RARA, TRANSMISIBLE y rápidamente progresiva, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una infección del sistema nervioso central, mortal en última instancia, que está causada por la acumulación de proteínas priónicas de forma anormal en las neuronas (v. el cuadro Comprender las proteínas priónicas)1. Aunque está clasificada como una infección, la ECJ no conduce a una respuesta del sistema inmunitario o a una respuesta inflamatoria típica de la mayoría de las enfermedades infecciosas. En este artículo se presentan la fisiopatología y el diagnóstico de esta enfermedad terminal, y los cuidados enfermeros en pacientes en quienes se sospecha ECJ o está ya está confirmada.
Degeneración espongiformeLa ECJ es una enfermedad neurodegenerativa invariablemente mortal y sin tratamiento conocido. Pertenece a un grupo de trastornos cerebrales transmisibles provocados por una alteración estructural de las proteínas celulares normales denominadas proteínas priónicas (PrP). Estas proteínas priónicas anómalas (PrPSC) son resistentes a la degradación y se difunden ampliamente a través del cerebro. Forman un cúmulo tóxico que causa degeneración espongiforme del tejido cerebral, pérdida de neuronas y gliosis o formación de cicatrices en el tejido cerebral. Espongiforme hace referencia a la apariencia similar a una esponja del tejido cerebral infectado cuando se observa al microscopio1–4.
La ECJ es la más frecuente de las enfermedades priónicas humanas conocidas, también denominadas encefalopatías espongiformes transmisibles3. Entre las enfermedades priónicas que se encuentran en animales se pueden citar la encefalopatía espongiforme bovina (EEB), también conocida como “enfermedad de las vacas locas”, la encefalopatía espongiforme ovina, la encefalopatía felina y la caquexia crónica que pueden sufrir el visón y el alce5.
El National Institute of Neurological Disorders and Stroke, una división de los National Institutes of Health, reconoce tres categorías principales de la ECJ3:
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ECJ esporádica, que se produce de forma espontánea en personas sin factores de riesgo conocidos para la enfermedad. Es el tipo más frecuente, representa al menos el 85% de todos los casos de Estados Unidos y el resto del mundo, y afecta a ambos sexos por igual. Se caracteriza por el rápido deterioro clínico progresivo que lleva a la muerte en cuestión de meses1,6.
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ECJ familiar o hereditaria. Los pacientes con este tipo tienen una historia familiar de ECJ o un resultado positivo para una mutación genética asociada con la ECJ. Del 5% al 10% de los casos de ECJ son diagnosticados como ECJ familiar o hereditaria en Estados Unidos3.
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ECJ adquirida (yatrogénica). Transmitida por la exposición a tejido cerebral o del sistema nervioso infeccioso, o a instrumentos neuroquirúrgicos contaminados, la ECJ adquirida se asocia generalmente con procedimientos quirúrgicos o médicos. Desde que la ECJ se describió por primera vez en 1920, la ECJ adquirida ha representado menos del 1% de todos los casos de ECJ3.
Una variante de la ECJ es un tipo reconocido de la ECJ, pero no una de las categorías principales. Se cree que se transmite por la ingestión de carne de vacuno infectado por EEB3,7.
Puesto que la ECJ esporádica es, con mucho, el tipo más frecuente, este artículo se centra en él.
Mioclonía y otros síntomas y signosLa ECJ esporádica suele aparecer tarde en la vida; la media de edad en que se inician los síntomas es entre los 55 y los 75 años. Después de la aparición de los síntomas, la duración media de la supervivencia es de unos 4,5 meses. La mayoría (aproximadamente, el 90%) de los pacientes afectados sobrevive menos de 1 año2,3.
Las proteínas priónicas son glucoproteínas que existen tanto en una forma normal como en una infecciosa. La forma normal está presente en el sistema nervioso y otras células. La función de los priones no se conoce ni se entiende en su totalidad. Sin embargo, pueden desempeñar un papel en la memoria a largo plazo.
Las dos formas, la normal y la infecciosa, de las proteínas priónicas comparten la misma secuencia de aminoácidos, pero la forma infecciosa de la proteína tiene una forma mal plegada diferente de la proteína priónica normal. Se cree que la patogénesis de la ECJ se debe a un cambio en la constitución de proteínas priónicas normales (PrP) a una forma mal plegada patológica denominada proteínas priónicas anómalas (PrPSC). Todas las proteínas priónicas son autorreplicantes y resistentes a la proteasa, lo que las convierte en resistentes a la degradación. Todas las formas de ECJ se asocian con las PrPSC patológicas.
