ESTADÍSTICAMENTE, SE PRODUCE UN ERROR de medicación por cada paciente hospitalizado y día, y al menos el 25% de todas las lesiones relacionadas con la medicación son evitables1. Como muchas de las dosificaciones de los fármacos y otros tratamientos se basan, en parte, en el peso del paciente, el registro preciso de la altura y el peso ayuda a evitar los errores. Este artículo aporta un ejemplo sobre el modo de identificar un problema clínico (imprecisión de las mediciones de altura y peso), proporcionando evidencias y trasladando estas a la práctica, lo que contribuye a la seguridad de los pacientes hospitalizados.
Subir a la básculaConocer la altura y peso de los pacientes es fundamental para la práctica diaria en todas las áreas de cuidado de los pacientes2,3. Como las dosificaciones para muchos fármacos intravenosos vasoactivos, soporte nutricional y volúmenes de espiración para el soporte respiratorio se calculan en función de la altura y/o el peso del paciente, la precisión de estas mediciones es fundamental. La sobrestimación del peso puede originar dosis de medicación mayores que las necesarias, que posiblemente deriven en sobredosis, lesiones e incluso la muerte; la subestimación del peso puede originar una dosificación insuficiente y un fallo del tratamiento. En el caso de aquellos pacientes que reciben ventilación mecánica, la sobrestimación o subestimación de los volúmenes de espiración puede derivar en una lesión pulmonar grave o en la imposibilidad de desconectar al paciente del soporte respiratorio4.
A pesar de la importancia de la precisión, la investigación muestra que muchas enfermeras, enfermeras anestesistas y anestesiólogos estiman meramente el peso y la altura, o aceptan los datos facilitados por el paciente o su familia. Un motivo común es la imprecisión o la falta de básculas de cama3. Uno de los autores detectó que en la práctica clínica se han registrado diferencias significativas de peso de 18,1 kg a 45,4 kg en pacientes en un período de 12 horas, tras el traslado del servicio de urgencias a la unidad de cuidados intensivos. Normalmente, se han detectado grandes imprecisiones una vez que se complica la situación clínica del paciente, debidas a sobredosis o infradosis de medicación, o a un soporte respiratorio insuficiente1.
La precisión cuentaLa evolución de los cuidados del paciente y la calidad de estos cuidados dependen de los estándares de la práctica profesional. En las áreas clínicas de un hospital del medio Oeste de Estados Unidos, los dietistas, terapeutas respiratorios y farmacéuticos comenzaron a ver un patrón de problemas específicamente relacionados con la imprecisión de las mediciones de altura y peso. Una dietista se reunió con la enfermera especialista del área de cuidados críticos, para tratar el problema.
La dietista estableció que se precisa un índice de masa corporal (IMC) preciso para calcular la ingesta calórica y el soporte nutricional, aunque detectó que se habían documentado mediciones de altura y peso imprecisas en algunos pacientes cuando calculó el IMC de estos. Por ejemplo, en la historia clínica de un paciente se había documentado la altura de este como de 167,6 cm, pero cuando ella evaluó al paciente comprobó que su altura era en realidad de 185,4 cm.
El peso documentado del paciente era de 90,3 kg, pero durante el examen realizado por la enfermera de cuidados críticos el peso real fue de 135,6 kg. A este paciente en particular se le administraban fármacos vasoactivos, y recibía ventilación mecánica.
El problema clínico se trasladó entonces al Comité de Investigación en Enfermería que otorgó su aprobación a este proyecto. Inicialmente, la enfermera especialista realizó una revisión aleatoria de 30 historias clínicas de pacientes, para determinar la prevalencia de estos problemas. De las 30 historias clínicas, se documentaron las mediciones de altura y peso alegadas en 27 casos (90%) en lugar de las mediciones de altura y peso reales.
La enfermera especialista detectó entonces 76 protocolos institucionales que abordaban la importancia de la precisión de las mediciones de altura y peso. Los protocolos eran claros: las mediciones de altura y peso alegadas eran inaceptables. La enfermera especialista presentó sus hallazgos al Comité de Investigación Enfermera. Tras escucharla y revisar la literatura especializada, los miembros del Comité establecieron el objetivo de formular e implementar un protocolo sobre la medición del peso y la altura, y cambiar la práctica actual de la institución para adaptarse a dicho protocolo.
