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Vol. 35. Núm. 8.
Páginas 362-371 (Mayo 2000)
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Onicomicosis
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P. Zaballos Diegoa, A M. Garrido Calvoa, PJ. Pinós Labordaa, I. Gil Romeab
a Servicio de Dermatolog??a. *Medicina Familiar y Comunitaria.
b Servicio de Urgencias. Hospital Cl??nico Universitario. Zaragoza.
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La onicomicosis es una enfermedad de creciente importancia en salud pública. Existen enormes lagunas en el entendimiento de la patogénesis e historia natural de esta infección, si bien en los últimos años se han realizado grandes avances en la comprensión de la biología de las infecciones por hongos, sus métodos diagnósticos y nuevas terapias. En este artículo exponemos todos estos puntos, así como la forma de descubrir, confirmar y solventar esta patología tan frecuente, desconocida en ocasiones por el médico.

Se define como onicomicosis a la parasitación ungueal por todo tipo de hongos: dermatofitos, levaduras y mohos. Para evitar confusiones se debe emplear el término Tinea unguium en caso de afectación del aparato ungueal por dermatofitos o bien añadir el agente causal a la palabra «onicomicosis».

La onicomicosis constituye una frecuente enfermedad, representando un tercio de las micosis superficiales que afectan al hombre y cerca de la mitad de la patología de la uña.

Se ha considerado a la uña como un resto atávico, pero tiene sus funciones: protección, sensitiva, rascado, estética, etc., que se ven limitadas o imposibilitadas por esta infección de carácter crónico. Dicha parasitación raramente afecta a la uña sana. Se cree que existen factores predisponentes como traumatismos locales, práctica de ciertos deportes o determinadas enfermedades sistémicas.

En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas diagnósticas que facilitan la identificación de la afección micótica y su diferenciación con otras patologías que presentan clínica semejante y que pueden inducir a la confusión del médico de Atención Primaria e incluso del dermatólogo. Paralelamente, la industria farmacéutica ha revolucionado este campo con la aparición de nuevos productos de uso tópico sistémico más eficaces y con menos efectos secundarios.

Anatomía y significación funcional

Para una descripción correcta de la lesión ungueal se describen las diferentes zonas anatómicas que componen la región ungueal (fig.1):

Fig. 1. Sección del dedo donde se muestra el aparato ungueal: 1: cutícula; 2: lecho ungueal; 3: placa ungueal; 4: hiponiquio; 5: hueso; 6: matriz ungueal; 7: epidermis; 8: extremo distal; 9: pliegue periungueal lateral; 10: pliegue proximal; 11: lúnula, y 12: extremo proximal.

Cutícula. Estructura constituida por una capa epidérmica proyectada desde el pliegue ungueal proximal hasta su adhesión con la placa dorsal de la uña.

Confiere una protección física que impide el paso de material extraño (microbios y agentes irritantes) a la matriz ungueal, comprometiendo su función productora. La pérdida o lesión de la cutícula se manifiesta por la aparición de crestas transversales en el ámbito de la uña.

Hendidura distal. Surco o cresta cutánea que delimita las estructuras subungueales y el pulpejo del dedo.

Hiponiquio. Estructura cutánea que se extiende bajo el borde de uña libre desde el fin del lecho ungueal hasta la hendidura distal.

Lecho ungueal. Capa epitelial vascularizada sobre la que reposa y a la que se adhiere la placa ungueal. Se encuentra delimitada por el margen distal de la lúnula y distalmente por el hiponiquio. Funcionalmente, al lecho ungueal se le atribuye una importante tarea de vascularización, así como la sujeción y adherencia de la placa ungueal, favorecida por unos repliegues longitudinales en la superficie inferior de ésta.

Lúnula. Estructura epitelial, pálida, situada en el extremo proximal de la uña, en contacto con el lecho proximal. Su extremo distal, más visible en los primeros dedos de manos y pies, nos recuerda a una media luna, lo que le confiere su nombre. Representa el extremo distal de la matriz ungueal.

Matriz ungueal. Es el elemento más proximal de la uña limitada distalmente por el borde de la lúnula y proximalmente por el fin de la unidad ungueal. Ocupa toda la anchura de la uña y se le atribuye la formación fundamental de la misma.

Placa ungueal. Estructura queratinizada, biconvexa, cuyo crecimiento no se detiene a lo largo de la vida. Su función principal consiste en la manipulación fina y en la percepción táctil mediado por un mecanismo de contrapresión.

