, debido a la permeabilidad de los vasos umbilicales que persiste hasta aproximadamente los 20 días de vida y, aun hoy, en los países en vías de desarrollo siguen muriendo niños por sepsis y tétanos neonatal cuya puerta de entrada es el cordón umbilical
Por otro lado, existe incertidumbre sobre cuál es la mejor manera de cuidar el CU en el recién nacido hasta su caída. Una revisión sistemática Cochrane (Zupan, 2004) no mostró que el uso de antisépticos (alcohol, clorhexidina, colorante triple) proporcionase mejores resultados que mantener el cordón limpio y seco. El uso de antisépticos mostró una menor colonización del CU y las madres se sentían más seguras y tenían menos preocupación sobre los cuidados del CU. Sin embargo, los antisépticos no disminuyeron el riesgo de infección y además retrasaron la caída del CU16.
A nivel internacional, la OMS ha promovido desde 1998 el cuidado en seco del CU (manteniendo el cordón limpio, sin aplicar antisépticos y dejarlo al aire; si se ensucia se limpia solamente con agua). La OMS recomienda el uso de antisépticos tópicos para el cuidado del CU del recién nacido (clorhexidina, por ejemplo) en situaciones donde las condiciones higiénicas son malas y/o las tasas de infección son altas17. Así mismo, en una revisión Cochrane (n = 8959 recién nacidos, 21 estudios) publicada en julio de 2004, sus autores no encontraron beneficios en la mortalidad neonatal o tasas de infección del CU en neonato en la aplicación de antisépticos en comparación con la cura en seco. Otras revisiones (Imdad A) llegan a la misma conclusión sobre los cuidados del CU en el neonato en los países desarrollados18.
Teniendo en cuenta estos resultados, el documento de la Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología recomienda hasta la caída del CU: lavado de manos previo a la manipulación del cordón; limpieza de este con agua y jabón, secado, uso de gasas limpias para el cordón y el cambio frecuente del pañal después de las deposiciones o micciones del bebé, para mantenerlo limpio y seco. Estas prácticas son preferibles al uso de soluciones antisépticas como el alcohol de 70̊ o la clorhexidina al 4% (Demott, 2006)12,19.
Basándonos en los estudios, se recomienda un modelo asistencial liderado por matronas, donde estas coordinen la actuación de los distintos profesionales que intervienen en la atención a las madres, recién nacidos y sus familias. Por otro lado, promover la coordinación entre los distintos niveles asistenciales encargados de la atención de la mujer y el recién nacido en el proceso de embarazo, parto y puerperio sería ideal para lograr la atención precoz en el puerperio por parte de la matrona para detectar la onfalitis y reforzar conocimientos de los padres sobre los cuidados adecuados del CU12. Encontrar la mejor manera de curar el CU en nuestro medio es difícil, debido a la baja incidencia de infecciones del CU, por la asepsia a la hora de cortar el cordón, la vacuna antitetánica y las adecuadas medidas higiénicas
La educación sanitaria impartida por la matrona, tanto en las clases de educación maternal, durante todo el proceso del embarazo, como en la visita puerperal, es fundamental para la prevención de la infección del CU. Todos los profesionales en contacto con la mujer y el recién nacido deberíamos unificar prácticas clínicas basadas en la evidencia para proporcionar la información y los cuidados adecuados a los padres sobre el CU.
Por otro lado, la visita puerperal precoz permite a la matrona afianzar los conocimientos de la familia en contacto con el recién nacido sobre los cuidados adecuados del CU y también prevenir y detectar posibles problemas e infecciones del cordón, poniéndole solución a tiempo. Es muy importante la captación precoz de la mujer, tanto para la educación maternal previa al nacimiento como en la visita puerperal, lo antes posible tras el alta hospitalaria.
Encontrar la mejor manera de curar el CU en nuestro medio es difícil, debido a la baja incidencia de infecciones del CU, por la asepsia a la hora de cortar el cordón, la vacuna antitetánica y las adecuadas medidas higiénicas. El tratamiento del CU puede alterar el tiempo de su caída, prolongando el riesgo de entrada de bacterias, y puede influir en el uso de los recursos sanitarios con un mayor número de visitas a la matrona y pediatra.
Implicaciones para la investigaciónExiste la necesidad de realizar estudios en los países desarrollados sobre la infección del CU en el recién nacido durante el primer mes de vida, así como los conocimientos de los padres sobre su cuidado y capacidad de detectar signos de infección. ■