Desgarros cutáneos: mejores prácticas en cuidados y prevención

HASTA HACE POCO TIEMPO, los desgarros cutáneos eran una herida poco reconocida y que había recibido muy poca atención tanto en el terreno asistencial como en el de la investigación. En este artículo vamos a ver los estándares y recomendaciones correspondientes a la valoración diagnóstica, el tratamiento y la prevención de los desgarros cutáneos, desarrollados por el International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) y fundamentados en detalladas revisiones de la bibliografía, en la experiencia de profesionales sanitarios de todo el mundo y en la opinión de los expertos.

El ISTAP define un desgarro cutáneo como «una herida causada por fuerzas de cizallamiento, rozamiento o contusas que da lugar a la separación de las capas de la piel. Un desgarro cutáneo puede ser de grosor parcial (separación entre la epidermis y la dermis) o de grosor completo (separación entre la epidermis y la dermis por un lado, y las estructuras subyacentes por otro)»^1,2.

En la bibliografía se indica que los desgarros cutáneos muestran una prevalencia igual o superior a la de las úlceras de decúbito². La función que desempeña la identificación de los desgarros cutáneos a través de una evaluación detallada de la piel requiere un estudio adicional.

Los desgarros cutáneos son heridas agudas frecuentes en las personas mayores, pero los lactantes y los niños también presentan riesgo de ello. Además de las personas en los extremos de la edad, son también poblaciones de alto riesgo para los desgarros cutáneos las constituidas por los pacientes que sufren enfermedades de carácter crítico o crónicas. Estos pacientes muestran también un riesgo elevado de infecciones secundarias de la herida^1,3,4.

Los pacientes con desgarros cutáneos sufren dolor y experimentan una disminución de su calidad de vida. A través del reconocimiento de los pacientes con riesgo respecto a los desgarros cutáneos, de la prevención de las lesiones de la piel y de la utilización de los apósitos no adherentes apropiados, las enfermeras pueden ahorrar dolor y sufrimiento a los pacientes^1,5. Aunque la prevención de los desgarros cutáneos es el objetivo principal del cuidado enfermero, las enfermeras también deben ser capaces de tratar estas heridas cuando aparecen.

Un enfoque sistemático

Para reducir el impacto de los desgarros cutáneos sobre los propios pacientes y sobre el sistema asistencial, los clínicos deben implementar un programa de prevención sistemático. El ISTAP ha elaborado un instrumento para facilitar la prevención, la identificación y el tratamiento de los desgarros cutáneos. Cada uno de los componentes de este instrumento ha sido desarrollado para complementar a los demás componentes. Hay una información completa respecto a ello en el sitio web http:www.skintears.org.

El instrumento desarrollado por el ISTAP fue diseñado para tener en cuenta los componentes que permiten establecer los fundamentos de los programas de prevención y de tratamiento. Incluye los componentes siguientes (hay más información y ejemplos en el contenido digital suplementario en Internet y también en la aplicación Nursing2014 para iPad):

• •

  La Vía para la valoración del riesgo de los desgarros cutáneos (Skin Tear Risk Assessment Pathway), un componente que se recomienda para determinar qué pacientes muestran riesgo y en los que, por tanto, es necesario un programa para la reducción del riesgo. Esta vía se debe utilizar cuando un paciente es ingresado en un centro asistencial y también cada vez que se producen cambios en el estado de salud de un paciente. Es un elemento útil no solo para determinar qué pacientes muestran riesgo, sino también para la asignación de los recursos. (Véase el cuadro Vía para la valoración del riesgo de desgarros cutáneos.)

• •

  La Guía de referencia rápida para el Programa de reducción del riesgo del ISTAP (Quick Reference Guide for the ISTAP Risk Reduction Program), diseñada para su utilización junto con el Programa de reducción del riesgo del ISTAP. El objetivo en lo que se refiere al tratamiento de los desgarros cutáneos debe comenzar con este programa global de reducción del riesgo.

• •

  El Algoritmo de decisión en los desgarros cutáneos (Skin Tear Decision Algorithm), diseñado para ayudar a los clínicos a evaluar y tratar los desgarros cutáneos, es un complemento de la vía correspondiente a la valoración y el tratamiento de los desgarros cutáneos y tiene utilidad para la clasificación de los desgarros de la piel y para la valoración de las heridas. Este algoritmo pone en relación la clasificación y la valoración de las heridas ofreciendo una serie de opciones específicas para los desgarros cutáneos y las heridas locales. El algoritmo de decisión en los desgarros cutáneos establece un vínculo de continuidad entre la evaluación diagnóstica y el tratamiento de estas lesiones. (Véase el cuadro Algoritmo de decisión en los desgarros cutáneos.)

• •

  La Vía para la evaluación y el tratamiento de los desgarros cutáneos (Pathway to Assessment/Treatment of Skin Tears), que está fundamentada en el trabajo de Sibbald y cols.⁶. El objetivo de este trabajo fue el de establecer el vínculo entre el tratamiento y la prevención de los desgarros cutáneos en relación con el paradigma de la preparación del lecho de la herida. Esta vía facilita la valoración y el tratamiento de las heridas en función de las condiciones locales de la propia herida.

• •

  La Clasificación de los desgarros cutáneos del ISTAP (ISTAP Skin Tear Classification), desarrollada y validada por los grupos del ISTAP para establecer un lenguaje universal que permita la identificación y la documentación de los desgarros cutáneos. (Véase el cuadro Sistema de clasificación de los desgarros cutáneos del ISTAP.)

• •

  El Formulario de recogida de datos para el estudio de la prevalencia (Prevalence Study Data Collection Sheet), que proporciona una metodología uniforme y constante para la obtención de los datos de prevalencia de los desgarros cutáneos. Este análisis está fundamentado en los factores de riesgo identificados respecto a los desgarros cutáneos, que en la actualidad están basados en la opinión de los expertos.

