LA SEÑORA S. ESTÁ EN EL DÍA 1 del postoperatorio tras haber sido intervenida mediante una artroplastia total de la rodilla. Tiene una estatura de 168cm y un peso corporal de 147,4kg, con un índice de masa corporal (IMC) de 52,5. (Véase el cuadro Clasificación del peso corporal en función del IMC.) En las ocasiones en las que fue intervenida quirúrgicamente en el pasado siempre tuvo dificultades con la recuperación. La paciente señala que tras su última intervención quirúrgica pasó varios días en la unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a «problemas respiratorios» relacionados con los medicamentos utilizados frente al dolor.
Dados los antecedentes médicos y quirúrgicos de la paciente, y teniendo en cuenta la necesidad de una monitorización cuidadosa, la paciente es ingresada en una unidad de cuidados intermedios tras la UCI. Señala que la intensidad de su dolor actual es de 7/0-10. Es portadora de un sistema de analgesia controlada por el paciente (PCA, patient-controlled analgesia) sin una infusión basal (continua) y programada para la administración de una dosis muy baja de hidromorfona cada 20 minutos, si precisa. Tras activar la bomba de PCA para conseguir un control mejor de su dolor, la señora S. experimenta sedación y se queda dormida mientras habla con la enfermera, que tiene dificultades para despertarla. Dado su hábito corporal, la paciente no se puede mover adecuadamente para recolocarse en la cama.
La señora S. sufre también una diabetes mellitus de tipo 2 mal controlada y una coronariopatía. No cumple los criterios para el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) debido a su enfermedad cardiovascular, al riesgo de hemorragia tras la artroplastia y al incremento de las concentraciones séricas de la creatinina1,2.
Cuando la enfermera evalúa a la señora S. se da cuenta de que el control de su dolor es escaso y de que tiene una situación de compromiso respiratorio. ¿Cómo podrá la enfermera controlar el dolor de la señora S. al tiempo que intenta optimizar su función respiratoria y cubrir sus necesidades relativas a la movilización postoperatoria?
La señora S. es uno de los cada vez más numerosos pacientes cuyos cuidados se complican por la obesidad y por otras comorbilidades, tal como la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular. Por definición, la señora S. sufre obesidad mórbida, es decir, una obesidad de clase III (con un IMC de 40,0 o superior), de manera que los problemas asociados a su obesidad pueden complicar los cuidados postoperatorios normales3. Para que las enfermeras conozcan mejor el problema del control del dolor en los pacientes obesos, en este artículo se va a ofrecer información respecto al problema creciente de la obesidad, las comorbilidades que son frecuentes en este tipo de pacientes y las medidas necesarias para controlar su dolor.
La obesidad es una auténtica epidemia que está creciendo en todo el mundo, incluyendo Estados Unidos. En el conjunto de la población mundial, se considera que presentan obesidad aproximadamente 1,5 millonesa de personas4,5. Si la tendencia actual se mantuviera, hacia 2030 el 58% de la población mundial podría ser considerada obesa o con sobrepeso corporal6. Las dos razones principales de este problema son la dieta inadecuada y la falta de ejercicio físico, según la Organización Mundial de la Salud. Además, a este problema se añade el correspondiente a las enfermedades no transmisibles relacionadas con la obesidad, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes y ciertos cánceres, que representan el conjunto del 60% de la mortalidad global7.
Todos estos datos son muy similares a la situación existente en Estados Unidos. Según las respuestas ofrecidas a una encuesta Gallup realizada a más de 1 millón de personas entre 2008 y 2010, solo el 19,2% de los encuestados presentaba un IMC bajo o normal (es decir, un IMC de 24,9 o inferior)8. Cuando se les preguntó por el dolor, los encuestados clasificados como personas con sobrepeso (IMC de 25 a 29,9) señalaron un 20% más de dolor9. Los del grupo de mayor peso, con obesidad de clase III, señalaron presentar diariamente dolor con una tasa un 254% mayor que la correspondiente a las personas del grupo de IMC normal8. A pesar de que la información específica respecto al dolor y la obesidad no es muy abundante, los resultados obtenidos en esta encuesta indican que la obesidad parece incrementar el dolor, de forma que los pacientes con un peso corporal mayor son también los que muestran una incidencia mayor de dolor.
