EL SEÑOR RENEDO, DE 67 AÑOS, fue trasladado en ambulancia al servicio local de urgencias con un ataque súbito de disnea, tos y dolor pectoral pleurítico. Según relató su esposa, el señor Renedo había fumado un paquete diario de cigarrillos durante 20 años, aunque lo había dejado hacía 5 años, y tenía historia de hipertensión, diabetes tipo 2, obesidad (índice de masa corporal de 30) e hipercolesterolemia.
Todo ello estaba controlado mediante modificaciones de su estilo de vida y medicamentos.
La señora Renedo informó a la enfermera de urgencias que su marido había sido sometido a un chequeo hacía 6 meses en la consulta del médico de atención primaria. Durante dicha visita, el señor Renedo no declaró síntomas de tos, disnea, hemoptisis, pérdida de peso injustificada, ronquera o dolor pectoral.
No tenía síntomas recientes o actuales de infección del tracto respiratorio, aunque sí una leve enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde su época de fumador. La esposa comentó que el señor Renedo había sufrido un esguince de tobillo hacía 2 semanas y que no había podido realizar su paseo diario, lo que le había dejado físicamente inactivo durante dicho periodo de tiempo.
A su llegada, el señor Renedo tenía disnea y taquipnea, con tos seca. Su dolor pectoral, que él describió como agudo, empeoraba al inspirar, hallazgo consistente con un dolor pleurítico más que cardiaco en origen.
El señor Renedo estaba afebril; su presión arterial era de 90/60mmHg con la cabecera de la cama a 30°; pulso apical de 124 latidos/min; 24 respiraciones/min, y SpO2 del 89% con mascarilla con reservorio al 100%. El monitor cardiaco reflejó taquicardia sinusal.
Sus campos pulmonares eran claros en la auscultación, con disminución del sonido respiratorio en el lóbulo inferior. La enfermera notó también edema unilateral de la extremidad inferior derecha.
Se estableció el acceso venoso periférico y el ECG de 12 electrodos reveló un bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His y una inversión de onda T de 2mm en los electrodos V1 y V2. La radiografía torácica STAT reveló una infiltración del lóbulo inferior derecho. Los resultados de la gasometría sanguínea arterial revelaron hipoxemia y alcalosis respiratoria.
Decisiones clínicasBasándose en su historia, los hallazgos exploratorios y los resultados de los estudios diagnósticos, la enfermera de urgencias sospechó embolismo pulmonar (EP) derivado de una trombosis venosa profunda (TVP) en su extremidad inferior derecha. Los factores de riesgo del señor Renedo en cuanto a TVP incluyen: género masculino, edad (mayor de 65 años), obesidad, traumatismo profundo en el tobillo e inactividad física relativa, diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia1,2.
Tras una conversación con el médico de urgencias, la enfermera envió muestras de sangre para la realización de pruebas especiales de admisión terciaria (STAT), incluyendo péptido natriurético cerebral (BNP) y troponina T. Los resultados del laboratorio revelaron elevados BNP (> 100 pg/ml) y troponina T (> 0,2 ng/ml) consistentes con un EP agudo3,4. (Un elevado dímero-D sería útil como indicador negativo del EP en pacientes con baja probabilidad, pero debido a que la probabilidad clínica de EP del señor Renedo era elevada, no se obtuvo el valor del dímero-D4.)
Un ecocardiograma STAT reveló que el señor Renedo tenía un agrandamiento del ventrículo derecho (VD) con hipocinesia en el mismo, elevada presión arterial pulmonar media y movimiento septal paradójico sin evidencia de foramen oval patente o trombo atrial derecho o trombo en el VD3–5.
Al señor Renedo se le realizó una angiografía pulmonar por tomografía computarizada espiral (helicoidal) (TC- AP), que constituye el estudio estándar de diagnóstico por imagen para identificar un EP6. La TC-AP reveló que el señor Renedo tenía un EP masivo, que era el origen de su angustia respiratoria y compromisohemodinámico. El EP masivo se caracteriza por inestabilidad hemodinámica, incluyendo presión sanguínea sistólica < 90mmHg no causada por disritmias o shock, así como evidencia de hipoxia e hipoperfusión tisular3,4,7.
Intervenciones inmediatasSe prescribió al señor Renedo heparina no fraccionada (HNF) intravenosa antes de realizar la TC-AP debido a la alta sospecha clínica de EP3,4,7,8. La HNF puede calibrarse según la respuesta del paciente, revirtiéndose fácilmente sus efectos.
