Describir los resultados de la incorporación de la ecografía en la punción de vías centrales de acceso periférico en una UCI polivalente.
MétodoEstudio observacional descriptivo y comparativo. Se incluyeron 140 casos en los que se recogieron datos demográficos, tipo de catéter, utilización del ecógrafo o no, descripción del procedimiento y principales complicaciones.
En la estadística descriptiva se realizó cálculo de frecuencias para variables cualitativas, y para las variables cuantitativas, media y desviación estándar.
ResultadosHombres 72,9%, mujeres 27,1%. Edad media: 63,43 años. Éxito en la inserción de los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) del 94,5%. La técnica ecoguiada se utilizó en el 48% de los casos, y el principal motivo para su utilización fue el difícil acceso venoso (39%). No se evidenciaron diferencias significativas entre la punción ecoguiada y la punción a ciegas respecto a las complicaciones: flebitis (1,4% vs. 2,8%), infecciones (0,7% vs. 0%) y/o bacteriemia (0% vs. 0,7%).
ConclusiónSegún los resultados del estudio, la canalización de los PICC en nuestra unidad es un procedimiento con alto porcentaje de éxito, y con una incidencia de infecciones muy baja, y la incorporación del ecógrafo constituye un valor positivo en la canalización de las vías venosas difíciles.
To describe the results of the incorporation of ultrasound guided technique for peripherally inserted central catheters (PICC) in a polivalent intensive care unit.
MethodsDescriptive and comparative observational study. 140 cases were included. Demographic data, type of catheter, use of ultrasound or not, description of the procedure and main complications were collected.
In the descriptive statistics, frequency distributions were performed for qualitative data, and mean and standard deviation for the quantitative variables.
Results72.9% male and 27.1% female patients. Average age: 63.43 years. 94.5% successful peripheral inserted central catheter (PICC's) insertion. Ultrasound guided technique was used in 48%. The main reason for its use was a difficult venous access or visualization (39%). There were no significant differences between ultrasound guided puncture and blind punture regarding the complications: phlebitis (1.4% vs 2.8%), infections (0.7% vs 0%) and bacteremia (0% vs 0.7%).
ConclusionsThe results obtained show that PICC's placement in our intensive care unit is a procedure with high percentage of success and very low incidence of infections, and with positive results after the incorporation of the ultrasound for difficult venous access.
Como es sabido, los catéteres venosos centrales (CVC) son vitales en el cuidado de pacientes críticos. Dentro de la gran variedad de estos dispositivos, el catéter central de inserción periférica (PICC) es una opción que cada vez tiene más relevancia en las unidades de cuidados intensivos (UCI), gracias a las demostradas ventajas que posee frente a otros catéteres venosos centrales. Su punción ha sido tradicionalmente realizada por enfermería “a ciegas” o de forma “no instrumentalizada”. No obstante, el uso en auge de la técnica ecoguiada ha supuesto una verdadera revolución, posibilitando la canalización del PICC, especialmente en situaciones de difícil acceso venoso, en las que sin ayuda del ecógrafo estos pacientes estarían abocados a un abordaje central.
En la unidad del estudio, el PICC es el catéter de elección al ingreso de la mayoría de los pacientes, salvo aquellos que llegan en situaciones de urgencia vital. El método de inserción utilizado es seleccionado por el profesional que va a realizarlo, en función de la valoración del estado del paciente y de su decisión personal, condicionada esta por su nivel de destreza, grado de urgencia para obtener un acceso venoso, y la presencia o no de compañeros que puedan realizar la función de mentor para desarrollar la técnica. El presente estudio se realizó con el objetivo de describir cómo ha influido la incorporación de la ecografía en uno de los procedimientos más habituales de una UCI, como es la punción de vías centrales de acceso periférico.
Revisión de la bibliografíaLos últimos estudios califican la canalización del PICC como una técnica fácil y segura, dado que se introduce desde venas periféricas1; además, la disminución de posibles complicaciones secundarias (hemorragia o hemoneumotórax), más relacionadas con abordajes centrales, contribuyen a que estos dispositivos sean una opción idónea para los pacientes críticos. Aunque su aparición se remonta al año 19902, no es hasta casi dos décadas más tarde cuando la canalización del PICC se convierte en práctica habitual de las UCI. El procedimiento más comúnmente utilizado para su colocación es la técnica de Seldinger, que sitúa la punta del catéter en el tercio inferior de la vena cava superior, justo antes de la entrada a la aurícula derecha3.
