LOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS β, habitualmente denominados bloqueadores β, están indicados en el tratamiento de muchas enfermedades cardiovasculares como la coronariopatía, las arritmias cardíacas, la hipertensión arterial, los síndromes coronarios agudos y la insuficiencia cardíaca. En este artículo vamos a ver el mecanismo de acción de los bloqueadores β en el tratamiento de diversas enfermedades a través de la revisión de sus efectos fisiológicos sobre el sistema nervioso simpático.
Las catecolaminas y sus receptoresClasificados desde el punto de vista químico como catecolaminas, los neurotransmisores del sistema nervioso simpático son la norepinefrina, la epinefrina y la dopamina. Los receptores de estas catecolaminas se denominan receptores adrenérgicos y se localizan en todo el organismo.
Los receptores adrenérgicos se subclasifican adicionalmente en receptores adrenérgicos α y receptores adrenérgicos β, y ambos grupos presentan subtipos 1 y 21. Estos cuatro receptores adrenérgicos del sistema nervioso simpático son clave para la eficacia de los bloqueadores β en el organismo.
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Los receptores adrenérgicos α1 se localizan en muchos órganos y sistemas, como el hígado, el intestino, los vasos sanguíneos del corazón, la piel, los músculos, los pulmones y los riñones2. Entre las respuestas frente a la estimulación de los receptores adrenérgicos α1 están la vasoconstricción, la glucogenólisis y la disminución del tono muscular del sistema gastrointestinal.
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Los receptores adrenérgicos α2 también están presentes en los vasos sanguíneos del corazón, la piel y los riñones. Tal como ocurre con los receptores adrenérgicos α1, inducen vasoconstricción cuando se produce la estimulación adrenérgica2.
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Los receptores adrenérgicos β1 se localizan principalmente en el corazón y también en los riñones. La estimulación de estos receptores aumenta la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la secreción de renina1.
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Los receptores adrenérgicos β2 se localizan en el músculo liso de las arterias y las arteriolas (incluidas las arterias coronarias), diversos órganos viscerales y los bronquiolos. La estimulación de los receptores adrenérgicos β2 induce efectos como la vasodilatación arterial y la broncodilatación.
En términos generales, los bloqueadores β pueden ser selectivos (es decir, medicamentos cuyo efecto principal es el antagonismo o el bloqueo de los receptores adrenérgicos β1) o no selectivos (es decir, medicamentos que pueden inducir antagonismo sobre los receptores adrenérgicos β1 y β2)2,3. El metoprolol, el bisoprolol y el atenolol son ejemplos de bloqueadores β cardioselectivos que muestran una afinidad mayor por los receptores adrenérgicos β1. El propranolol y el sotalol son bloqueadores β no selectivos que inducen efectos antagonistas sobre los receptores adrenérgicos β1 y β2. El carvedilol induce también efectos antagonistas sobre los β1 y los β2, al tiempo que da lugar a efectos adicionales sobre los receptores adrenérgicos α1 con vasodilatación arterial2,4.
Tabla resumen: receptores adrenérgicos clave2
| Receptor | Localización | Efecto de estimulación del sistema nervioso simpático |
|---|---|---|
| α1 | Vasos sanguíneos del corazón, la piel, el músculo esquelético, los pulmones y los riñones | Vasoconstricción |
| Hígado | Glucogenólisis | |
| α2 | Vasos sanguíneos del corazón, la piel y los riñones | Vasoconstricción |
| β1 | Nódulo SA | Aumento de la frecuencia cardíaca |
| Nódulo AV | Aumento de la velocidad de conducción a través del nódulo AV | |
| Aurículas | Aumento de la contractilidad | |
| Ventrículos | Aumento de la contractilidad | |
| Riñones | Aumento de la secreción de renina | |
| β2 | Nódulo SA | Aumento de la frecuencia cardíaca |
| Nódulo AV | Aumento de la velocidad de conducción a través del nódulo AV | |
| Aurículas | Aumento de la contractilidad | |
| Ventrículos | Aumento de la contractilidad | |
| Vasculatura de los músculos esqueléticos, los pulmones, los riñones y el corazón | Vasodilatación | |
| Tráquea y músculo liso | Broncodilatación | |
| Hígado | Glucogenólisis |
AV: auriculoventricular; SA: sinoauricular.