• •

  Los Medicamentos que pueden influir negativamente en la piel (Medications that Can Affect the Skin), una lista no exhaustiva de fármacos que pueden dar lugar a interacciones o reacciones cutáneas o inflamatorias. (Véase el cuadro Medicamentos que pueden influir negativamente en la piel.)

• •

  Los Medicamentos asociados a riesgo de caídas (Drugs Associated with Risk of Falls), una lista en la que se incluyen los fármacos que se acompañan de un riesgo elevado y moderado de caídas en las personas mayores.

• •

  La Guía para la selección de productos relacionados con los desgarros cutáneos (Skin Tear Product Selection Guide), desarrollada para identificar los productos que se comercializan en la actualidad y que tiene utilidad para la curación de las heridas húmedas o con exudado, en función de las condiciones específicas de la herida, respetando al mismo tiempo la piel frágil de los pacientes con riesgo de desgarros cutáneos.

Programa de reducción del riesgo del ISTAP

A continuación se resumen las recomendaciones del ISTAP respecto al riesgo de los desgarros cutáneos, indicando el nivel de evidencia de cada recomendación. (Véase el cuadro Nivel de evidencia.)

1.0. ESTADO DE SALUD GENERAL

1.1. Alteraciones sensoriales o sensitivas, auditivas y visuales

• Paciente

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Participa activamente en los cuidados.

• –

  Es consciente del entorno.

• Profesional sanitario o cuidador

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Garantiza un entorno seguro.

• –

  Lleva a cabo una valoración de las caídas e implementa un programa de reducción de las caídas.

• –

  Valora el calzado.

• –

  Comprueba que el paciente evita el uso de prendas de vestir que puedan lesionar su piel (p. ej., ropa demasiado ajustada o con cremalleras).

• –

  Educa al paciente y a los cuidadores respecto a los problemas de seguridad relacionados con los riesgos individuales de desgarros cutáneos.

• Contexto asistencial

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Se reconoce la necesidad de implementación de un programa detallado de reducción de los desgarros cutáneos que contemple la minimización de los riesgos que acompañan a las alteraciones sensitivas y sensoriales, incluyendo los déficits visuales y auditivos, y la neuropatía periférica.

• –

  Se tienen en cuenta la prevalencia y la incidencia de los desgarros cutáneos en los programas actuales de control de las heridas.

• Fundamento: las enfermedades crónicas, que son frecuentes en las personas mayores, pueden dar lugar a alteraciones de las funciones sensitiva y sensorial. Los pacientes en situación clínica crítica y los pacientes muy jóvenes o muy mayores también pueden presentar alteraciones de dichas funciones¹. El proceso de envejecimiento de la piel incrementa el riesgo de lesiones cutáneas, incluyendo las heridas traumáticas agudas y los desgarros cutáneos.

Los cuidados dirigidos hacia las personas mayores se aplican a menudo en aquellas que tiene una edad más avanzada y que representan un segmento de la población general en crecimiento rápido (las personas de 85 o más años de edad). A medida que envejecemos, se retrasa el proceso normal de curación de las heridas al tiempo que aumentan los riesgos de padecimiento de enfermedades crónicas como la demencia, la diabetes y las enfermedades vasculares. Cuanto mayor es la población de personas de edad avanzada, mayor es también el número de personas con riesgo de presentar lesiones cutáneas, incluyendo las heridas crónicas y los desgarros cutáneos^7–9.

• Discusión: los antecedentes de caídas se han relacionado estrechamente en la bibliografía con un aumento en el riesgo de desgarros cutáneos^1,5,10,11. El paciente y sus cuidadores deben formar parte de una estrategia global que garantice la protección respecto a los factores de riesgo potenciales^8,9,12. La revisión de las amenazas para la seguridad correspondientes a los peligros existentes en el entorno, así como la voluntad del paciente para utilizar prendas de manga larga y pantalones largos como medida de protección, representa una parte integral de cualquier programa de reducción del riesgo de desgarros cutáneos^1,3. (La prevención de las caídas se expondrá con detalle más adelante en este artículo.)

1.2. Alteraciones cognitivas

• Paciente

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Participa activamente en los cuidados.

• –

  Es consciente del entorno.

• Profesional sanitario

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Valora el estado cognitivo del paciente.

• –

  Educa al paciente y a los cuidadores acerca de los aspectos de seguridad relacionados con las alteraciones individuales de cada paciente y con los riesgos de desgarros cutáneos.

• –

  Protege al paciente de las lesiones que se pueda infligir a sí mismo, siempre que sea posible.

• Contexto asistencial

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Se reconoce la necesidad de implementar un programa global de reducción de los desgarros cutáneos que contemple la minimización de los riesgos asociados a las alteraciones cognitivas.

• –

  Se tienen en cuenta la prevalencia y la incidencia de los desgarros cutáneos en los programas actuales de control de las heridas.

• Fundamento: a pesar de las escasez de bibliografía relativa a los factores causales de los desgarros cutáneos, hay algunos datos que indican que el deterioro cognitivo en las personas mayores, los pacientes pediátricos y las personas que sufren enfermedades de carácter crítico o crónicas incrementa el riesgo de aparición de desgarros cutáneos^12,13.

• Discusión: diversos tipos de demencia y otras enfermedades crónicas dan lugar a un deterioro cognitivo que puede incrementar las dificultades a las que se enfrentan los cuidadores. El deterioro cognitivo puede reducir el grado de cumplimiento de los programas de prevención debido a la falta de comprensión por parte del paciente. El comportamiento agresivo y la agitación asociados al deterioro cognitivo y a la demencia también pueden aumentar los riesgos de traumatismo contuso y de lesiones autoinfligidas, con aparición de desgarros cutáneos¹⁴. En los contextos asistenciales se debe implementar un programa global de control de la demencia, además de un programa de prevención de los desgarros cutáneos, con el objetivo de resolver adecuadamente todos los aspectos relacionados con la demencia y su relación con el desarrollo de desgarros cutáneos.

