Hemorragia subaracnoidea aneurismática:guías clínicas

R.J., UNA MUJER DE 51 AÑOS, acude al servicio de urgencias con la peor cefalea de su vida, náuseas y fotofobia. La tomografía computarizada (TC) cerebral demuestra la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. La sangre procede de un aneurisma roto.

La hemorragia subaracnoidea (HSA) originada a partir de un aneurisma es a menudo un problema mortal y en la mayor parte de los pacientes que sobreviven da lugar a secuelas importantes. La American Heart Association y la American Stroke Association han actualizado sus guías clínicas respecto al diagnóstico y tratamiento de los pacientes con HSA aneurismática. En este artículo vamos a ver las directrices actuales con valoración de la incidencia, la prevalencia, el tratamiento y la prevención de las complicaciones asociadas a la HSA aneurismática.

Presión sobre una pared debilitada

Los aneurismas cerebrales aparecen cuando la pared de una arteria muestra disminución de grosor y debilidad. En el momento en el que se rompe una pared arterial adelgazada, la sangre procedente del aneurisma roto se acumula en el espacio subaracnoideo¹.

Hay muchos factores que contribuyen a la formación de aneurismas, como el consumo de cigarrillos, la hipertensión arterial y las enfermedades del tejido conjuntivo¹. Un proceso patológico que ha sido reconocido recientemente en la formación y el crecimiento de los aneurismas es la inflamación. El uso de estatinas y de antagonistas del calcio puede inhibir este proceso, pero son necesarios nuevos estudios de investigación para confirmar que estos medicamentos son útiles para la prevención de la HSA aneurismática².

Hay varias características de los pacientes que influyen en la probabilidad de rotura de un aneurisma. Los ancianos, las mujeres y las personas de raza negra o de origen hispano muestran una mayor incidencia de HSA aneurismática^2,3. (Hay más detalles acerca de ello en el cuadro Factores de riesgo para la hemorragia subaracnoidea aneurismática.)

Las características del paciente y del aneurisma pueden interaccionar entre sí para incrementar el riesgo de rotura. Por ejemplo, el riesgo de HSA aneurismática es mayor cuando el aneurisma causa síntomas como movimientos extraoculares anómalos asociados a déficits de los pares craneales III, IV y VI¹.

El tamaño también es importante. En términos generales, los aneurismas con una probabilidad mayor de sangrado son los que tienen una longitud máxima superior a 7 mm. No obstante, en los pacientes hipertensos y que fuman los aneurismas que dan lugar a hemorragia tienden a presentar un tamaño menor que en los pacientes que son hipertensos pero que no fuman, así como también en los pacientes con una presión arterial normal y que fuman².

Se ha estimado que la HSA aneurismática afecta a 14,5 de cada 100.000 personas de la población general, pero la cifra real es indudablemente mayor debido a que el 12-15% de los pacientes fallece antes de recibir asistencia médica. Las cifras estadísticas correspondientes a los pacientes que sufren una HSA aneurismática son terribles: fallece alrededor del 32% de los pacientes que llegan a ser atendidos en el hospital. En el conjunto de los pacientes en los que se establece el diagnóstico de HSA aneurismática en el contexto hospitalario y que sobreviven a la hemorragia inicial, el 50-66% presenta complicaciones^1,3.

Los estudios de investigación han identificado varios factores que contribuyen a la morbimortalidad de la HSA aneurismática. (Véase el cuadro Factores predictivos con evolución negativa.) Además, la probabilidad de supervivencia tras una HSA aneurismática puede estar influida por el sexo y la raza. En algunos estudios se ha señalado que los hombres tienen una probabilidad de supervivencia mayor que las mujeres. Las tasas de supervivencia también son mayores en las personas de raza blanca que en las de raza negra, los indios americanos, los nativos de Alaska, las personas de origen asiático y las que proceden de las islas del pacífico².

Para la prevención de la HSA aneurismática es necesario el tratamiento de la hipertensión arterial y, además, los pacientes deben evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol. Son recomendables las dietas con un contenido elevado en verduras, debido a que en un estudio se demostró que la incidencia de HSA aneurismática disminuía a medida que aumentaba el consumo de verduras^2,4.

Factores de riesgo para la hemorragia subaracnoidea aneurismática^2,23

1.1

Modificables

• •

  Tabaquismo

• •

  Consumo de drogas y alcohol

• •

  Hipertensión

• •

  Índice de masa corporal extremadamente bajo

1.2

No modificables

• •

  Aneurisma cerebral en uno o más familiares de primer grado

• •

  Síndromes genéticos específicos, como enfermedad renal poliquística autosómica dominante y síndrome de Ehlers-Danlos

• •

  Antecedentes familiares de aneurisma

• •

  Antecedentes personales

• •

  de aneurisma cerebral intacto

• •

  Antecedentes personales o familiares de HSA aneurismática

En los pacientes con un antecedente conocido de aneurisma intacto, el médico debe determinar la configuración y la hemodinámica del aneurisma a la hora de planificar el tratamiento. Los pacientes con antecedentes familiares o personales de HSA aneurismática deben ser vigilados por la posible aparición de aneurismas nuevos o de flujo sanguíneo en el interior de un aneurisma ya tratado. Las pruebas diagnósticas de detección en estos pacientes deben tener un carácter no invasivo con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones^2,5.