Clasificación del peso corporal en función del IMC
| Clasificación | IMC |
|---|---|
| Peso corporal insuficiente | <18,5 |
| Peso corporal normal | 18,5 a 24,9 |
| Sobrepeso corporal | 25 a 29,9 |
| Obesidad de clase I | 30 a 24,9 |
| Obesidad de clase II | 35 a 39,9 |
| Obesidad de clase III (obesidad mórbida) | > 40 |
Fuente: Kulie T, Slattengren A, Redmer J, Counts H, Eglash A, Schrager S. Obesity and women's health: an evidence-based review. J Am Board Fam Med. 2011;24(1):75-85.
La obesidad parece incrementar el dolor, de manera que los pacientes con un peso corporal más elevado son los que muestran una incidencia mayor de dolor.
El dolor puede no ser la cuestión más importante planteada por un paciente con obesidad cuando acude a su médico. Estas visitas suelen ser muy breves y el control de las múltiples comorbilidades que presentan estos pacientes, como la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipemia, pueden ser los aspectos que ocupan la mayor parte del tiempo. A pesar de que los pacientes pueden sufrir una neuropatía diabética o un cuadro de dolor en la parte baja de la espalda en relación con su obesidad, parece que otorgan a su dolor una prioridad inferior a la correspondiente al control de la glucemia o al tratamiento de la hipertensión.
La obesidad es resultado de muchos años de inactividad física y del consumo de una dieta inadecuada, algo que en ocasiones se inicia a edades muy tempranas. En un estudio realizado en Reino Unido sobre 3376 adolescentes de ambos sexos (1424 de sexo masculino, con una media de edad global de 17,8 años), el 7% de los cuales presentaba obesidad, el 44,7% de los participantes señaló haber experimentado a lo largo del mes anterior un problema de dolor que se mantuvo durante uno o más días10. Los participantes también señalaron sufrir muchos problemas musculoesqueléticos, tal como los siguientes:
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Dolor en la parte baja de la espalda, 16,3%
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Dolor en el hombro, 9,6%
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Dolor en la parte alta de la espalda, 9,4%
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Dolor en el cuello, 8,9%
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Dolor en la rodilla, 8,7%
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Dolor en el tobillo y el pie, 6,8%10.
Los cuadros de dolor tuvieron una prevalencia mayor en los adolescentes obesos, que señalaron presentar más problemas de dolor regional crónico y de dolor en las rodillas, así como cuadros de dolor con mayor intensidad, en comparación con los participantes no obesos.
En otro estudio de gran envergadura realizado sobre 7373 adolescentes noruegos, el estilo de vida sedentario y el dolor solo se asociaron en las adolescentes11. En los participantes de ambos sexos el sobrepeso corporal se asoció a un incremento en la posibilidad de dolor y a factores del estilo de vida negativos, tal como depresión y ansiedad; el dolor crónico se asoció a niveles mayores de discapacidad11.
En lo que se refiere a los médicos, el vínculo entre obesidad y dolor crónico puede ser un motivo más para animar a los adolescentes a realizar una actividad física mayor y a consumir una dieta saludable. Sin embargo, algunos pacientes que introducen modificaciones en su estilo de vida y que pierden peso corporal siguen experimentando problemas asociados a su cuerpo anteriormente obeso, tal como los cuadros de dolor en la parte baja de la espalda o de artralgias secundarios a las lesiones del cartílago que se produjeron cuando estas personas presentaban obesidad.
Algunos médicos que tratan a pacientes obesos solamente les animan a que reduzcan su peso corporal. Por desgracia, esto no es tan sencillo. Hay factores genéticos y metabólicos que contribuyen al cuadro clínico completo de estos pacientes y que también deben ser contemplados.