Dependiendo del material con el que estén fabricados, encontramos catéteres de poliuretano y de silicona. Los de poliuretano, a su vez, pueden ser de corta-media duración (entre 1 y 6 meses), que son los que generalmente se utilizan en las unidades de críticos, y los de tercera generación, cuya duración puede llegar a 1 año o más. Su longitud es de 60cm y el calibre dependerá del número de luces del catéter (1, 2 o 3), oscilando entre 4 y 7 Fr4.
En cuanto a los métodos de punción, mediante la técnica ciega solo se estima el calibre y la flexibilidad de la vena elegida; y es la fosa antecubital, debido a su disposición anatómica, el lugar de inserción mediante esta técnica. Sin embargo, la ecografía permite visualizar y acceder a venas más profundas, lo que favorece colocar los catéteres por encima de la flexura, y permite conocer el diámetro exacto de las venas que, según los expertos, debe ser al menos 3 veces superior al del catéter5. Así, se disminuye la estasis venosa y el daño vascular que se produce en la íntima de la vena y, en consecuencia, el riesgo de trombosis6–8. En cuanto a su situación en el brazo, al colocarlo en una zona de menor movilidad se reduce la fricción, el riesgo de flebitis mecánica, de infección9 y además es más confortable para el paciente7.
Asimismo, la bibliografía sugiere que esta técnica debe ser realizada por profesionales entrenados6, por lo que es necesaria una formación estructurada para reducir la tasa de fallos en la canalización ecoguiada de estos catéteres y de esta manera mejorar la seguridad del paciente. No obstante, a pesar de esta recomendación, se han encontrado discrepancias sobre la formación teórico-práctica necesaria para lograrlo con la máxima eficiencia9.
MétodoEstudio observacional descriptivo desarrollado entre marzo de 2015 y enero de 2016 en una UCI polivalente de adultos de 24 camas con una ratio enfermera/paciente 2:1. La unidad forma parte del Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona), hospital terciario, referente para neurocirugía, cirugía cardíaca, cirugía general y politraumatología del Servicio Navarro de Salud.
Los investigadores diseñaron un documento de registro a cumplimentar por la enfermera que iba a realizar la punción en el turno correspondiente (tabla 1). Cabe reseñar que, en dicha UCI, todas las enfermeras trabajan con un turno rotatorio de mañanas, tardes y noches.
Variables más importantes del formulario de registro
| Variables | |
|---|---|
| Datos demográficos de los pacientes | • Sexo |
| • Edad | |
| Motivo de ingreso/Procedencia | • Urgencias |
| • Paciente hospitalizado médico | |
| • Postoperatorio programado | |
| • Postoperatorio urgente | |
| • Politraumatizado no quirúrgico | |
| • Politraumatizado quirúrgico | |
| • Donantes | |
| Turno de colocación del PICC | • Mañana |
| • Tarde | |
| • Noche | |
| Descripción del procedimiento | • Indicación de la inserción |
| • Número de luces | |
| • Utilización o no del ecógrafo y causas | |
| • Localización y diámetro de la vena seleccionada | |
| • Número de intentos de punción | |
| • Posición óptima de la punta del catéter o no | |
| • Tiempo empleado en la técnica | |
| Complicaciones | • Hemorragia |
| • Flebitis | |
| • Obstrucción del catéter | |
| • Infección | |
| – Datos externos (eritema, exudado) | |
| – Fiebre | |
| – Cultivo (germen causante) | |
| • Otros | |
| Días de permanencia | |
| Motivo de retirada | • Fin de tratamiento |
| • Fallecimiento | |
| • Alta a otra unidad con el catéter en uso | |
| • Sospecha de infección | |
| • Autorretirada | |
Se incluyeron en el estudio todos los registros de punciones cumplimentados en el período indicado sin criterio de exclusión. En todos los casos se colocó un PICC de poliuretano de corta duración, de 60cm y 7 Fr. Tanto para la punción como para el mantenimiento del PICC se siguieron las recomendaciones incluidas en el Proyecto Bacteriemia Zero (programa dirigido a reducir las bacteriemias por CVC en las unidades de cuidados intensivos del Sistema Nacional de Salud)10.
Posteriormente, todos los registros anonimizados se incluyeron en una base de datos Access®, diseñada para el proyecto.