A la hora de valorar y tratar los desgarros cutáneos pueden ser pasados por alto los pacientes muy jóvenes o los que presentan alteraciones del desarrollo. El deterioro cognitivo y las dificultades de percepción pueden incrementar el riesgo de desgarros cutáneos en estos pacientes. Los profesionales sanitarios deben tener la capacidad necesaria para intervenir en nombre de estas personas con el objetivo de comprobar que se han aplicado en ellas las estrategias para la prevención de los desgarros cutáneos y de que se han llevado a cabo todos los esfuerzos necesarios para garantizar una comprensión máxima de los riesgos. La educación de los familiares y de los cuidadores debe ser el objetivo principal en los casos en los que los pacientes son recién nacidos o personas con problemas del desarrollo¹².

1.3. Aspectos nutricionales

• Paciente

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Optimizar la nutrición y la hidratación.

• Profesional sanitario

• –

  Consulta a un especialista en nutrición para optimizar la nutrición y la hidratación (A).

• –

  Fomenta y vigila consumos nutricionales de alimentos sólidos y líquidos que sean apropiados para la edad del paciente y en relación con su estado fisiológico; incrementa el consumo de líquidos cuando ello es apropiado (A).

• –

  Tiene en cuenta que los extremos del peso corporal (p. ej., pacientes bariátricos o con caquexia) obligan a la aplicación de cuidados extra para prevenir los desgarros cutáneos (C, D).

• Contexto asistencial

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Se reconoce la necesidad de la implementación de un programa global de reducción de los desgarros cutáneos que contemple la optimización del soporte nutricional y de la hidratación.

• –

  Incluye la prevalencia y la incidencia de los desgarros cutáneos en los programas actuales de control de las heridas.

• Fundamento: la nutrición y la hidratación adecuadas tienen utilidad para mantener la viabilidad de los tejidos¹⁵. La valoración del estado nutricional de cada paciente es clave para garantizar su salud y su bienestar. Las personas mayores pueden presentar un riesgo mayor de desequilibrios nutricionales. En el conjunto de las personas mayores hospitalizadas, el 25-30% sufre nutrición insuficiente y el 46-61% muestra riesgo de nutrición insuficiente¹⁶.

• Discusión: la valoración enfermera para determinar el estado nutricional incluye el control de los consumos (utilizando la subescala de Braden relativa a la nutrición) y la detección de un índice de masa corporal (IMC) bajo (<18,5 kg/m² de superficie corporal), las situaciones de disminución no intencionada del peso corporal, la anorexia, los cuadros de dificultad para la masticación y la falta de dientes o de prótesis dentarias. Se puede sospechar una situación de pérdida del peso corporal cuando se observa que las ropas o las joyas y la bisutería que utilizan los pacientes quedan sueltas y no se ajustan bien. Los valores analíticos séricos de las proteínas, el cinc, la albúmina y la prealbúmina también tienen utilidad para que la enfermera pueda evaluar el estado nutricional^5,16,17.

Los pacientes que presentan obesidad o nutrición insuficiente pueden mostrar riesgo de efectos adversos en la estructura y la función de sus tejidos o de todo su organismo. La malnutrición puede retrasar la curación de las heridas e incrementar el riesgo de infección. Si un paciente consume menos del 50% de su comida normal durante más de 3 días, es necesaria la consulta a un especialista en nutrición^15–17. Este especialista debe evaluar al paciente y determinar la posible necesidad de la administración de un estimulante del apetito y de suplementos de vitaminas y minerales, además del consumo de una dieta convencional¹⁷.

La hidratación adecuada es esencial para el mantenimiento de la integridad cutánea, y cuando es insuficiente puede hacer que los traumatismos de grado menor den lugar a la aparición de equimosis o de desgarros cutáneos^15,19. El grado de deshidratación se puede valorar a través de la vigilancia de los consumos y las eliminaciones, la turgencia de la piel y los cambios en el peso corporal, y también mediante los valores de diversos parámetros analíticos como la concentración sérica del sodio y la osmolalidad^17,18. Los pacientes que presentan diarrea, vómitos, fiebre o heridas con un exudado intenso necesitan un consumo mayor de líquidos para la reposición de los líquidos y los electrólitos perdidos¹⁷.

Las vitaminas A, B, C y D, el hierro, el cinc y el cobre son necesarios para el mantenimiento de una piel sana^5,17,18,20. Se ha demostrado más allá de toda duda que los suplementos del calcio y la vitamina D reducen el riesgo de fracturas tras las caídas en las personas mayores que residen su domicilio y también en las que permanecen hospitalizadas²⁰. Los suplementos diarios de 1-1,2 g de calcio en combinación con al menos 800 unidades internacionales (UI) de vitamina D en forma de colecalciferol (vitamina D³) mejoran tanto el equilibrio corporal como la función muscular en las personas mayores, y reducen en más de un 20% el riesgo global de caídas²⁰.

1.4. Consumo de medicamentos múltiples

• Paciente

(nivel de evidencia = A, B, C, D)

• –

  Es consciente de los posibles cambios cutáneos asociados a ciertos medicamentos, por ejemplo, los corticoesteroides (C).

• –

  Comenta con el médico o con el farmacéutico todos los medicamentos.

• Profesional sanitario

(nivel de evidencia = A, B, C, D)

• –

  Consulta con el equipo multidisciplinar respecto a la vigilancia de los efectos del consumo de medicamentos múltiples sobre la piel del paciente; lleva a cabo una reconciliación de medicación (C, D).

• Contexto asistencial

(nivel de evidencia = A, B, C, D)

– Se reconoce la necesidad de la implementación de un programa global de reducción de los desgarros cutáneos que contemple la participación de un equipo multidisciplinar que vigile el consumo de medicamentos múltiples (C, D).

– Se considera el uso de alertas automáticas cuando se prescriben ciertos medicamentos o ciertas dosis (D).