Cuando las PrPSC entran en las células del cerebro, se cree que causan que las PrP normales circundantes se plieguen mal y se conviertan en infecciosas y no funcionales. Este proceso se autoperpetúa. Las células cerebrales muertas liberan más PrPSC mal plegadas, que infectan las células cerebrales normales circundantes y las destruyen también. Las PrPSC se agregan y aglutinan, lo que lleva a la pérdida neuronal y del tejido cerebral espongiforme. El daño causado por las PrPSC provoca el deterioro neuromuscular y otros síntomas y signos asociados con la ECJ.
La creciente evidencia sugiere que los mecanismos de tipo priónico también pueden tener un papel en otros trastornos neurodegenerativos más frecuentes, como la enfermedad de Alzheimer, la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de Parkinson. En contraste con la enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia, la mayoría de los casos de ECJ están asociados con un deterioro más rápido de las capacidades cognitivas.
Los primeros síntomas y signos de la ECJ esporádica son los cambios de personalidad y de comportamiento, pérdida de memoria, marcha inestable, mioclonía y alteraciones visuales. La mioclonía, un rasgo característico de la ECJ esporádica, se presenta con episodios espasmódicos musculares irregulares y breves. La lesión de la corteza motora o de las vías motoras del cerebro afecta a los músculos con mayor representación cortical, como las extremidades, dedos y la cara, pero la mioclonía puede afectar a cualquier músculo o grupo muscular1–4.
El diagnóstico puede retrasarse porque los síntomas y signos de la ECJ esporádica imitan a muchos cuadros clínicos neurológicos no priónicos, como el accidente cerebrovascular, la demencia como la enfermedad de Alzheimer o la esclerosis múltiple2,8. Es importante diferenciar la ECJ de enfermedades no priónicas porque, a diferencia de la ECJ, muchas demencias rápidamente progresivas no priónicas responden al tratamiento o, en algunos casos, incluso son curables2,8–10.
Hallazgos comunes de la sospecha de ECJ esporádica en la exploración neurológica incluyen características como demencia rápidamente progresiva, espasmos musculares mioclónicos, alteraciones visuales y ataxia cerebelosa, que incluye pérdida de coordinación, marcha inestable y movimientos oculares descoordinados. Estos signos son inespecíficos, no afectan a todos los individuos con ECJ esporádica y pueden estar causados por varias enfermedades, además de la ECJ esporádica. Dado que los cambios espongiformes tempranos y la pérdida neuronal pueden ser subclínicos, la presentación inicial puede ocurrir en etapas tardías o avanzadas del proceso de la enfermedad11.
DiagnósticoPuesto que la ECJ no tiene ninguna presentación típica y puede confundirse con otros trastornos, el diagnóstico es difícil y puede retrasarse o ser erróneo. Deben descartarse otras enfermedades neurológicas y trastornos que pueden presentar síntomas y signos similares, como hemorragia subaracnoidea, encefalitis, meningitis, accidente cerebrovascular isquémico, demencia por infarto múltiple, neoplasias cerebrales, trastornos neurológicos paraneoplásicos y, como se ha mencionado previamente, las formas no priónicas de demencia, como la enfermedad de Alzheimer2,4.
Una biopsia de tejido cerebral con análisis histológico de la muestra es actualmente la única prueba definitiva aceptada, el método diagnóstico de referencia de la ECJ. Sin embargo, la realización de una biopsia de tejido cerebral a tiempo no siempre es posible. Además, puesto que un resultado positivo de la biopsia de tejido cerebral no cambiaría el curso o el plan de cuidados de la enfermedad, los riesgos pueden ser mayores que los beneficios. Por lo general, el diagnóstico de ECJ depende de la sospecha clínica basada en los síntomas y signos en la presentación, y en una evaluación exhaustiva de los antecedentes médicos, quirúrgicos, dietéticos y familiares (v. el cuadro Criterios diagnósticos en caso de sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
El diagnóstico rápido y preciso de la ECJ, independientemente del tipo o variante, es importante para evitar la propagación yatrogénica de la enfermedad a través de ciertos trasplantes de tejidos, como la duramadre o los trasplantes de córnea, o mediante el uso de instrumentos neuroquirúrgicos contaminados o inadecuadamente esterilizados.