Difusión, por favorEl Comité de Investigación Enfermera desarrolló un proyecto de prácticas basadas en la evidencia que ayudara a prestar apoyo al cambio necesario en la práctica, y mejorar la seguridad del paciente. En el curso de varias semanas, los dietistas de las diferentes unidades aportaron a la enfermera especialista la prueba de que el cambio en la práctica actual se hacía necesario. La enfermera especialista siguió revisando las historias clínicas de la institución y entrevistó al personal enfermero. Detectó que algunos miembros del personal pesaban a los pacientes con una báscula estándar de baño. Se encontró con que muchos miembros del personal creían que necesitaban la orden de un profesional sanitario para obtener las mediciones de altura y peso. También comprobó que las básculas verticales no estaban calibradas con precisión. El personal no era consciente de que las básculas deben calibrarse sistemáticamente; muchas de las básculas de cama no habían sido calibradas desde hacía 3 años. Los miembros del personal colocaban a cero la báscula de cama una vez que el paciente ya estaba en ella.
Tras las entrevistas con el personal enfermero, se determinó que había que formar, apoyar y equipar al personal para poder obtener unas mejores mediciones de la altura y el peso.
Tras revisar los antecedentes del proyecto y el historial de prácticas de la institución, los copresidentes del Comité de Investigación enfermera ayudaron al Consejo de Prácticas a lograr consenso acerca de la necesidad de un protocolo para todas las áreas de cuidados al paciente. El borrador del protocolo se envió entonces a todos los comités de las unidades y a todos los participantes clave. El protocolo sobre medición de altura y peso fue aprobado y puesto en práctica tras la finalización del proyecto. Tras la aprobación, la vicepresidenta de enfermeras y la enfermera especialista colaboraron con el departamento para calibrar todas las camas, y desarrollaron un proceso que garantizaba que todas las camas se volverían a calibrar anualmente. También se encargaron nuevas básculas verticales para todas las unidades de enfermería hospitalaria.
El protocolo es el siguiente: al ingresar, debe pesarse y medirse a cada paciente, en aras de la precisión de las mediciones de altura y peso. No se aceptan pesos declarados. El departamento de ingeniería debe calibrar las básculas cada año, y ponerlas a cero antes de pesar al paciente. La enfermera debe comparar los pesos diarios por si surge algún cambio, realizar el seguimiento de cualquier discrepancia, y notificar al facultativo cualquier cambio que se produzca. Debe medirse y pesarse a los pacientes trasladados a las distintas unidades, antes de su ingreso en dicha unidad. Cuando se produzcan discrepancias en las mediciones de altura y peso, la enfermera será responsable de la obtención de la altura y/o peso precisos. Las mediciones de la altura de los pacientes inmóviles se obtienen utilizando una cinta de medir desechable, para medirles en la cama.
Alguna variaciónSe realizó una formación obligatoria a nivel hospitalario, que incluyó la revisión del protocolo y la demostración de la precisión de la medición del peso, utilizando las nuevas básculas que habían sido adquiridas para las unidades hospitalarias. La formación se impartió al personal clínico que trabajaba a pie de cama. Una vez que se introdujo el protocolo, se realizaron tres seguimientos separados de las historias clínicas.
Los hallazgos de la primera revisión revelaron que las imprecisiones de altura y peso seguían produciéndose. De las 27 historias revisadas, únicamente el 66% reflejó la documentación constante de los pesos diarios. Algunas de las imprecisiones que se produjeron se debieron al mal funcionamiento de la báscula de cama o a que las enfermeras seguían aceptando y documentando los pesos declarados.
La enfermera especialista que realizó las revisiones de las historias clínicas comentó las imprecisiones con las enfermeras jefe y los directores de la unidad. Descubrió que en urgencias no se pesaba a los pacientes a menos que pasaran por el área de triaje. Se enviaron algunos correos electrónicos a las enfermeras para recordarles la necesidad de medir y documentar las alturas y pesos, y seguir el protocolo hospitalario en relación con dichas mediciones.
La segunda revisión de las historias clínicas se llevó a cabo 9 meses después, y reveló que las imprecisiones sobre las mediciones de altura y peso proseguían. De las 27 historias revisadas, únicamente el 48% documentaba de manera constante los pesos y alturas, lo que reflejó un descenso con respecto a la primera revisión. La enfermera especialista descubrió que algunas unidades seguían aceptando y documentando los pesos declarados. Envió por correo electrónico una copia del protocolo y el procedimiento a todo el personal autorizado, así como una copia impresa a todos los directores de enfermería, y repitió la formación obligatoria basada en informática a todos los miembros del personal autorizados, y a los auxiliares.