También se ha demostrado que el contexto en el que recibe tratamiento un paciente con HSA aneurismática influye en su evolución. Las tasas de morbilidad y mortalidad son menores en los hospitales universitarios de gran tamaño y en los que ofrecen servicios de tratamiento endovascular. Esta asociación es especialmente estrecha en lo que se refiere a los centros que llevan a cabo con mayor frecuencia procedimientos de carácter neurointervencionista como tratamiento de los aneurismas cerebrales, tal como la embolización endovascular con espirales (coils). Los pacientes tienden a presentar una evolución mejor cuando son atendidos en hospitales en los que son tratados anualmente más de 35 pacientes con HSA aneurismática².

Los pacientes en los que la sintomatología inicial sugiere una HSA aneurismática deben ser diagnosticados lo antes posible con el objetivo de incrementar las posibilidades de supervivencia y de una recuperación sin secuelas. Para unos cuidados óptimos, el paciente debe ser hospitalizado en un centro en el que se lleven a cabo procedimientos de tipo neurointervencionista y en el que haya una unidad de cuidados intensivos neurológica, incluso si para ello debe ser trasladado a otro centro².

Reconocimiento de los signos y los síntomas

Habitualmente, la cefalea asociada a la HSA aneurismática se inicia de manera súbita. Tal como ocurre en el 80% de los pacientes que sufren una HSA aneurismática, R.J. describió su cefalea como la peor que había padecido en su vida. No obstante, algunos pacientes (10-43%) muestran antes de la rotura del aneurisma una cefalea menos intensa que se ha denominado cefalea centinela. Este tipo de cefalea se asocia a un riesgo mayor de recidiva de la hemorragia a partir del aneurisma en ausencia de tratamiento².

Factores predictivos con una evolución negativa²

• •

  Situación clínica crítica en el momento inicial (el factor predictivo predominante)

• •

  Recidiva de la hemorragia a partir del aneurisma

• •

  Enfermedades comórbidas

• •

  Edad avanzada

• •

  Edema cerebral global en el momento inicial

• •

  Aparición de hemorragia intraventricular o cerebral

• •

  Vasoespasmo sintomático

• •

  Infarto cerebral tardío (especialmente más de uno)

• •

  Complicaciones sistémicas, fiebre, hiperglucemia, anemia, neumonía y sepsis

• •

  Características específicas del aneurisma: tamaño grande, localizaciones anatómicas que dificultan el tratamiento (p. ej., la circulación posterior) y configuración irregular

Los signos y síntomas meníngeos, que se desarrollan cuando la sangre que constituye la hemorragia da lugar a la irritación de las meninges, son fotofobia (sensibilidad a la luz), visión borrosa, náuseas, vómitos, rigidez de la nuca (rigidez del cuello) y dolor en el cuello y en la espalda¹. Otros signos y síntomas son la disminución del nivel de consciencia, los déficits de los pares craneales y los déficits neurológicos focales, como la hemiparesia derecha.

Los pacientes también pueden presentar cambios en los signos vitales, como hipertensión arterial. Aparecen convulsiones en el 20% de los pacientes con HSA aneurismática, generalmente durante las primeras 24 h^1,2. La administración inmediata de medicamentos antiepilépticos (MAE) y el inicio de las precauciones frente a las convulsiones representan un procedimiento estándar.

La sintomatología es un aspecto de gran importancia en el diagnóstico de la HSA aneurismática debido a que la evolución del problema se ve influida negativamente cuando el diagnóstico se retrasa o es pasado por alto. Aproximadamente, en el 12% de los pacientes con HSA aneurismática no se establece el diagnóstico correcto². La falta de realización de una TC craneal sin contraste, que representa la prueba diagnóstica de referencia para la HSA aneurismática, es una razón frecuente del diagnóstico pasado por alto.

Pruebas diagnósticas

La TC cerebral sin contraste tiene unos niveles de sensibilidad de casi el 100% para el diagnóstico de la HSA aneurismática durante las primeras 72 h desde que se produce la rotura del aneurisma. Se puede realizar una punción lumbar cuando los signos y síntomas iniciales son congruentes con una HSA aneurismática pero en la TC no se observa la presencia de hemorragia. La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) y la resonancia magnética (RM) también pueden tener utilidad en algunos pacientes; por ejemplo, en los que presentan riesgo de exposición excesiva a radiación².

Una vez establecido el diagnóstico de HSA aneurismática, es necesario localizar el aneurisma. Cuando el paciente puede cumplir los criterios necesarios para el tratamiento endovascular, el cirujano debe visualizar la configuración precisa del aneurisma. La angiografía por sustracción digital (DSA, digital subtraction angiography) cerebral es el método utilizado con mayor frecuencia para localizar la zona de la rotura.