Se administró al señor Renedo un bolo intravenoso de HNF, seguido de perfusión continua, mientras se esperaba el diagnóstico definitivo de la TC-AP6,7,9.
Se comenzó a perfundir cloruro sódico al 0,9% para mantener la presión arterial. El señor Renedo puede precisar también terapia vasopresora con noradrenalina.
Tras la confirmación de EP mediante TC-AP, el médico de urgencias decidió administrar una perfusión de activador tisular del plasminógeno (t-PA) durante 2h, debido a la hipotensión del paciente y a la ausencia de alto riesgo de hemorragia, así como a la falta absoluta de contraindicaciones con la terapia fibrinolítica4,5,7,10.
Se detuvo la perfusión de HNF, manteniéndose antes de administrarle PA intravenoso. Tras la perfusión de t-PA intravenoso se reanudará la administración de HNF sin bolo cuando el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) sea inferior a 80 s. En cualquier caso, se volverá a revisar su TTPa cada 4h hasta que descienda a un rango seguro para la administración de HNF intravenoso4,7.
Intervenciones futurasEl señor Renedo fue ingresado en la UCI para seguimiento de su evolución y para ser tratado de un EP masivo agudo. Al finalizar la perfusión de t-PA, la ecografía de compresión reveló una TVP en la vena iliofemoral de la extremidad inferior derecha4.
El señor Renedo respondió bien al tratamiento. Sus signos vitales eran: ritmo cardiaco 96, ritmo sinusal normal, ritmo respiratorio 14, regular y sin esfuerzo, y presión sanguínea 110/80mmHg en posición supina. Además, los sonidos respiratorios del lóbulo inferior derecho experimentaron mejoría.
Al día siguiente se inició un tratamiento de warfarina, un antagonista oral de la vitamina K (VKA), como anticoagulante a largo plazo.
La VKA oral comenzará el día primero de la administración de HNF intravenoso. El señor Renedo recibirá terapias solapadas de ambos anticoagulantes sistémicos durante un mínimo de 5 días4,7. Una vez que su ratio internacional normalizado alcance el objetivo de 2,0-3,0, medido 2 veces durante un mínimo de 24h, se iniciará la transición a la monoterapia de VKA.
Debido a su TVP iliofermoral no provocada, y al EP masivo, el señor Renedo seguirá la terapia VKA de modo indefinido. Se someterá a evaluación periódica de riesgos y beneficios para determinar la continuación de la monoterapia de VKA4.
Las intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del tromboembolismo venoso incluyen ejercicios ROM mientras permanece en cama, ambulación temprana y consistente según se tolere, medias de compresión graduada y compresión neumática intermitente en ambas piernas4.
ResumenLos 5 días siguientes el señor Renedo sigue respondiendo bien al tratamiento. Seguirá con el régimen prescrito de warfarina, el seguimiento programado para evaluar su situación y ajustar la dosis, de ser necesario. Se le indica que siga llevando sus medias de compresión graduada como paciente externo. Se dan instrucciones individualizadas al señor y a la señora Renedo para preparar el alta del paciente.
Los señores Renedo toman parte en la revisión en profundidad del tratamiento anticoagulante seguro, incluyendo la importancia de tomar warfarina siguiendo exactamente lo prescrito. Se les vuelven a enseñar estrategias para evitar el olvido de una dosis, y se indica al señor Renedo que no tome dosis más elevadas que las prescritas. Se les enseña a reconocer signos y síntomas de TVP de las extremidades inferiores, tales como dolor, enrojecimiento, inflamación y sensación de calor. Se revisan también los signos y síntomas del EP, incluyendo aparición súbita de dificultad respiratoria, ritmo respiratorio rápido y dolor pectoral pleurítico. De producirse alguno de estos síntomas, se instruye al señor y a la señora Renedo para que llamen de inmediato a los servicios médicos de emergencia. Se hace hincapié en la importancia de las citas de seguimiento tras el alta.
Se advierte al señor Renedo que evite la ingesta de alimentos o el uso de suplementos ricos en vitamina K. También se le anima a permanecer activo, pero que sea precavido para prevenir las heridas y evitar caídas al iniciar actividades tales como caminar, y nadar cuando se le autorice.¿
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses financiero en relación con este artículo.