Los accidentes cerebrovasculares (ACV) representan una de las principales causas de mortalidad en nuestro país junto con el infarto de miocardio, siendo ambas enfermedades tratables y prevenibles1,2. Estos 2 grupos de patologías se diferencian ampliamente en cuanto al abordaje terapéutico en nuestro medio; las enfermedades cardíacas han avanzado mucho más rápido y mostraron mayor accesibilidad y efectividad que las patologías isquémicas cerebrales, siendo que estas últimas son tratadas desde hace décadas en países desarrollados3.
El tratamiento agudo mediante la utilización de fibrinolíticos es una terapéutica con baja tasa de complicaciones y efectividad demostrada3. Para poder ser llevado a cabo no solo requiere de una infraestructura y recursos humanos capacitados, sino también una ventana terapéutica estrecha que varía dependiendo del procedimiento3. En la provincia de Río Negro no disponemos de unidades para el tratamiento agudo del ACV, en parte fundamentado por los requerimientos materiales, profesionales entrenados y quizás por el costo de dicha medicación1. Este último impedimento quizás se presenta por la falta de estimación objetiva de los gastos que demandan usuarios con ACV sin ser tratados en forma aguda.
El objetivo del siguiente estudio consiste en calcular los gastos monetarios destinados por salud pública de la provincia de Río Negro para el diagnóstico y la rehabilitación de usuarios con ACV durante el año 2013.
Materiales y métodosTrabajo transversal descriptivoSe consultó al Sistema Estadístico de Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Río Negro, Departamento Provincial de Estadística, acerca de enfermedades cerebrovasculares (ECV) durante el año 2013, último año analizado por dicha entidad (tabla 1).
Características poblacionales estudiadas
| n | % fallecidos | Días promedio de internación | Edad promedio | N.° de hombres | N.° mujeres | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hemorragia subaracnoidea (I60) | 21 | 19,05 (n=4) | 7,3 | 55,5 | 11 | 10 |
| Hemorragia intraencefálica (I61) | 42 | 42,86 (n=18) | 12,3 | 61,6 | 29 | 13 |
| Infarto cerebral (I63) | 44 | 22,73 (n=10) | 11,9 | 62,9 | 24 | 20 |
| Accidente cerebrovascular sin especificar (I64) | 116 | 12,07 (n=14) | 8,1 | 64,3 | 62 | 54 |
| Otras enfermedades cerebrovasculares (I67) | 78 | 2,56 (n=2) | 4,5 | 66,7 | 46 | 32 |
| Restantes | 28 | 17,86 (n=5) | 18 | 10 |
Distribución por sexo y edad de las diferentes ECV. También se aprecian los días de permanencia y el porcentaje de mortalidad en cada subgrupo. La clasificación mostrada corresponde al formato de enfermedades del sistema circulatorio según el CIE-10, se aprecia el código entre paréntesis.
En este trabajo se tomaron los precios convenidos entre los prestadores y salud pública del Hospital de Área El Bolsón durante el año 2015 (tablas 2 y 3). Se utilizó la clasificación de TOAST de ACV para estimar los gastos destinados a exámenes complementarios4. El valor del día de internación hospitalaria fue promediado según los precios acordados con las obras sociales. El precio de las sesiones de los rehabilitadores fue obtenido del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral a Favor de las Personas con Discapacidad del Ministerio de Salud de la Nación. Se excluyeron gastos de medicación, ortesis, pensiones y años productivos de trabajo perdidos.
Valores de las prestaciones y servicios
| Estudio | Precios |
|---|---|
| TAC de cerebro con contraste | $ 2.200 |
| Resonancia magnética de cerebro | $ 4.400 |
| Ecocardiograma transtorácico | $ 1.000 |
| Ecocardiograma transesofágico | $ 1.900 |
| Monitorización ambulatoria de presión arterial | $ 500 |
| Holter | $ 1.000 |
| Doppler de vasos de cuello | $ 750 |
| Estudios para trastornos en la coagulación | $ 4.350 |
| Factor V Leiden | $ 393 |
| Factor II 20210 | $ 393 |
| Homocisteinemia basal | $ 170 |
| Homocisteinemia basal y posmetionina | $ 450 |
| Anticuerpos anticardiolipinas | $ 220 |
| Inhibidor «tipo» lúpico | $ 170 |
| Antiß2-glucoproteína I | $ 300 |
| PAI 4G5G | $ 393 |
| Antitrombina III | $ 170 |
| Proteína C | $ 260 |
| Proteína S total | $ 320 |
| Proteína S libre | $ 549 |
| Metiltetrahidrofolatoreductasa | $ 393 |
| Anticuerpo anticardiolipinas | $ 170 |
| Día de internación en sala general | $ 1.201 |
| Rehabilitación kinésica, valor por sesión | $ 289,5 |
| Rehabilitación fonoaudiológica, valor por sesión | $ 289,5 |
Valores establecidos durante el año 2015 del Hospital de Área El Bolsón.