En la angio-TC, que es otra opción, se utiliza un agente de contraste con la TC para obtener imágenes de las arterias cerebrales. No obstante, el uso de la angio-TC como método único para localizar un aneurisma roto es controvertido. En los distintos estudios e investigaciones se ha señalado que la angio-TC puede carecer de la sensibilidad suficiente como para identificar los aneurismas con una longitud máxima inferior a 3 mm. En función de la evidencia actual, la angio-TC podría no ofrecer tanta información como la DSA^2,5,6.

Después de que en R.J. se establece el diagnóstico de una HSA aneurismática mediante una TC sin contraste, se realiza una DSA bidimensional y tridimensional, que es un método de mayor sensibilidad para identificar los aneurismas, en comparación con la DSA bidimensional como método único². La DSA efectuada en R.J. demuestra que el aneurisma se localiza en la arteria comunicante posterior (ACP) derecha. (Véase el cuadro Localización de los aneurismas cerebrales.)

.

A pesar de que se acaba de establecer el diagnóstico en R.J., la paciente ya ha recibido radiación debido a la TC y a la DSA, y posiblemente vaya a recibir una radiación cerebral adicional a lo largo del tratamiento. Las complicaciones asociadas a la radiación excesiva, como el eritema cutáneo, la alopecia y el cáncer, representan una amenaza significativa^2,7. Los médicos que la atienden y los especialistas en radiología llevan a cabo una vigilancia estrecha de la exposición a radiación en R.J., con el objetivo de minimizar la cantidad de radiación que recibe mediante la realización de pruebas que no conlleven radiación, siempre que esto sea posible, y también mediante el espaciamiento mayor posible de las pruebas que requieren la aplicación de radiación⁷.

Grado de la HSA aneurismática

Tras el establecimiento del diagnóstico, se debe determinar con rapidez el grado de HSA aneurismática para predecir la evolución del paciente y tomar decisiones terapéuticas. Un sistema utilizado con frecuencia es la clasificación de Hunt-Hess, que permite determinar el grado de HSA aneurismática en función de los signos y síntomas del paciente^1,2. R.J. presenta una HSA aneurismática de grado II en la clasificación de Hunt-Hess, asociada a parálisis de los pares craneales, cefalea de moderada a intensa y rigidez de nuca. (Hay una descripción completa en el cuadro Grado de la hemorragia subaracnoidea aneurismática según la clasificación de Hunt-Hess.)

Mientras R.J. espera para la aplicación del tratamiento, la enfermera lleva a cabo una valoración de sus signos vitales, efectúa una exploración neurológica según lo prescrito, inicia las precauciones frente a las convulsiones en congruencia con la normativa hospitalaria, y lleva a cabo una vigilancia estrecha de la paciente. Las intervenciones habituales de las enfermeras en esta situación son las siguientes:

• •

  Mantener al paciente en reposo en cama y con el cabecero de la cama elevado 30°.

• •

  Iniciar la monitorización cardíaca continua.

• •

  Documentar meticulosamente entradas y salidas.

• •

  Aplicar la profilaxis de la tromboembolia venosa.

• •

  Garantizar un nivel bajo de estimulación externa¹.

La enfermera debe notificar de inmediato cualquier cambio en la situación clínica del paciente. Las complicaciones agudas de la HSA aneurismática, que se exponen con detalle más adelante, pueden aparecer antes de la aplicación de tratamiento definitivo del aneurisma³.

Para preparar al paciente respecto a la realización de la TC, la angio-TC o la DSA, la enfermera le explica el procedimiento y le dice que va a tener que permanecer tumbado para que la calidad de las imágenes sea óptima. En la angio-TC y la DSA se utiliza contraste yodado, de manera que la enfermera debe descartar la existencia de alergias, insuficiencia renal y tratamiento con metformina antes de la realización del procedimiento. En las mujeres en edad fértil también hay que descartar el embarazo. La enfermera le explica al paciente que es necesario un acceso venoso para la administración del contraste en la angio- TC, así como un acceso arterial para la administración del contraste en la DSA.

Grado de hemorragia subaracnoidea aneurismática según la clasificación de Hunt-Hees¹

Grado	Signos y síntomas
I	Asintomático o cefalea leve, rigidez ligera de la nuca
II	Cefalea moderada a intensa, rigidez de nuca, ausencia de déficits neurológicosexcepto de los correspondientes a los pares craneales
III	Déficits focales leves, letargo o confusión
IV	Hemiparesia moderada a intensa, estupor
V	Coma, rigidez de descerebración, aspecto moribundo

Factores de riesgo para las convulsiones tras la hemorragia subaracnoidea aneurismática^2,9

