TODOS LOS DÍAS, en los hospitales de Estados Unidos, los pacientes, visitantes y profesionales pueden encontrarse con situaciones de emergencia que requieren atención inmediata. ¿Dispone su hospital de un equipo de respuesta rápida (ERR) que no incluye a un médico, o tiene un sofisticado sistema organizado en múltiples equipos de emergencias médicas (EEM) dirigido por un especialista?1. En cualquier caso, sus habilidades para una prestación de cuidados eficiente y efectiva, antes y después de la llegada del equipo de emergencias, es fundamental.
Las áreas de pacientes extremadamente agudos, como los servicios de urgencias, unidades de cuidados intensivos (UCI) o quirófanos gestionan emergencias de forma habitual y probablemente estén acostumbrados a coordinarse para trabajar en equipo. Pero quizás este no es el caso en las áreas con menor frecuencia de situaciones críticas, como las unidades médico-quirúrgicas, radiología o incluso la cafetería. Esta era la situación en nuestro centro. Este artículo presenta nuestro proyecto de mejora, que incluyó formación específica y creó la figura de enfermera referente. Se describe cómo planificamos los cambios, los pusimos en marcha y los resultados positivos obtenidos.
Conozca la instituciónNuestro centro es un hospital de 757 camas con un sistema bien estructurado de respuesta ante las situaciones de crisis. El EEM del centro da respuesta a un promedio de más de siete emergencias médicas diarias. Durante el año 2014, el EEM de nuestro hospital atendió 164 paros cardiorrespiratorios y otras 2463 emergencias, tales como cambios en el patrón respiratorio o disminución del nivel de consciencia.
A diferencia de otros hospitales, en los que un pequeño grupo de enfermeras, terapeutas respiratorios y médicos es el que da respuesta a estas situaciones, más de 100 enfermeras de nuestras UCI dan respuesta a los episodios críticos en áreas específicas, basándose en la ubicación y en relación con el servicio en los distintos edificios del hospital.
Trabajan con otros miembros del equipo que conforman un grupo de casi 100 terapeutas respiratorios y docenas de médicos intensivistas. Por esta razón, no hay dos EMM iguales, y están formados por profesionales que rara vez trabajan juntos. Para complicar aún más el proceso, centenares de enfermeras de críticos y auxiliares deben trabajar con los EMM para abordar las situaciones de emergencia en las 42 unidades de hospitalización, las docenas de consultas externas y las áreas de procedimientos del hospital.
Necesidades de formaciónEn nuestro centro, la formación para la actuación ante emergencias incluye “Los primeros 5 minutos”, un curso que desarrollamos para enseñar a las enfermeras recién incorporadas, las acciones que hay que realizar mientras llega el EMM2. Este curso obligatorio se les ofrece durante los primeros meses de trabajo.
Todas las enfermeras de las áreas de críticos se forman y se reciclan en los cursos de soporte vital avanzado (SVA) de la American Heart Association. Puesto que las enfermeras médico-quirúrgicas no están obligadas a hacer estos cursos, su asistencia es variable y distinta de una unidad a otra.
El SVA se centra en el abordaje multidisciplinar de arritmias graves, siguiendo las recomendaciones basadas en la evidencia, pero una aplastante mayoría de situaciones de crisis no se deben a arritmias y no se dispone de protocolos adecuados3. Finalmente, también disponemos de plazas para un curso de simulación en un centro cercano. Aunque este curso multidisciplinar es extraordinario, las enfermeras solo pueden realizarlo una vez, y la mayoría son enfermeras de críticos. Además, este curso no se centra específicamente en el rol de la enfermera ante una situación de emergencia en nuestra institución4.
Para proporcionar formación adicional con el fin de preparar mejor a nuestras enfermeras para abordar en equipo las emergencias, decidimos desarrollar un nuevo curso específico para enfermeras, como complemento a la formación en SVA. Leach y Mayo describen la importancia del soporte administrativo para facilitar las actividades de respuesta rápida y promover la mejora de la atención ante estos casos5. En consecuencia, buscamos la colaboración del Equipo de Mejora de la Respuesta ante las Emergencias (EMRE). Este grupo está formado por todas las partes implicadas en iniciativas relacionadas con la respuesta rápida, e incluye a médicos, enfermeras, terapeutas respiratorios, farmacéuticos, gestores y otros profesionales. Además de trabajar para mejorar las respuestas ante las emergencias, el grupo también supervisa los aspectos de mejora en las políticas, normativas y procedimientos relacionados con la respuesta rápida.