– Se tienen en cuenta la prevalencia y la incidencia de los desgarros cutáneos en los programas actuales de control de las heridas (D).

Medicamentos que pueden influir negativamente en la piel^14,15

El uso de cualquiera de los medicamentos siguientes puede dar lugar a diversos tipos de interacciones o reacciones cutáneas o inflamatorias:

Antibacterianos

Antihipertensivos

Analgésicos

Antidepresivos tricíclicos

Antihistamínicos

Antineoplásicos

Antipsicóticos

Diuréticos

Antidiabéticos orales

Antiinflamatorios no esteroideos

Anticonceptivos orales

Esteroides

• Fundamento: el consumo de medicamentos múltiples que pueden predisponer a los pacientes a la aparición de interacciones o reacciones medicamentosas, o a confusión, es una situación frecuente en las personas mayores. Hay muchos medicamentos que pueden dar lugar a efectos negativos sobre la salud, incluyendo reacciones cutáneas y caídas, pero son necesarios más estudios de investigación para definir con detalle las consecuencias del consumo de medicamentos múltiples, especialmente en los pacientes de edad avanzada.

• Discusión: hay varios medicamentos que pueden influir negativamente sobre la piel, y los de uso más frecuente son los corticoesteroides, que pueden interferir en la regeneración epidérmica y en la síntesis de colágeno^14,15. Los corticoesteroides pueden ser un factor contribuyente a la aparición de desgarros cutáneos. El consumo de medicamentos múltiples también ha sido implicado como un factor de riesgo independiente para las caídas^21–24. En el estudio de Pervin se llegó a la conclusión de que los pacientes que reciben cuatro o más medicamentos muestran un aumento en el riesgo de caídas²². En un documento de consenso publicado recientemente en relación con la prevención, la valoración y el tratamiento de los desgarros cutáneos, LeBlanc y cols. identificaron las caídas como otro factor de riesgo importante para el desarrollo de desgarros cutáneos. Los profesionales sanitarios deben ser conscientes de los riesgos y tienen que evaluar con detalle todos los medicamentos, para evitar en lo posible el consumo de medicamentos múltiples.

2.0. MOVILIDAD

2.1. Aspectos relacionados con la movilidad

• Paciente

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Participa activamente en los cuidados.

• –

  Es consciente del entorno.

• Profesional sanitario

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Garantiza la aplicación de métodos seguros para movilizar al paciente y también el uso de equipos seguros.

• –

  Lleva a cabo valoraciones diarias de la piel con vigilancia de los desgarros cutáneos.

• –

  Es consciente de que los pacientes en los extremos del peso corporal (pacientes bariátricos, con peso corporal insuficiente y con caquexia) requieren cuidados extra para prevenir los desgarros cutáneos.

• Contexto asistencial

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Se reconoce la necesidad de la implementación de un programa global de reducción de los desgarros cutáneos que contemple la minimización de los riesgos asociados a los problemas relacionados con la movilidad.

• –

  Se tienen en cuenta la prevalencia y la incidencia de los desgarros cutáneos en los programas actuales de control de las heridas.

A diferencia de lo que ocurre con las lociones, las cremas hidratantes hidratan la piel y facilitan la retención del agua en la superficie epidérmica.

• Fundamento: en muchos casos el factor causal de los desgarros cutáneos es desconocido^25–27. Sin embargo, los desgarros cutáneos están relacionados a menudo con las lesiones causadas por la silla de ruedas, las caídas, los traslados del paciente o los traumatismos contusos asociados a los golpes con los objetos^4,5. Los desgarros cutáneos están relacionados con los momentos de aplicación máxima de los cuidados. White y cols. llegaron a la conclusión de que la mayor parte de los desgarros cutáneos se produce durante las horas de actividad máxima, entre las 6:00 y las 11:00 horas, y entre las 15:00 y las 21:00 horas²⁵.

Niveles de evidencia

Nivel A: ensayo clínico efectuado con asignación aleatoria y control, estudio de cohortes, regla de decisión clínica validada en poblaciones diversas

Nivel B: estudio de cohortes retrospectivo o exploratorio, estudio ecológico, investigación de resultados, estudio con diseño de casos y controles, o extrapolaciones de los resultados obtenidos en los estudios del nivel A

Nivel C: estudio de series de casos o extrapolaciones de los resultados obtenidos en los estudios del nivel B

Nivel D: opinión de expertos sin una aproximación crítica explícita o fundamentada en la fisiología, en estudios de investigación experimentales o en principios básicos

• Discusión: En las personas mayores, los desgarros cutáneos están a menudo relacionados con el entorno¹⁰. En 1990, Payne y Martin llevaron a cabo un estudio con diseño descriptivo y 3 meses de duración sobre 10 centros asistenciales de enfermos crónicos para describir los desgarros cutáneos, identificar los factores de riesgo y determinar la tasa de curación de dichos desgarros²⁶. Entre los factores de riesgo predominantes, la reducción de la actividad física y las alteraciones de la movilidad, la sensibilidad y la cognición se asociaron a un aumento en el riesgo de aparición de desgarros cutáneos. McGough-Csarny y Kopac efectuaron un estudio similar en un centro asistencial de larga estancia de la red Veterans Affairs y llegaron a la conclusión de que la dependencia respecto a la realización de las actividades cotidianas, las alteraciones de la sensibilidad, la limitación de la movilidad, el uso de dispositivos de ayuda y el deterioro cognitivo eran factores de riesgo para los desgarros cutáneos²⁷.

Las personas con riesgo para los desgarros cutáneos, los profesionales sanitarios y los contextos asistenciales deben ser capaces de identificar los problemas relacionados con la movilidad que pueden asociarse a los desgarros cutáneos, y tienen que incorporar una estrategia unificada para minimizar dichos riesgos⁵. Los problemas relacionados con la movilidad pueden ser los traumatismos contusos en las espinillas, las manos y los brazos, secundarios a golpes con objetos cuando el paciente está sentado en la silla de ruedas o cuando utiliza un bastón o un andador, así como los desgarros cutáneos inadvertidos que se producen cuando se utilizan dispositivos para el traslado de los pacientes u otros elementos de ayuda al movimiento⁵.

