La pandemia de COVID-19 ha dado lugar al surgimiento de herramientas tecnológicas que permiten la valoración de pacientes de forma remota. La prueba de evaluación cognitiva de Montreal, versión telefónica (MoCA-T), es una de ellas. Se considera como un recurso de la telemedicina que permite la tamización cognitiva a distancia en épocas de pandemia y en la población con dificultades en el acceso a los centros de salud. El deterioro cognitivo leve (DCL) es un hallazgo usual en pacientes con síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS); sin embargo, no se ha estudiado la aplicación de pruebas telefónicas para su tamización cognitiva. El objetivo principal de este trabajo es determinar la frecuencia de deterioro cognoscitivo mediante la aplicación de MoCA-T como prueba de tamización remota en pacientes con SAHOS moderado y severo. Para ello, se aplicó la prueba de MoCA-T en 104 pacientes entre 18 y 65 años con diagnóstico polisomnográfico de SAHOS moderado y severo, excluyéndose a pacientes con comorbilidades que afectasen las capacidades cognoscitivas. Se obtuvieron resultados anormales de MoCA-T en el 43% de los pacientes, siendo los dominios cognitivos de la memoria y la atención los más comúnmente afectados. Finalmente, los resultados anormales de MoCA-T se correlacionaron con la autopercepción de las dificultades en la memoria, estando más frecuentemente alterada en quienes manifestaron quejas cognitivas. La prueba MoCA-T podría ser una herramienta tecnológica breve, validada y factible para realizar el tamizaje cognitivo de pacientes con SAHOS en épocas de pandemia y en pacientes con barreras asistenciales.
The COVID-19 pandemic has led to the emergence of technological tools that allow remote assessment on patients. The Montreal Cognitive Assessment Test Telephone Version (MoCA-T) is one of them. Considered as a telemedicine resource that allows remote cognitive screening in pandemic era and in the population with difficulties in accessing health centers. Mild cognitive impairment (MCI) is a common finding in patients with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome (OSAHS). However, the application of telephone tests for cognitive screening has not been studied. To determine the frequency of cognitive deterioration through the application of MoCA-T as a remote screening test in patients with moderate and severe OSAHS is the main objective of this work. To do this, the MoCA-T test was applied to 104 patients with polysomnographic diagnostic capabilities for moderate and severe OSAHS between ages 18 and 65, excluding patients with comorbidities that affect cognitive ones. Abnormal MoCA-T results were obtained in 43% of patients, with the cognitive domains of memory and attention being the most affected. Finally, abnormal MoCA-T results correlated with self-perception of memory difficulties, being more frequently altered in those who manifest cognitive complaints. The MoCA-T test could be a brief, validated and feasible technological tool for cognitive screening of patients with OSAHS in times of pandemic and in patients with care barriers.
El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es un trastorno respiratorio del sueño que se caracteriza por presentar episodios de obstrucción parcial (hipopnea) o completa (apnea) de la vía aérea superior1. La consecuente hipoxemia nocturna y la alteración en la arquitectura del sueño se han relacionado con múltiples complicaciones2, siendo el trastorno cognitivo una de las quejas que con más frecuencia se manifiesta entre esta población3,4, reportada hasta en el 80% de los casos5. La aplicación de pruebas neuropsicológicas ha permitido objetivar la presencia de deterioro cognitivo en al menos la mitad de estos pacientes, siendo la memoria, la atención y la función ejecutiva los dominios principalmente afectados6,7.
La prueba de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA) ha demostrado tener mayor capacidad de discriminar deterioro cognitivo leve (DCL) y demencia en pacientes con SAHOS, al compararlo con el Mini-Mental Test (MMSE)8. Gagnon et al.8, realizaron las dos pruebas de tamización cognitiva en 131 pacientes con diagnóstico de SAHOS, y al comparar los resultados con las pruebas neuropsicológicas definitivas encontraron una mayor sensibilidad (88%) y especificidad (76%) con la prueba de MoCA, logrando clasificar correctamente a los participantes en el 91% de los casos y proponiendo su uso sistemático en pacientes con SAHOS para tamizar DCL. Sin embargo, en épocas de pandemia COVID-19 y en poblaciones con dificultades para acceder a los centros de salud, se precisa de pruebas tecnológicas que permitan una aproximación inicial, eliminando las barreras asistenciales y epidemiológicas, y la prueba de MoCA-T se plantea como una modalidad viable para tamizar deterioro cognitivo en estas condiciones9.
