La administración de medicamentos mediante parches transdérmicos tiene muchas ventajas, pero también conlleva riesgos. En este artículo vamos a ver cómo evitar las situaciones difíciles y qué es lo que usted debe enseñar.
¿QUÉ TIENEN EN COMUN los pacientes siguientes?
* Enriqueta S., de 26 años de edad, se olvida con alguna frecuencia de tomar la píldora anticonceptiva.
* Gerardo E., de 72 años de edad, presenta un cuadro doloroso de neuralgia postherpética.
* Isabel F., de 57 años de edad, presenta un cuadro de polaquiuria pero no quiere tomar oxibutinina por vía oral debido a que le deja la boca muy seca.
¿La respuesta? Los problemas de los 3 pacientes se pueden solucionar mediante el uso de parches transdérmicos. Enriqueta S. no necesitaría más que colocarse un parche semanal para el control de la natalidad, de manera que no tendría que acordarse diariamente de tomar la píldora anticonceptiva. Gerardo E. puede utilizar parches de lidocaína colocados directamente sobre las zonas dolorosas, lo que mejoraría el control de su dolor. Si la señora Isabel F. recibiera la oxibutinina mediante parches transdérmicos, más que por vía oral, presentaría menos problemas de sequedad de boca y otros efectos anticolinérgicos asociados al uso de oxibutinina por vía oral.
Aunque los parches medicamentosos transdérmicos ofrecen numerosas ventajas, también pueden causar problemas. Al igual que cualquier otro medicamento, se deben utilizar correctamente para que sean seguros y efectivos. Mediante la lectura de las recomendaciones y los consejos que se ofrecen a continuación, usted puede conocer el mecanismo de funcionamiento de los parches transdérmicos y la información que debe proporcionar a sus pacientes.
Mecanismo de funcionamiento
Aunque la piel actúa como una barrera protectora, es permeable a muchas sustancias entre las que se incluyen ciertos fármacos. Los medicamentos con un peso molecular bajo y con una liposolubilidad intensa son especialmente idóneos para su administración por vía transdérmica (véase el cuadro anexo Los parches transdérmicos fármaco a fármaco).
Cuando se absorben a través de la piel, los fármacos evitan el sistema gastrointestinal y, por tanto, el metabolismo de primer pase en el intestino y el hígado. Debido a que el metabolismo de primer pase puede dar lugar a compuestos asociados a diversos efectos adversos, ésta es una ventaja importante de la administración de los medicamentos por vía transdérmica.
Cuando se coloca sobre piel intacta, el parche transdérmico crea un gradiente de concentración entre la elevada concentración del fármaco existente en el parche y la baja concentración de éste que existe en la piel. El fármaco presenta una difusión pasiva desde el parche y a través de la capa córnea (la capa más externa de la piel) hasta alcanzar los capilares de la epidermis (véase el cuadro anexo Anatomía de un parche transdérmico).
Anatomía de un parche transdérmico
El parche medicamentoso transdérmico tienen 3 elementos básicos: el refuerzo posterior, el fármaco y un forro que se retira antes de su aplicación. El parche con
el fármaco en el adhesivo en capa única incorpora el medicamento en la capa del adhesivo que fija el sistema a la piel. El parche con el fármaco en el adhesivo en capas múltiples muestra más de una capa del medicamento en el adhesivo y en ocasiones incluye una membrana entre las distintas capas. El parche reservorio, fabricado con una arquitectura similar a la de un ravioli, contiene un reservorio del medicamento situado entre el refuerzo posterior y una membrana microporosa que controla la velocidad de administración. Más finos y pequeños que los parches reservorio, los nuevos parches matriz contienen el medicamento en una matriz semisólida que permanece en contacto directo con el forro de liberación.
El material utilizado en la membrana microporosa controla la velocidad de aporte del fármaco. La textura, el grosor o el color de la piel del paciente no influyen en la absorción, velocidad de aporte o vía de distribución del medicamento. Debido a que en las distintas zonas corporales hay una velocidad de penetración dérmica similar, los fármacos se absorben de igual manera cuando se aplican en los brazos, los muslos o el abdomen.