1.1

Convulsiones tempranas

• •

  Rotura de un aneurisma en la ACM

• •

  Recidiva de la hemorragia a partir del aneurisma

• •

  Infarto cerebral

• •

  HSA aneurismática de grado alto

• •

  Trombo subaracnoideo de gran tamaño

• •

  Hemorragia cerebral

• •

  Antecedentes personales de hipertensión

1.2

Convulsiones tardías

• •

  Rotura de un aneurisma en la ACM

• •

  Infarto cerebral

• •

  Hematoma intracerebral

• •

  Antecedentes de convulsiones

• •

  Hipertensión resistente al tratamiento

Tras el procedimiento, la enfermera descarta la aparición de los signos y los síntomas de las reacciones frente al material de contraste, como el angioedema y la oliguria. En lo que se refiere a los pacientes evaluados mediante DSA, es necesaria una vigilancia estrecha de la zona del acceso arterial (generalmente la arteria femoral) para descartar una hemorragia activa o un hematoma en expansión. También hay que evaluar con frecuencia el estado neurovascular de la extremidad en la que se lleva a cabo el acceso vascular. El paciente es colocado en decúbito supino con el cabecero de la cama horizontal y con la pierna afectada inmovilizada, según lo prescrito, si se aplicó una compresión manual o mecánica para conseguir la hemostasia^1,3,8.

Complicaciones previas al tratamiento

Durante la realización de las pruebas diagnósticas y la aplicación del tratamiento, la enfermera debe vigilar estrechamente al paciente respecto a la aparición de complicaciones y para intervenir apropiadamente en su caso. Aparece hidrocefalia en el 15-87% de los pacientes inmediatamente después de presentar una HSA aneurismática, debido a que la sangre que constituye la hemorragia obstruye las vellosidades subaracnoideas e impide así la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR)^1,2.

Tras la realización de la TC, R.J. presentó letargo y confusión. Aparte de la localización de la HSA aneurismática, en la TC se observó una hidrocefalia comunicante. Después, se realizó una ventriculostomía para el drenaje ventricular externo (DVE). El DVE permite que el clínico vigile la presión intracraneal (PIC) y controle su incremento a través del drenaje periódico del LCR.

Como alternativa a la ventriculostomía, se podría haber colocado un drenaje lumbar. A pesar de que la evidencia actual indica que los pacientes con drenaje lumbar presentan una incidencia de vasoespasmo inferior a la de los pacientes con DVE, se recomienda prudencia. Las guías clínicas indican que hay un riesgo de desplazamientos y herniaciones tisulares tras el drenaje lumbar en los pacientes con HSA aneurismática grave. En algunos casos, la realización del drenaje lumbar da lugar a una herniación cerebral con fallecimiento del paciente^2,3.

La enfemera monitoriza la PIC de R.J. y drena el LCR, según lo prescrito, con el objetivo de reducir la PIC. Después, lleva a cabo una valoración de los signos y síntomas de infección (como fiebre y turbidez del LCR), de la posibilidad de una recidiva de la hemorragia a partir del aneurisma y de la posible elevación de la PIC (que puede dar lugar a una cefalea súbita e intensa con reducción del nivel de consciencia, déficits neurológicos nuevos y presencia de sangre reciente en el LCR)¹.

Las convulsiones iniciales, que aparecen en el 6-26% de los pacientes con HSA aneurismática, tienen lugar durante las primeras 24 h tras la hemorragia⁹. (Véase el cuadro Factores de riesgo para las convulsiones tras la hemorragia subaracnoidea aneurismática.) Ésta es la razón de que el inicio del tratamiento con MAE inmediatamente después del establecimiento del diagnóstico sea una práctica estándar. A pesar de que no se ha evaluado con todo el detalle necesario, es un tratamiento aceptado debido a que las convulsiones iniciales pueden complicar las lesiones neurológicas y dar lugar a una recidiva de la hemorragia cuando el aneurisma aún no ha sido reparado. Dado que los MAE se asocian a efectos adversos importantes, es necesaria una vigilancia estrecha de la respuesta del paciente con revisión de los valores analíticos correspondientes a las concentraciones terapéuticas del medicamento y con valoración de los signos de las complicaciones asociadas a su uso, como agranulocitosis y trombocitopenia. Siempre hay que valorar la posibilidad de que se produzcan interacciones medicamentosas.

La complicación aguda más grave de la HSA aneurismática es la recidiva de la hemorragia, un riesgo que se mantiene hasta que es posible llevar a cabo el tratamiento definitivo del aneurisma. Las tasas de morbilidad y mortalidad aumentan de manera drástica cuando se produce una recidiva de la hemorragia².

Casi la mitad de los aneurismas que presentan una recidiva de la hemorragia lo hacen durante las primeras 6 h desde el sangrado inicial. Cuanto antes vuelve a sangrar un aneurisma, peor es el pronóstico del paciente. Los factores siguientes se asocian a un riesgo mayor de recidiva de la hemorragia:

• •

  Tamaño grande del aneurisma.

• •

  Situación neurológica mala.

• •

  Disminución del nivel de consciencia

• •

  en el momento de la rotura.

• •

  Antecedente de cefalea centinela.

• •

  PA sistólica superior a 160 mmHg.

• •

  Período prolongado hasta que se lleva a cabo la oclusión del aneurisma².