MoCA-T es una versión telefónica del test de MoCA con un puntaje máximo de 22 (equivalente a 30 puntos del test de MoCA)10, validada11,12, que permite evaluar de forma remota los dominios cognitivos de la atención, la memoria, la abstracción, la orientación y el lenguaje en aproximadamente 10 minutos13. Se rotula sencilla, corta y asequible al no requerir acceso a tecnologías menos disponibles en nuestro medio como la Internet, el computador o tablet, permitiendo la evaluación de pacientes con estas limitaciones o cualquier otra relacionada con el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y considerándose anormal un puntaje menor a 19 (equivalente a un puntaje de 24 en MoCA presencial para DCL)6. Facilitar la identificación del riesgo de deterioro cognitivo podría determinar de forma significativa la decisión de tratamiento y modificar el curso del seguimiento.
El presente estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia de deterioro cognoscitivo mediante el tamizaje remoto con MoCA-T en pacientes con SAHOS moderado y severo.
Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo transversal tomando como población sujeta de estudio a los pacientes entre 18 y 65 años, con diagnóstico polisomnográfico de SAHOS moderado a severo o índice de apnea/hipopnea (IAH)>15 y con al menos 12 años de escolaridad. La información fue tomada de dos centros especializados en sueño de ciudades del Caribe colombiano entre los años 2019 y 2021. Se excluyeron pacientes con comorbilidad psiquiátrica o neurológica que comprometiera la cognición al momento de la evaluación (epilepsia, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular [ACV], neoplasia cerebral, trastorno afectivo bipolar o depresión descompensada).
En datos de registro de los centros de sueño se obtuvieron los resultados de las polisomnografías y titulación de CPAP, verificando además el criterio de edad para ser elegibles; una vez seleccionados se procedió a realizar una encuesta telefónica, previo consentimiento verbal del paciente. La encuesta se direccionaba a la recolección de datos sociodemográficos y antecedentes patológicos que implicaran su exclusión del estudio. La aplicación de la prueba MoCA-T fue realizada por investigadora certificada, obtenida a través de la página web oficial https://www.mocatest.org/. Se definió como dominio alterado de la prueba de MoCA-T el registro de al menos un error en el puntaje total del dominio evaluado (atención, memoria, lenguaje, orientación y abstracción) de forma similar a lo realizado en otros estudios prospectivos de corte transversal14. Finalmente se indagó sobre la autopercepción en el compromiso de la memoria, mediante la pregunta «¿Cree usted que su memoria está tan bien como la de las demás personas de su edad?».
Con la información obtenida se diligenció una base de datos desarrollada por Enrique Carlos Ramos-Clason (coautor) (Cartagena, Colombia) en programa de Microsoft para Windows, versión 2021, para su posterior análisis estadístico. El análisis descriptivo de las variables cualitativas se realizó mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas; por su parte, el de las cuantitativas con medianas (Me) como medida de tendencia central y el rango inter cuartílico (RIC) como medida de dispersión, esto por el comportamiento no paramétrico de dichas variables estimada con la prueba de Shapiro Wilk. Para comparar la distribución de las variables entre los grupos por severidad del SAHOS, se utilizó en variables cualitativas la prueba Chi2 o el test exacto de Fisher, según fuera necesario; para comparar las variables cuantitativas se utilizó la prueba U de Mann Whitney, un valor p<0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.
ResultadosDe los 104 pacientes incluidos en el estudio, la mayoría fueron hombres, el 45% tenía diagnóstico de SAHOS moderado y el 55% de SAHOS severo. La mediana de IAH para aquellos con SAHOS moderado fue de 21 (RIC 18 a 24) y de 53 para los de SAHOS severo (RIC 42 a 68). La edad promedio fue de 54 años y la mitad de la población se encontraba entre los 46 y 60 años de edad. No hubo diferencia en los años de escolaridad entre los pacientes con SAHOS moderado y severo. El 9,6% del total de los pacientes evaluados se encontraba en tratamiento con CPAP, correspondiendo al 6,4% de pacientes con SAHOS moderado y 12,3% de los pacientes con SAHOS severo (tabla 1).
