LOS CAMBIOS CONSTANTES en el entorno sanitario han aumentado la necesidad de pensamiento crítico que necesitan las enfermeras de hoy día. Entre los cambios más recientes en la asistencia sanitaria pueden citarse los avances tecnológicos, el cumplimiento de las medidas básicas de calidad, los resultados relacionados con las certificaciones de cuidados específicos de la enfermedad, las compras basadas en la calidad (VBP, value-based purchasing) y la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act). Las decisiones de enfermería basadas en el pensamiento crítico pueden afectar directamente a los resultados del cuidado de pacientes1.
Los tutores clínicos desempeñan un papel clave en la orientación de las enfermeras y la formación continua de todas las enfermeras. Una encuesta informal de las enfermeras tutoras de nuestro centro mostró que cada una utilizaba un enfoque diferente para enseñar pensamiento crítico. El desarrollo de estrategias de enseñanza de pensamiento crítico, junto con la creación de un entorno que favorezca el pensamiento crítico y las técnicas de evaluación, mejorará la calidad de la formación impartida por los tutores clínicos. Mejorar la capacidad de los tutores para enseñar de manera consecuente habilidades de pensamiento crítico a las enfermeras clínicas traerá consigo cambios en la práctica que beneficiarán a la enfermera, la organización sanitaria y los pacientes2.
Los tutores de enfermería de nuestro centro indicaron que su estilo normal de presentación incluía conferencias con diapositivas de ordenadores y demostraciones de habilidades, o actividades interactivas y, ocasionalmente,simulaciones de baja fidelidad. Puesto que los tutores formaban a enfermeras clínicas, así como a aquellos que enseñarían a otros, como los preceptores de la unidad, las conversaciones en torno al pensamiento crítico comenzaban en las reuniones del departamento de desarrollo profesional de enfermería. El hospital ofreció un espacio para el laboratorio de simulación, que estaba en construcción, y los tutores buscaron métodos de enseñanza actualizados basados en la evidencia con efectos positivos en los resultados de los pacientes. Las preguntas más frecuentes fueron: ¿cómo podemos enseñarle a alguien a pensar o cómo se puede enseñar el sentido común? Esto condujo a una pregunta más detallada sobre la aptitud personal del educador para enseñar a otra persona a pensar críticamente.
Este hospital comarcal del Medio Oeste de 210 camas emplea a especialistas en desarrollo profesional de enfermería como tutores clínicos. La colaboración se produce entre estos tutores y otros especializados en proporcionar soporte técnico y contenido a los cursos formativos. Este estudio se diseñó para establecer si un enfoque específico daría como resultado una mejora de la percepción de los tutores clínicos sobre su aptitud para enseñar pensamiento crítico.
AntecedentesLa necesidad de enfermeras con habilidades en pensamiento crítico ha aumentado en los entornos hospitalarios y ambulatorios. De acuerdo con las normas de la Association for Nursing Development, fomentar el pensamiento crítico es una competencia central en el desarrollo profesional del especialista en desarrollo profesional de enfermería3. Por este motivo, es fundamental valorar y mejorar la aptitud de un tutor para enseñar pensamiento crítico.
En 1990, el American Philosophical Association Delphi Report definió originalmente el pensamiento crítico como el proceso de juicio voluntario y autorregulador, pero no era específico de la enfermería4. En 2000, dos investigadores utilizaron un grupo de expertos para elaborar una declaración de consenso sobre el pensamiento crítico en enfermería, basada en el estudio Delphi. Encontraron que los pensadores críticos en enfermería presentan estos rasgos: confianza, perspectiva contextual, creatividad, flexibilidad, curiosidad, integridad intelectual, intuición, apertura mental, perseverancia y reflexión, así como capacidad de análisis, de aplicar normas, diferenciar, buscar información, razonar lógicamente, predecir y transformar el conocimiento5. Una definición de pensamiento crítico de 2005 incluye el proceso, por parte de enfermeras, de examinar ideas, suposiciones, principios, conclusiones, creencias y acciones en el contexto de la práctica enfermera2.
