Una vez realizado el diagnóstico, le corresponde al médico de atención primaria asegurar el cumplimiento del tratamiento, en coordinación con la atención especializada si fuera preciso, con el importante apoyo de enfermería, y establecer así un plan de seguimiento que permita un tratamiento adecuado a las directrices actuales1-7. Por tanto obviaremos las medidas que hay que establecer en caso de desestabilización y complicaciones intercurrentes que se detallan en el próximo capítulo. Sí revisaremos, no obstante, algunas características de los diversos grupos de fármacos de uso común en la IC, tanto en sus indicaciones establecidas, en sus posibilidades terapéuticas, en cuanto a conseguir alivio sintomático o mejoría en el pronóstico, como en sus efectos adversos. Todos estos aspectos son importantes en la medida que condicionarán, dependiendo de las circunstancias, la elección terapéutica, la programación de los necesarios controles periódicos y en especial la necesaria adhesión del paciente estable al tratamiento.
Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia cardíaca
Las llamadas medidas generales deben iniciarse desde las primeras fases en todos los pacientes (tabla 1). Estas medidas son necesarias para evitar el empeoramiento de una IC preexistente, para mejorar la calidad de vida y evitar ingresos hospitalarios adicionales.
Dieta
Una reducción moderada en la ingestión de sal a 100-200 mmol/día (ya que restricciones más estrictas son mal aceptadas en muchos pacientes) puede conseguirse evitando los alimentos que tienen exceso de sodio y no añadiendo sal a las comidas. En caso de hiponatremia dilucional (menos de 125 mEq en presencia de edemas y síntomas congestivos) puede estar indicada la restricción de agua a 1-1,5 l/día. La ingestión de alcohol debe también desaconsejarse. La reducción del peso corporal mediante una dieta hipocalórica, en pacientes con sobrepaso (índice de masa corporal [IMC] > 25), es de una importancia crucial, aunque pocas veces se obtiene un resultado satisfactorio.
Ejercicio
Hace algunos años el reposo era prescrito de forma indiscriminada a cualquier paciente con IC crónica (ICC). La reducción de la actividad fisica quizá sólo deba recomendarse hoy a los pacientes con sobrecarga de volumen, edemas o grados funcionales avanzados, puesto que un programa de ejercicio físico suave regular aumenta la tolerancia al esfuerzo y probablemente sea beneficioso en pacientes estables con un aceptable grado de compensación. Además contribuye a conseguir una pérdida ponderal cuando existe sobrepeso. Está demostrado que una actividad física regular suave mejora la calidad de vida (mejorando el grado funcional) y podría también mejorar el pronóstico, refiriéndose a pacientes con síntomas leves o moderados con IC en clase funcional II y III de la New York Heart Association (NYHA).
Control adecuado de la enfermedad de base
En caso de que sean la HTA, cardiopatía isquémica o ambas, la condición subyacente a la ICC, el control adecuado de éstas es la clave para evitar empeoramientos innecesarios. El médico de atención primaria debe preocuparse por optimizar el control tensional con los fármacos adecuados, lo que facilitará a la larga la reducción de la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la mejora de la distensibilidad (función diastólica).
Adhesión al tratamiento farmacológico
El incumplimiento del tratamiento y las condiciones sociales o familiares que se relacionan con el mismo han demostrado ser uno de los principales factores implicados en el empeoramiento de la IC. Debe facilitarse al paciente una hoja de tratamiento con las dosis y la posología muy claramente expresadas.
Prevención de infecciones
La vacunación antrigripal en otoño debe recomendarse a todos los mayores de 65 años y más aún si presentan una cardiopatía. Ante una infección respiratoria, urinaria o de otra localización, de etiología presumiblemente bacteriana, se prescribirá el tratamiento antibiótico oportuno lo más precozmente posible, además de solicitar las exploraciones pertinentes.
Fármacos concomitantes indeseables
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y corticoides deben utilizarse con cuidado por la retención hidrosalina que producen, y sobre todo los primeros, por la posibilidad de inducir lesiones gastrointestinales. Los esteroides y otros fármacos retenedores de Na desestabilizan a menudo a pacientes estables. Algunos fármacos inotrópicos negativos como algunos antagonistas del calcio pueden ser perjudiciales en el paciente con disfunción sistólica.