Pliegues. Son bandas cutáneas que conforman los márgenes de la uña. Se dividen en pliegues laterales y proximal o también denominado dorsal o posterior.

Constituyen una barrera física que impide el paso del material extraño al lecho ungueal. Además, el pliegue proximal podría contribuir a la formación de la placa ungueal dorsal.

Epidemiología

La onicomicosis constituye la patología ungueal más frecuente (entre un 40%-60%, dependiendo de las fuentes consultadas), suponiendo una de las diez patologías habituales de la consulta de dermatología. Esta afección ungueal es ubicua en todo el mundo y en nuestro país un 3% de la población se ve afectada. La incidencia de esta patología aumenta con la edad, siendo los adultos mayores de 40años los que presentan mayor prevalencia y duración de la enfermedad; sin embargo, son los jóvenes, especialmente las mujeres, el grupo de edad más concienciado, fundamentalmente por el problema estético que plantea.

La localización preferente de la onicomicosis es la de las uñas de los pies (tres veces superior a la de las manos) y en particular las del primer y quinto dedos. La afección ungueal de las manos es prácticamente exclusiva de las mujeres, seguramente debido a las tareas domésticas. En los hombres son los traumatismos y la práctica de deportes los que predisponen a la alteración de las uñas de los pies.

Aunque no hay un origen genético implicado en la etiología existe una serie de condicionantes ambientales, personales y de carácter social que predisponen a la infección fúngica de las uñas, siendo raro que afecten a sanas. Existen varios indicios que apoyan la hipótesis de una susceptibilidad individual. Además, algunas enfermedades que afectan al sistema circulatorio o al sistema inmune implican mayor riesgo al reducir la oxigenación de la uña y alterar la defensa del organismo contra los hongos, respectivamente. Los factores de riesgo que predisponen de forma más importante se recogen en la tabla 1.

 

Aunque no hay un origen genético implicado en la etiología existe una serie de condicionantes ambientales, personales y de carácter social que predisponen a la infección fúngica de las uñas, siendo raro que afecten a sanas. Existen varios indicios que apoyan la hipótesis de una susceptibilidad individual. Además, algunas enfermedades que afectan al sistema circulatorio o al sistema inmune implican mayor riesgo al reducir la oxigenación de la uña y alterar la defensa del organismo contra los hongos, respectivamente. Los factores de riesgo que predisponen de forma más importante se recogen en la tabla 1.

Clínica

La onicomicosis es una patología infecciosa crónica de lenta evolucion producida por hongos. La ausencia

de dolor en la mayor parte de los casos y la lenta evolución, así como la consideración generalizada de ser un problema estético, serán las causas fundamentales para el retraso del consejo médico.

Normalmente, los signos clínicos comienzan con la afección parcial de la uña (cambios en la morfología de la uña confiriendo un aspecto leñoso, variaciones de color hacia tonos amarillentos o parduzcos, aumento de grosor, mayor fragilidad, etc.), pero con el tiempo la infección se va extendiendo hasta provocar la destrucción total de la uña o distrofia ungueal debido a la afección de la matriz.

Las formas clínicas de las onicomicosis dependen de la zona afectada y no del agente orgánico que las produce, distinguiéndose cuatro tipos y algunas formas especiales (figs. 2-5).

Fig. 2. Onicomicosis distal.

 

Fig. 3. Onicomicosis blanca superficial.

 

Fig. 4. Perionixis candidiásica.

 

Fig. 5. Hiperqueratosis subungueal (onicomicosis tricofítica).

Onicomicosis subungueal distal (OSD)

Es la forma más frecuente. En el 99% se produce por hongos dermatofitos, de los cuales el Tricophytum r ubrum es el más común. Al principio se afecta el hiponiquio a partir de la piel plantar o palmar infectada y se extiende posteriormente hasta invadir el lecho ungueal y la superficie ventral de la lámina ungueal. Clínicamente se traduce en un engrosamiento del estrato córneo, fundamentalmente subungueal, que elevará la lámina ungueal, facilitando la colonización bacteriana, y determinará el grado de destrucción de la uña. Conforme progrese la enfermedad se hacen evidentes los fenómenos de hiperqueratosis subungueal, discromía, onicólisis y paquioniquia. Cuando la afección del lecho ungueal es total la uña crece débil, quebradiza y con aspecto «carcomido», pudiendo desprenderse casi por completo, salvo a nivel proximal, que queda un pequeño resto. Únicamente aparece dolor si existe sobreinfección bacteriana.