ResultadosEn el período de estudio se constataron 148 pacientes con indicación de canalización de PICC. En el 94,6% (140 casos) se canalizó el PICC con éxito. En los 8 casos restantes no se logró el objetivo y fue preciso utilizar otras vías venosas de acceso central, por lo que el tamaño muestral del presente estudio es de 140 casos (n=140). El 72,9% fueron hombres, con una edad media de 63 años (desviación estándar [DE] 15 años). La edad media de las mujeres fue de 64 años (DE: 13 años) La procedencia más frecuente de los pacientes correspondió a urgencias (29%), seguida de pacientes hospitalizados por causa médica (25%). Se observó también que de todos los PICC del estudio, el 60% se canalizaron en el momento del ingreso en la UCI, mientras que en el 33%, su colocación fue durante su estancia en la unidad, por indicación de cambio de vía venosa.
En la figura 1 se muestra el turno en el que se colocaron los catéteres.
Si se utilizó el ecógrafo o no y en caso afirmativo cuál fue el motivo de su uso, se expone en la figura 2. Asimismo, se constató que en la mayoría de los casos se colocó un catéter de tres luces (89%). En cuanto a la vena seleccionada para la punción, la vena basílica se eligió en el 73,4% de las punciones y la vena cefálica en el 22,7. La media de intentos necesarios para lograr la inserción del catéter fue de 1,4; en el 56% se realizó tras un único intento, y solamente un caso requirió de 4 intentos. Tras la radiografía de tórax, se confirmó la posición óptima de la punta del catéter en el 57% de los casos (34% mediante técnica ciega y 23% con ecógrafo), mientras que el 43% de los casos precisó modificación. En todas las canalizaciones de PICC se contabilizó también el tiempo que transcurre desde el lavado de manos hasta la colocación del apósito en el paciente, registrándose una media de 23 minutos, 26 minutos en la punción ecoguiada y 19,3 minutos en la punción a ciegas; entre ambos métodos se ha observado una diferencia estadísticamente significativa. Respecto a los días de permanencia, los autores constatan una media de 7,34 días (6,07 días en los catéteres “a ciegas” y 8,33 días en los ecoguiados), diferencia que es estadísticamente significativa.
En la tabla 2 se describe el éxito de permanencia de los catéteres.
Permanencia de los catéteres PICC
| Permanencia | Descripción | Número casos | % |
|---|---|---|---|
| Duración máxima | Fin de tratamiento | 38 | 27,14 |
| Fallecimiento | 16 | 11,43 | |
| Alta a otra unidad con catéter en uso | 42 | 30,00 | |
| Retirada anticipada | Sospecha de infección | 27 | 19,29 |
| Autorretirada | 2 | 1,43 | |
| Sin registrar | No se indica causa | 15 | 10,71 |
Se obtuvo un 69% (n=96) de éxito de permanencia, considerándose como tal a aquellos catéteres que se retiraron por fin de indicación, por fallecimiento y en los casos en los que al alta del paciente de la UCI todavía se mantenía el catéter.
En el contexto de una posible infección y siguiendo el protocolo médico de la unidad, se enviaron para cultivo 36 puntas de PICC tras su retirada; de estas, 15 habían sido tras punción ciega y 21 tras punción ecoguiada. Se confirmaron 2 casos positivos (1,4% del total de catéteres); uno de ellos fue un caso de bacteriemia por Staphylococus haemolyticus (tasa de 0,98/1.000 días de catéter) en un PICC tras punción “a ciegas” y otro fue un caso de infección asociada a catéter por Pseudomonas aeruginosa en un PICC ecoguiado.
DiscusiónLas recomendaciones internacionales basadas en la evidencia, en procesos de accesos vasculares guiados por ecografía del 2012, concluyen que, “las técnicas guiadas por ecografía deben ser elegidas como el método para cualquier canalización o acceso vascular, proporcionando una mayor eficacia”9.
En la unidad del estudio, la técnica de venopunción ecoguiada se empezó a realizar por parte de enfermería en 2014, después de que varios profesionales se formaran en cursos ofrecidos por el plan docente del Servicio Navarro de Salud y del colegio profesional. Estas personas difundieron los conocimientos entre sus compañeros mediante el sistema de bola de nieve, y realizaron las funciones de tutoría y apoyo para la colocación de los catéteres ecoguiados, aunque no era un programa estructurado de capacitación interna en la unidad. La American Society of Echocardiography, la Society of Cardiovascular Anesthesiologists11 y otros autores12 recomiendan programas de formación que deben incluir sesiones sobre técnicas de adquisición e interpretación de la imagen y entrenamiento con simulación para el uso del ecógrafo en tiempo real, tanto para la punción como para la canalización, así como contar con instructores experimentados en las técnicas de punción ecoguiadas11,12.