Otras medidas
La evitación de estrés psicofísico, factores tóxicos, circunstancias de riesgo de trombosis venosa, así como la adaptación a la actividad sociolaboral, evitar estados carenciales, anemias, depresión reactiva a la enfermedad, etc., también pueden ser importantes en determinados casos para mejorar la calidad de vida y la percepción de estado de salud.
Tratamiento farmacológico general de la insuficiencia cardíaca
Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA)
Los IECA son actualmente considerados los fármacos básicos en el tratamiento a largo plazo de la IC en el paciente estable4-7. La utilización de estos fármacos en IC se ha impuesto debido a los resultados de distintos ensayos, en los que los IECA han demostrado una reducción estadísticamente significativa de la morbimortalidad en IC con disfunción sistólica8-11.
Este efecto beneficioso en términos de morbimortalidad se evidenció en especial en pacientes con IC tratados con diuréticos y digoxina. Los IECA se han mostrado igualmente beneficiosos cuando existe disfunción ventricular sistólica asintomática12, evitando mayor deterioro miocárdico y remodelado ventricular. Por tanto, su espectro de actuación en disfunción sistólica es amplio desde el punto de vista clínico, desde formas leves, moderadas y graves de IC, tanto de origen isquémico como no isquémico. La hipotensión sintomática, hiperpotasemia y fracaso renal con creatinina plasmática superior a 3 mg% son los principales factores limitantes de su utilización
Aunque los IECA son fármacos generalmente bien tolerados, incluso en pacientes ancianos, requieren cierta precaución en su uso. Los IECA deben iniciarse a dosis bajas con incremento progresivo y control de K y función renal en las primeras dos semanas de su introducción. Más del 90% de pacientes pueden tolerar esta medicación. Uno de los efectos adversos más frecuentes es la hipotensión, con frecuencia en las primeras dosis, que deben aumentarse paulatinamente partiendo de dosis bajas. Debe también valorarse la función renal del paciente, ya que en los que tienen un filtrado glomerular comprometido, con frecuencia mantenido por vasoconstricción de la arteriola eferente mediada por angiotensina, el uso de IECA puede propiciar un deterioro grave de la función renal al bloquear este mecanismo compensador. Por ello, en ancianos en los que se inicia un tratamiento con IECA debe vigilarse cercanamente la función renal y la presión arterial. Algunos efectos adversos, tales como proteinuria, disgeusia, neutropenia y erupciones cutáneas, pueden desaparecer sustituyendo un IECA por otro. La tos pertinaz ha sido muy destacada y es un efecto en un porcentaje descrito hasta en un 5-20% de pacientes. Sin embargo, en estudios doble ciego, la tos refractaria ha obligado a la suspensión de la medicación en menos del 3% de los pacientes. Debe recordarse que los IECA están contraindicados en caso de estenosis bilateral de arteria renal, así como en aquellos casos con hipotensión arterial severa.