Los parches transdérmicos ofrecen un aporte adecuado, controlado y continuo del fármaco y, al mismo tiempo, evitan muchos de los problemas asociados a su administración por las vías oral y parenteral. Por ejemplo, los fármacos que se administran por vía oral presentan una absorción variable en el tracto gastrointestinal y no son adecuados en los pacientes que tienen problemas con la deglución. Además, pueden causar problemas gastrointestinales como repleción, náuseas y vómitos. Aunque la administración parenteral del fármaco evita algunos de estos problemas, es incómoda y poco práctica, y además incrementa los riesgos de infección.
No obstante, los parches medicamentosos transdérmicos también conllevan riesgos. Por ejemplo, usted debe tener en cuenta que la piel actúa como un reservorio del fármaco absorbido, de manera que la simple eliminación del parche no interrumpe la liberación del medicamento hacia el torrente sanguíneo. Se pueden producir situaciones inadvertidas de sobredosis en los casos en los que el paciente olvida informar al personal sanitario que le atiende de que lleva colocado uno de estos parches y, así, recibe un fármaco similar administrado por alguna otra vía. Si el paciente es obeso, puede ser difícil localizar el parche en sus pliegues cutáneos, de manera que éste puede pasar inadvertido. Además, los parches transparentes, como los que contienen nitroglicerina o nicotina, son difíciles de detectar y pueden pasar por alto.
Descarte la existencia de parches transdérmicos en el tórax del paciente cuando es necesario efectuar una cardioversión eléctrica en una situación de urgencia. Compruebe que no coloca la almohadilla de los electrodos o la que se sujeta con la mano en la parte superior de un parche medicamentoso transdérmico, tal como puede ser un parche de nitroglicerina. En caso contrario puede disminuir la energía aportada con reducción de la efectividad de la descarga eléctrica. Antes de realizar la cardioversión es necesario eliminar el parche y limpiar la zona.
Cuando obtenga la historia clínica del paciente realice preguntas específicas respecto a los parches; de otra manera, el paciente puede olvidar mencionarlos.
La mayor parte de los parches presenta impreso en su parte externa el nombre del fármaco, la dosis y la velocidad de liberación del medicamento, de manera que si el paciente es portador de un parche podemos tener a mano toda la información de éste. Al paciente hay que preguntarle acerca de otros fármacos o productos que esté tomando, incluyendo medicamentos que no requieran receta, como productos de herbolario y suplementos dietéticos, con objeto de determinar la posibilidad de interacciones.
Informe a su paciente que es necesario quitar el parche antes de la realización de una prueba de resonancia magnética (RM); después del procedimiento puede colocar un nuevo parche. La lámina de aluminio existente en la parte posterior de muchos parches se calienta durante la RM y puede causar quemaduras de segundo grado.
Colocación de un parche transdérmico
Con objeto de minimizar los riesgos, hay que comprobar que el paciente sabe cómo se debe aplicar correctamente el parche. Revise con el paciente las directrices siguientes.
* Mantenga el parche dentro de su envoltorio protector hasta que se vaya a utilizar. Inspeccione el parche para comprobar que no presenta zonas de rotura o filtración; no lo utilice en caso de que esté alterado. Si un parche presenta rotura, lave únicamente con agua la piel expuesta. No utilice jabón ya que puede irritar la piel.
* Siga las instrucciones del fabricante respecto a la forma de aplicación del parche.
* Seleccione la zona adecuada para la aplicación del parche; las zonas más apropiadas en la mayor parte de los casos son la espalda, el abdomen, la parte superior de los brazos y los muslos. Si fuera posible, evite las zonas de piel con mucho pelo o grasientas, con quemaduras solares, con cicatrices o callos, o bien con cualquier tipo de lesión; asimismo, evite las zonas de piel con una sudación intensa, tal como las axilas. Por otra parte, evite las áreas sometidas a rozamiento como las que están en contacto con el elástico de la ropa interior en la cintura; las áreas con estructuras óseas superficiales, como los hombros y las caderas, y las áreas sometidas a una presión prolongada en la postura de sentado o durante el sueño. Los parches transdérmicos que contienen estrógenos o nicotina no deben aplicarse sobre la piel de las mamas, según las instrucciones de los fabricantes.