Un dato curioso es que, si bien el mayor porcentaje de PICC se canalizaron en el turno de tarde, fue durante el turno de mañana cuando se colocaron la mayoría de los catéteres ecoguiados. Un aspecto relevante que debe tenerse en cuenta, tratándose de procedimientos y cuidados de enfermería, es el tiempo que requiere su realización. Así, los investigadores del estudio revelan que el tiempo medio que se empleó para la canalización de un PICC ecoguiado es de 26 minutos, cifra que aun siendo ligeramente inferior a la aportada por Bhavesh et al.13 de 30 minutos en su estudio sobre canalización de 1494 PICC ecoguiados, es significativamente superior al tiempo utilizado en la inserción ciega de un PICC (19,3 minutos). Los investigadores consideran que esto se debe a que en los casos de catéteres ecoguiados, el tiempo de inserción va precedido de una valoración del vaso mediante ecografía para confirmar su trayectoria antes de iniciar la técnica, tal y como reflejan las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia en procesos de accesos vasculares guiados por ecografía9.
La tasa de bacteriemia relacionada con catéter referida por los investigadores fue de 0,98 por 1.000 días-catéter, cifra inferior a las reflejadas por Gunst et al.14 (2,2 por 1.000 días-catéter) y por Garnacho-Montero et al.15 en su estudio multicéntrico (1,07 por 1.000 días-catéter).
Uno de los motivos por los que los PICC son denostados es el riesgo de trombosis; contrariamente a lo relatado por varios autores16,17 en los que se dieron altas tasas de trombosis en PICC, en este estudio no se registró ningún caso, si bien hay que señalar que aspectos como el diámetro de la vena a canalizar y la colocación óptima de la punta del catéter fueron registrados en un bajo porcentaje, siendo estas, según Lamperti9 y Bonizzoli18, variables determinantes en la prevención de la trombosis asociada a catéter. Asimismo, se identificaron 6 casos de flebitis mecánica que cursaron con enrojecimiento y/o cordón venoso, 4 de ellos tras la inserción “a ciegas”, que según diversos autores8 genera mayor riesgo de aparición de dicha complicación. También se documentaron dos obstrucciones de catéter, ambas tras técnica ecoguiada, datos similares a los encontrados por Molina et al19.
Por último, según los investigadores, el 69% de los catéteres obtuvieron una permanencia exitosa o duración máxima, expresión tanto de una adecuada indicación de colocación como de los correctos cuidados en la inserción y en el mantenimiento de los dispositivos. La enfermería de críticos ha de superar el reto de afianzar la técnica ecoguiada, para ganar autonomía y seguridad en su trabajo diario.
La enfermería de críticos ha de superar el reto de afianzar la técnica ecoguiada, para ganar autonomía y seguridad en su trabajo diario. Para ello se requiere de conocimientos y destreza y ofrecer así a nuestros pacientes unos cuidados seguros y eficaces. Consideramos conveniente continuar con programas de capacitación en la punción de PICC ecoguiada que permitan alcanzar y mantener los niveles de competencia adecuados.
Implicaciones para la investigaciónNumerosos artículos recogen el uso del ecógrafo en diversas especialidades médicas; sin embargo, existe poca investigación dedicada a la técnica ecoguiada realizada por enfermeras de críticos. El presente estudio, llevado a cabo en el ámbito de los cuidados intensivos, contribuye a ir creando una base de conocimiento que permita avanzar y mejorar en el uso de estos dispositivos.
ConclusiónSegún los resultados del estudio, la canalización de los PICC en nuestra unidad es un procedimiento con alto porcentaje de éxito, y con una incidencia de infecciones muy baja, donde la incorporación del ecógrafo constituye un valor positivo en la canalización de las vías venosas difíciles.
Queremos agradecer especialmente a todas las compañeras de la UCI su constancia a la hora de registrar. Sin ellas este trabajo no hubiera sido posible.
Asimismo, damos las gracias a Isabel Irigoyen, por su incansable ayuda, y a los Dres. Alfredo Echarri, José Luis Gómez de Segura y Aitor Ansótegui por su apoyo técnico, así como al Dr. José Roldán por sus enseñanzas y su paciencia. ■