Hay varios procedimientos que pueden aplicarse para prevenir la recidiva de la hemorragia mientras se completa el tratamiento definitivo del aneurisma. R.J. permanece en reposo en cama y con una estimulación externa mínima. Se considera que la prevención de la hipertensión arterial disminuye el riesgo de recidiva de la hemorragia. No se han efectuado estudios de investigación para definir de manera precisa los límites de la PA y para determinar el tratamiento médico óptimo que permita mantener dichos límites, pero en las guías clínicas actuales se indica como «razonable» el mantenimiento de una PA sistólica por debajo de 160 mmHg, teniendo en cuenta que las presiones arteriales mayores pueden representar un factor de riesgo para la recidiva de la hemorragia². La PA se debe tratar con algún medicamento cuya dosis pueda ajustarse de manera sencilla, como el nicardipino; la dosis debe ser suficiente para mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) y para evitar un accidente cerebrovascular isquémico agudo^1,2.

La PPC es un parámetro que permite estimar la idoneidad de la circulación cerebral y se calcula restando la PIC a la presión arterial media. En el adulto sano, la PPC normal es de 70-100 mmHg¹. Antes del tratamiento de la HSA aneurismática se debe mantener la PPC dentro de los límites de la normalidad.

La PIC de R.J. se mantiene inestable a pesar del DVE. Dado que la paciente no pudo tolerar el decúbito antes de la DSA, se retrasó el tratamiento definitivo y ello hizo que aumentara el riesgo de recidiva de la hemorragia.

En los pacientes en los que tiene lugar un retraso del tratamiento definitivo se puede prescribir un medicamento antifibrinolítico como el ácido aminocaproico o el ácido tranexámico, con objeto de disminuir el riesgo de recidiva de la hemorragia. A pesar de que la Food and Drug Administration no ha aprobado aún el uso de estos medicamentos para el objetivo señalado, en las guías clínicas se considera que su administración es una precaución razonable durante un período de hasta 72 h en el caso de los pacientes en los que tiene lugar un retraso del tratamiento².

Los dos medicamentos señalados incluyen en su prospecto notas de advertencia respecto al aumento en la incidencia de ciertas complicaciones neurológicas cuando se utilizan en pacientes con HSA aneurismática^2,10,11. En un estudio se identificaron tasas mayores de hidrocefalia que posiblemente fueron atribuibles a este tratamiento^2,10–13. No obstante, dado que la HSA aneurismática y las pruebas diagnósticas realizadas para su estudio se asocian a complicaciones neurológicas, no está clara la función de estos medicamentos en la aparición de dichas complicaciones y, por ello, se siguen efectuando estudios para determinarlo.

El ácido aminocaproico debe ser diluido según lo prescrito y es necesario evitar la infusión rápida de cualquiera de estos medicamentos. El paciente debe ser monitorizado de manera estrecha debido a que se ha observado bradicardia en los pacientes tratados con ácido aminocaproico y debido también a que ambos medicamentos pueden causar molestias gastrointestinales e hipotensión. Por otra parte, es necesaria la vigilancia respecto a los signos y los síntomas de trombosis sistémica, además de la monitorización de los valores analíticos, según lo prescrito^2,10,11.

Cirugía y otros métodos de tratamiento

El único tratamiento definitivo del aneurisma cerebral consiste en su oclusión y su exclusión de la circulación sanguínea normal. Dos métodos con los que se lleva a cabo el tratamiento definitivo son el clipado quirúrgico del aneurisma y la oclusión endovascular del aneurisma^1,2.

• •

  El clipado quirúrgico se lleva a cabo a través de una craneotomía abierta. El cirujano coloca un clip en la base del aneurisma para interrumpir la entrada de sangre en su interior y evitar así la recidiva de la hemorragia. Este procedimiento se realiza con anestesia general^1,3.

• •

  La oclusión endovascular, un procedimiento menos invasivo que el clipado quirúrgico, conlleva la introducción de espirales (coils) en el interior del aneurisma, mediante un catéter. Este procedimiento se puede llevar a cabo con anestesia general o con una sedación o analgesia de intensidad moderada^1–3.

El estudio International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) es el único ensayo clínico multicéntrico y de distribución aleatoria en el que han sido evaluados el clipado quirúrgico y la oclusión endovascular en pacientes con HSA aneurismática. Sus resultados han sido de gran utilidad para que los equipos de neurocirugía y de tratamiento endovascular puedan determinar cuál es el tratamiento más apropiado en cada paciente. En otros estudios se ha obtenido una información complementaria a la ofrecida por el ISAT y que también se ha utilizado para definir las recomendaciones terapéuticas actuales^2,14.

Las decisiones terapéuticas se deben tomar de manera conjunta entre el equipo de neurocirugía, el equipo de tratamiento endovascular y el propio paciente. Es necesario tener en cuenta todos los factores, como la urgencia de la situación clínica, las comorbilidades y la morfología y la localización del aneurisma.