Onicomicosis subungueal proximal (OSP)

Esta forma clínica de onicomicosis fue la más rara hasta la aparición del SIDA, por lo que hoy se considera un «marcador de nmunodeficiencia». Los únicos agentes implicados en su etiología son los dermatofitos y de ellos la infección por el Tricophytum rubrum es la más frecuente. La afección ungueal comienza en el eponiquio, progresando hacia la zona más distal de forma progresiva o bien en «oleadas», confiriendo un aspecto de «cebra». La primera manifestación, por tanto, es una cromoniquia en la región proximal de la placa ungueal de aspecto opaco y generalmente asintomática.

Onicomicosis superficial blanca (OSB)

Es una forma clínica inusual que se produce casi en la totalidad de los casos por Tricophyton mentagrophytes y en menor proporción por el Tricophyton rubrum y otros hongos no dermatofíticos. Afecta principalmente a las uñas de los pies, sobre todo la del primer dedo. Es una patología de carácter superficial que se limita a la invasión local de la lámina ungueal en su porción dorsal. Clínicamente aparecen unos parches blanquecinos, opacos, friables al tacto, rugosos, que van confluyendo, pudiendo afectar a la totalidad de la uña.

Onicomicosis candidiásica

La cuarta forma clínica hace referencia a la afección ungueal de carácter crónico por Candida albicans, una levadura. Es mucho más frecuente en el sexo femenino y la localización predominante suele ser la mano, en concreto el tercer dedo de la extremidad predominante, que es el más usado en el prurito genitovulvar y para la limpieza anal tras la defecación. La infección por Candida se ve favorecida por enfermedades endocrinológicas, inmunológicas, etc., y factores locales como maceración o contacto repetido con agua o azúcares.

Este tipo de onicomicosis afecta generalmente a toda la lámina ungueal y a la unidad ungueal adyacente, es decir, pliegue proximal, lateral, hiponiquio y lecho ungueal. Las manifestaciones clínicas dependen del lugar infectado. Cuando la afección es de tipo crónico, llegando a alterar la matriz ungueal, la uña adquiere aspecto rugoso, con irregularidades y estriaciones en la superficie y frecuentemente un área discrómica de tono oscuro en los bordes laterales de la uña. En ocasiones puede llegar a afectarse la falange subyacente, proporcionando el característico aspecto de «dedo en palillo de tambor».

Formas especiales

Onicomicosis y diabetes

Distintos autores coinciden en el hecho de afirmar que la onicomicosis no tiene mayor prevalencia en pacientes diabéticos, salvo las causadas por Candida ungueal; sin embargo, sí parece repercutir de forma más grave, ya que el engrosamiento ungueal podría dar lugar a necrosis del lecho ungueal o a heridas en la piel adyacente de los dedos, que inadvertidos por la neuropatía periférica facilitarían la sobreinfección bacteriana.

Onicomicosis y SIDA

La inmunodepresión es un factor de riesgo para la colonización por hongos que facilita la afección fundamentalmente proximal, extensa y refractaria al tratamiento a medida que los CD4 disminuyen.

Onicomicosis y niños

La onicomicosis es una patología cuya incidencia aumenta con la edad, por lo que es mucho menos frecuente en los niños que en los adultos. Las razones de esta baja prevalencia no son claras, proponiéndose la diferencia anatómica de las uñas, la ausencia de factores predisponentes o la mayor velocidad de crecimiento de la uña como las más probables.

El agente etiológico más común es el T. rubrum.

Diagnóstico

La onicomicosis es uno de los procesos cutáneos que con más frecuencia se asocian a errores diagnósticos y la mayoría por exceso, es decir, por interpretar como onicomicosis alteraciones ungueales que obedecen a otras causas como psoriasis, liquen y simples distrofias seniles entre otras. En el diagnóstico diferencial se comentarán las similitudes y diferencias entre las onicomicosis y estas otras onicopatías que pueden entrañar dudas diagnósticas.

Es una buena práctica no instaurar tratamiento general sólo por el aspecto de la uña, siendo aconsejable no establecer el diagnóstico definitivo hasta al menos después de la visión directa o histopatológica, aunque lo deseable sería mediante el cultivo e identificación del hongo. Lo ideal es que el médico de Atención Primaria actuara con esta praxis. En algunos casos la industria farmacéutica presiona para la venta de sus medicamentos, actuando negativamente sobre la eficacia del fármaco, que lógicamente fracasa, a corto plazo, en las onicopatías no originadas por hongos.