Diuréticos
El alivio sintomático obtenido con los diuréticos cuando existe algún grado de congestión pulmonar o sistémica admite poca controversia4-7. La acción principal de los diuréticos es aumentar la excreción renal de Na con la consiguiente eliminación de agua. Existe para ello una gran variedad de diuréticos que se valen de distintos mecanismos de acción para aumentar la natriuresis. Sin duda los más clásicos y más utilizados en IC son los diuréticos de asa y las tiazidas, junto con los llamados ahorradores de potasio. La furosemida es, sin duda, el diurético más utilizado desde hace años en situaciones comprometidas de IC, sobre todo cuando existe disminución del filtrado glomerular, debido a que este fármaco además de aumentar la natriuresis es capaz de aumentar el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular. La respuesta diurética es muy variable, por lo que las dosis de diuréticos deben regularse a menudo en función de la misma. Disponemos de una gran variedad de diuréticos con diferente efectividad natriurética y con variables mecanismos de acción en el asa de Henle (furosemida, torasemida, bumetanida), tubo contorneado distal (tiazidas, metolazona) y segmentos aún más distales (ahorradores de potasio) (tabla 2). En la IC a diferencia de la HTA se han utilizado preferentemente diuréticos potentes («de alto techo»), tipo furosemida, capaces de aumentar la excreción de sodio hasta un 20-25% de la carga filtrada total de sodio. La torasemida es también un diurético de asa pero con una acción más gradual, menores efectos metabólicos e hidroelectrolíticos. En los últimos años el uso de diuréticos en la IC se ha considerado con más recelo por el hecho de que, en términos generales, los diuréticos aumentan la activación neurohumoral por lo que podrían tener un efecto adverso sobre la evolución de la enfermedad. Debemos ante todo considerar que casi la totalidad de estudios con nuevos fármacos en IC que han demostrado un efecto beneficioso se han realizado con diuréticos. Por tanto, los diuréticos son la piedra angular del tratamiento de la IC con retención hidrosalina. Pero se debe intentar utilizarlos crónicamente sólo en la medida en que exista expresividad de retención hidrosalina (edemas, disnea, aumento de peso, etc.) y no como tratamiento de fondo de la IC. Distinto es el caso de la espironolactona, que si bien ha sido clásicamente considerada como diurético distal e introducida como tal hace más de 30 años, pero que es utilizada hoy en día como inhibidor neurohormonal, capaz de bloquear la fibrosis y remodelado inducido en el miocardio y endotelio vascular por la aldosterona13.
Los diuréticos deben, en suma, prescribirse en todos los pacientes con síntomas y/o signos de retención hidrosalina, ingurgitación yugular, edemas, aumento de peso, y son muy eficaces en controlar esta sintomatología. Debe evitarse la monoterapia incluso aunque se haya controlado correctamente la situación clínica, combinando el diurético con IECA. El exceso de tratamiento durético puede ocasionalmente conducir a una excesiva depleción de volumen con deterioro del estado general, frecuentemente con hipotensión sintomática,
pobre respuesta diurética, taquicardia y signos de deshidratación.
Bloqueadores beta
La magnitud del beneficio obtenido con los bloqueadores beta (BB) en la IC es similar a la obtenida con el uso de IECA, o incluso más brillante4,7,14,15. En un metaanálisis reciente se concluye que la reducción de mortalidad que proporcionan los BB cuando se utilizan asociados a IECA es superior a los IECA sin BB16. Hoy día, los BB se consideran fármacos de primera línea en IC a pesar de su escasa implantación17.
Es necesario descartar la existencia de asma bronquial que contraindique el uso de BB, así como realizar un ECG basal y comprobar que el paciente no presenta un bloqueo auriculoventricular, una bradicardia sinusal u otras contraindicaciones. Las principales precauciones de uso son las siguientes4,7:
1. Introducir el tratamiento en pacientes que se encuentren en una fase estable sin cambios terapéuticos recientes.
2. Los pacientes deben recibir tratamiento.
3. Comenzar con dosis muy bajas. Las primeras dosis pueden producir grados leves de hipotensión-mareo en un porcentaje significativo de pacientes.
4. Las dosis pueden irse duplicando cada 1-2 semanas de forma que en 6 semanas se alcancen las dosis máximas objetivo (bisoprolol 10 mg, carvedilol 50 mg), siempre que la tolerancia del paciente lo permita. En la fase de incremento de dosis ocurren con alguna frecuencia mareo (18%), bradicardia (4%) y retención hidrosalina (5%). Es importante conocer la secuencia más habitual de los efectos adversos5,6.
5. En una proporción significativa de pacientes es necesario realizar ajustes terapéuticos.
6. Los efectos adversos ocurren con alguna frecuencia en las primeras semanas, pero éstos son predecibles y casi siempre controlables con ajustes del esquema terapéutico.
Otros fármacos
Digoxina
Se indica con frecuencia en la práctica clínica diaria en los pacientes con IC y fallo sistólico, aunque es considerado actualmente un fármaco de segunda línea4-7. En ritmo sinusal la digoxina ha mostrado un leve efecto sintomático disminuyendo el número de hospitalizaciones sin afectar poco o nada a la supervivencia de los pacientes17. Por ello en pacientes correctamente tratados con IECA y diuréticos en los que no se ha obtenido suficiente alivio sintomático puede ser de utilidad. Su principal indicación la encuentra en la fibrilación auricular con fallo diastólico o sistólico cuando se precisa enlentecer la frecuencia ventricular. Las manifestaciones de toxicidad más frecuentes son las digestivas: anorexia, náuseas y vómitos, arritmias cardíacas y síntomas neurológicos, tales como alteraciones visuales e insomnio. Algunas manifestaciones electrocardiográficas de intoxicación digitálica como el bigeminismo son muy características de esta circunstancia.