Criterios diagnósticos en caso de sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob24,25
| Posible diagnóstico | Diagnóstico probable | Diagnóstico definitivo |
|---|---|---|
| Demencia progresiva y, al menos, dos de las cuatro características clínicas siguientes: • Mioclonía • Signos visuales o cerebelosos • Signos piramidales o extrapiramidales, como rigidez en rueda dentada • Mutismo acinético (incapacidad para hablar o moverse, mínima capacidad de respuesta, los ojos pueden estar abiertos) | Demencia progresiva y, al menos, dos de las cuatro características clínicas siguientes: • Mioclonía • Signos visuales o cerebelosos • Signos piramidales (debilidad) o extrapiramidales (movimiento) • Mutismo acinético | Muestra de tejido cerebral examinada por técnicas neuropatológicas o métodos inmunocitoquímicos o de inmunoelectrotransf erencia estándares para confirmar la presencia de la proteasa resistente a PrP y/o fibrillas asociadas a la tembladera |
| Y la ausencia de un resultado positivo en cualquiera de las tres pruebas de laboratorio que clasificará un caso como “probable”. | Y un resultado positivo en, al menos, una de las siguientes pruebas de laboratorio: • EEG (complejos de ondas agudas periódicas) durante una enfermedad de cualquier duración • Ensayo positivo de LCR 14-3-3 con una duración de la enfermedad de menos de 2 años • Anomalías de resonancia magnética de alta señal en el núcleo caudado o putamen en la resonancia magnética ponderada por difusión y la recuperación de la inversión atenuada del nivel de fluido | |
| Y duración de la enfermedad de menos de 2 años | Y sin diagnóstico alternativo indicado por las investigaciones habituales | |
| Y sin diagnóstico alternativo indicado por las investigaciones habituales |
Las pruebas diagnósticas incluyen resonancia magnética (RM), electroencefalograma (EEG) y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).
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La RM ha tenido el mayor impacto en el diagnóstico de la ECJ con precisión y sin tener que realizar una biopsia de tejido cerebral. Las técnicas avanzadas de RM, como la resonancia magnética ponderada por difusión y la recuperación de la inversión atenuada del nivel de fluido revelarán cambios característicos en consonancia con la lesión tisular causada por la ECJ. Estos cambios se pueden observar en las regiones específicas del cerebro, incluyendo los ganglios basales, el tálamo y la corteza2,4.
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Un EEG puede mostrar complejos de ondas agudas periódicas anómalas4.
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Se realiza una punción lumbar para obtener una muestra del LCR para detectar una proteína denominada 14-3-3. El ensayo del LCR 14-3-3 fue desarrollado por el NINDS. Sin embargo, algunos informes indican que un resultado positivo del 14-3-3 puede reflejar lesión neuronal aguda no necesariamente causada por proteínas priónicas infecciosas10. En consecuencia, un resultado positivo del LCR 14-3-3 solo no se considera prueba suficiente para diagnosticar la ECJ. Algunos investigadores recomiendan realizar pruebas en el LCR para la proteína tau, que se ha demostrado que es más fiable como marcador de ECJ que la proteína 14-3-32. Generalmente, todas estas pruebas se llevan a cabo después que el individuo muestre síntomas y signos sospechosos de ECJ2,4.
Independientemente del tipo o variante de la ECJ, esta no se transmite a través del aire, el tacto u otras formas de contacto casual. Sin embargo, puede transmitirse con la exposición a los tejidos del sistema nervioso central, la cadena alimentaria o instrumentos neuroquirúrgicos esterilizados de forma inadecuada12,13.
Los tejidos humanos que se consideran altamente infecciosos son el cerebro, la médula espinal, la glándula pituitaria y los tejidos oculares. La ECJ se ha transmitido en los injertos de tejido de duramadre y córneas trasplantadas. El LCR también se considera infeccioso, pero orina, heces, sudor, moco y sangre no lo son14,15.
Puesto que las PrPSC, las proteínas priónicas anómalas que causan la ECJ, son resistentes al calor, la radiación y los desinfectantes, se ha detectado que los instrumentos neuroquirúrgicos esterilizados de forma inadecuada y los electrodos implantados en el cerebro reutilizables son fuentes potenciales de transmisión. Los casos adquiridos de ECJ han disminuido de manera espectacular con la mejora de los procedimientos de esterilización, la eliminación de instrumentos y el uso de instrumentos neuroquirúrgicos de un solo uso en pacientes infectados con PrPSC. Sin embargo, los profesionales sanitarios deben ser conscientes de que los procedimientos normales de esterilización y los desinfectantes no destruyen la PrPSC. La Organización Mundial de la Salud ha publicado guías detalladas sobre el control de infecciones, que incluyen recomendaciones para la descontaminación de superficies de trabajo e instrumentos quirúrgicos, que pueden descargarse de internet12,14.