A continuación se describen los pasos y métodos diagnósticos más indicados:

Obtención del material a estudiar

La obtención de muestras ha de ser extremadamente minuciosa. En un principio se ha de limpiar la uña con alcohol para eliminar bacterias que comprometerían el resultado del cultivo. El material ha de proceder de la parte más profunda o proximal de la uña, donde al paciente se le pueden ocasionar ciertas molestias que deben ser evitadas con anestesia local si procede.

Microscopía directa

Es una técnica barata que no requiere instalaciones complejas ni personal adiestrado, aunque posee altas cifras de falsos positivos y negativos, por lo que en caso de no ser positiva no significa que no haya hongos, habiendo que recurrir a otras técnicas cuando la sospecha clínica lo justifique. En cualquier caso, la visión directa proporciona la información sobre la existencia de hongos, pero no sobre la familia o especie.

Cultivo

El cultivo representa el diagnóstico definitivo de la onicomicosis cualquiera que sea la etiología; sin embargo, es positivo solamente en el 55% de las uñas en las que se observan hongos por microscopía.

En el laboratorio el aislamiento se consigue mediante aglomeración de la muestra y el uso de antibióticos en el medio de cultivo, que inhiben todo sobrecrecimiento contaminante. Además se deben utilizar métodos de cultivos diferentes para que puedan crecer dermatofitos, levaduras y mohos.

No todos los gérmenes aislados son patógenos, existiendo índices de patogenicidad, entre los que se encuentran:

1) Si es un dermatofito es probable que sea patógeno.

2) Los mohos y levaduras son patógenos probables sólo si se observan micelios, artrosporas o levaduras en la microscopía inicial.

3) En caso de aislarse un moho en ausencia de un dermatofito deberá identificarse en varias muestras.

Histología

Es útil para demostrar la invasión de hongos de la placa ungueal en los casos en que los cultivos han sido negativos.

Los fragmentos de uña deben ser de más de 3 mm de ancho y deben incluir un trozo de lecho, fijo o no a él, por lo que puede ser necesaria la anestesia de la zona. La muestra conviene tomarla de la parte más proximal posible.

La histopatología proporciona información sobre la existencia o no de hongos y es posible en la mayoría de los casos distinguir entre dermatofitos, hongos y levaduras; sin embargo, no se puede identificar la familia.

Otros métodos diagnósticos

La inmunohistoquímica podría llegar a ser un excelente método diagnóstico, pero actualmente tiene el inconveniente de que sólo hay anticuerpos disponibles para muy pocas variedades de hongos (T. rubrum, C. albicans, Aspergillus, Scopulariopsis y pocos más).

La citometría de flujo ha demostrado ser útil para la identificación de bacterias y hongos, pudiendo dar información sobre la cantidad y la familia a la que pertenecen.

A pesar de todas estas técnicas y métodos existen casos de fracaso diagnóstico, siendo las causas más frecuentes las que a continuación se exponen: a) interpretación clínica errónea; b) deficiente recogida de muestras (insuficientes o inapropiadas); c) impaciencia o falta de tiempo en la preparación de las muestras; d) escasa preparación para la identificación de hifas y esporas en la visión directa, y e) error en el medio de cultivo utilizado.

Diagnóstico diferencial

En la práctica diaria, y en función de las manifestaciones clínicas, se debe establecer el diagnóstico diferencial con diversas entidades, entre la que se encuentran:

Psoriasis

En la psoriasis ungueal puede existir paquioniquia, onicólisis, cromoniquia e incluso paroniquia en las formas pustulosas que afectan a la punta de los dedos. Como datos en contra tenemos la tendencia en la psoriasis de la afección simultánea de todas o varias uñas, mientras que en la onicomicosis la afección es progresiva, los antecedentes familiares, las manifestaciones cutáneas en otras zonas y el estudio histológico. Hemos de tener

en cuenta que ambas patologías pueden coexistir (fig.6).

Fig. 6. Psoriasis.

Liquen plano

Es una enfermedad pruriginosa de la piel que consiste en la aparición de unas pápulas violáceas brillantes que afectan a extremidades (especialmente muñecas), cuero cabelludo, mucosas y uñas. En la uña puede provocar fragilidad en la placa ungueal e hiperqueratosis subungueal y onicólisis en el lecho ungueal que pueden simular una onicomicosis. El resto de manifestaciones clínicas y el estudio histológico nos sacará de dudas.