Las estrategias para la prevención de los desgarros cutáneos relacionados con la movilidad son las siguientes (una lista no exhaustiva)⁵:

• •

  Aplicación de elementos de almohadillado en los objetos duros existentes en el entorno del paciente.

• •

  Utilización de prendas de manga larga y de pantalones largos por parte del paciente.

• •

  Utilización de medias o calcetines hasta la rodilla.

• •

  Utilización de guantes.

• •

  Aplicación de elementos almohadillados de protección en las espinillas y los codos.

• •

  Mantenimiento de un entorno ordenado.

2.2. Ayuda con las actividades cotidianas

• Paciente

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Participa activamente en los cuidados.

• –

  Es consciente del entorno.

• Profesional sanitario

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Ofrece protección respecto a los traumatismos durante los cuidados rutinarios y las actividades cotidianas.

• –

  Aplica técnicas apropiadas para el traslado y la colocación del paciente.

• –

  Garantiza un entorno seguro.

• –

  Educa a los pacientes y a los cuidadores respecto a las técnicas apropiadas para el traslado y la colocación de los pacientes.

• Contexto asistencial

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Se tienen en cuenta la prevalencia y la incidencia de los desgarros cutáneos en los programas actuales de control de las heridas.

• Fundamento: es frecuente que los pacientes presenten desgarros cutáneos durante la realización de las actividades rutinarias, tal como vestirse, bañarse, colocarse y trasladarse. Las personas que dependen totalmente de otras para sus cuidados personales son las que muestran un riesgo mayor de desgarros cutáneos^1,28,29. Las que son independientes respecto a la deambulación son las que experimentan una incidencia mayor de desgarros cutáneos, principalmente en las extremidades inferiores^1,4,25,28. En un estudio efectuado en 2011 se observó que entre las 10 causas principales de los desgarros cutáneos están las lesiones relacionadas con los equipos, los traslados del paciente, las caídas, las actividades cotidianas, los tratamientos y la retirada de los vendajes y apósitos¹.

Aspectos prácticos

• •

  Los desgarros cutáneos son heridas agudas que se acompañan de un riesgo elevado de progresión hacia heridas crónicas complejas.

• •

  En la bibliografía médica se ha señalado que los desgarros cutáneos muestran tasas de prevalencia similares o superiores a las de las úlceras por decúbito.

• •

  A pesar de que a menudo se observan en las personas mayores, los desgarros cutáneos también son frecuentes en los pacientes con enfermedades de carácter crítico y en las poblaciones de pacientes pediátricos y recién nacidos prematuros.

• •

  La valoración detallada del riesgo debe incluir la evaluación del estado de salud general del paciente (enfermedad crónica o crítica, consumo de medicamentos múltiples, deterioro cognitivo, sensitivo o sensorial, y estado nutricional), de la movilidad (antecedentes de caídas, limitación de la movilidad, dependencia para la realización de las actividades cotidianas y traumatismo mecánico) y de la piel (extremos de la edad, piel frágil y antecedentes de desgarros cutáneos).

• •

  El Sistema de clasificación de los desgarros cutáneos del ISTAP se debe utilizar para garantizar un lenguaje común que permita identificar y documentar los desgarros cutáneos.

• Discusión: las enfermeras deben educar a los cuidadores respecto a la necesidad de una manipulación suave de las personas mayores con piel frágil. Cualquier movimiento o estiramiento violento puede dar lugar a un desgarro cutáneo. Los pacientes y los familiares deben ser conscientes de la importancia de la postura apropiada y de los métodos adecuados para dar la vuelta al paciente, levantarle y trasladarse. Para mover a los pacientes en la cama se deben utilizar sábanas de elevación. Las barandillas laterales de la cama deben estar almohadilladas, así como también los brazos de la silla de ruedas y los soportes para los pies, además del resto del equipo. Los pacientes con riesgo deben utilizar prendas de manga larga y pantalones largos con el objetivo de incrementar su grado de protección²⁹. Los pacientes y los cuidadores tienen que mantener cortas sus uñas de las manos; deben utilizar un jabón con pH equilibrado para el baño sin aplicar productos de aclarado, y tienen que usar cremas para la hidratación de la piel, mejor que lociones³⁰. A diferencia de las lociones, que no mantienen la hidratación de la piel, las cremas hidratantes hidratan la piel y facilitan la retención del agua en la superficie cutánea.

Se debe llevar a cabo una valoración detallada de los factores de riesgo para los desgarros cutáneos en todas las personas del entorno del paciente. De la misma forma que la valoración del riesgo de las úlceras de decúbito puede reducir la prevalencia de dichas úlceras, la identificación de los pacientes con riesgo elevado de desgarros cutáneos y la aplicación de estrategias preventivas a este respecto puede disminuir la prevalencia de los desgarros de la piel^31,32.

Las guías clínicas nacionales y el instrumento del ISTAP relativo a los desgarros cutáneos recomiendan una valoración detallada del paciente desde la cabeza hasta los dedos de los pies tras su ingreso en un centro de cuidados y también más adelante en cada ocasión en la que se observen cambios en el estado del paciente, en función de la normativa de cada centro. Las guías clínicas de la Registered Nurses’ Association of Ontario³³, el National Pressure Ulcer Advisory Panel³⁴ y el National Institute for Clinical Health and Excellence³⁵ recomiendan el uso de herramientas validadas para la valoración del riesgo.

2.3. Antecedentes o riesgo de caídas

• Paciente

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Participa activamente en los cuidados.

• –

  Es consciente del entorno.

• –

  Utiliza los elementos de ayuda según lo prescrito.