Otros
Existen otros fármacos de posible eficacia en pacientes con IC dependiendo de las circunstancias, como son los nitratos, antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), algunos antagonistas del calcio (amlodipino), algunos antiarrítmicos (amiodarona), anticoagulantes, etc. Destacaremos entre ellos los nitratos y los ARA II.
Aunque se dispone de escasos datos que avalen su utilización crónica en la IC, la utilización de nitratos está muy asentada en la práctica real. Están principalmente indicados en presencia de enfermedad coronaria como antianginosos para mejorar la capacidad de ejercicio.
Aunque en principio podría ser coherente la inhibición directa del receptor de la angiotensina II en la IC, asimilando su efecto positivo al obtenido con IECA, no se han confirmado las expectativas creadas hace unos años, al menos en pacientes con disfunción sistólica18. Quedarían relegados pues a pacientes con verdadera intolerancia a IECA. Sin embargo, algunos estudios recientes parecen mostrar un posible efecto sintomático aditivo en pacientes ya con IECA pero no con BB18.
Estrategia terapéutica general en el paciente con insuficiencia cardíaca sistólica
Una vez confirmado el diagnóstico de IC con disfunción sistólica debe comenzarse el tratamiento con IECA y diuréticos si hay retención hidrosalina clínica, para posteriormente ir disminuyendo poco a poco los diuréticos hasta mantener una dosis mínima conforme van desapareciendo los síntomas congestivos. La dosis de IECA se va aumentando (debe comenzarse con dosis bajas como 12,5 mg/8 h de captopril o 2,5 mg/12 h de enalapril). La digoxina se utilizará si existe fibrilación auricular o bien si persisten los síntomas tras introducir IECA más diuréticos a dosis óptima. Los BB sólo pueden introducirse paulatinamente en pacientes estables (4-6 semanas) con las precauciones que se han indicado. El esquema actual de tratamiento, según clase funcional, queda reflejado en la figura 1. Las exploraciones complementarias en el paciente estable con IC deben realizarse según cambios clínicos (ECG, radiografía de tórax, etc.) antes que de forma rutinaria. Sin embargo, al iniciar tratamientos diuréticos e IECA, es deseable realizar analítica general en 7-10 días tras el inicio de tratamiento y posteriormente cada 6-12 meses orientativamente. No es necesario realizar ecocardiografía rutinaria.
Fig. 1. Esquema terapéutico de la IC con disfunción sistólica según clase funcional.
El abordaje terapéutico de la IC con disfunción diastólica (DD) difiere del tratamiento habitual de la IC por la diferente fisiopatología4,6. En la DD lo que predomina es la dificultad de llenado del ventrículo izquierdo por la disminución de la distensibilidad miocárdica y/o alteración de la relajación ventricular, por lo que los agentes de elección en el tratamiento serán los que alarguen el período de diástole, favoreciendo el llenado VI (en especial, BB). En general el tratamiento de la IC por DD es dificultoso, y con frecuencia poco satisfactorio. No hay apenas ensayos clínicos amplios que aporten datos concluyentes sobre cómo tratar la IC por DD. La mayoría de las guías terapéuticas se centran en medidas empíricas de alivio sintomático, frenar la frecuencia ventricular para aumentar el llenado diastólico y tratar decididamente la enfermedad causante, con frecuencia hipertensión arterial y cardiopatía isquémica.
