Fig. 1.
Fig. 2.
Caso clínico
Se trata de un paciente de 32 años de edad, adicto a drogas por vía parenteral, hepatopatía crónica por virus C y serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde hace siete años sin seguimiento médico. Acude a Urgencias refiriendo un cuadro de fiebre de 45 días de evolución, acompañado de síndrome constitucional y pérdida de diez kilos de peso. Refiere desde hace dos semanas tos con expectoración purulenta, ocasionalmente hemoptoica y dolor de características pleuríticas en hemitórax izquierdo.
En la exploración física destaca una importante desnutrición y marcada ictericia de piel y mucosas. Se aprecia la existencia de muguet oral y no hay adenopatías periféricas. En la auscultación cardiopulmonar el paciente está rítmico, con estertores crepitantes bilaterales. En el abdomen se palpa una hepatomegalia blanda y dolorosa a 6 cm del reborde costal y una esplenomegalia a 1 cm.
Pruebas complementarias
El hemograma y la hemostasia se encontraban dentro de los límites de la normalidad. En la bioquímica destacan una GOT de 626 U/l, GPT de 440 U/l, fosfatasa alcalina de 927 U/l y bilirrubina de 8 mg/dl. Serología positiva al virus de la hepatitis B y C. Mantoux negativo y CD4 de 15 ml.
En la radiología de tórax se aprecia una condensación cavitada en el lóbulo superior izquierdo. En la tomografía axial computarizada (TAC) torácica se describe dicha condensación a nivel anterior y medial de los segmentos 1-3 del lóbulo superior izquierdo, con una gran cavidad en su interior con nivel hidroaéreo (figs. 1 y 2). En el ecocardiograma no hay imágenes sugestivas de verrugas y en la ecografía abdominal aparece una hepatoesplenomegalia homogénea sin lesiones ocupantes de espacio.
En dos de seis hemocultivos y en tres cultivos de esputo se aísla un bacilo grampositivo identificado como Rhodococcus equi.
Evolución
El paciente recibe tratamiento con ciprofloxacino y cotrimoxazol, así como terapia antivírica con zidovudina, zalcitabina y saquinavir. Hay gran mejoría clínica con desaparición de la fiebre, mejoría de las pruebas de función hepática y disminución del tamaño de la condensación pulmonar. Al mes presenta nuevo empeoramiento del estado general y se aprecia aumento de la condensación. Se trata con vancomicina, eritromicina e imipenen con buena evolución.
Comentarios
Ante una cavitación pulmonar hay que hacer diagnóstico diferencial principalmente entre infecciones, neoplasias y enfermedades granulomatosas. En nuestro caso con la clínica de fiebre y expectoración purulenta es lógico descartar una causa infecciosa. En las neumonías cavitadas podemos aislar con más frecuencia Staphylococcus aureus, Klebsiella neumoniae y Mycobacterium tuberculosis. También pueden dar esta imagen la actinomicosis, nocardiosis, aspergilosis y algunos microorganismos gramnegativos.
El Rhodococcus equi es un bacilo gramnegativo infrecuente, es productor de neumonías necrosantes y cursan con fiebre de varias semanas de evolución y tos que se puede acompañar o no de expectoración. Afecta principalmente a lóbulos superiores y segmentos superiores de lóbulos inferiores (al igual que la tuberculosis, aunque ésta raramente cavita en pacientes VIH) y puede existir afectación pleural. La asociación antibiótica más adecuada es la eritromicina y rifampicina. Las recaídas son frecuentes, precisándose tratamientos prolongados durante meses.
Hay que tener en cuenta la infección por Rhodococcus equi en los procesos neumónicos cavitados en pacientes VIH, principalmente por sus frecuentes recidivas, necesidad de un tratamiento agresivo y su alta mortalidad.