A continuación vamos a ver las razones por las que se prescriben bloqueadores β específicos frente a ciertos trastornos cardíacos.
Síndromes coronarios agudos
El de síndrome coronario agudo es un término genérico que puede referirse a tres diagnósticos diferentes: angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST e infarto de miocardio con elevación del segmento ST5. Los bloqueadores β cardioselectivos como el metoprolol se prescriben casi siempre en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, debido principalmente a las razones siguientes:
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La frecuencia cardíaca se reduce debido a que el bloqueo de los receptores adrenérgicos β1 disminuye el automatismo del nódulo sinoauricular6. En el contexto de un infarto de miocardio agudo, la disminución de la frecuencia cardíaca tiene utilidad para reducir las demandas miocárdicas de oxígeno.
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La conducción de los potenciales de acción (impulsos eléctricos) desde las aurículas hasta los ventrículos está retardada debido a que el bloqueador β incrementa el período refractario del nódulo auriculoventricular2. El retraso de la conducción a través de dicho nódulo incrementa el período de tiempo que transcurre entre las contracciones de la aurícula y del ventrículo, lo que prolonga la diástole (tiempo de llenado ventricular). Las arterias coronarias transportan sangre oxigenada al corazón principalmente durante la diástole ventricular, de manera que el aumento del tiempo de llenado diastólico mejora el aporte de sangre y oxígeno al miocardio. La prolongación del tiempo de llenado diastólico también aumenta el volumen de eyección (la cantidad de sangre expulsada por el corazón con cada contracción ventricular).
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La contractilidad miocárdica disminuye, especialmente durante el ejercicio físico2,6. A su vez, la disminución de la contractilidad miocárdica reduce las demandas miocárdicas de oxígeno.
Los bloqueadores β también tiene utilidad en los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio debido a que permiten controlar las arritmias que son complicaciones frecuentes del mismo.
Revisión del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Arritmias
Los bloqueadores β disminuyen la frecuencia cardíaca y la conducción a través del nódulo auriculoventricular, de manera que estos medicamentos se utilizan generalmente en el tratamiento de las taquiarritmias, especialmente la taquicardia supraventricular. Las diferentes formas de taquicardia supraventricular, que se originan a partir de uno o varios focos localizados por encima de los ventrículos, incluyen el flúter auricular rápido y la fibrilación auricular7. A menudo, la taquicardia supraventricular se asocia a problemas cardíacos como la insuficiencia cardíaca o la coronariopatía.
Los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y de insuficiencia cardíaca también muestran un riesgo elevado de aparición de arritmias ventriculares, tal como las contracciones ventriculares prematuras frecuentes y la taquicardia ventricular8,9. A menudo, los bloqueadores β se prescriben para prevenir las arritmias ventriculares y los cuadros de muerte súbita por causas cardíacas debido a sus propiedades antiarrítmicas. El bloqueo de los receptores adrenérgicos β1 puede suprimir el automatismo de los focos ventriculares ectópicos y, a su vez, ello reduce el número de latidos ventriculares ectópicos y de episodios de taquicardia ventricular2.
Hipertensión arterial
Los bloqueadores β no se suelen prescribir como tratamiento de primera línea frente a la hipertensión arterial. Lo más habitual es que se utilicen junto con otros medicamentos como los diuréticos del grupo de las tiazidas o los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina10,11. Esta recomendación se incluye en las guías clínicas publicadas por el Eighth Joint National Committee (JNC 8) en función de los resultados obtenidos en un estudio en el que se compararon diversos medicamentos administrados de forma única como tratamiento de la hipertensión arterial. Dahlöf y cols. observaron que «un antagonista del receptor de la angiotensina II de tipo 1 era mejor que el atenolol para disminuir la frecuencia del criterio de valoración principal combinado constituido por el fallecimiento por causas cardiovasculares, el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio»12.