En los casos en los que un aneurisma puede ser tratado con cualquiera de estos dos métodos, generalmente se lleva a cabo la oclusión endovascular. Los resultados obtenidos en el estudio ISAT indican que las tasas globales de morbilidad y mortalidad un año después de la HSA aneurismática son inferiores en los pacientes tratados con este método. En la mayor parte de los estudios efectuados al respecto se ha observado que la evolución es mejor en el caso de los aneurismas localizados en la circulación cerebral posterior y que son tratados mediante oclusión endovascular. La evolución también puede ser mejor en los pacientes que presentan vasoespasmo en el momento de aplicación del tratamiento y también en aquellos con un grado de Hunt-Hess menor. (En las guías clínicas no se hace referencia al grado.)^2,14. La oclusión endovascular también puede ser el tratamiento más apropiado cuando el aneurisma se localiza en el vértice de la arteria basilar o cuando el paciente tiene más de 70 años².

No obstante, la oclusión endovascular puede acompañarse de algunos problemas. Para la prevención de la recidiva de la hemorragia es necesario que los aneurismas rotos queden, si es posible, ocluidos de manera completa. Los pacientes que participaron en el estudio ISAT y que fueron tratados mediante oclusión endovascular presentaron un aumento en la incidencia de la recidiva de la hemorragia en una fase tardía y la oclusión total sólo se consiguió en el 58%.

Por otra parte, las espirales (coils) utilizadas para la oclusión pueden presentar compactación con el paso del tiempo, lo que permite que la sangre vuelva a introducirse en el aneurisma. Se han usado endoprótesis junto con las espirales, y también espirales biológicamente activas, en un intento por conseguir que la oclusión tenga una duración mayor. En algunos estudios se ha observado que los procedimientos con uso de una endoprótesis pueden elevar el riesgo de complicaciones, como hemorragia y tromboembolia, pero son necesarios más estudios a este respecto. También es necesaria más investigación para determinar las tasas de oclusión a largo plazo cuando se utilizan espirales biológicamente activas^2,14.

Los pacientes con aneurismas en la arteria cerebral media (ACM) muestran una evolución mejor con el clipado quirúrgico. Además, el clipado quirúrgico del aneurisma también puede ser mejor en los pacientes con hemorragia intraparenquimatosa secundaria a la HSA aneurismática, debido a que es posible evacuar la sangre cuando se lleva a cabo el clipado. La evacuación temprana de la sangre intraparenquimatosa disminuye las tasas de morbilidad y mortalidad².

Los estudios de investigación se han limitado a la anestesia durante la aplicación de espirales y otros tratamientos endovasculares relacionados con la HSA aneurismática. Las guías clínicas indican que la anestesia general tiene utilidad para mantener al paciente inmóvil y que es aplicable en algunos pacientes tratados mediante procedimientos endovasculares^2,15.

La PA y la glucemia deben estar bien controladas durante el tratamiento definitivo, dado que la presencia de hipotensión y de hiperglucemia durante el este tiempo puede complicar las lesiones neurológicas. La hipotermia inducida para proteger el cerebro frente a la lesión isquémica no ha sido bien estudiada, pero podría ser apropiada en determinados pacientes^2,16.

Se deben efectuar estudios de diagnóstico por la imagen tras la finalización de cualquier intervención terapéutica, con objeto de confirmar la oclusión completa del aneurisma. Están implicados los procedimientos no invasivos de imagen para vigilar la evolución de los aneurismas cerebrales tratados. La cronología de estos estudios queda a discreción del equipo asistencial que ha aplicado el tratamiento. Puede ser necesario un tratamiento adicional en los aneurismas que siguen rellenándose de sangre².

Cuidados enfermeros tras el tratamiento

R.J. es tratada mediante oclusión endovascular con espirales. Antes del tratamiento, la enfermera explica a R.J. y a su familia (con el permiso de la propia paciente) qué es lo que va a ocurrir. La enfermera revisa los resultados analíticos sanguíneos y notifica al médico cualquier alteración que pueda existir. También evalúa las posibles alergias y la función renal de la paciente; incluso en los pacientes tratados mediante clipado quirúrgico del aneurisma se puede llevar a cabo una angiografía durante la intervención para confirmar la colocación del clip. Siempre hay que seguir la normativa del centro asistencial respecto a las evaluaciones preoperatorias estándar^1,3.

Tras el procedimiento, la enfermera vigila los signos vitales de la paciente y su estado neurológico, según lo prescrito, valorando posibles complicaciones como la isquemia. También lleva a cabo una vigilancia del punto de acceso femoral e inmoviliza la pierna correspondiente. Dado que en este caso se utilizó un agente de contraste, la enfermera debe valorar los signos de las complicaciones relacionadas con el contraste, como la nefrotoxicidad. Los pacientes en los que se ha realizado una craneotomía deben ser evaluados respecto a las posibilidades de hemorragia e infección en la zona de incisión^1,3. Cualquier signo o síntoma de complicaciones debe ser notificado de manera inmediata.