Identificar y abordar la cuestiónEl grupo EMRE contribuye a superar obstáculos que puedan dificultar la respuesta óptima de los EEM y la consecución de los resultados de los pacientes: la variedad de miembros de los EEM, algunas veces en un entorno poco habitual, y un liderazgo inconsistente. También es necesario considerar las múltiples habilidades no técnicas identificadas por Anderson et al., que pueden dificultar la organización y la gestión de los EEM. Estas habilidades incluyen el control de la situación, la toma de decisiones, la adquisición de roles de liderazgo y la comunicación6.
En una revisión en pacientes con paro cardiorrespiratorio intrahosptalario, Leary presenta una discusión sobre la evidencia generada por estudios con crisis simuladas y encuestas a miembros de los equipos de paro implicados en emergencias reales. El autor destaca la importancia de estas habilidades no técnicas, así como otros factores tales como, roles específicos y experiencia de los miembros del equipo, para evitar resultados negativos en los pacientes. Un liderazgo fuerte y efectivo puede contribuir a superar muchos obstáculos7. (Véase el cuadro Posibles obstáculos a una respuesta óptima ante una crisis).
Basándose en estas cuestiones, los médicos intensivistas, las enfermeras del área de gestión del conocimiento, las enfermeras clínicas y las gestoras determinaron que podía mejorarse la respuesta de las enfermeras ante situaciones de deterioro agudo. Los objetivos fueron implantar un rol de liderazgo clínico enfermero, superar los retos de comunicación y organización de los equipos, realizar sesiones formativas conjuntas con enfermeras intensivistas y enfermeras médico-quirúrgicas, realizar un listado de intervenciones enfermeras para mejorar su ejecución completa y emplear simulaciones de alta fidelidad (SAF) como herramienta de aprendizaje.
Buckley y Gordon estudiaron la efectividad de las SAF en las habilidades de las enfermeras médico-quirúrgicas en la respuesta ante emergencias8. De forma específica, solicitaron a los participantes que explicaran de qué modo la simulación había modificado sus habilidades de liderazgo y de trabajo en equipo. Las respuestas fueron extraordinariamente positivas.
En 2014, Sharp et al., publicaron una revisión de la bibliografía relacionada con las SAF en hospitales de agudos. Los hallazgos de un número limitado de estudios sugirieron que la simulación tiene un impacto positivo en el aprendizaje y se apoya en un entorno en el que los profesionales pueden desplegar habilidades de pensamiento crítico en situaciones de la vida real9.
Un pequeño grupo de enfermeras docentes y enfermeras clínicas especialistas en cuidados intensivos se reunieron para planificar un curso con contenidos didácticos y de SAF, y buscaron la colaboración desinteresada de personal asistencial para desarrollar el marco para un curso específico para enfermeras en la actuación ante el deterioro agudo, como complemento a la formación en SVA. A partir de entonces, un subgrupo se reunió una vez al mes durante casi un año, abordando cada una de las partes del proyecto y trabajando con todos los miembros implicados. El objetivo principal del curso fue introducir el rol de enfermera referente, una enfermera especialista en cuidados críticos de la UCI (o de su plantilla flotante).
Los objetivos secundarios fueron: identificar otros roles y responsabilidades enfermeras específicas, promover el uso de unas mejores habilidades de comunicación para contribuir al mejor funcionamiento de los equipos ante situaciones de emergencia y practicar estas habilidades de trabajo en equipo en escenarios simulados realistas. El grupo buscó a continuación la aprobación del EMRE y de la dirección enfermera del centro.
Organización del cursoDespués de obtener la aprobación, las instructoras del curso se reunieron con frecuencia para desarrollar sus contenidos y se acordó que se realizaría en un formato de sesión mensual, de dos horas y media de duración, después de los cursos de SVA, con una hora de docencia teórica y 1 hora y media de práctica simulada. Los asistentes serían aquellas enfermeras que realizaran el curso de SVA.
El curso empezaba con una pregunta que se lanzaba al grupo: ¿Cómo fue vuestra última experiencia ante un paciente con deterioro agudo? Ello permitía iniciar un debate sobre las respuestas ante las situaciones de emergencia en el hospital. Además de muchas respuestas positivas, los inconvenientes citados fueron: demasiadas personas interviniendo, todo el mundo hablaba a la vez, y falta de organización.