Distrofia ungueal secundaria a eccema

La inflamación periungueal en el transcurso de una dermatitis de cualquier tipo puede provocar distrofia un gueal por afección de la matriz. Además de la paroniquia se observan surcos transversales y un punteado grueso, pero no suele existir hiperqueratosis subungueal, cromoniquia ni onicólisis. Una buena anamnesis y el hallazgo de lesiones eccematosas a nivel del tegumento suelen ser suficientes para diagnosticar el proceso, muy común en peluqueros e individuos atópicos (fig. 7).

Fig. 7. Eccema de manos.

Distrofias ungueales adquiridas

Los microtraumatismos repetidos (manicuras demasiado agresivas o a consecuencia de uñas de gran longitud)

Pueden producir cuadros como la onicólisis idiopática, entidad propia del sexo femenino. No existe hiperqueratosis subungueal, ni cromoniquia, ni hay sintomatología dolorosa, salvo por sobreinfección secundaria.

La paroniquia crónica

Es característica de las personas que mantienen las manos frecuentemente en agua (amas de casa, cocineros y camareros). Inicialmente se aprecia una leve inflamación en los pliegues laterales de las uñas, pero posteriormente aparece una cromoniquia en el borde de las uñas y una distrofia ungueal. Frecuentemente se aisla Candida, aunque se considera una colonización secundaria.

Onicopatías por medicamentos

La fotoonicólisis es un fenómeno de fotosensibilidad producida por diferentes fármacos (tabla 2) que provocan pigmentaciones, onicólisis y distrofias ungueales. Estos cambios pueden resolverse espontáneamente pese a la persistencia del uso del fármaco o incluso aparecer un mes después de la supresión del fármaco (fig.8).

Fig. 8. Onicopatía medicamentosa.

 

Gran cantidad de fármacos producen cambios ungueales que sugieren una posible onicomicosis. En la tabla3 comentaremos los fármacos más representativos con sus manifestaciones clínicas.

 

Melanoma

Es una neoplasia maligna de la piel que puede crecer bajo las uñas. La lesión es asimétrica, de contorno irregular, con apariencia desigual y borrosa, color no uniforme, de rápido crecimiento y sobreelevada. El melanoma no suele causar ningún dolor, aunque en ocasiones puede producir picor o sangrado (fig.9).

 

Fig. 9. Melanoma.

Tratamiento

Es importante insistir en que no debe emplearse ningún tratamiento específico hasta que el agente etiológico haya sido demostrado e identificado.

Los conceptos generales del tratamiento deben incluir el empleo de medidas higiénicas para suprimir los factores predisponentes en la medida de lo posible, la eliminación de la queratina infectada y la administración de sustancias antifúngicas tópicas y orales.

Las onicomicosis son las micosis superficiales más difíciles de tratar, existen tratamientos prolongados, la respuesta clínica es lenta y las recidivas son frecuentes.

Medidas higiénicas generales

Las principales son: mantener las uñas cortas y limadas; evitar los traumatismos ungueales y la humedad de las manos mediante guantes; calzar zapatos anchos, cómodos y que no produzcan hiperhidrosis en el pie; utilizar diferentes utensilios en las uñas enfermas y en las sanas, y emplear polvo antifúngico en los zapatos cada día.

Eliminación de la queratina infectada

La avulsión total o parcial de la uña se puede realizar mediante métodos mecánicos, quirúrgicos o químicos.

Método mecánico

Se realiza mediante el corte y lima de uñas. En la onicomicosis blanca superficial basta con raspar la superficie infectada de la uña con un bisturí y aplicar un antifúngico tópico en la uña.

Método quirúrgico

Sólo es aconsejable la exéresis parcial de la porción afectada de la uña en algunos casos exclusivamente (paroniquia dolorosa, imposibilidad de tratamiento sistémico específico por contraindicación médica u otro motivo y onicomicosis resistentes a antifúngicos sistémicos). Parece aumentar la eficacia de los tratamientos locales y de la griseofulvina.