Vigilancia de las reacciones adversas1,14,19
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Cardiovasculares: bloqueo auriculoventricular, bradicardia, hipotensión
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Sistema nervioso central: vértigo o mareo, fatiga, depresión, síncope, sueños extraños
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Sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, sequedad de boca
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Hematológicos: agranulocitosis, trombocitopenia
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Metabólicos: hiperglucemia o hipoglucemia, dislipidemia
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Otros: impotencia, anorexia, broncoespasmo, sibilancias
Los bloqueadores β tienen utilidad para reducir la presión arterial al inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona, específicamente a través de la disminución de la secreción de renina (véase el cuadro Revisión del sistema renina-angiotensina- aldosterona). La inhibición de la activación de este sistema evita la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor que también estimula la secreción de aldosterona a partir de la corteza suprarrenal. La aldosterona incrementa el volumen del líquido circulante a través de la reabsorción del sodio y del agua. El efecto neto del bloqueo β sobre los riñones es la disminución de la presión arterial debido a la vasodilatación y a la disminución del volumen sanguíneo circulante.
Insuficiencia cardíacaLa disfunción sistólica ventricular izquierda con reducción de la fracción de eyección es una forma progresiva y crónica de insuficiencia cardíaca en la que el gasto cardíaco no suple las demandas del organismo. El tratamiento con bloqueadores β se prescribe en los pacientes con insuficiencia cardíaca estable y buena volemia para contrarrestar el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, disminuyendo así la precarga y la poscarga, e inhibiendo al mismo tiempo la remodelación del ventrículo izquierdo2,4.
Desde un punto de vista histórico, el tratamiento con bloqueadores β se evitaba en los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica debido a que los efectos de estos medicamentos pueden disminuir la contractilidad miocárdica cuando se administran por primera vez2,4,6. Sin embargo, en la actualidad sabemos que los bloqueadores β mejoran la sintomatología de la insuficiencia cardíaca, incrementan la tolerabilidad al ejercicio y mejoran la función sistólica ventricular izquierda al cabo de varios meses de tratamiento. También se ha demostrado que los bloqueadores β prolongan la supervivencia en los pacientes con insuficiencia cardíaca4.
Los pacientes que sufren una insuficiencia cardíaca intensa y shock cardiogénico pueden mostrar dependencia de la estimulación simpática y, en función de ello, pueden requerir medicamentos que potencien el sistema nervioso simpático, más que lo contrario. En los pacientes con insuficiencia cardíaca grave puede ser necesaria la interrupción de los bloqueadores β, que no se deben volver a administrar hasta que no se estabiliza la situación clínica del paciente13.
Educación a los pacientes que toman bloqueadores ß
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La enfermera debe indicar a los pacientes que tomen el medicamento exactamente tal como ha sido prescrito y que nunca tienen que tomar una dosis doble para sustituir una dosis que se hayan olvidado, a menos que así lo haya indicado el médico. La dosificación excesiva puede dar lugar a una bradicardia y una hipotensión extremas. Los pacientes deben saber que tienen que seguir las instrucciones de su médico o su farmacéutico en los casos en los que se les olvida tomar una dosis.
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La enfermera debe educar a los pacientes respecto a las posibles reacciones adversas frente a los bloqueadores β, tal como fatiga, disminución de la tolerabilidad al esfuerzo físico, sequedad de boca, mareos o vértigos, depresión, síncope, alteraciones del sueño e impotencia. Los pacientes tienen que saber que deben notificar al médico cualquiera reacción adversa poco habitual o problemática, y también que no deben interrumpir el bloqueador β excepto si lo indica el médico. La interrupción súbita de la administración del bloqueador β pueden causar angina, infarto de miocardio y muerte súbita17,19.
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La enfermera tiene que advertir a los pacientes que no deben conducir ni participar en ninguna actividad que requiera el mantenimiento de un grado importante de alerta mientras no se determine cómo les puede afectar el medicamento.