* En los casos en los que hay que utilizar un área de la piel con pelo, es necesario la depilación por arrancamiento (no el afeitado) de ésta.
* Antes de colocar el parche compruebe que la piel está limpia y seca. Es necesario eliminar de ella los polvos, las lociones o los aceites residuales procedentes de productos para el baño o de filtros solares; si fuera necesario, se debe limpiar con un jabón suave y agua.
* Quite el forro protector y aplique sobre la piel la parte adherente del parche. Después, el parche se presiona firmemente para que tenga una buena adherencia, especialmente en sus bordes.
* Inmediatamente después de la aplicación de un parche lávese concienzudamente las manos.
* Antes de aplicar un nuevo parche quite el parche anterior. Después, el parche extraído se dobla por la mitad y se envuelve en papel de periódico antes de tirarlo, sobre todo si hay niños en la casa. Si el parche se acompaña de un contenedor especial para su eliminación segura, hay que utilizarlo. Los parches ya usados se pueden tirar junto con los residuos del hogar, de manera que no puedan tener contacto con los mismos las personas ni los animales de compañía.
Cuando aplique un nuevo parche, es necesario que efectué una rotación de las áreas de aplicación según lo recomendado, con objeto de evitar cuadros de irritación cutánea.
Según el fármaco utilizado y el régimen de dosificación, el paciente puede tener que utilizar el parche de manera continua o bien quizá sólo deba usarlo durante unas horas al día. Por ejemplo, puede tener que retirar el parche de nitroglicerina por la noche para impedir la aparición de cuadros de intolerancia medicamentosa. Como profesional de enfermería enseñe a su paciente el protocolo correcto de uso del parche que está utilizando.
También informe a su paciente sobre la forma de guardar los parches medicamentosos transdérmicos a temperatura ambiente, protegiéndolos de un calor o una presión excesivos que pueden hacer que el medicamento salga del parche. Los parches se deben mantener en su envase original con objeto de protegerlos, y evitar colocar cosas sobre los mismos.
Dosificación
Algunos parches transdérmicos se comercializan con varias dosis distintas. Por ejemplo, los parches de estradiol se comercializan con 4 dosis diferentes. Para complicar todavía más la situación, las dosis pueden estar expresadas en diferentes unidades de medida; por ejemplo, miligramos por hora, miligramos por día, microgramos por hora o, simplemente, miligramos. La dosis de un parche que se debe cambiar semanalmente puede estar expresada en forma de miligramos diarios a la semana. Hay que comprobar cuidadosamente la dosis y la velocidad de aporte del medicamento contenido en los parches transdérmicos antes de aplicarlos; enseñe a su paciente cómo hacerlo.
Una marca comercial de un parche de clonidina que existe en Estados Unidos, Catapres-TTS, se ha asociado a errores con la medicación debido a que el acrónimo TTS (la abreviatura que utiliza el fabricante para Transdermal Therapeutic System) se ha interpretado erróneamente como correspondiente a Tuesday (martes), Thursday (jueves) y Saturday (sábado). Este error ha hecho que los parches se hayan aplicado de manera incorrecta durante 3 días a la semana, en vez de una sola vez semanal que es lo correcto.
Otras posibilidades de error
Debido a que los parches medicamentosos transdérmicos son tan cómodos y prácticos, el paciente puede olvidar el cambio de éstos a los intervalos prescritos, especialmente si estos intervalos son muy prolongados o bien si el parche es transparente. Es necesario que enseñe a su paciente a quitar el parche olvidado y a colocar uno nuevo tan pronto como se acuerde de ello, y adviértale que no debe aplicar 2 parches para compensar el olvido del cambio de 1 parche. Recomiéndele que utilice alguna forma fiable de recordatorio para que lleve a cabo el cambio del parche en las fechas correctas, como la realización de un calendario o de un diario que facilite el cambio del parche en los días de la semana en los que está menos ocupado de lo habitual.