Métodos químicos

Para la eliminación química de la uña se utilizan agentes queratolíticos potentes en cura oclusiva (ácido salicílico al 30% o urea al 40%) de la siguiente manera: se expone el área afectada de la uña a través de una ventana de esparadrapo engomado creada alrededor de la punta del dedo, se aplica una pasta (de urea, 40%; cera de parafina, 5%; lanolina antihídrica, 20%, petróleo blanco, 25%, y gel tipo H, 10%) y se ocluye con celofán; al cabo de una semana la zona enferma suele estar lo suficientemente blanda como para ser arrancada. Se puede acelerar la limpieza de dicha zona mediante aplicaciones más frecuentes combinadas con curetaje ligero.

Se ha visto que el empleo de urea al 40% para eliminar las uñas distróficas de las onicomicosis se acompaña de índices de curación micológica de hasta un 80% a los seis meses de tratamiento y de índices aún mayores en el caso de T. rubrum. Además, combinando la pasta de urea al 40% con antifúngicos tópicos como el bifonazol al 1% los resultados son mejores.

Sustancias antifúngicas

Tratamiento tópico

Es útil como tratamiento coadyuvante al queratolítico y sistémico. Aunque no suele ser suficiente para curar la infección micótica; quizá evite que se extienda y afecte a otras uñas. Los tratamientos tópicos más utilizados son:

Tioconazol al 28%. Se aplica dos veces al día y su porcentaje de curaciones oscila entre el 20% y 22%. Se han descrito dermatitis de contacto e irritativas debidas a su aplicación.

Amorolfina al 5%. Se aplica una o dos veces a la semana, consiguiendo niveles de curación del 40% en las uñas de los pies y del 60% en las uñas de las manos durante períodos de aplicación del tratamiento de seis meses.

Ciclopiroxolamina al 1%. Es un fungicida activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos, así como bacterias grampositivas y gramnegativas. La laca de uñas se aplicará durante el primer mes cada dos días, en el segundo mes la aplicación puede reducirse, como mínimo, a dos veces por semana y a partir del tercer mes, la aplicación puede efectuarse una vez a la semana. En estudios con elevado número de pacientes, mayoritariamente (75%) en uñas de los pies; alcanza tasas de curación micológica del 84% con tasas de curación clínica del 62%.

Terbinafina al 1%. Suele aplicarse una o dos veces al día y tópicamente es efectiva frente a dermatofitos y Candida.

Otros antifúngicos tópicos. Son los demás derivados azólicos (bifonazol, cotrimoxazol, econazol, etc.) y fármacos de estructura química diversa como la naftitina, el ácido undecilénico, el tolnaftato, etc.

En general, la duración del tratamiento con monoterapia tópica es al menos de seis a doce meses, si no mayor. El paciente debe ser evaluado mensualmente y en cada visita la uña tiene que ser cortada y el lecho ungueal subyacente vigorosamente desbridado.

Los antimicóticos tópicos carecen prácticamente de efectos secundarios, ya que no hay absorción sistémica. Es posible observar irritación local y recientemente se ha descrito una decoloración reversible de la lámina ungueal por amorolfina cuando el paciente aplica la laca con mayor frecuencia de la recomendada.

Tratamiento sistémico

En la mayoría de los casos es necesaria una terapia antifúngica oral. Las drogas antifúngicas orales se usan desde hace casi 50años. La griseofulvina, y más tarde el ketoconazol, fueron la primera alternativa contra la onicomicosis. Posteriormente apareció una nueva generación de agentes antifúngicos que mejoró mucho los resultados. Tanto los azoles (fluconazol e itraconazol) como las alilaminas (terbinafina) presentan mayor índice de curación clínica y micológica, un amplio espectro, una baja tasa de recurrencia después de suspender el tratamiento y menos efectos secundarios. A continuación pasamos a comentar sus efectos más relevantes.

Griseofulvina. Fungistático efectivo frente a dermatofitos, siendo ineficaz frente a levaduras, mohos y hongos no dermatofitos. La comida grasa aumenta la absorción intestinal del fármaco, por lo que se suele aconsejar la ingestión simultánea de un vaso de leche. Se suele dar a dosis de 500-1.000 mg/día fraccionados en dos o tres tomas. Se metaboliza por vía hepática y se excreta por vía renal y bilis. El índice de curaciones oscila en un 70% en uñas de las manos y en un 15% en las de los pies. Los efectos secundarios más frecuentes son las cefaleas y molestias gastrointestinales, fotosensibilización, urticaria y otras erupciones cutáneas. Producen interacciones con otros fármacos de metabolismo hepático por ser un inductor enzimático. Finalmente, debido a su potencial teratógeno se recomienda que las mujeres en edad gestacional mantengan la anticoncepción mientras dure el tratamiento.