Estimación de gastos dependiendo de la etiología del ACV
| Tipo de ACV (TOAS) | Estudios | Gastos |
|---|---|---|
| Arterioesclerosis de grandes vasos | TAC con contraste (IRM), Doppler de vasos del cuello (opcional ETE, ETT) | $ 2.950 |
| Cardioembólico | TAC con contraste (IRM), Doppler vasos de cuello, ETE, ETT, Holter, MAPA | $ 6.350 |
| Oclusión de pequeñas arterias | TAC, MAPA, estudios de DBT | $ 3.100 |
| Otras causas de ACV | TAC con contraste (IRM), Doppler de vasos del cuello, ETE, ETT, MAPA. Holter. Panel de trombofilias | $ 11.700 |
| ACV de causa indeterminada | TAC con contraste (IRM), Doppler de vasos del cuello, ETE, ETT. Holter. MAPA, panel de trombofilias | $ 11.700 |
La estimación de gastos se estableció de acuerdo con lo establecido en la clasificación de TOAST, en donde se sugieren los estudios a solicitar dependiendo del tipo de ACV.
Tomado de Adams et al.4.
Se realizó estadística descriptiva para graficar los valores hallados.
ResultadosSobre un total de 45.493 egresos hospitalarios de las distintas internaciones públicas de la provincia de Río Negro, en el período comprendido desde enero hasta diciembre del año 2013, 329 casos se debieron a ECV; las distintas ECV se detallan en la tabla 1.
Los gastos destinados a exámenes completarlos, por paciente, suman $ 7.327 (tablas 2 y 3); los usuarios permanecen aproximadamente 8 días en internación tras su ECV; el monto monetario calculado por día de internación es de $ 1.201 (tabla 2).
Teniendo en cuenta el número total de infartos (CIE.10: I63) y ACV (CIE.10:I64) durante el año 2013 (n=160) se gastarían por dicha población, según los valores establecidos, $ 2.863.328 tan solo con estudios e internación, y $ 16.203.488 al agregar la rehabilitación durante el primer año (tabla 4).
Análisis de gastos diferenciados
| N.° de ACV durante el año 2013 (ACV sin especificar e infarto cerebral) | Gastos en estudios (valor promedio $ 7.327) | Gastos en internación (días promedio de internación = 8,8 días; valor del día: $ 1.201) | Rehabilitación anual (trisemanal kinesiología y fonoaudiología = 83.376) | Total (sin rehabilitación) |
|---|---|---|---|---|
| 160 | 1.172.320 | 1.691.008 | 13.340.160 | 16.203.488 (2.863.328) |
Son pocos les estudios epidemiológicos nacionales que han constatado la prevalencia de ACV5-7y no figuran en la bibliografía análisis locales de costos.
El tratamiento agudo consiste en la aplicación de un fibrinolítico (trombolítico activador del plasminógeno tisular recombinante [rt-PA]) en forma intravenosa o intraarterial, o procedimientos de desobstrucción mecánica3,8. La repercusión cerebral en casos de ACV isquémicos no es una novedad y hay evidencia de trabajos publicados hace más de 40 años9. Gracias a diversas investigaciones internacionales, como NINDS, PROACT, ECAS II y otros, la FDA aprobó el uso del rt-PA y posteriormente los tratamientos mecánicos10. Desde 1996 existen guías propuestas por la American Heart Association/American Stroke Association para el manejo agudo del ACV11. La trombólisis puede encarecer el balance por el requerimiento de internaciones en unidades de cuidados intensivos para el control tras las primeras 24 h y por el costo del fibrinolítico, aproximadamente, $ 16.500 por paciente, pero se evitarían así internaciones prolongadas y rehabilitación, pensiones por discapacidad y años productivos de trabajo perdidos.
En cuanto a la situación actual de la provincia de Río Negro, reportes actuales han expuesto la ausencia de unidades de stroke y en parte se debe al bajo número de neurólogos, solo 5 en esta provincia1,12, sumado a la capacitación que el personal requiere y a la infraestructura hospitalaria necesaria13,14.
Queda claramente ejemplificado que mediante la redistribución de recursos podrían equiparse zonas sanitarias de fácil acceso para la mayoría de las ciudades de la provincia, ofreciendo así la posibilidad de implementar el tratamiento agudo del ACV. Las teleconferencias y los sistemas de derivación eficientes con tomógrafos localizados estratégicamente son herramientas que podrían acercar más dicho servicio a la comunidad.
Como principal limitación de este trabajo encontramos la valoración del precio de un día de internación; este fue estimado por valores promedios presupuestados a obras sociales, lo cual no es un indicador fidedigno. También los gastos son superiores si el paciente requiere ser internado en unidades de cuidados intensivos o unidades de cuidados intermedios.
Otros puntos que dificultan la cuantificación objetiva son las prestaciones que un paciente recibe. El sistema de salud pública tiene rehabilitadores y equipamiento, variable entre nosocomios, con lo cual no se genera un gasto extrainstitucional. Se cuantificaron los insumos de la forma realizada con la finalidad de objetivar en forma global los recursos necesarios para asistir a un paciente con ACV. Estos indicadores representan únicamente un parámetro orientador de prestaciones de servicios que no se evidencian normalmente.
Es evidente que la falta de capacitación, recursos humanos y complejidad limitan la puesta en práctica de unidades de ACV. Todos estos argumentos y premisas quedan secundados por el bienestar que un paciente manifiesta luego de una trombólisis exitosa y la gratificación del equipo de salud al saber que ese paciente seguirá siendo autónomo e independiente.
Políticas sanitarias eficientes podrían lograr la modificación de esta patología prevalente mediante la prevención primaria y de fallar, continuar con el tratamiento agudo en los lugares que cuentan con todos los requisitos para hacerlo posible.