Para la enfermera es fundamental pensar críticamente con la finalidad de orientar a los profesionales sanitarios y a otros colegas con la comunicación precisa y los hallazgos importantes. El Institute of Medicine identifica que el hecho de disponer de una plantilla bien informada y formada es una condición indispensable para la seguridad del paciente6. La aptitud de la enfermera para priorizar, identificar cambios sutiles en los hallazgos de la valoración y actuar de manera apropiada es fundamental para ofrecer unos cuidados seguros al paciente. Además, las enfermeras deben ser capaces de conectar y clasificar la información desde su nivel individual de comprensión y reconocer patrones de respuestas del paciente, todos ellos componentes del pensamiento crítico.
Diseño de investigaciónEste estudio analiza cómo cambian las percepciones de los tutores clínicos sobre su aptitud para enseñar habilidades de pensamiento crítico una vez que han terminado la formación en métodos de enseñanza de pensamiento crítico. Este estudio piloto utilizó un diseño de investigación cuantitativa y descriptiva. Se envió una carta introductoria por correo electrónico con un enlace a la encuesta sobre la percepción del participante sobre la aptitud para enseñar los elementos identificados en la definición de pensamiento crítico de 2005. Los participantes en el estudio eran una muestra de conveniencia formada por los 15 tutores con que contaba un hospital comarcal ubicado en el Medio Oeste de Estados Unidos. Nueve participantes eran enfermeras docentes de enfermería a tiempo completo y seis se dedicaban a impartir formación especializada en enfermería, pero no era su función principal en el hospital. Se obtuvo permiso de la junta supervisora institucional del hospital. Los fondos para el estudio provenían de una subvención de la fundación del hospital.
Se utilizó una encuesta elaborada por un investigador que constaba de seis preguntas de una escala de tipo Likert de cinco puntos, dos preguntas de opción múltiple y preguntas demográficas. Los datos fueron recopilados por el investigador principal a través de encuestas electrónicas preliminares y posteriores.
Los 15 participantes rellenaron la encuesta preliminar y luego se les invitó a participar en la formación. Una vez realizada la encuesta preliminar, se impartió formación, que consistía en la lectura previa del libro Educating Nurses: A Call for Radical Transformation (Formar a enfermeras: una llamada a la transformación radical) de Patricia Benner et al. y formación presencial sobre razonamiento clínico a cargo de Keith Rischer, autor de Think Like A Nurse: Practical Preparation for Professional Practice (Pensar como enfermera: preparación práctica para la práctica profesional)7,8. Inmediatamente después de la formación presencial, se llevó a cabo una encuesta posterior y de nuevo, otra después que cada participante impartiera clase con los conocimientos recién adquiridos (en los 6 meses posteriores a la formación en el aula). Los 15 participantes también rellenaron la encuesta posterior inmediata.
En la encuesta posterior de los 6 meses, 10 participantes habían aplicado los principios relacionados con el pensamiento crítico/razonamiento clínico y habían rellenado la encuesta de los 6 meses. Estos 10 participantes aplicaron lo que habían aprendido a una nueva orientación de graduados, reuniones de personal, seminarios de preceptores, nueva formación de graduados en el aula y servicios internos de formación anual. Se excluyó a tres de los participantes restantes de la encuesta de los 6 meses porque no habían aplicado los principios aprendidos en ese plazo y los otros dos participantes no rellenaron la encuesta de los 6 meses.
Resultados
Había diversidad en la edad, años de experiencia en enfermería clínica y en formación clínica entre los participantes en el estudio. Todos eran mujeres (v. Datos demográficos de los participantes). Dieciocho certificaciones de especialidades diferentes estuvieron representadas entre los participantes [p. ej., enfermera titulada con certificado de especialidad (RN-BC) en desarrollo profesional de enfermería, enfermera certificada (RNC) en obstetricia o cuidados intensivos neonatales o enfermera de urgencias certificada].