Ketoconazol. Es el primer preparado imidazólico disponible que existió. Tiene acción fungistática de amplio espectro, aunque no es activa frente a S. brevicaulis y Hendersonula toruloidea, y a dosis elevadas puede ser fungicida. La dosis recomendada es de 200 mg/día, generalmente en una sola dosis y con comida, evitando el uso de antiácidos hasta pasadas dos horas después de su ingestión. Las tasas de curación se cifran en un 30%-50% en las uñas de los pies y superiores al 70% en las de las manos. Es efectivo, aunque de uso limitado en la onicomicosis por sus efectos secundarios. La hepatotoxicidad es el efecto adverso más serio, es idiosincrásico, independiente de la dosis diaria y de la acumulativa, y ocurre en 1:10.000 pacientes, siendo potencialmente mortal en algunos casos. También puede provocar cefaleas, molestias gastrointestinales, reacciones cutáneas diversas y, más raramente, discrasias sanguíneas, efectos antiandrógenos y supresión del eje córtico-suprarrenal. Puede provocar un efecto «antabús» con la ingestión conjunta de alcohol y está contraindicado en pacientes que toman terfenadina y astemizol, padecen insuficiencia hepática o son alérgicos a la droga; tampoco debe emplearse en el embarazo y lactancia.

Itraconazol. Es un antifúngico triazólico altamente querato y lipofílico cuyo espectro de acción comprende dermatofitos, levaduras y la mayoría de los mohos (no es efectivo frente a Scytalidium spp. ni Hendersonula toruloidea). Su perfil farmacocinético permite emplear una terapia pulsátil (400 mg/día, una semana durante varios meses), ya que se ha visto que la eficacia es la misma y la tasa de efectos adversos y el coste económico es menor. El índice de curación supera el 90% de los casos al cabo de dos a cuatro meses, siempre considerando que las uñas de los pies requieren una terapia más prolongada. Entre los efectos secundarios, además de la cefalea y las molestias gastrointestinales, pueden aparecer hipopotasemia, edema y hepatotoxicidad (menos del 1%). Puede interaccionar con inductores enzimáticos, digoxina, hipoglucemiantes orales, antihistamínicos, anticonceptivos orales (ACO), rifampicina y ciclosporina.

Fluconazol. Es un derivado triazólico con espectro de acción similar al itraconazol, aunque con escasa distribución tisular debido a su componente hidrófilo. No es un antifúngico ampliamente utilizado en onicomicosis, aunque algunos autores han empleado una terapia pulsátil de 150 mg a la semana durante cinco a doce meses, obteniendo una tasa de curación entre un 60% y un 80% en función del uso concomitante de urea tópica al 40%.

Terbinafina (alilamina lipo y queratofílica). Es muy activa frente a dermatofitos, moderadametne activa frente a hongos filamentosos (Scopulariopsis, Hendersonula y Acremonium) y poco activa frente a levaduras. En las uñas de los pies se ha visto un índice de curación cercano al 80% a dosis de 250 mg/día durante tres o cuatro meses, siendo en las de las manos aún más elevado. Los efectos secundarios más frecuentes son la cefalea y las molestias gastrointestinales, pero han sido descritas también, aunque raramente, reacciones cutáneas, alteraciones hepáticas, pérdida de gusto, neutropenia y pancitopenia. Las interacciones farmacológicas son menos numerosas que las que presentan otros antifúngicos.

Las pautas terapéuticas recomendadas se recogen en la tabla4.

 

Control de los efectos secundarios durante el tratamiento

Prácticamente todos los antifúngicos sistémicos pueden provocar potencialmente discrasias sanguíneas y alteraciones de la función hepática; por ello sería recomendable realizar un hemograma y unas pruebas bioquímicas y hepáticas antes de iniciar el tratamiento, excluyendo así una patología de base.