Características sociodemográficas y clínicas del SAHOS
| Todosn=104 | Severidad SAHOS | Valor P | ||
|---|---|---|---|---|
| Moderadon=47 | Severon=57 | |||
| Edad M (RIC) | 52 (46-60) | 54 (49-60) | 51 (45-60) | 0,3448 |
| Sexo n (%) | ||||
| F | 36 (34,6) | 25 (53,2) | 11 (19,3) | 0,0002 |
| M | 68 (65,4) | 22 (46,8) | 46 (80,7) | |
| Años de escolaridad M (RIC) | 16 (12-19) | 17 (12-19) | 16 (12-18) | 0,3656 |
| IAH M (RIC) | 33 (22-56) | 21 (18-24) | 53 (42-68) | <0,0001 |
| CPAP | 10 (9,6) | 3 (6,4) | 7 (12,3) | 0,5059 |
| Tiempo CPAP M (RIC) | 4 (2-6) | 3 (2-5) | 6 (2-36) | 0,4208 |
CPAP: presión positiva continua de vía respiratoria; IAH: índice de apnea hipopnea; RIC: rango intercuartil.
Se obtuvo un resultado de MoCA-T anormal (menor a 19 puntos) en 45 pacientes, lo que corresponde al 43,3% de la muestra. El porcentaje de pacientes con resultados alterados de MoCA-T en SAHOS moderado y severo fue 44,7% y 42,1%, respectivamente (tabla 2).
Comparación de resultados del puntaje total y por dominios del MoCA-T, estratificados por severidad del SAHOS
| Todosn=104 | Severidad SAHOS | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|
| Moderadon=47 | Severon=57 | |||
| MoCA-T Puntuación, Me (RIC) | 19 (17-20) | 19 (17-20) | 19 (17-21) | 0,5414 |
| Duración MoCA (Min) | 10 (9-11) | 10 (9–10,5) | 10 (9–11) | 0,6347 |
| Atención | 5 (4-6) | 5 (3-5) | 5 (4-6) | 0,0372 |
| Lenguaje | 3 (2,5-3) | 3 (2-3) | 3 (3-3) | 0,7220 |
| Abstracción | 2 (1-2) | 2 (1-2) | 2 (1-2) | 0,6311 |
| Memoria recuerdo diferido | 4 (2-5) | 4 (3-5) | 3 (2-4) | 0,1023 |
| Orientación | 6 (6-6) | 6 (6-6) | 6 (6-6) | 0,9881 |
| MoCA-T, Me (RIC) | 19 (17-20) | 19 (17-20) | 19 (17-21) | 0,5414 |
| Anormal (menor a 19 puntos) | 45 (43,3) | 21 (44,7) | 24 (42,1) | 0,7919 |
| Normal (mayor o igual a 19 puntos) | 59 (56,7) | 26 (55,3) | 33 (57,9) | 0,7919 |
| MoCA-T Dominios Afectados, n (%) | ||||
| Atención | 69 (66,4) | 36 (76,6) | 33 (57,9) | 0,0445 |
| Lenguaje | 26 (25,0) | 12 (25,5) | 14 (24,6) | 0,9094 |
| Abstracción | 34 (32,7) | 17 (36,2) | 17 (29,8) | 0,4923 |
| Memoria recuerdo diferido | 76 (73,1) | 33 (70,2) | 43 (75,4) | 0.5498 |
| Orientación | 18 (17,3) | 9 (19,2) | 9 (15,8) | 0,6522 |
RIC: rango intercuartil.
Los dominios cognitivos más frecuentemente afectados para pacientes con SAHOS moderado y severo en la prueba de MoCA-T fueron la memoria y la atención, que estuvieron comprometidos en el 73,1% y 66,4%, respectivamente, seguidos en su orden de la abstracción, el lenguaje y la orientación (tabla 2).
Finalmente, se encontró en los pacientes con MoCA-T anormal una frecuencia de compromiso subjetivo de la memoria de 46,7% y en los pacientes clasificados como MoCA-T, normal una frecuencia de quejas mnésicas de 23,7% (p=0,0141) (tabla 3).
Comparación de la autopercepción de compromiso de la memoria para la edad estratificado por cualificación del MoCA-T
| MoCA-T | Valor p | ||
|---|---|---|---|
| NormalN=59 | AnormalN=45 | ||
| Autopercepción compromiso de la memoria para la edad | |||
| Sí | 14 (23,7) | 21 (46,7) | 0,0141 |
| No | 38 (64,4) | 21 (46,7) | 0,0704 |
| Tal vez | 7 (119) | 3 (6.,7) | 0,5084 |
RIC: rango intercuartil.
Las tecnologías en salud se proponen como herramientas que facilitan la evaluación de pacientes en épocas de pandemia y en aquellos con barreras asistenciales al sistema de salud15. Los pacientes con SAHOS suelen presentar deficiencias cognitivas16 y la prueba de MoCA-T se plantea como una alternativa para tamizar esta población de forma remota.