• –

  Colabora con los cuidadores para la aplicación del programa de prevención de las caídas, en los casos en los que es posible.

• Profesional sanitario

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Inicia el programa de prevención de las caídas en función de la normativa del centro asistencial correspondiente. Este programa debe tener en cuenta a los pacientes pediátricos y de edad neonatal, cuando ello sea apropiado.

• –

  Crea un entorno seguro.

• –

  Evita el desorden en el entorno.

• –

  Mantiene un entorno bien iluminado.

• –

  Aplica técnicas seguras para la manipulación del paciente y utiliza un equipo seguro.

• Contexto asistencial

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Se reconoce la necesidad de implementación de un programa global de reducción de los desgarros cutáneos que contemple elementos para la prevención de las caídas.

• –

  Se tienen en cuenta la prevalencia y la incidencia de los desgarros cutáneos en los programas actuales de control de las heridas.

• Fundamento: las caídas representan un riesgo importante de desgarros cutáneos en las personas mayores. En un centro asistencial de larga estancia y tamaño medio con 100 camas se producen anualmente entre 100 y 200 caídas³⁶. La prevención de las caídas en las personas mayores requiere diversas estrategias distintas para eliminar los factores que pueden predisponer a las personas de edad avanzada a sufrir este tipo de lesión³⁶.

• Discusión: Una caída se define como un cambio súbito y no deliberado en la postura del cuerpo que hace que la persona que lo experimenta se golpee contra el suelo o contra algún objeto situado por debajo de ella³⁶. La American Medical Directors Association ha señalado que las caídas representan una causa significativa de lesiones y de fallecimiento en las personas mayores que residen en centros asistenciales de larga estancia³⁷. Según McCarthy y cols., las caídas representan la causa principal de lesiones mortales y no mortales entre los norteamericanos de 65 o más años de edad, al tiempo que son la causa de más de dos millones de visitas al servicio de urgencias³⁸.

Los traumatismos mecánicos que causan desgarros cutáneos suelen estar relacionados con los apósitos tópicos seleccionados y con los métodos para la retirada de los apósitos.

Los factores predisponentes a las caídas son la marcha y el equilibrio inestables, la debilidad muscular, las dificultades visuales, el consumo de medicamentos y la demencia. Otros factores que pueden contribuir a las caídas son la iluminación insuficiente, la existencia de alfombras o moquetas sueltas, la utilización de un calzado mal ajustado, el desorden en el suelo, el tenesmo vesical (urgencia urinaria) y la falta de barras de sujeción para las manos en el cuarto de baño y de barandillas en la cama³⁹. Las enfermedades y problemas de tipo médico que pueden incrementar la incidencia de las caídas en las personas mayores son los siguientes: hipotensión, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, artrosis, enfermedad de Ménière (que causa vértigo episódico), diabetes mal controlada, problemas tiroideos, epilepsia mal controlada y otros trastornos cerebrales⁴⁰.

Un paso importante para reducir el riesgo de desgarros cutáneos es la introducción de un programa de prevención de las caídas en el que deben participar la persona en riesgo, sus cuidadores y los profesionales sanitarios y el contexto asistencial. Se ha demostrado que la implementación de un programa de prevención de las caídas con medidas óptimas permite reducir las caídas en las personas mayores y en los pacientes ingresados en centros asistenciales de larga estancia. Sin embargo, las guías clínicas de mejores prácticas solo se pueden implementar con éxito mediante una planificación adecuada y con los recursos, la organización y el apoyo administrativo apropiados^41,42.

2.4. Traumatismos mecánicos (no relacionados con los elementos de ayuda a la movilidad)^1–15

• Paciente

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Participa activamente en los cuidados.

• –

  Es consciente del entorno.

• –

  Muestra comportamientos que reducen la incidencia de los desgarros cutáneos.

• –

  Evita el desorden en el entorno.

• –

  Evita el uso de adhesivos en la piel.

• Profesional sanitario

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Implementa actividades seguras en las personas que muestran riesgo de desgarros cutáneos.

• –

  Hidrata la piel del paciente con productos hidratantes hipoalergénicos tras el baño, con la piel todavía húmeda pero no mojada; utiliza agua templada o tibia para el baño.

• –

  Utiliza productos de limpieza de la piel sin jabón y sin productos de aclarado, y con un pH neutro.

• –

  Proporciona a las personas en riesgo ropa protectora con prendas de manga larga y pantalones largos, o bien calcetines o medias hasta la rodilla, y protectores para las espinillas y los codos.

• –

  Evita los productos adhesivos sobre la piel frágil. Cuando se requieren apósitos o el uso de un esparadrapo, se deben utilizar un esparadrapo de papel o silicona no traumático, capas de contacto no adherentes, apósitos de espuma de silicona no adherentes u otros apósitos tópicos diseñados específicamente para su aplicación sobre la piel frágil, con el objetivo de evitar las lesiones y el desgarro de la piel cuando deben ser eliminados. (Es importante garantizar una eliminación apropiada de todos los elementos adhesivos.)

• –

  Los cuidadores y el paciente deben mantener cortadas y limadas las uñas de las manos y los pies de manera que no presenten bordes gruesos, con el objetivo de prevenir los desgarros cutáneos autoinfligidos.

• –

  Garantiza un entorno seguro: aplicación de un almohadillado en las barandillas de la cama, las plataformas de la silla de ruedas sobre las que se dejan descansar los pies, los bordes de los muebles y otros objetos que pueden causar traumatismo contuso; elimina los equipos innecesarios del entorno y mantiene el entorno bien iluminado.

• –

  Inicia un programa de prevención de las caídas en función de la normativa del centro correspondiente. Este programa debe contemplar a la población pediátrica siempre que ello sea apropiado.

• –

  Aplica técnicas adecuadas para colocar al paciente, darle la vuelta, levantarle y trasladarle.