Los pacientes obesos pueden haber tenido muchas experiencias negativas en sus vidas, incluyendo las interacciones con los médicos, que pueden contemplar a los pacientes obesos como personas que han creado su propio problema. Las enfermeras y otros profesionales de la salud deben dedicar el tiempo necesario para escuchar a sus pacientes y para animarles a participar en las discusiones y la planificación de sus cuidados. La validación del dolor es un aspecto importante para conseguir que los pacientes se comprometan a probar nuevas estrategias para el control de su dolor12. Por encima de todo, es necesario ayudar a los pacientes a establecer objetivos que sean realistas y alcanzables.
Los IMC mayores pueden estar relacionados directamente con una incidencia mayor de trastornos dolorosos. En las mujeres en las que se establece un diagnóstico de artrosis, el IMC es un 24% superior al de las mujeres con un IMC normal13. Las articulaciones muestran alteraciones degenerativas con mayor rapidez en las personas con aumento del peso corporal13. Muchos pacientes obesos sufren dolor en la parte baja de la espalda debido a que la obesidad sobrecarga las estructuras de la columna vertebral, con un incremento de la carga de trabajo13. En distintos estudios de investigación se ha demostrado que la obesidad también es un factor de exacerbación de la cefalea de tipo migraña14.
¿En qué consiste el síndrome metabólico?Los criterios actuales del Current Adult Treatment Panel III definen el síndrome metabólico como la presencia de tres cualquiera de los cinco rasgos siguientes:
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Obesidad abdominal, definida como un perímetro de la cintura > 102cm en los hombres y > 88cm en las mujeres
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Concentración sérica de los triglicéridos ≥ 50mg/dl (1,7 mmol/l), o bien necesidad de tratamiento medicamentoso frente a la elevación de los triglicéridos
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Concentración sérica del colesterol relacionado con las lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) < 40mg/dl (1 mmol/l) en los hombres y < 50mg/dl (1,3 mmol/l) en las mujeres, o bien necesidad de tratamiento medicamentoso frente a la elevación del colesterol relacionado con las HDL
- •
PA ≥ 130/85mmHg, o bien necesidad de tratamiento frente a la hipertensión arterial
- •
Glucemia en ayunas ≥ 100mg/dl (5,6 mmol/l), o bien necesidad de tratamiento medicamentoso frente a la hiperglucemia
Fuente: U.S. Department of Health and Human Services. National Cholesterol Education Program ATP III Guidelines At-A-Glance Quick Desk Reference. 2001. http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/atglance.pdf.
Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 3.ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams and Wilkins; 2011.
El IMC es una herramienta útil para determinar la probabilidad de que una persona pueda desarrollar comorbilidades asociadas a dolor, tal como la neuropatía diabética dolorosa. Cuanto más tiempo han experimentado la obesidad los pacientes y mayor ha llegado a ser su peso corporal, más tejido adiposo hay en su cuerpo. El incremento del tejido adiposo corporal da lugar a un aumento de la resistencia a la insulina, un problema relacionado con el síndrome metabólico15. El síndrome metabólico es un trastorno multidimensional que cursa con hipertensión arterial, obesidad abdominal, incremento de las concentraciones plasmáticas de la glucosa en ayunas y dislipemia. (Véase el cuadro ¿En qué consiste el síndrome metabólico?) Este síndrome puede tener un carácter significativamente debilitante y acompañarse de tasas elevadas de diabetes y de enfermedad cardiovascular16. (Véase el cuadro Fisiopatología del dolor.)
Localización de los puntos dolorosos sensibles a la palpación
El estándar diagnóstico recomendado respecto a la fibromialgia es la presencia de dolor a la palpación en al menos once de estos puntos en un paciente con un antecedente de dolor musculoesquelético difuso durante al menos 3 meses.
Fuente: Werner R, Benjamin BE. A Massage Therapist's Guide to Pathology. 2.ª ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1998.
Comorbilidades de la obesidadAl atender a un paciente con sobrepeso corporal u obesidad, la enfermera debe evaluar el dolor relacionado con los trastornos que padecen con mayor frecuencia este tipo de pacientes.