Las medias de las primeras cinco preguntas de la encuesta se compararon cronológicamente (v. Preguntas de la encuesta 1-5). Se observó una mejora desde la encuesta preliminar hasta la encuesta posterior, pero con muy poca diferencia en las dos encuestas posteriores. A continuación, se presentan las comparaciones entre la encuesta preliminar y la encuesta posterior.
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La primera pregunta (“¿se siente seguro de su capacidad para enseñar pensamiento crítico durante la formación/orientación del personal?») mejoró el 20%, pues pasó de una media de 3,0 (“algo seguro”) en la encuesta preliminar a una media de 3,9 (“seguro”) en la segunda encuesta posterior.
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La segunda pregunta (“¿está familiarizado con los conceptos de pensamiento intencional y razonamiento reflexivo?”) mejoró el 35,8%, pues pasó de una media de 2,21 (“ligeramente familiarizado”) en la encuesta preliminar a una media de 4,0 (“familiarizado”) en la segunda encuesta posterior.
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La tercera pregunta (“¿cómo calificaría su capacidad para implementar y enseñar pensamiento intencional y razonamiento reflexivo?”) mejoró el 31,4%, pues pasó de una media de 1,73 (“principiante avanzado”) en la encuesta preliminar a una media de 3,3 (“capacitado”) en la segunda encuesta posterior.
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La cuarta pregunta [“¿está familiarizado con los componentes centrales del pensamiento crítico (analizar ideas, suposiciones, principios, conclusiones, creencias y acciones)?”] mejoró el 31,4%, pues pasó de una media de 2,33 (“ligeramente familiarizado”) en la encuesta preliminar a una media de 3,9 (“familiar”) en la segunda encuesta posterior.
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La quinta pregunta (“¿cómo calificaría su nivel de habilidad para enseñar pensamiento crítico utilizando los componentes centrales?”) mejoró el 32,1%, pues pasó de una media de 1,93 (“principiante avanzado”) en la encuesta preliminar a una media de 3,54 (“capacitado”) en la segunda encuesta posterior.
La encuesta tenía tres preguntas más. La media de la sexta pregunta (“¿cuál cree que es el nivel de pensamiento crítico del personal a la cabecera del paciente (colectivamente) que usted está formando?”) pasó de 2,53 en la encuesta preliminar a 2,73 en la encuesta posterior inmediata; ambos están dentro de la clasificación “capacitado”. En la encuesta realizada a los 6 meses, después que los tutores aplicaron los principios aprendidos, esta media aumentó a 3,9 (“capacitado”).
La siguiente pregunta giraba en torno al método preferido por los tutores para enseñar pensamiento crítico a las enfermeras. La respuesta más frecuente en la encuesta preliminar fue el estudio de casos/situaciones y la presentación interactiva (juego)/actividades en grupos pequeños. Las respuestas más frecuentes en la encuesta posterior inmediata fueron estudio de casos/situaciones, seguidas por razonamiento clínico que desarrolla estudios de casos/actividades de razonamiento rápido que se presentaron en el seminario del Sr. Rischer. La respuesta más frecuente en la encuesta a los 6 meses fue el razonamiento clínico que desarrolla estudios de casos/actividades de razonamiento rápido.
La última pregunta era acerca de la percepción de barreras/desafíos para enseñar pensamiento crítico, que era una pregunta de selección múltiple. Las respuestas más frecuentes en la encuesta preliminar fueron la falta de formación sobre cómo enseñar pensamiento crítico y los variados niveles de aptitud de los estudiantes para pensar críticamente (9 de 15 seleccionaron cada una de estas respuestas). La respuesta más frecuente en la encuesta posterior inmediata (12 de 15 la seleccionaron) y en la encuesta a los 6 meses (6 de 10 la seleccionaron) era varios niveles de aptitud de los estudiantes para pensar críticamente. Solo uno de los encuestados seleccionó la falta de formación sobre cómo enseñar pensamiento crítico en la encuesta posterior inmediata y a los 6 meses.
