Historia clínica
Se trata de un varón de 36 años, fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 20 años. Es arquitecto y trabaja en el País Vasco y en Valladolid. Refiere fiebre de 39° C de tres días de evolución acompañada de tos sin expectoración y artralgias generalizadas. No presentó dolor torácico, hemoptisis ni otra clínica reseñable.
La exploración física mostró un paciente con fiebre de 38,8° C, frecuencia cardíaca de 87 lpm, y tensión arterial de 110/70 mmHg. Estaba consciente, colaborador, sin cianosis ni taquipnea. En la auscultación pulmonar se detectaron crepitantes en plano anterior de la región basal del hemitórax izquierdo. La auscultación cardíaca era rítmica y no se oían soplos. En las extremidades no había signos de flebitis ni de inflamación articular.
Métodos diagnósticos y alteraciones radiográficas
La radiografía simple de tórax muestra una condensación pulmonar con brocograma aéreo que se localiza en la língula (figs. 1A y B).
A
B
Fig. 1.
El hemograma, la bioquímica y el sistemático de orina eran normales. En la bacteriología de esputo no se evidenció crecimiento bacteriano. Se realizaron hemocultivos que fueron negativos para aerobios y anaerobios. En la serología para neumonías atípicas, la primera muestra fue negativa para L. pneumophila, C. burnetti, Ch. psitacci, Ch pneumoniae y Mycoplasma. En la segunda muestra tomada a las tres semanas se obtuvieron títulos para C. burnetti de IgM fase I: 1/64; IgM fase II: 1/32; IgG fase I: negativa; e IgG fase II: 1/512. Para el resto de bacterias no hubo cambios en la titulación. Con todos los datos anteriores se estableció el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad por Coxiella burnetti (fiebre Q). Recibió tratamiento con pantomicina durante 14 días con buena respuesta clinicorradiológica.
Comentarios
La fiebre Q es una zoonosis de distribución mundial. El agente responsable es la Coxiella burnetti, del cual existen dos formas a fases, la fase I más virulenta y la fase II más atenuada. El ganado vacuno, caprino y ovino son los tradicionales reservorios del germen. Por tanto, las personas que están en contacto con estos animales son especialmente susceptibles para desarrollar la enfermedad. Trabajadores rurales, veterinarios, personas que trabajan en mataderos y personal de laboratorio son población de riesgo. El contagio suele realizarse por vía inhalatoria. Excepcionalmente es posible la transmisión a través de heridas o de leche contaminada. El agente infeccioso puede permanecer durante largo tiempo en el suelo, resistiendo condiciones adversas, lo cual explicaría la falta del antecedente de contacto con animales.
La fiebre Q es en realidad una infección sistémica, en la que la neumonía se presenta con una frecuencia variable. La neumonía por Coxiella burnetti es un tipo de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) poco frecuente (menos del 5% de los casos). Una excepción a lo anterior es el País Vasco, donde es una causa muy frecuente de NAC. Afecta más frecuentemente a varones con edades entre 15 y 45 años. Una vez que se produce el contagio tiene un período de incubación entre una y seis semanas. El germen prolifera en el pulmón y de aquí pasa al torrente sanguíneo. La clínica se caracteriza por fiebre, cefalea, artromialgias y escasos síntomas respiratorios como tos irritativa. Son frecuentes las manifestaciones extrapulmonares, entre las que destacan náuseas, vómitos, diarrea, miocarditis, endocarditis, uveítis, meningoencefalitis, tromboflebitis y manifestaciones articulares, entre otras. Radiológicamente suelen apreciarse áreas de consolidación en lóbulos inferiores y atelectasias lineales. La afectación bilateral y el derrame son poco frecuentes.
Para su diagnóstico es fundamental el estudio serológico, pudiendo establecerse cuando se observa que los títulos de anticuerpos antifase II se cuadruplican en muestras obtenidas con un intervalo de cuatro semanas. También puede establecerse cuando se detectan en la primera muestra títulos de anticuerpos IgG antifase II >= 1:200 y los títulos de anticuerpos IgM antifase II son >= 50. Se debe mantener una alta sospecha ante el antecedente epidemiológico de contacto con el medio rural o en pacientes del País Vasco.
El tratamiento de elección es la doxiciclina, utilizándose como medicamento alternativo la pantomicina.