• Fibromialgia. La obesidad es una comorbilidad frecuente de la fibromialgia17,18. En distintos estudios de investigación se ha observado que el 32-50% de los pacientes con fibromialgia muestra obesidad y que el 21-28% presenta sobrepeso corporal19,20. La fibromialgia afecta al 3-5% de los estadounidenses, con una incidencia mayor en las mujeres que en los hombres17,18.
En términos generales, la fibromialgia se caracteriza por un cuadro de dolor musculoesquelético difuso y crónico que afecta a los dos lados del cuerpo. Para el establecimiento del diagnóstico de fibromialgia es necesaria la demostración en la exploración física de dolor con la palpación en al menos 11 de 18 puntos específicos21. (Véase el cuadro Los puntos dolorosos a la palpación.) Son problemas asociados a la fibromialgia las alteraciones del sueño, la fatiga crónica, la discapacidad funcional, las alteraciones cognitivas, la cefalea, las parestesias y el síndrome del intestino irritable12.
En un estudio efectuado sobre 215 pacientes con fibromialgia, el 47% presentaba sobrepeso corporal y un 30% adicional padecía obesidad. Los pacientes obesos señalaron un incremento en la sensibilidad de los puntos dolorosos a la palpación en la parte inferior de su cuerpo, además de una disminución de la fuerza física y de la flexibilidad corporal, y un sueño de duración escasa e inquieto18. A pesar de estos hallazgos, el único vínculo que se ha identificado entre la obesidad y la fibromialgia es el hecho de que la obesidad contribuye a la persistencia de la fibromialgia e incrementa la intensidad de esta enfermedad. Se siguen efectuando estudios de investigación al respecto.
• Dolor en la parte baja de la espalda. La prevalencia anual del dolor en la parte baja de la espalda en la población general oscila entre el 25% y el 60%22. Sabemos que un paciente con obesidad a los 23 años se enfrenta a un problema de dolor en la parte baja de la espalda a lo largo de los 10 años siguientes. Cuanta más edad tienen los pacientes obesos, mayor es la probabilidad de que desarrollen este problema15. En otros estudios de investigación también se ha observado que un paciente con un IMC superior a 30 muestra un riesgo elevado de sufrir dolor en la parte baja de la espalda23.
En un metaanálisis de gran envergadura realizado sobre 33 estudios se observó que tanto el sobrepeso corporal como la obesidad incrementan el riesgo de dolor en la parte baja de la espalda, al tiempo que estos dos problemas se asocian fuertemente a la necesidad de tratamiento de los cuadros dolorosos en la espalda22. En las personas que son obesas se considera que la causa del dolor en la parte baja de la espalda es la sobrecarga mecánica que experimentan los discos intervertebrales, además del efecto indirecto de la ateroesclerosis que reduce el flujo de sangre hacia la columna lumbar15.
Para el médico, la solución en los cuadros de dolor en la parte baja de la espalda parece sencilla: disminuir el peso corporal. Sin embargo, en varios estudios se ha demostrado que esto no siempre es así. En un estudio realizado acerca de un programa no quirúrgico para la reducción del peso corporal los pacientes señalaron una mejoría escasa tras disminuir su peso23. Sin embargo, cuando se aplicó un programa de cirugía bariátrica los pacientes con obesidad mórbida experimentaron una mejoría significativa en su problema de dolor en la parte baja de la espalda23.
Con independencia de la estrategia terapéutica seleccionada, cualquier programa multidisciplinar que incluya la disminución del peso corporal y la realización de ejercicio físico debe contemplar también las modificaciones en la dieta y las modificaciones comportamentales para que los resultados sean óptimos. En la actualidad no se recomiendan los analgésicos opiáceos en el tratamiento de ningún tipo de paciente con dolor en la parte baja de la espalda5.
• Artrosis. La artrosis es una causa frecuente de artralgias y de discapacidad, y se caracteriza desde el punto de vista radiológico por la estenosis del espacio articular y la presencia de esclerosis subcondral, osteofitos marginales y quistes subcondrales. Además de la edad avanzada, el sexo femenino y la obesidad son dos de los factores de riesgo más importantes para la artrosis. Los pacientes con sobrepeso corporal muestran un incremento de 2,2 veces en el riesgo de desarrollar artrosis de la rodilla, en comparación con las personas cuyo peso corporal es normal24. Se ha estimado que en Reino Unido el 69% de las prótesis de la rodilla aplicadas en mujeres de mediana edad tiene como fundamento la obesidad25.