• –

  Proporciona una protección extra (almohadillado) en la piel de las personas en los extremos del peso corporal (pacientes bariátricos, con sobrepeso corporal o con caquexia).

• –

  Educa al resto de los profesionales sanitarios y a los cuidadores respecto a la prevención y el tratamiento de los desgarros cutáneos; se comunica con otros profesionales sanitarios respecto a la necesidad de una manipulación suave del paciente.

• Contexto asistencial

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Se reconoce la necesidad de la implementación de un programa global para la reducción de los desgarros cutáneos que contemple la minimización de los riesgos asociados a los traumatismos mecánicos. Se utilizan productos atraumáticos para los cuidados tópicos de las heridas con objeto de minimizar el riesgo de desgarros cutáneos en relación con la retirada de los vendajes, apósitos o adhesivos.

• –

  Se tienen en cuenta la prevalencia y la incidencia de los desgarros cutáneos en los programas actuales de control de las heridas.

• Fundamento: los factores intrínsecos como la edad pertenecen al acervo genético o biológico inherente de cada individuo. Los extremos de la edad influyen negativamente no solo en la forma con la que las personas experimentan el proceso de curación de las heridas, sino también en su predisposición a la aparición de las heridas⁵. A medida que avanza la edad, las personas experimentan una pérdida de la dermis y del tejido subcutáneo además de un adelgazamiento de la epidermis y de cambios diversos en la composición del suero, factores todos ellos que disminuyen la hidratación de la superficie de la piel^14,15. A su vez, se reducen la elasticidad y la resistencia a la tensión^5,14,15,30. Estos factores son frecuentes en las personas mayores atendidas en todos los contextos asistenciales y su combinación incrementa la vulnerabilidad de la piel frente a los traumatismos^1,4,10,12.

• Discusión: los recién nacidos prematuros y a término también son susceptibles a los desgarros cutáneos. Normalmente, la epidermis de un niño tiene un grosor que es tan solo el 60% del de la epidermis de un adulto y, por otra parte, la piel de los recién nacidos prematuros todavía no está desarrollada de manera completa¹². Los recién nacidos muestran una disminución de la cohesión entre la epidermis y la dermis, un estrato córneo deficiente, alteraciones de la termorregulación, un cociente entre la superficie y el peso corporales que es casi cinco veces mayor que el de un adulto, e inmadurez en los sistemas inmunitario, hepático y renal. La combinación de estos factores hace que los recién nacidos muestren un aumento en el riesgo de lesiones de la epidermis, de infección y de incremento de la pérdida de agua a través de la epidermis con pérdida de calor y con los efectos tóxicos resultantes^12,43–46.

Los traumatismos mecánicos que causan desgarros cutáneos están relacionados a menudo con los apósitos tópicos utilizados y con los métodos para la eliminación de los apósitos^1,2,5, así como también con los traumatismos contusos asociados a las caídas, el cambio de ropa, el baño y la recolocación^{1–4,43–46}. Los cambios relacionados con el envejecimiento de la piel, la inmadurez de la piel y las enfermedades cutáneas crónicas y agudas incrementan el riesgo de traumatismo mecánico. Entre los recién nacidos, el traumatismo mecánico es la causa principal de los desgarros cutáneos¹².

3.0. PIEL

3.1. Cambios cutáneos relacionados con los extremos de la edad y con las enfermedades de carácter crítico

• Paciente

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Participa activamente en los cuidados.

• –

  Es consciente del entorno.

• –

  Sabe que presenta riesgo de desgarros cutáneos y conoce los métodos para reducir el riesgo de desgarros cutáneos.

• –

  Muestra un comportamiento que reduce la incidencia de los desgarros cutáneos.

• Profesional sanitario

(nivel de evidencia = A, B, C, D)

• –

  Implementa actividades seguras en las personas que muestran riesgo de desgarros cutáneos.

• –

  Hidrata la piel del paciente con productos hidratantes hipoalergénicos tras el baño, con la piel todavía húmeda pero no mojada; utiliza agua templada o tibia para el baño.

• –

  Utiliza productos de limpieza de la piel sin jabón y sin productos de aclarado, y con un pH neutro.

• –

  Proporciona a las personas en riesgo ropa protectora con prendas de manga larga y pantalones largos, o bien calcetines o medias hasta la rodilla, y protectores para las espinillas y los codos.

• –

  Evita los productos adhesivos sobre la piel frágil. Cuando se requieren los apósitos o el uso de un esparadrapo, se deben utilizar un esparadrapo de papel o silicona no traumático, capas de contacto no adherentes, apósitos de espuma de silicona no adherentes u otros apósitos tópicos diseñados específicamente para su aplicación sobre la piel frágil, con el objetivo de evitar las lesiones y el desgarro de la piel cuando deben ser eliminados.

• –

  Los cuidadores y el paciente deben mantener cortadas y limadas las uñas de las manos y los pies de manera que no presenten bordes gruesos, con el objetivo de prevenir los desgarros cutáneos autoinfligidos.

• –

  Educa al resto de los profesionales sanitarios y a los cuidadores respecto a la necesidad de una manipulación suave del paciente.

• Contexto asistencial

(nivel de evidencia = C, D)

• –

  Se reconoce la necesidad de la implementación de un programa global de reducción de los desgarros cutáneos que contemple las consideraciones relativas a la piel de las personas en los extremos de la edad. Apoya el uso de apósitos tópicos atraumáticos en el tratamiento de los desgarros cutáneos, con el objetivo de minimizar el riesgo de una lesión adicional de la piel.

• –

  Se tienen en cuenta la prevalencia y la incidencia de los desgarros cutáneos en los programas actuales de control de las heridas.

• Fundamento: los desgarros cutáneos aparecen a menudo en las personas en los extremos de la edad, los pacientes con una enfermedad de carácter crítico o con una situación de compromiso importante por causas médicas, y los que necesitan ayuda para sus cuidados personales^1,5.

