La alteplasa intravenosa ha sido el principal agente trombolítico para el tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo durante casi 3 décadas1. En los últimos años, los criterios de inclusión se han ampliado progresivamente, demostrando los beneficios en los pacientes de edad avanzada, aquellos con eventos isquémicos más graves e incluso en casos considerados como ACV menores, entre otros escenarios2. Sin embargo, investigaciones recientes señalan a la tenecteplasa como una alternativa prometedora, con ventajas farmacológicas y operativas que podrían revolucionar la práctica diaria en neurología. Este documento analiza la evolución de la evidencia científica y las implicaciones prácticas de esta transición, tanto en el contexto argentino como internacional.
Tenecteplasa: características superadorasLa tenecteplasa, un tipo de activador tisular del plasminógeno recombinante (tPA), es una versión genéticamente modificada del alteplasa. Ambas tienen la capacidad de activar el plasminógeno que, al convertirse en plasmina, degrada la fibrina iniciando la disolución del coágulo. La tenecteplasa se diferencia del tPA humano por tener 3 sustituciones de aminoácidos. Debido a estas modificaciones, la tenecteplasa es más específica por la fibrina (lo que permite una disolución más dirigida del coágulo) y tiene una duración de acción más prolongada en comparación con la alteplasa. También presenta resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), lo que prolonga su actividad. Todo esto permite su administración en un único bolo intravenoso en 5-10 segundos3.
Estas características no solo simplifican su uso en entornos con recursos limitados, sino que también reducen los tiempos de puerta-aguja, un factor crítico en el tratamiento del ACV isquémico agudo4. En consecuencia, numerosos centros especializados en el tratamiento del ACV han comenzado a adoptarla como agente trombolítico preferido, respaldados por la creciente evidencia que compara su seguridad y eficacia frente a la alteplasa, dentro de la ventana estándar menor a 4,5 horas, además de las ventajas logísticas en su administración5.
Evidencia reciente: ensayos clínicos y metaanálisisVarios ensayos controlados aleatorizados han comparado la tenecteplasa con la alteplasa en el tratamiento del ACV isquémico agudo. El ensayo EXTEND-IA TNK mostró que la tenecteplasa administrada antes de la trombectomía se asoció con una mayor incidencia de reperfusión y mejores resultados funcionales en comparación con la alteplasa en los pacientes tratados dentro de las 4,5h posteriores al inicio de los síntomas6. El ensayo TAAIS, que evaluó la tenecteplasa en los pacientes con oclusión confirmada de la arteria cerebral media, concluyó que la dosis de 0,25mg/kg resultó en tasas más altas de recanalización y mejoría neurológica7.
El ensayo ATTEST-2 también demostró la no inferioridad de la tenecteplasa frente a la alteplasa en los pacientes tratados dentro de las 4,5h posteriores al inicio de los síntomas. Este estudio, que incluyó a más de 1.800 pacientes, evidenció resultados funcionales comparables, e incluso superiores, en términos de excelente recuperación a los 90 días8. Por último, el estudio AcT, un ensayo abierto y aleatorizado realizado en Canadá, comparó la eficacia y la seguridad de la tenecteplasa (0,25mg/kg) con la alteplasa, en los pacientes tratados dentro de las primeras 4,5h desde el inicio de los síntomas. Los resultados demostraron que la tenecteplasa no es inferior a la alteplasa (con tasas similares de reperfusión y resultados funcionales medidos a los 90 días), asociado a un perfil de seguridad similar9.
Un metaanálisis reciente que incluyó 11 ensayos controlados (7.545 pacientes) comparó la seguridad y la eficacia de la tenecteplasa frente a la alteplasa en el tratamiento del ACV isquémico agudo dentro de la ventana 4,5h. Los hallazgos indican que la tenecteplasa se asocia con una mayor probabilidad de resultados funcionales excelentes (escala de Rankin modificada [mRS]: 0-1) (RR: 1,05; IC 95%: 1,01-1,10; p=0,012) y menor discapacidad a los 3 meses (OR: 1,10; IC 95%: 1,01-1,19; p=0,034; I2=0%), mientras que los resultados funcionales buenos (mRS: 0-2) fueron similares entre ambos grupos (RR: 1,03; IC 95%: 0,99-1,07; p=0,142; I2: 28%). Además, las tasas de hemorragia intracerebral sintomática (RR: 1,12; IC 95%: 0,83-1,53; p=0,456; I2: 0%) y la mortalidad a los 3 meses (RR: 0,97; IC 95%: 0,82.1,15; p=0,727; I2: 12%) fueron similares10.
Consenso en guías internacionalesEstos resultados son concluyentes y justifican la transición hacia la tenecteplasa en la práctica clínica. A su vez, metaanálisis de estudios aleatorizados previos y datos del mundo real respaldan esta postura11,12. Consistentemente, se ha confirmado la no inferioridad de la tenecteplasa a una dosis de 0,25mg/kg frente a la alteplasa. Un punto destacable es su superioridad en subgrupos específicos, particularmente en los pacientes con oclusión de grandes vasos13. Esta evidencia ha llevado a que guías internacionales, como las de la American Heart Association y la European Stroke Organisation, reconozcan a la tenecteplasa como una alternativa viable para el tratamiento del ACV isquémico agudo14,15.
Limitaciones y áreas de investigación futuraSin embargo, persisten interrogantes sobre su eficacia en subgrupos específicos, como los pacientes con eventos menores no discapacitantes o en ventanas de tiempo extendidas. Ensayos como el TWIST y el TEMPO-2 no han podido demostrar beneficios claros de la tenecteplasa en estos casos, lo que subraya la necesidad de más investigaciones para evitar la adopción prematura de indicaciones no respaldadas16,17. Esto expande a un futuro las posibilidades de nuevos estudios con la tenecteplasa.
Conclusión y perspectiva localLa tenecteplasa no solo representa un avance terapéutico significativo, sino también una oportunidad para mejorar la equidad en la salud y optimizar los resultados en el manejo del ACV isquémico agudo. La transición hacia este nuevo estándar es posible, y en muchos aspectos beneficiosa. La reciente aprobación por parte de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) para su uso en este escenario, allana el camino para su implementación en todo el país18.
A pesar de estos avances, es fundamental mantener el rigor científico y la cautela, asegurando que esta transición se traduzca en mejoras tangibles para los pacientes. Como comunidad neurológica, debemos guiar la adopción de esta nueva estrategia de tratamiento basándonos en la mejor evidencia disponible, y adaptándola a las necesidades específicas de nuestros contextos locales.
Conflicto de interesesEl Dr. Matías J. Alet ha recibido honorarios en concepto de disertaciones y consultoría por parte del laboratorio Boehringer Ingelheim.