Mejorar la capacidad de los tutores para enseñar de manera eficaz habilidades de pensamiento crítico a las enfermeras clínicas traerá consigo cambios en la práctica que beneficiarán a la enfermera, la organización sanitaria y los pacientes.
1AnálisisAntes de este estudio, la mayoría de los participantes expresaron verbalmente una falta de confianza en la percepción de su aptitud para enseñar habilidades de pensamiento crítico. La respuesta a las encuestas inmediatamente después de la sesión de formación presencial mostró aumentos en todas las áreas de percepción de la aptitud para enseñar pensamiento crítico. Seis meses fue el tiempo que se marcó para implementar el conocimiento adquirido por cada uno de los tutores involucrados en la formación. Los especialistas en desarrollo profesional de enfermería tuvieron múltiples oportunidades para crear situaciones y ponerlas en práctica a través de orientación, seminarios de preceptores y nuevas clases de enfermeras graduadas. En la encuesta realizada 6 meses después de terminar la formación, todas las respuestas de la encuesta mejoraron a partir de la encuesta inicial, pero la única pregunta que mostró una mejora desde la encuesta inicial hasta la encuesta posterior a la formación fue la calificación de la aptitud para enseñar pensamiento crítico.
La herramienta que se aprovechó al máximo en el seminario de Keith Rischer fue la capacidad de crear estudios de casos de razonamiento clínico a partir de la idea de la peor situación posible. Este tutor enseña la idea de utilizar “Jasón”, personaje de una película de terror de 1980. Pide a los participantes que identifiquen al “Jasón” del aula, lo que significa la peor complicación posible que su paciente pueda sufrir. Los estudios de casos de razonamiento clínico que se desarrollan para temas como septicemia, insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal exigen que la enfermera identifique la importancia de los datos de valoración del estado clínico del paciente8.
Se encontraron algunas limitaciones, entre las cuales se pueden citar el pequeño tamaño de la muestra en un único hospital comarcal, la falta de diversidad de género y la falta de una herramienta validada para la encuesta. El pequeño tamaño de la muestra no permitió un importante análisis estadístico de los datos. Sin embargo, se identificó una amplia gama de años de experiencia como tutor. Una variable identificada en el estudio fue la apertura de un laboratorio de simulación, que estuvo a disposición de los tutores 3 meses después del seminario de formación. Aunque la simulación no fue elegida como el estilo de enseñanza preferido, en la encuesta a los 6 meses los tutores utilizaron el laboratorio de simulación para las situaciones de razonamiento clínico en desarrollo.
ConclusiónLas enfermeras que desarrollan el rol de tutores clínicos y los especialistas en desarrollo profesional de enfermería deben demostrar la aptitud de enseñar pensamiento crítico y ayudar a otros a desarrollar la misma habilidad. El personal de desarrollo profesional de enfermería debe tener la oportunidad de autoevaluar este conjunto de habilidades para que se puedan adoptar medidas para asegurar la competencia en esta área. Si se identifican deficiencias, se debe proporcionar formación.
Investigar más sobre el éxito de formar tutores clínicos para enseñar pensamiento crítico sería completar la investigación o procesar la investigación de mejora en situaciones específicas de resultados que impliquen pensamiento crítico, como crear un equipo de respuesta rápida o analizar la frecuencia de las notificaciones de sucesos en situaciones de revisión por expertos.
Para mejorar la efectividad de la función de los tutores clínicos, un estudio adicional podría incluir analizar otras necesidades de enseñanza, además del pensamiento crítico, y garantizar que los tutores tengan conocimiento y confianza en una gama más amplia de temas. Entre las áreas de estudio pueden citarse el uso de recursos tecnológicos, mantener la competencia del personal en habilidades de bajo volumen y la creación de una educación basada en situaciones en desarrollo.■
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionado con este artículo.