En 1985, cuando tres personas tratadas previamente con hormona del crecimiento hipofisaria humana (hGH) murieron a causa de la ECJ, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos detuvo inmediatamente la distribución de la hGH y comenzó un estudio nacional para obtener más información sobre cómo el tratamiento con hormona del crecimiento podía haber causado este problema. A partir de 1997 se añadió un paso muy selectivo al protocolo de purificación de hormona del crecimiento, que ha reducido notablemente la contaminación priónica y la infectividad. Desde entonces, la hGH que se usa para el tratamiento no ha vuelto a plantear ninguna amenaza de infección3,16.
Aunque no hay evidencia que indique que la sangre donada de personas con ECJ esporádica es infecciosa, la investigación ha demostrado que los priones infecciosos de EEB y la variante de ECJ pueden acumularse en los ganglios linfáticos, el bazo y las amígdalas. Puesto que esto plantea la posibilidad de que esta variante de la enfermedad pudiera transmitirse a través de transfusiones de sangre, la política de Estados Unidos prohíbe la donación de sangre de personas que han residido durante más de 3 meses desde 1980 en un país donde la EEB es frecuente, así como la de las personas que son parientes consanguíneos de una persona con ECJ3,15. Sin embargo, Yang et al. informan de que el riesgo de adquirir la variante de ECJ transmitida por transfusión en Estados Unidos es muy incierto y probablemente muy pequeño17.
Utilice las medidas preventivas normales para el cuidado de cualquier paciente con ECJ presunta o conocida, o cualquier otra enfermedad priónica y para aquellos con alto riesgo de desarrollo de una enfermedad priónica, como los pacientes con demencia rápidamente progresiva o que han recibido un trasplante de duramadre. Las medidas preventivas de contacto no son necesarias para la atención habitual, pero, como siempre, utilice guantes para manejar sangre y fluidos corporales, y use bata y gafas de protección en caso de exposición a sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Siga la política y el procedimiento para el control de infecciones de su centro, así como las guías generales.
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Puesto que la descontaminación normal de muestras de tejido (p. ej., con formalina) quizá no inactive la ECJ, todas las muestras de tejido deben ser tratadas con las medidas preventivas normales. De acuerdo con la normativa hospitalaria, etiquete las muestras de tejido y muestras biológicas como “riesgo biológico” y como “presunta ECJ” antes de enviarlas al laboratorio.
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No se requieren medidas preventivas especiales para la eliminación de líquidos corporales, que pueden eliminarse a través del alcantarillado sanitario. La sangre o los fluidos contaminados con sangre deben ser tratados de acuerdo con las regulaciones estatales para los desechos médicos regulados.
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No es necesaria una sala de hospital privado para el control de infecciones y no deben tomarse medidas preventivas especiales con los utensilios para comer, ropa de cama, tubos de alimentación o tubos de succión. El servicio de lavandería debe gestionarse como requiere la ley de Administración de Salud y Salud Ocupacional (OSHA) sobre agentes patógenos transmitidos por la sangre.
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Los pacientes con cualquier enfermedad priónica presunta o conocida no pueden ser donantes de órganos, tejidos, componentes de la sangre u hormonas.
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A los profesionales para el control de infecciones y otros departamentos que participan en el control de infecciones (p. ej., servicios quirúrgicos, de procesamiento central y patología) se les debe notificar cuándo un paciente con una enfermedad priónica presunta o conocida está programado para someterse a cualquier procedimiento invasivo en que el personal o los instrumentos pueden estar expuestos a tejidos potencialmente infecciosos.
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Cuando un paciente muere, asegúrese de que se notifica al depósito de cadáveres y a la funeraria que el paciente tenía la ECJ.
Dado que la ECJ no se transmite a través del contacto casual, los CDC no recomiendan precauciones en el contacto con los cuidadores de pacientes con cualquier forma de ECJ. Sin embargo, como con cualquier paciente, los cuidadores deben observar las medidas preventivas normales para evitar el contacto con sangre y otros fluidos corporales, en particular LCR. Si un paciente con ECJ tiene otra infección que se puede transmitir por contacto, gotitas o mecanismos aéreos, las medidas preventivas para controlar las infecciones deben mantenerse durante todo el curso de la enfermedad13,18 (v. el cuadro Medidas preventivas para controlar las infecciones en pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob presunta o conocida).