• Discusión: a medida que envejece la piel aparecen numerosos cambios en la dermis que hacen que la piel sea más susceptible a los desgarros cutáneos:

• 1.

  Disminución del tejido subcutáneo y atrofia, específicamente en la cara, la parte dorsal de las manos, las espinillas y las plantas de los pies, lo que incrementa la energía absorbida por la piel durante los traumatismos, con aumento del riesgo de desgarros cutáneos^14,15,46.

• 2.

  Los vasos sanguíneos son más finos y frágiles, con aparición de hemorragias (púrpura senil). Los desgarros cutáneos se localizan a menudo en las zonas de púrpura senil^14,15,47.

• 3.

  La elasticidad y la resistencia a la tensión de la piel disminuyen y la piel puede ser distendida con mayor facilidad debido a la reducción de las fibras de elastina^{14,15,47–49}.

• 4.

  El aplanamiento de las crestas epidérmicas (extensiones del epitelio que se proyectan hacia el tejido conjuntivo subyacente tanto en la piel como en las mucosas) hace que el anclaje entre la epidermis y la dermis sea menos eficaz y, así, la piel muestra una predisposición mayor a las lesiones por cizallamiento y a la separación entre sus capas^4,15.

• 5.

  El aplanamiento de las crestas epidérmicas también altera la capacidad de la piel para retener el agua. Este aplanamiento epitelial, en combinación con la disminución o la pérdida de la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas, da lugar a un problema de xerosis cutis (sequedad cutánea) que también hace que la piel sea más vulnerable a los traumatismos^4,15.

Los productos de limpieza de la piel pueden alterar de manera adicional el estrato córneo al reducir el grosor y el número de las capas celulares, y al eliminar los líquidos, la lubricación natural y las bacterias residentes (la flora normal). Los jabones duros (especialmente los que tienen un pH alto) resecan la piel al interferir en su capacidad para retener el agua^1,5.

4.0. CUIDADOS Y TRATAMIENTO DE LOS DESGARROS CUTÁNEOS

4.1. Cuidados o tratamiento de los desgarros cutáneos. Las medidas de este tipo varían en función de cada centro y son escasas las publicaciones en la bibliografía en las que se describen los tratamientos mejores de los desgarros cutáneos. Sin embargo, es fundamental llevar a cabo una valoración detallada de las heridas⁵⁰. Para el tratamiento adecuado de las heridas es necesario abordar diversas cuestiones: los factores coexistentes, el soporte nutricional, el control del dolor, las características locales de las heridas y la selección óptima de los apósitos⁶.

4.2. Valoración de la herida

• •

  Valorar el colgajo o el pedículo cutáneos y determinar el tipo de desgarro cutáneo utilizando la clasificación ISTAP (tipos I, II, III).

• •

  Control de la hemorragia.

• •

  Limpieza de la herida con solución de cloruro sódico al 0,9% o con un agente tensioactivo para las heridas.

• •

  Eliminación de los restos y el tejido necróticos.

• •

  Realineación del pedículo o el colgajo cutáneos (no eliminarlo a menos que presente necrosis).

• •

  Valorar la fragilidad de la piel adyacente.

• •

  Prevenir la infección.

• •

  Controlar el dolor.

• •

  Potenciar la curación de la herida y la comodidad del paciente a través de la selección del apósito apropiado.

• •

  Administrar inmunoglobulina antitetánica si estuviera indicado, en función de la normativa de cada centro⁵¹. Administrar la inmunoglobulina antitetánica antes del desbridamiento de la herida debido a que la manipulación de la herida puede dar lugar a la liberación de exotoxina⁵¹.

4.3. Selección de los apósitos

Se comercializan muchos tipos de productos para el cuidado de la piel y las heridas que permiten establecer un entorno que potencia la curación de las heridas. La selección del producto más apropiado va a depender de las características determinadas en la valoración de la herida^3,5,6,32,33. Se debe seleccionar un apósito que:

• •

  Mantenga un entorno hidratado en el proceso de curación de la herida.

• •

  Sea apropiado respecto al entorno local de la herida.

• •

  Pproteja la piel adyacente a la herida.

• •

  Permita controlar o tratar el exudado.

• •

  Permita controlar o tratar la infección.

• •

  Optimice el tiempo del cuidador.

Las normas de mejores prácticas indican que el colgajo o pedículo cutáneo debe ser aproximado, si fuera posible, y cubierto con alguno de los tipos de apósito siguientes: hidrogel, alginato, malla con coloide lipídico, apósitos de espuma, silicona blanda, apósito acrílico transparente absorbente o malla de gasa impregnada no adherente, en función de las características del lecho de la herida¹. Los hidrocoloides y los apósitos transparentes no se recomiendan para su aplicación sobre los desgarros cutáneos debido a que pueden dar lugar a lesiones de la piel en fase de curación cuando no se retiran apropiadamente⁵².

Estrategia interprofesional de los cuidados

El instrumento ISTAP que deben utilizar los profesionales sanitarios es un documento que ofrece recomendaciones para la prevención, la identificación y el tratamiento eficaces de los desgarros cutáneos a través de un enfoque interprofesional de los cuidados. En dicho documento se recoge una guía de implementación con herramientas y recursos que pueden ser utilizados en múltiples contextos asistenciales y por parte de profesionales sanitarios de todos los niveles. ■

Kimberly LeBlanc es consultora en KDS Professional Consulting, Ottawa, Ontario, Canadá; Sharon Baranoski es presidenta de Wound Care Dynamics Inc., Shorewood, Ill.

Este artículo ha sido adaptado de: LeBlanc K, Baranoski S, Christensen D, et al. International Skin Tear Advisory Panel: a tool kit to aid in the prevention, assessment, and treatment of skin tears using a simplified classification system. Adv Skin Wound Care. 2013;26(10):459-476.

Las autoras y los editores declaran no tener ningún conflicto de interereses económicos ni de otro tipo relacionados con este artículo.