Muchos pacientes con artrosis intentan reducir su peso corporal e introducir cambios en su estilo de vida. Cuando estas medidas no dan buenos resultados, una opción posible es la aplicación de una prótesis en la articulación de la rodilla. En lo que se refiere a los pacientes con obesidad mórbida, la rehabilitación tras la cirugía puede estar limitada por la pérdida de la forma física asociada a la obesidad.
En comparación con las personas que no sufren obesidad, los pacientes obesos tienen una necesidad menor de anestésicos locales cuando se aplican catéteres epidurales debido a que muestran una cantidad menor de líquido cefalorraquídeo.
Entre las opciones para el control del dolor en los pacientes con obesidad se incluyen no solamente los medicamentos, sino también otras formas de tratamiento como la acupuntura y la analgesia regional. Con independencia del origen del dolor, es necesaria una estrategia multifactorial para conseguir el resultado mejor. Vamos a considerar otras opciones que se podrían contemplar en el caso de la señora S., nuestra paciente en el día 1 del postoperatorio, para conseguir un alivio más apropiado de su dolor.
La eficacia de los medicamentos puede estar influida por la proporción entre el tejido adiposo y el tejido corporal magro. Se considera que en los pacientes con proporciones elevadas de tejido adiposo está reducida la capacidad de unión de los medicamentos a las proteínas, lo que hace que aumenten las concentraciones de los medicamentos en el plasma libre12. Los pacientes que sufren obesidad muestran un aumento en el volumen total de los tejidos corporales magro y adiposo, en comparación con las personas de la misma estatura, edad y sexo26. Como consecuencia de esta diferencia, en los pacientes obesos es necesaria la individualización del tratamiento medicamentoso con un cálculo apropiado de las dosis.
Otros factores que pueden influir en la utilización de los medicamentos son la esteatosis hepática (que influye negativamente en la función de eliminación de sustancias tóxicas por parte del hígado) y la reducción de la función renal. La disfunción renal puede alterar el aclaramiento de la creatinina y los pacientes obesos también pueden presentar una disminución del rendimiento cardíaco con reducción de la perfusión tisular26. En varios estudios de investigación se ha demostrado que los pacientes con obesidad muestran una disminución en su capacidad de aclaramiento y metabolismo en relación con la vía del citocromo P450, que representa un mecanismo importante para el procesamiento de los medicamentos analgésicos, al tiempo que también presentan un aumento en los niveles de aclaramiento relacionados con los citocromos PIA2, P2C9, P2C19 y P2D64. Estas diferencias influyen negativamente en la forma con la que el organismo maneja los medicamentos analgésicos, de manera que los pacientes con obesidad tienen menos posibilidades para el control del dolor.
En el alelo G del gen OPRM1, que codifica el receptor mu (opioide), hay un polimorfismo específico asociado a la disminución de la sensibilidad frente al dolor de origen mecánico y al incremento en las necesidades de morfina y fentanilo para el alivio del dolor, y dicho polimorfismo es más frecuente en los pacientes obesos que en las personas cuyo peso corporal es normal4. En los pacientes con obesidad, la morfina puede dar lugar a dificultades respiratorias y el fentanilo puede no ser un medicamento apropiado debido a su liposolubilidad. A pesar de que estos pacientes necesitan más medicación, no pueden tolerarla debido a sus problemas con la función respiratoria.
Los pacientes obesos pueden tolerar los analgésicos opiáceos, pero requieren una vigilancia más detallada en este sentido para evitar la sedación y la depresión respiratoria27. En varias revisiones se ha observado que hay dos factores que contribuyen de manera significativa al incremento en el riesgo de complicaciones pulmonares en los pacientes con obesidad: la zona anatómica en la que se realiza la cirugía y la existencia simultánea de síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS)5. Cuando la zona de la cirugía tiene una localización torácica o abdominal, la función respiratoria de los pacientes puede estar reducida por mecanismos fisiológicos. El SAOS es una causa frecuente de problemas respiratorios, lo que indica que en estos pacientes es necesaria una vigilancia postoperatoria más estrecha cuando se han utilizado analgésicos opiáceos.