Retos de enfermeríaLas enfermeras proporcionan cuidados integrales a los pacientes con un diagnóstico de ECJ presunta o conocida y a menudo están presentes cuando al paciente y a su familia se les comunica el diagnóstico de ECJ. La complejidad de la ECJ, con manifestaciones clínicas neurológicas propias y un curso rápido, presenta innumerables desafíos de cuidados enfermeros.
Puesto que la ECJ es progresiva y generalmente con rapidez terminal, los pacientes y sus familias tienen dificultades para comprender y aceptar este diagnóstico devastador. Las enfermeras que cuidan a los pacientes y sus familias tienen el reto de comprender la naturaleza de la ECJ, tratar los síntomas y signos de los pacientes, y crear una experiencia terapéutica mediante la integración de los componentes psicológicos, emocionales, espirituales y sociales de los cuidados enfermeros. Las enfermeras también deben formar a los pacientes y sus familias acerca de las estrategias para el control de las infecciones, como la práctica de las medidas preventivas normales en el hospital y en casa.
Además, las enfermeras deben estar preparadas para guiar, formar y apoyar a los pacientes y sus familias que se preparan para la muerte del paciente. Esto puede implicar que se les tenga que ayudar con recursos sobre actualización de los documentos legales, como las voluntades anticipadas, que se les remita a sistemas y recursos de apoyo, e incluso que se debata con ellos los problemas en torno a los funerales, la autopsia y el entierro. El plan de cuidados para el paciente y la familia afectada por la ECJ, al igual que con todos los pacientes, debe ser pertinente, comprensible, coherente con sus creencias y culturalmente apropiado18,19.
El tratamiento de la ECJ está guiado por el alivio de los síntomas. Cuando el estado del paciente progresa, las enfermeras deben anticipar los síntomas y signos psiquiátricos, como alucinaciones, cambios de humor y conducta agresiva, e iniciar las intervenciones apropiadas12. Agresión, agitación e inquietud pueden tratarse con benzodiazepinas o antipsicóticos, como risperidona. Los antidepresivos pueden ser prescritos para los síntomas de depresión o ansiedad. El clonazepam y el valproato de sodio pueden ayudar a tratar la mioclonía. Aunque la ECJ no causa fiebre u otros síntomas similares a la gripe, se pueden prescribir analgésicos para aliviar el dolor si lo hay3.
A medida que progresa la ECJ, el paciente debe permanecer encamado y requiere asistencia con la recolocación, la alimentación y la higiene. Los cuidados enfermeros incluyen recolocación frecuente para evitar el malestar y las úlceras por presión. En los pacientes que no pueden controlar la función vesical puede estar indicada una sonda urinaria permanente.
Diagnóstico precoz y la vigilanciaTodos los tipos de ECJ son progresivos, incurables y transmisibles, así que, cuanto antes se establezca el diagnóstico, mejor. El diagnóstico precoz ayuda a controlar la propagación de la enfermedad y puede contribuir al desarrollo de tratamientos eficaces. Debido a las presentaciones clínicas variables asociadas con la ECJ y la falta de procedimientos diagnósticos específicos más allá de la biopsia de tejido cerebral, el diagnóstico ante mortem de la ECJ es un reto y es posible que muchos casos queden sin diagnosticar.
El National Prion Disease Pathology Surveillance Center, creado por los CDC en colaboración con la American Association of Neuropathologists, pone a disposición de los profesionales sanitarios de forma gratuita pruebas de enfermedades de priones. Este centro puede confirmar o descartar el diagnóstico de ECJ y también puede detectar otras enfermedades priónicas poco frecuentes o nuevas. El National Prion Disease Pathology Surveillance Center también pone a disposición de los laboratorios de investigación de las enfermedades causadas por priones, como la ECJ, las muestras de tejido recogidas en la autopsia20.
Cuando la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob progresa, las enfermeras deben anticipar los síntomas y signos psiquiátricos, como alucinaciones, cambios de humor y comportamiento agresivo.
Un recurso importante y útil para los pacientes y las familias afectadas por la ECJ es la Creutzfeldt-Jakob Disease Foundation, una organización sin ánimo de lucro dedicada a apoyar a pacientes y familias afectadas por la ECJ. Se puede acceder online en http://cjdfoundation.org o a través de la línea de ayuda a la ECJ en el 1-800-659-199119. ■
El autor y los editores declaran no tener ningún conflicto de interés económico ni de otro tipo relacionado con este artícul.