Al administrar los bloqueadores β es necesario conocer sus contraindicaciones, tal como la bradicardia intensa (frecuencia cardíaca inferior a 45 latidos por minuto), el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, el bloqueo auriculoventricular de primer grado intenso (intervalo PR de 0,24 segundos o más), la insuficiencia cardíaca descompensada, el shock cardiogénico y la hipersensibilidad al medicamento utilizado, a los componentes del fármaco o a otros bloqueadores β14,15. Los bloqueadores β no selectivos, como el propranolol, están contraindicados en los pacientes con antecedentes de asma bronquial o broncoespasmo16.
La enfermera debe vigilar estrechamente los signos vitales del paciente, especialmente la frecuencia cardíaca, y antes de administrar una dosis tiene que comprobar que los signos vitales están dentro de los parámetros prescritos. El médico debe ser notificado de la aparición de reacciones adversas, tal como la bradicardia sintomática y los defectos de la conducción auriculoventricular. (Véase el cuadro Vigilancia de las reacciones adversas.)
La aparición de mareo, vértigo y síncope puede indicar hipotensión o bradicardia. La enfermera debe avisar al médico antes de administrar la siguiente dosis prescrita en los casos en los que el paciente presenta estos signos y síntomas. Además de ello, tiene que:
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Poner en conocimiento del médico cualquier antecedente de consumo de cocaína. El tratamiento con bloqueadores β no se recomienda en los pacientes con infarto de miocardio o isquemia miocárdica asociados al consumo de cocaína, debido al riesgo de vasoconstricción arterial coronaria y de hipertensión sistémica como consecuencia de la estimulación adrenérgica α no contrarrestada17,18.
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Poner en conocimiento del médico los posibles antecedentes de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica del paciente. Los efectos del bloqueo de los receptores adrenérgicos β2 incluyen la constricción del músculo liso bronquial. En los pacientes con asma o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los bloqueadores β que antagonizan los receptores adrenérgicos β2 pueden dar lugar a dificultad respiratoria debido al incremento de la resistencia de las vías respiratorias, a la disminución del volumen respiratorio forzado en 1 segundo y a la reducción de la capacidad vital forzada2.
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Vigilar de manera regular las cifras de glucemia, especialmente en los pacientes con diabetes. Los bloqueadores β pueden contribuir a la hipoglucemia al bloquear la respuesta del sistema nervioso simpático que estimula la producción de la glucosa a través de la glucogenólisis y de la inhibición de la insulina; además, los bloqueadores β pueden enmascarar los signos y los síntomas de la hipoglucemia al interferir en las respuestas normales frente a la hipoglucemia, tal como el temblor, la taquicardia y la sudoración profusa.
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Notificar al médico los signos y los síntomas del deterioro de la insuficiencia cardíaca, tal como el aumento del peso corporal (0,9kg o más en 24 horas, o bien 2,3kg o más en 1 semana), el incremento de la disnea, el edema periférico y la disminución de la tolerabilidad al esfuerzo.
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Advertir a los pacientes que no deben dejar de tomar súbitamente el bloqueador β; cuando se determina la necesidad de su interrupción, lo habitual es disminuir gradualmente la dosis en función de lo indicado por el médico. Para garantizar un tratamiento seguro y eficaz, la enfermera debe educar a los pacientes respecto al consumo apropiado del medicamento prescrito. (Véase el cuadro Educación a los pacientes que toman bloqueadores β.)
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A través del conocimiento de la forma con la que los bloqueadores β actúan sobre el sistema nervioso simpático, las enfermeras pueden valorar las posibles reacciones adversas y ofrecer unos cuidados y una educación óptimos a los pacientes. ■
RECURSO
Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol. 2012;28(2):125-136.
Jennifer A. Gibson es enfermera educadora en la UCI cardíaca del St. Paul's Hospital, Vancouver, B.C., Canadá. Brooke Raphael es enfermera en la UCI cardÍaca del St. Paul's Hospital.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.