Falta de comunicación eficaz
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Inadecuado manejo y puesta en común de la información
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Demasiados profesionales hablando o chillando a la vez
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Falta absoluta de comunicación de los miembros
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Dudas sobre las responsabilidades de cada uno y de los demás
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Indicaciones confusas o contradictorias
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Registros incompletos
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Necesidad de aumentar el respeto mutuo
Clarificar el liderazgo enfermero/equipo de emergencias médicas
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Con varias personas asumiendo estos roles, no se gestiona adecuadamente
Falta de organización lógica
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Los miembros del EMM llegan en momentos distintos
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Desconocimiento del rol de cada miembro
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Delegación ineficaz de intervenciones
Entonces, presentábamos un resumen a la organización de los EMM de nuestro centro, con una revisión de los roles y responsabilidades de cada miembro del equipo. Explicábamos los atributos de los equipos de éxito, tales como una comunicación verbal y no verbal fluida, liderazgo, delegación, definición de roles y responsabilidades y profesionalismo. Se presentaban estrategias para ayudar a los asistentes al curso a incorporar habilidades que les permitieran participar de forma activa tanto en las simulaciones en clase como a pie de cama en situaciones reales. Ello incluía hacerse consciente de las propias limitaciones de conocimiento, compartir información y sentirse cómodo en las conversaciones para evitar errores potenciales durante las crisis. Enfatizamos las intervenciones que esperábamos que todo el personal realizara después de llamar solicitando ayuda y antes de la llegada del EEM (véase el cuadro Responsabilidades del equipo de enfermería antes y después de la llegada del equipo de emergencias médicas).
Las responsabilidades de las enfermeras y el personal técnico y auxiliar son:
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Solicitar ayuda del personal de la unidad y activar el equipo de emergencias médicas (EMM)
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Valorar el nivel de consciencia del paciente y el estado cardiopulmonar
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Mantener la vía aérea permeable y preparar la aspiración, según protocolo
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Mantener la oxigenación y ventilación
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Recuperar la ficha de emergencia
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Aplicar los electrodos y desfibrilar al paciente, según necesidad
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Evaluar el acceso venoso asegurando su funcionamiento: insertar una vía, según indicación
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Realizar controles de signos vitales y glucemia capilar
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Retirar los posibles obstáculos del entorno
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Imprimir una copia del resumen del estado del paciente para el EEM
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Quedarse al lado del paciente
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Proporcionar información al EEM siguiendo el esquema SAER (situación, antecedentes, evaluación y recomendaciones), según necesidad
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Ofrecerse y aceptar la delegación de otras intervenciones, según necesidad
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Facilitar apoyo a la familia, según necesidad
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Asignar los roles al personal:
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Ficha de emergencia
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Registro
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Procedimientos (compresión torácica, ventilación manual, vía venosa, intubación, inserción de drenaje torácico)
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Administración de medicación
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Circulante
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Asumir roles adicionales, según necesidad
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Comunicarse con el líder del EEM
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Proporcionar acceso a los registros electrónicos
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Facilitar la documentación
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Fomentar la comunicación entre los equipos
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Colaborar en las intervenciones y la monitorización, según necesidad
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Delegar intervenciones a otras enfermeras
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Fomentar la comunicación entre los distintos profesionales
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Gestionar el flujo de profesionales
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Favorecer prácticas de control de infección, como las precauciones estándar
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Evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones
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Asegurar la realización completa de las intervenciones necesarias
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Gestionar la salida de los miembros del grupo cuando ya no son necesarios, en coordinación con el responsable del EEM
Desde la detección de una crisis, los conceptos esfuerzo de equipo, delegación y responsabilidad compartida son esenciales. El deterioro agudo en un paciente puede ser identificado por un familiar u otra persona no asistencial que avisa a la enfermera, la cual busca apoyo adicional para llevar a cabo las intervenciones y cuidados iniciales. Sin un liderazgo adecuado, esta respuesta puede desorganizarse rápidamente a medida que va entrando personal en escena. Por esta razón, en el curso se destaca la importancia de la identificación verbal por parte de la enfermera referente para facilitar el trabajo en equipo: la primera enfermera intensivista que llega al lugar donde se produce la crisis asume el rol de enfermera referente. La enfermera referente evalúa la situación, asigna los roles específicos a cada enfermera y establece qué médico asumirá el rol de líder del EMM. La enfermera referente facilita la comunicación, asigna roles y responsabilidades según se precise y se asegura de que se completa el registro del evento (véase el cuadro Responsabilidades de la enfermera referente durante la respuesta al deterioro agudo).
Después de establecer la disposición del paciente, la enfermera referente facilita la ejecución de las intervenciones a realizar (véase el cuadro Intervenciones a realizar después del evento).
Fomentamos una breve sesión justo después del evento, si el tiempo lo permite7. Este intercambio de impresiones debería ser conducido por el líder médico del EMM o por la enfermera referente después del evento y debería mantener un tono positivo. Estas sesiones breves deberían incluir un análisis de lo que ha ido bien y por qué, así como qué podría haberse hecho de modo distinto10. Los beneficios de estas sesiones breves incluyen el refuerzo del equipo y la mejora en la identificación del motivo de activación del EMM.
Antes de concluir la parte teórica del curso y pasar a la simulación, presentamos las actualizaciones sobre el proceso de respuesta rápida en el hospital. Los ejemplos incluyen las modificaciones en la documentación electrónica de las situaciones de deterioro agudo y los cambios en el contenido de los registros de control de los carros de emergencias.