Papel del equipo de atención primaria ante el paciente con insuficiencia cardíaca o riesgo de padecerla
El papel del médico de atención primaria es capital en distintas fases de la enfermedad que ya han sido comentadas en la presente monografía, en especial en el diagnóstico clínico, en el inicio de los pasos terapéuticos iniciales y en el seguimiento evolutivo del paciente6,19,20. Muchas personas mayores con IC viven solas o disponen de pocos recursos sanitarios a domicilio. Una consideración importante es poder establecer en casa del paciente algún sistema de vigilancia que permita valorar cambios significativos en su salud, ya que el paciente anciano puede interpretar los signos y síntomas de la enfermedad de forma errónea e identificarlos como propios del proceso de envejecimiento. Por tanto, será importante reconocer algún cuidador que pueda visitarlo con frecuencia y valorar la aparición de cambios cardíacos, que asegure que el paciente sigue correctamente el tratamiento, ya que puede necesitar ayuda para obtener la medicación o tomarla correctamente. Existen actualmente diversos estudios que han puesto de manifiesto cómo un seguimiento domiciliario de los pacientes consigue una reducción de reingresos y una mejora en la calidad de vida de los pacientes21,22. Si el paciente vive con algún familiar, éste también deberá tener claros aquellos signos que sugieran algún deterioro en el estado de salud del anciano.
En ocasiones habrá que valorar la adaptación del domicilio (elevar el cabecero de la cama, elevar el retrete, examinar la disposición de muebles, cercanías de estancias) para facilitar la movilidad del paciente y teniendo en cuenta que habrá ocasiones en las que el paciente pueda precisar oxígeno domiciliario.
Disponer de material divulgativo adaptado a los pacientes y cuidadores23 puede ser de gran utilidad en obtener el mayor grado de colaboración en su entorno y se pueden evitar muchas desestabilizaciones y reingresos innecesarios.
Estas características van a condicionar que el tratamiento y los cuidados deban ser en muchos casos multidisciplinarios y que para la consecución de los objetivos la coordinación sea de vital importancia, tanto a nivel de equipo sanitario como a nivel de coordinación con otros recursos asistenciales (atención primaria, centros de media-larga estancia, etc.)6,19. Sólo desde una perspectiva multidisciplinaria podría cambiarse la realidad actual en cuanto a infrautilización de la terapéutica médica que ha demostrado utilidad en pacientes con IC24,25.
El objetivo primordial va a ser el de identificar a través de una valoración previa aquellas necesidades que se encuentren alteradas, tanto fisiológicas como psicológicas, a fin de poder desarrollar un plan de cuidados individualizado que permita al paciente alcanzar el mayor bienestar posible en la medida de sus capacidades. En este punto la enfermería adquiere un papel muy relevante.
Papel de la enfermería extrahospitalaria en el paciente con insuficiencia cardíaca
El papel de la enfermería en el control y seguimiento terapéutico del paciente con IC tiene una importancia que no ha sido suficientemente destacada. Sin embargo, la mayoría de los estudios que han mostrado un beneficio en reducción de hospitalizaciones sucesivas y mejora en la calidad de vida se basan en este tipo de actuación domiciliaria, incluso telefónica tras el alta hospitalaria del paciente.
El primer paso para poder establecer el plan de cuidados requiere una valoración sistemática del paciente y su medio que se detalla en las tablas 3 y 426.
La valoración inicial se realizará a través de una entrevista con el paciente, familia y/o cuidadores y de datos que obtengamos a través de la historia clínica y de la exploración. En el caso de ancianos, intentaremos implicar a la familia, identificando el cuidador principal
e igualmente valorando si los cuidados a este paciente supondrán algún tipo de problema a la familia.
Valoraremos también la información y el nivel de conocimientos que los familiares tienen sobre la enfermedad. Valoraremos igualmente la imagen que el paciente tiene de sí mismo, sus creencias y las expectativas creadas entorno a su estado de salud. Una vez recogidos todos los datos y concluida esta valoración, podremos detectar y analizar las fuerzas y necesidades del paciente y poder establecer el plan de cuidados. Podremos marcar objetivos considerando en este punto las elecciones y decisiones del paciente, ya que es la asistencia al paciente lo que se está planificando. Y si el paciente no es capaz de participar en la definición de objetivos, deberemos considerar las decisiones de la familia. Al establecer el plan de cuidados también estableceremos prioridades en función, no sólo del punto de vista asistencial, sino también teniendo en cuenta la expectativa vital y objetivos del paciente.