Los hallazgos de la tercera y más reciente revisión de las historias clínicas (a los 6 meses de la segunda revisión) revelaron que las imprecisiones en cuanto a medición y documentación de altura y peso proseguían en todo el hospital. Los motivos de dicha imprecisión incluían la alegación por parte de las enfermeras de desconocimiento del protocolo y/o divagaciones de las mismas (no podían obtener básculas en funcionamiento). De las 27 historias revisadas, únicamente el 56% reflejaron una documentación constante y precisa sobre los pesos y alturas.
Para ayudar a incrementar la precisión de las mediciones de la altura y el peso, se impartirá educación continuada (formación basada en informática), que será obligatoria para todo el personal clínico.
Kilos, gramos, metros y centímetrosEl proyecto aporta consideraciones en cuanto a formación, práctica y administración. Debe recordarse a las enfermeras que la medición de la altura y el peso constituye una práctica enfermera independiente que no necesita una orden. Los educadores en enfermería deben estar al corriente de lo que se encuentra y no se encuentra en la literatura especializada.
Por ejemplo, mucha de la literatura publicada sobre lesiones pulmonares asociadas a la ventilación asistida no aborda la necesidad de medir con precisión la altura y el peso de los pacientes gravemente enfermos5. Se anima a los educadores enfermeros a revisar los textos sobre técnicas y otras fuentes de información por un nivel de detalle (la información incluida en los libros de texto fundamentales) en relación con todos los signos vitales, así como las mediciones de altura y peso. De no aportarse el nivel de detalle, los estudios de casos y las revisiones de los protocolos hospitalarios reales pueden incrementar la concienciación y el conocimiento de las enfermeras acerca de la importancia de las mediciones de la altura y el peso como parte del examen enfermero y de la seguridad del paciente. Además, los educadores en enfermería deben subrayar las áreas de práctica independientes, para que los estudiantes comprendan la importancia y la oportunidad del pensamiento crítico para la seguridad y evolución del paciente, en lugar de esperar a una orden innecesaria.
Se anima a los gestores en enfermería a apoyar la investigación enfermera, la práctica basada en la evidencia y los cambios de los protocolos resultantes, para garantizar unos resultados de calidad sobre seguridad del paciente, y a autorizar a las enfermeras a ejercer, utilizando su educación y formación al máximo6. Cuando la evidencia sustenta un cambio en la práctica, el gestor enfermero debe aportar los recursos disponibles para prestar apoyo a dicho cambio. Cuando la evidencia sustenta un cambio significativo, y cuando no se siguen los estándares de la práctica clínica, se podrán dar casos de mala práctica. Deben realizarse y evaluarse el refuerzo y la formación de los nuevos protocolos7.
En línea rectaEl mejor método para evitar errores debidos a la medición incorrecta del peso del paciente consiste, simplemente, en pesarle8. Debido a las grandes imprecisiones en la medición de la altura y el peso que repercutían sobre el paciente en esta institución, este proyecto derivó en la creación de la evidencia necesaria para cambiar la política y la práctica. A pesar de haber mejorado los cambios que se produjeron durante el desarrollo e implementación de un nuevo protocolo sobre altura y peso, el problema sigue estando presente. Se siguen recogiendo constantemente datos sobre el cumplimiento del personal, mediante la obtención y documentación de las mediciones de altura y peso. Se han observado mejoras en cuanto a la correcta obtención y documentación de las mediciones, así como en la notificación a los facultativos, en caso de discrepancia. La supervisión y la formación continuas son esenciales para mejorar la seguridad del paciente e impedir sucesos potencialmente mortales, debidos a la sobrestimación y subestimación del peso y la altura de los pacientes. ■
Dina Byers es profesora adjunta en la Murray State University de Murray, Ky. Nancey E.M. France es profesora asociada en la Florida Atlantic University de Boca Raton, Fla. Betty Kuiper es coordinadora de investigación institucional y enfermera en el Western Baptist Hospital de Paducah, Ky.
En el momento del estudio, Dina Byers era miembro institucional asociado del Nursing Research Council, y Nancey E.M. France y Betty Kuiper eran copresidentas del Nursing Research Council.
Este artículo cuenta con la debida aprobación del comité de revisión institucional y/o administrativo para su publicación.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.