Complicaciones tras el tratamiento

Hay varias complicaciones tardías que pueden producirse en los pacientes con HSA aneurismática. Estas complicaciones contribuyen a las elevadas tasas de morbimortalidad asociadas a la HSA aneurismática.

Las convulsiones tardías se observan en el 3-7% de los pacientes. El tratamiento a largo plazo con MAE sólo es recomendable en el caso de pacientes que presentan riesgo de convulsiones tardías; por ejemplo, debido a antecedentes de convulsiones o de hipertensión arterial resistente al tratamiento^2,3.

El vasoespasmo es un cuadro de obstrucción arterial cerebral que puede dar lugar a isquemia e infarto. Aunque puede aparecer en cualquier momento tras la rotura del aneurisma, tiene una incidencia mayor al cabo de 7-10 días de la HSA aneurismática y no persiste más allá de los 21 días².

Los signos y síntomas del vasoespasmo están relacionados con la isquemia y el infarto cerebrales. Pueden aparecer déficits neurológicos focales nuevos y también se puede producir un empeoramiento de los déficits neurológicos ya existentes. Las alteraciones del nivel de consciencia, especialmente en lo que se refiere a uno que muestra altibajos en su intensidad, es otra característica del vasoespasmo^1–3.

La ecografía Doppler transcraneal (DTC) puede utilizarse para valorar la velocidad de la sangre a través de las arterias cerebrales. Es considerada una herramienta aceptable para la evaluación periódica de los pacientes que han presentado una HSA aneurismática con objeto de descartar un vasoespasmo asintomático².

La isquemia cerebral retardada (ICR), una complicación frecuente de la HSA aneurismática, se debe generalmente al vasoespasmo. Dado que la ICR y el infarto cerebral son consecuencia en última instancia del vasoespasmo, está indicada la aplicación de tratamientos preventivos múltiples, la realización de estudios de detección y diagnósticos, y el uso de tratamientos. El vasoespasmo, la ICR y el infarto cerebral son la causa de la mayor parte de la morbimortalidad que tiene lugar en las semanas posteriores a la HSA aneurismática².

El neurocirujano que atendió a R.J. prescribió un tratamiento con administración de nimodipino por vía oral tan pronto como se estableció el diagnóstico de HSA aneurismática. El nimodipino es un antagonista del calcio que disminuye la morbilidad neurológica relacionada con el vasoespasmo. En todos los pacientes que sufren una HSA aneurismática se debe iniciar la administración de este fármaco lo antes posible y el tratamiento debe mantenerse durante 21 días. El nimodipino puede causar hipotensión, especialmente cuando se utiliza con otros antihipertensivos. Por otra parte, el metabolismo del nimodipino puede estar influido por algunos de los MAE, como el ácido valproico, motivo por el cual pueden ser necesarios ajustes en las dosis^2,17.

El nimodipino es un medicamento que se puede administrar por vía oral o intravenosa (i.v.). Es necesario adoptar precauciones para prevenir su administración inadvertida por vía i.v. cuando el medicamento se extrae de la cápsula oral para su administración por vía enteral.

Es necesario mantener la euvolemia en R.J. para evitar el vasoespasmo. También hay que mantener la hemoglobina y el hematócrito. A pesar de que no se ha determinado la cifra ideal de hemoglobina en los pacientes con HSA aneurismática, aquellos que presentan cifras mayores de hemoglobina tienen una evolución mejor. En los pacientes con anemia se pueden prescribir transfusiones para mejorar la oxigenación cerebral. En los pacientes en los que la ICD representa una amenaza significativa, la transfusión es una medida correctora justificable^2,18–20.

La hidrocefalia crónica se produce en el 9-48% de los pacientes con HSA aneurismática. No se ha definido ningún tratamiento profiláctico que permita disminuir la incidencia de la hidrocefalia crónica. La retirada del DVE a las 24 h no parece reducir la necesidad de corrección quirúrgica permanente de la hidrocefalia crónica².

Los pacientes que presentan hidrocefalia crónica deben ser tratados mediante la aplicación de una derivación interna permanente. Es necesaria la monitorización postoperatoria para descartar las complicaciones quirúrgicas y los signos de fallo de la derivación, como la disminución del nivel de consciencia^1–3.

En los pacientes que desarrollan trombocitopenia inducida por heparina (TIH) aumenta la incidencia de trombosis, la coagulación intravascular diseminada, la discapacidad y el fallecimiento. En estos casos es necesario consultar al hematólogo para minimizar el uso de la heparina, dado que es difícil evitar su utilización para la realización de la DSA y para la aplicación del tratamiento endovascular. La TIH y la trombosis venosa profunda (TVP) se deben diagnosticar lo antes posible. No se han recomendado procedimientos de detección estándar, pero se ha observado que los procedimientos de detección respecto a la TVP no disminuyen la incidencia de embolia pulmonar².