En los casos en los que los pacientes con obesidad reciben analgésicos opiáceos frente a los cuadros de dolor postoperatorio son necesarios una selección cuidadosa de los pacientes, los ajustes apropiados de las dosis y la aplicación de medidas de vigilancia adecuada. Los requerimientos de analgésicos opiáceos no están relacionados con la superficie corporal, la edad, el sexo y el régimen anestésico5. Pacientes como la señora S. pueden utilizar analgésicos opiáceos en la bomba de PCA con las dosis habituales, pero es necesario un control más frecuente además de la administración de oxígeno suplementario, la capnografía o la oximetría de pulso continua, y los incrementos progresivos de las dosis, si precisa. En los pacientes obesos tratados mediante la PCA no se recomiendan las infusiones basales con la bomba de PCA. Cada paciente tratado con analgésicos opiáceos es un caso específico que requiere una planificación muy detallada.
Entre las recomendaciones generales para el control del dolor postoperatorio en los pacientes obesos están las siguientes:
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Analgesia multimodal con aplicación de técnicas regionales y de ahorro de analgésicos opiáceos.
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Evitación de todo tipo de sedantes del sistema nervioso central, especialmente en combinación con los analgésicos opiáceos.
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Ventilación no invasiva con oxígeno suplementario.
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Movilización en una fase temprana.
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Elevación del cabecero de la cama hasta 30 grados, a menos que esté contraindicado.
- •
Utilización de la oximetría de pulso continua, que se debe acoplar a la vigilancia del dióxido de carbono al final del volumen corriente (capnografía) para incrementar los niveles de seguridad.
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Control de la presión arterial (PA).
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Ingreso del paciente en una unidad de cuidados agudos como la UCI, o en una unidad de cuidados intermedios, con monitorización continua durante el período postoperatorio hasta que los niveles de la saturación de oxígeno son superiores al 90% mientras los pacientes duermen sin oxígeno suplementario5,27.
La validación del dolor es un aspecto importante con el objetivo de que el paciente se comprometa a probar nuevas estrategias para el control del dolor.
El alivio del dolor postoperatorio no se debe fundamentar únicamente en los analgésicos opiáceos. La utilización de combinaciones diversas de medicamentos como paracetamol por vía intravenosa (i.v.) o AINE si el paciente puede recibirlos, o bien coanalgésicos (también denominados analgésicos adyuvantes), puede tener utilidad para conseguir un alivio del dolor al tiempo que se limita el riesgo de sedación. La administración de un medicamento coanalgésico no opiáceo, tal como la pregabalina o la gabapentina, puede aliviar el dolor y también ahorrar el consumo de analgésicos opiáceos5,27.
La analgesia regional con un anestésico local es también una buena opción para conseguir un control adicional del dolor. En los pacientes con obesidad se recomiendan la analgesia epidural y la analgesia regional. La aplicación de catéteres para el bloqueo del nervio femoral o de catéteres cutáneos a lo largo de la incisión quirúrgica puede reducir el dolor y disminuir la necesidad de analgésicos opiáceos28. El reservorio del catéter se rellena con una solución de un anestésico local que se administra mediante infusión continua en el sitio de inserción29. La ecografía puede tener utilidad para localizar las marcas anatómicas que permitan determinar el sitio correcto para la aplicación del catéter.
Cuando se aplican catéteres epidurales, los pacientes obesos necesitan una cantidad menor de anestésico local, en comparación con los pacientes no obesos. La razón de ello es la disminución del volumen del líquido cefalorraquídeo en los pacientes con obesidad26.
En los pacientes que no presentan ningún tipo de alteración cutánea se puede utilizar un parche de lidocaína para conseguir un alivio del dolor local en zonas específicas.