La periodicidad con la que se tienen que repetir los controles depende de factores como el antifúngico utilizado y las circunstancias individuales, aunque no existe consenso en muchos casos. En el caso de la griseofulvina algunos autores consideran innecesarios los controles mensuales o bimensuales. El ketoconazol es el antifúngico más hepatóxico, por lo que al menos las pruebas de función hepática deben ser evaluadas mensualmente. Si se detectara una elevación de las enzimas hepáticas de una a tres veces sobre los valores normales se deben repetir las pruebas al cabo de una semana, si las alteraciones persisten se valorará la conveniencia de continuación del tratamiento en función de la respuesta clínica y si se han agravado se recomienda suspender el tratamiento. El fluconazol y el itraconazol tienen baja incidencia de efectos adversos, por lo que sólo algunos autores consideran evaluar las pruebas de la función hepática cuando el tratamiento se hace durante más de un mes. La terbinafina parece ser el antifúngico más inocuo, aunque todavía se desconocen los signos potenciales de esta droga debido a su reciente aparición.

Conducta a seguir ante la sospecha de onicomicosis

1) Ante la sospecha de una onicomicosis realizaremos una historia clínica y una exploración minuciosa, descartando en la medida de lo posible los diagnósticos diferenciales.

2) Si nuestra impresión clínica es que estamos ante una onicomicosis debemos empeñarnos en detectar el agente causal antes de iniciar el tratamiento. Comenzamos solicitando una visión directa de las escamas ungueales con hidróxido potásico (KOH) al 20% y un cultivo. El estudio histológico (biopsia) queda reservado para los casos en que se descarta otra etiología y los anteriores dan resultados negativos, y es preferible su realización por el dermatólogo.

3) Una vez confirmada la existencia de hongos patógenos en la uña iniciaremos el tratamiento:

a)Si estamos ante una onicomicosis blanca superficial basta con raspar la superficie infectada de la uña con una lima o un bisturí y aplicar un antifúngico tópico en la zona para conseguir una curación completa.

b)Si estamos ante una onicomicosis subungueal proximal, distal o candidiásica sería recomendable realizar un hemograma y un control bioquímico, incluyendo las pruebas de función hepática. Si no existen contraindicaciones analíticas se puede iniciar el tratamiento antifúngico oral y tópico. Asimismo, se aconseja repetir el control hematológico y bioquímico al cabo de un mes de tratamiento para descartar alteraciones yatrogénicas. Ulteriores valoraciones dependen de las circunstancias individuales y del criterio del médico.

c) Si la afección ungueal es extensa o no responde al tratamiento podremos realizar una avulsión química de la uña (extracción total o parcial de la uña después de la aplicación ungueal de una crema con urea al 40% durante una semana o diez días). Posteriormente se iniciará el tratamiento antifúngico oral o tópico de nuevo.

4) Tras finalizar el tratamiento (tres a seis meses) conviene repetir la visión directa y el cultivo para confirmar la curación micológica.

Glosario

Cromomicosis: micosis crónica de la piel que produce nódulos o papilomas verrugosos que pueden ulcerarse o no hacerlo.

Cromoniquia: pigmentación de la uña. Cuando adopta un color blanquecino se llama leuconiquia.

Dermatofito: hongo parásito de la piel; abarca los hongos imperfectos de los géneros Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton.

Discromía: cualquier alteración pigmentaria de la piel o el pelo.

Distrofia: cambios en la textura, la estructura, el color o las tres cosas de las uñas por causa no demostrable, pero que se supone sea atribuible a algún trastorno de la nutrición.

Esporas: elemento reproductor producido sexual o asexualmente de uno de los organismos inferiores como protozoarios, hongos, algas, etc.

Hifa: cada uno de los filamentos que componen el micelio de los hongos.

Hiperqueratosis: hipertrofia de la capa córnea de la piel o cualquier enfermedad caracterizada por ello.

Hongo: nombre general empleado para designar un grupo de protistas eucarióticos que incluye hongos, levaduras, añublos, mohos, tizones, etc., que se caracterizan por la falta de clorofila y por la presencia de pared celular rígida, que consiste en quitina, manana y a veces celulosa.

Levaduras: término general que abarca a los hongos de una sola célula.

Micelios: masa de salientes filiformes (hifas) que constituyen el tallo o pedículo del hongo.

Onicodistrofia: malformación de la uña.

Onicogriposis: crecimiento defectuoso de la uña. Onicogrifosis.

Onicólisis: aflojamiento o separación de la uña o parte de ella desde su lecho.

Onicopatía: cualquier enfermedad de la uña.

Onicorrexis: fisuración o resquebrajamiento espontáneo de la uña.

Paquioniquia: engrosamiento de las uñas.

Paroniquia: inflamación de los pliegues tisulares que rodean a las uñas de los dedos.

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