Tratamiento del vasoespasmo

El día 9 desde la hemorragia, R.J. presenta un cuadro de paresia en la extremidad superior izquierda. La ecografía DTC indica un vasoespasmo en la ACM derecha. Tras determinar que R.J. ha desarrollado una ICR a consecuencia del vasoespasmo, su médico mantiene la euvolemia al tiempo que prescribe un vasopresor por vía i.v. para inducir hipertensión y mejorar la PPC. Los pacientes con HSA aneurismática que presentan ICR mejoran característicamente con la hipertensión inducida, por razones desconocidas. En las guías clínicas no se especifica ningún método concreto para inducir la hipertensión, pero hay que evitar la hipervolemia debido a que en los estudios de investigación efectuados al respecto no se ha demostrado su utilidad en los cuadros de ICR y de vasoespasmo^1,2,21.

Los signos y los síntomas clínicos de R.J. no mejoran con la hipertensión inducida. En los estudios de investigación preliminares se ha observado que los métodos de imagen con transfusión mediante TC o RM pueden localizar la isquemia mejor que los de ecografía DTC². La TC con perfusión efectuada en R.J. confirma el vasoespasmo en la ACM, con la isquemia correspondiente.

En R.J. se lleva a cabo un estudio de DSA que también demuestra el vasoespasmo en las ramas distales de la ACM. Dado que el tratamiento de tipo médico ha fracasado, el cirujano endovascular decide utilizar un catéter de balón para dilatar la ACM. Con el objetivo de abrir las arterias distales, prescribe la infusión intraarterial de un antagonista del calcio. Aunque la angioplastia con catéter de balón y la infusión de un vasodilatador no han sido evaluadas en ensayos clínicos de gran envergadura y efectuados con asignación aleatoria, realmente son tratamientos eficaces y aceptados^2,22.

En la angiografía efectuada a R.J. tras el tratamiento endovascular se observa que sus arterias se han abierto y, al mismo tiempo, la paciente experimenta una mejoría en sus signos y síntomas clínicos. Todavía son necesarias, las valoraciones neurológicas frecuentes, la administración de nimodipino, la sueroterapia y los estudios de ecografía DTC.

Los tratamientos endovasculares tienen una gran utilidad para abrir las arterias espásticas, pero el vasoespasmo puede recidivar una vez que se interrumpe el tratamiento². En R.J. se lleva a cabo una monitorización estrecha respecto a las posibles complicaciones de tipo médico, como hiperglucemia, anemia, fiebre, desequilibrio del sodio, disminución de la hemoglobina y coagulopatías.

Otras prioridades

El estado de los líquidos y la concentración del sodio parecen influir en la evolución de la HSA aneurismática. Es necesaria una documentación de entradas y salidas, así como la monitorización de la presión venosa central mediante un catéter. El balance de los líquidos no debe manipularse excepto en presencia de hipovolemia. Es mejor evitar los líquidos hipotónicos en favor de los coloides o cristaloides, según lo prescrito².

La hiponatremia en un paciente con HSA aneurismática puede ser debida a una pérdida cerebral de sodio o a un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. El vasoespasmo sintomático y el vasoespasmo asintomático identificado en la ecografía DTC están relacionados con la hiponatremia. En este contexto, tiene utilidad la infusión de soluciones de cristaloides, coloides, cloruro sódico al 3% y cloruro sódico hipertónico. El tratamiento médico de la hiponatremia también puede incluir la administración de fludrocortisona y de hidrocortisona².

También es necesario evitar la hiperglucemia y la hipertermia. La normalidad de la glucemia en los pacientes con HSA aneurismática mejora la evolución. La corrección de la hiperglucemia y de la hipoglucemia es una estrategia recomendada. De la misma forma, es necesario tratar la hipertermia no infecciosa de origen central para evitar sus efectos adversos sobre la cognición y sobre los aspectos funcionales. Cualquier tratamiento de tipo práctico es aceptable en la fase aguda de la HSA aneurismática².

La enfermera vigila los signos vitales de y valora los hallazgos de la exploración física y los resultados de los estudios analíticos. También vigila los posibles efectos adversos de cualquier tratamiento utilizado. Por ejemplo, la hidrocortisona utilizada para corregir el desequilibrio del sodio puede causar hiperglucemia, al tiempo que las transfusiones de sangre o la sueroterapia pueden dar lugar a sobrecarga hídrica¹.

Una vez que la paciente recibe el alta es recomendable la evaluación de la cognición, el comportamiento y los aspectos psicosociales². Muchos pacientes experimentan problemas con la memoria, el estado de ánimo y la cognición tras el tratamiento.

Con la juiciosa aplicación de todas las recomendaciones, el equipo asistencial consigue una optimización de la evolución de R.J. La paciente recibe el alta hacia su domicilio con un cuadro residual de problemas cognitivos y con una cefalea. El cirujano endovascular y el neurólogo realizarán el seguimiento y la paciente seguirá un programa ambulatorio de rehabilitación.

Financiación

Wendi Rank es enfermera especializada en neurocirugía en Southampton, Pennsylvania, y miembro del Grupo de Filadelfia de la American Association of Neuroscience Nurses.

Conflicto de intereses

La autora y los editores declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.