En la literatura se han logrado establecer puntajes equivalentes entre la prueba de MoCA y MoCA-T (telefónica) en los adultos mayores10 y se ha empleado para tamización cognitiva y seguimiento de pacientes con ACV12, enfermedad de Parkinson17 y fibrilación auricular18; sin embargo, en nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evalúa la prueba de MoCA-T en pacientes con SAHOS.
En una serie reportada por Gagnon et al.8, donde 67 pacientes con diagnóstico de SAHOS moderado y severo fueron tamizados con MoCA presencial, se encontró DCL en 40,3% de la muestra. Resultados similares se observaron en el presente estudio donde aproximadamente la mitad de los pacientes (independiente de su nivel educativo) obtuvieron un resultado anormal en el MoCA-T. Adicionalmente, no hubo diferencia en los resultados de MoCA-T con respecto a la severidad del SAHOS, acorde a lo revisado en la literatura8.
Encontramos que los dominios más frecuentemente afectados en la prueba de MoCA-T fueron la atención y la memoria, siendo en conjunto con la función ejecutiva, los principalmente descritos en relación con la disfunción cognitiva de los pacientes con SAHOS, como lo reportaron Li Mu et al.7, luego de la aplicación de la prueba de MoCA en la versión Beijing y la prueba MES (Memory and Executive Screening) en un estudio de 60 pacientes con SAHOS moderado y severo.
Con relación a la memoria, observamos con mayor frecuencia un resultado anormal en MoCA-T en los pacientes que reportaron quejas mnésicas (46,7%) en comparación con quienes obtuvieron resultados normales (23,7%) p=0,0141. Estos hallazgos se encuentran en concordancia con la literatura internacional, donde se ha reportado un alto porcentaje de problemas mnésicos en la población con SAHOS que no recibe tratamiento con CPAP19.
La principal indicación del inicio de tratamiento con CPAP en pacientes con SAHOS moderado y severo tiene como finalidad impactar en la prevención de eventos cardiovasculares16; sin embargo, Kathy Richards et al.17, demostraron en el seguimiento a un año de 54 pacientes adultos mayores con SAHOS y DCL, que aquellos con adecuada adherencia a CPAP por más de cuatro horas cada noche, obtuvieron mejor desempeño en pruebas neurocognitivas en comparación con aquellos que no eran adherentes al tratamiento, sugiriendo la ralentización del deterioro cognitivo mediante el uso del CPAP. Desafortunadamente, en nuestro estudio se encontró que menos del 10% de la muestra se encontraba recibiendo tratamiento con CPAP, lo que podría disminuir las probabilidades de mejoras cognitivas en su seguimiento a largo plazo.
Por lo anterior, la administración de la prueba de MoCA-T parece ser una herramienta disponible, de bajo costo y sencilla (con resultados similares a los arrojados por MoCA presencial), que permite la tamización cognitiva remota en pacientes con SAHOS moderado-severo y facilita la continuidad en la atención de las alteraciones cognitivas en la población con difícil acceso a los centros de salud y en épocas actuales de pandemia.
Limitaciones y recomendacionesEl diseño retrospectivo, la cantidad de pacientes y la dificultad en el seguimiento de los mismos desde el momento de la realización del diagnóstico se consideran las principales limitaciones del estudio.
Otra limitación es la falta de correlación de los resultados de MoCA-T con otra prueba de tamización cognitiva; no obstante, al carecer de una prueba inicial estándar se precisa realizar en todos los pacientes tamizados con sospecha de DCL una prueba neuropsicológica completa, independientemente del método de tamizaje empleado.
Por lo anterior, el presente trabajo se considera una aproximación inicial de la utilidad de herramientas cognitivas remotas en pacientes con apnea del sueño; sin embargo, se requieren más estudios con poblaciones representativas y correlación con pruebas neuropsicológicas completas para establecer la sensibilidad y especificad de MoCA-T en pacientes con SAHOS.
ConclusionesEn alrededor de la mitad de los pacientes con SAHOS moderado y severo tamizados con MoCA-T se obtuvo un resultado anormal, siendo similar a lo descrito en la literatura al evaluar la población mediante MoCA presencial.
La mayoría de los pacientes que manifestaron quejas de memoria obtuvieron un resultado de MoCA-T anormal, lo que facilita la elección de la población destinada a la realización de tamizaje cognitivo cuando son diagnosticados con SAHOS.
La prueba de MoCA-T parece ser un buen instrumento para una aproximación diagnóstica del deterioro cognitivo en pacientes con SAHOS que presenten barreras sociodemográficas, asistenciales y en épocas de pandemia.