Organización de los escenarios de simulaciónEl módulo de simulación del curso, o el equipo en acción, empieza con una introducción sobre el maniquí de SAF y su funcionalidad. Explicamos a los alumnos que el principal objetivo de la simulación del deterioro agudo es fomentar el trabajo en equipo, con una enfermera referente que facilita el proceso. Enfatizamos que se trata de un entorno de aprendizaje seguro, en el que los participantes pueden practicar, aprender de los errores, y dar y recibir feedback constructivo.
Antes de empezar una de las cuatro simulaciones, los tutores asignan el rol a cada participante. Los escenarios incluidos en el curso reflejan situaciones habituales de crisis en nuestro centro: distrés respiratorio, disminución del nivel de consciencia, choque séptico y también crisis convulsiva de un familiar (o visitante). Un equipo a pie de cama y el resto de la clase comparten aula y se presenta el primer escenario. Los miembros del equipo de respuesta (enfermera referente, enfermera intensivista, una enfermera que simula un terapeuta respiratorio permitiendo así que participen más enfermeras en el caso) salen del aula antes de la presentación del caso, de modo que no saben con qué se van a encontrar. Uno de los docentes activa el simulador, otro actúa como médico y los otros dos actúan como observadores para hacer la sesión breve al final del caso. Al final de cada escenario hacemos un largo debate que incluye a todos los participantes. Nos centramos, sobre todo, no en la respuesta médica o el resultado en el paciente, sino en la actuación enfermera, la comunicación, el trabajo en equipo y la ejecución correcta de las responsabilidades.
Estas intervenciones son llevadas a cabo o delegadas por la enfermera referente:
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Valoración continuada del estado del paciente y tratamiento indicado
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Información y apoyo a la familia
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Comunicación del momento en que puede retirarse cada miembro del equipo
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Recepción de la información de la disposición del paciente por parte del responsable del EMM y de la enfermera gestora, y comunicación al resto del equipo según necesidad
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Información adecuada
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Cumplimentación de la documentación
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Garantizar la disponibilidad de opioides
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Garantizar la disponibilidad de bombas de perfusión según necesidad
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Intercambiar la ficha de emergencia
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Informar al médico responsable
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Conducir la sesión breve después del evento
Hasta hoy, se han completado 10 cursos con 226 enfermeras asistentes. Las participantes completaron un cuestionario de evaluación desarrollado por los docentes, en el que se puntúa la efectividad del curso (de 1 = totalmente en desacuerdo a 4 = totalmente de acuerdo). La media de efectividad se evaluó en 3,73. Las participantes podían añadir comentarios. Recibimos 204 comentarios positivos, que los docentes agruparon en 5 categorías. Las sugerencias de mejora fueron: grupos más reducidos, más práctica, menor tiempo teórico y menor tiempo global del curso puesto que al hacerse después del de SVA alarga mucho la jornada.
Lecciones aprendidasLa parte teórica del curso de actuación ante el deterioro agudo aportaba a las enfermeras información relevante sobre el proceso de respuesta ante las emergencias y acerca de los principios de trabajo en equipo efectivo y liderazgo enfermero.
La experiencia de simulación permitía a las enfermeras participar en situaciones simuladas de crisis en un entorno de aprendizaje seguro. Puesto que en un principio algunas enfermeras pensaron que el curso era opcional, buscamos la complicidad de las enfermeras gestoras para mejorar la asistencia.
Ofrecer el curso justo después del de SVA quizás no es la mejor opción, porque los asistentes están cansados por la duración e intensidad del curso de SVA. Así mismo, los grupos del curso de SVA son de 30 a 40 alumnos, quizás demasiado numerosos para la simulación en nuestro curso. En ediciones futuras, realizaremos modificaciones en este sentido.
Uno de los principales retos identificados durante los primeros cursos fue redirigir el foco de los escenarios de la perspectiva médica al trabajo en equipo y la asignación de roles. Para ilustrar mejor este cambio de enfoque, después de varios cursos, los docentes empezaron la parte de simulación mostrando el primer escenario. Los comentarios de los alumnos indicaron que ello clarificó las expectativas de los escenarios.
Compromisos de futuroPróximamente, introduciremos una lista de verificación en todos los registros enfermeros relacionados con emergencias. En segundo lugar, estamos planificando poder formar tanto a enfermeras como a médicos en el rol de enfermera referente. Continuaremos insistiendo en la realización de la sesión breve posterior al evento. Finalmente, el grupo también evaluará las intervenciones de la enfermera referente, el trabajo en equipo, los registros y los resultados de los pacientes en situaciones de deterioro agudo. ■
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.