Diversas técnicas no invasivas, tal como la aromaterapia y los métodos de relajación, también pueden ser útiles para reducir el dolor y potenciar la distracción de los pacientes. En un estudio se observó que la aromaterapia disminuía el consumo de morfina en la unidad postanestesia, pero son necesarios más estudios de investigación a este respecto5. Los vídeos de relajación, la música y técnicas como el método de Reiki o el contacto físico terapéutico pueden ser útiles para inducir una relajación que reduzca el dolor y que ayude a los pacientes a superarlo durante el período postoperatorio.
La fisioterapia se recomienda en el caso de los pacientes tratados en el contexto ambulatorio. Este método puede ser algo tan sencillo como caminar, acudir a la piscina o hacer yoga. Tal como ocurre en cualquier situación clínica, el médico debe ser consciente de las necesidades especiales de cada paciente con el objetivo de individualizar los tratamientos para conseguir el mejor resultado posible.
Volviendo a la señora S.Los problemas para el control del dolor postoperatorio en la señora S. son típicos de los pacientes obesos. Su obesidad establece una serie de diferencias en los cuidados que debe recibir, al tiempo que obliga a un control máximo del dolor, al mantenimiento de un estado respiratorio óptimo y a la movilización temprana. Sin embargo, la paciente está en el contexto más apropiado para que se puedan resolver sus necesidades postoperatorias, es decir, la unidad de cuidados intermedios tras la UCI. En esta unidad se lleva a cabo una monitorización continua y la paciente recibe oxígeno suplementario con la dosis necesaria para que la saturación del oxígeno en la sangre periférica (SpO2) oscile entre el 92% y el 94%; sin embargo, ha experimentado una sedación excesiva como consecuencia de los analgésicos opiáceos incluidos en la bomba de PCA, incluso sin una infusión basal. La administración de medicamentos adicionales puede tener utilidad para reducir las necesidades de los analgésicos opiáceos en el intento de controlar el dolor. En este contexto pueden ser útiles las estrategias siguientes:
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Añadir paracetamol por vía i.v. al régimen terapéutico, dado que los AINE están contraindicados en el postoperatorio. La enfermera debe evaluar la función hepática para determinar si es adecuado el uso de paracetamol.
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Administrar pregabalina o gabapentina para disminuir las necesidades de los analgésicos opiáceos. Dado que la paciente muestra una cierta disfunción renal, es necesario calcular las dosis en función de ello.
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Aplicar un catéter epidural o para el bloqueo del nervio femoral para la administración de un anestésico local, lo que puede reducir las necesidades de los analgésicos opiáceos.
- •
Añadir al tratamiento la aromaterapia, los vídeos de relajación o música para conseguir que la paciente se relaje y se distraiga.
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Ofrecer a la señora S. un refuerzo positivo respecto a la forma con la que su nueva rodilla va a incrementar su calidad de vida y a reducir su dolor, con el objetivo de que tenga ánimos para levantarse de la cama, llevar a cabo la fisioterapia y caminar. También hay que enseñar a la señora S. a levantarse de la cama de manera eficiente debido a que ello va a permitir que lo haga de manera más segura.
Tras añadir varios medicamentos adicionales y diversos métodos terapéuticos complementarios, la señora S. valora la intensidad de su dolor como 4/0-10, es decir, una valoración mejor que el objetivo de 5/0-10; en función de ello, va a ser capaz de llevar a cabo la fisioterapia para conseguir la rehabilitación de su nueva rodilla.■
Yvonne D’Arcy es enfermera especializada en el control del dolor y en cuidados paliativos, en el Suburban Hospital-Johns Hopkins Medicine, en Bethesda, Md, y miembro del comité editorial de Nursing2015.
La autora ha pertenecido a comité consultivo de las compañías Pfizer y AstraZeneca, y también ha actuado como consultora de Pfizer.
Este artículo ha sido revisado para la resolución de todos los conflictos potenciales o reales que pudieran existir.
La autora y los editores declaran no tener conflictos de intereses potenciales, económicos ni de ningún otro tipo.