Los parches medicamentosos son impermeables al agua, de manera que el paciente puede bañarse, ducharse o nadar siempre y cuando no lo restriegue con nada. No obstante, un parche puede empezar a desprenderse si el paciente presenta una sudación excesiva, lo sumerge en agua o lo somete a condiciones de calor o humedad excesivos, tal como ocurre en los baños calientes o las saunas. Los aceites de baño, los jabones cremosos y los productos hidratantes de la piel también pueden hacer que el parche se desprenda prematuramente, de manera que el paciente tiene que saber que no puede utilizar estos productos.
Si un parche comienza a desprenderse antes de que sea el momento de quitarlo, el paciente tiene que saber que no debe intentar fijarlo a la piel ni cubrirlo de ninguna manera. En vez de ello, debe quitarlo, limpiar la piel y aplicar un nuevo parche en una zona diferente. Otras prácticas que se deben evitar son la aplicación de un nuevo parche sobre la parte superior de un parche antiguo, la aplicación repetida de parches en la misma zona de la piel y la eliminación parcial del forro protector antes de colocar el parche, lo que daría lugar a la administración de una dosis demasiado baja.
Preguntas candentes respecto al cuidado de la piel
El adhesivo del parche puede dar lugar a la irritación de la piel en algunos pacientes con una piel muy sensible. Pueden aparecer reacciones de tipo ampolloso si el parche se coloca en una zona de presión o con rozamiento, pero generalmente este problema desaparece cuando se quita el parche.
Aproximadamente, el 20% de las mujeres que utilizan parches transdérmicos con estrógenos presenta reacciones cutáneas locales que pueden requerir el tratamiento con corticoides tópicos.
Los parches transdérmicos de clonidina también pueden causar reacciones cutáneas locales como eritema, ampollas, descamación, excoriación y, en ocasiones, induración. La piel puede presentar un aumento o una disminución de la pigmentación.
Los problemas cutáneos secundarios a los parches de clonidina son más intensos cuanto mayores son las dosis y los períodos de uso.
Parches falsos
El uso cada vez más frecuente de parches medicamentosos transdérmicos ha generado una nueva industria: los parches que supuestamente administran productos de herbolario y otras sustancias para conseguir efectos como la disminución del peso corporal, el aumento de la sensación de energía o el incremento del tamaño del pene. Estos parches, que son anunciados en la televisión y en Internet, no están regulados por la Food and Drug Administration (FDA). Asimismo, los parches falsos que son anunciados principalmente en Internet también pueden amenazar la seguridad y el bienestar de los pacientes. Estos parches falsos se venden con precios inferiores a los de los parches de marca y no son equivalentes a los parches auténticos.
Por ejemplo, los parches anticonceptivos no equivalentes pueden no prevenir el embarazo. Algunos de los parches falsos no presentan ningún tipo de ingrediente activo.
En el sitio web de la FDA, http://www.fda.gov/counterfeit, hay información respecto a los parches transdérmicos falsos.
Los parches en primera línea
Se espera que el número de fármacos administrados mediante parches transdérmicos aumente a pasos agigantados. Usted como profesional de enfermería debe estar al día respecto a los avances que tienen lugar en las vías de administración de los fármacos, de manera que sus pacientes puedan utilizar los parches transdérmicos con seguridad y forma efectiva.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Barry BW. Drug delivery routes in skin: A novel approach. Advanced Drug Delivery Reviews. 54:S31-S40, November 2002.
Cohen MR. Transdermal clonidine: Patching up errors. Nursing2003. 33(9):12, September 2003.
Davila GW. Transdermal oxybutynin: A new treatment for overactive bladder. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 4(12):2315-2324, December 2003.
Lee M, Phillips J. Transdermal patches: High risk for error? Drug Topics. 146(7):54-55, April 1, 2002.
Murphy M, Carmichael AJ. Transdermal drug delivery systems and skin sensitivity reactions: Incidence and management. American Journal of Clinical Dermatology. 1(6):361-368, November-December 2000.
Prausnitz MR, et al. Current status and future potential of transdermal drug delivery. National Review of Drug Discoveries. 3(2):115-124, February 2004.