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Vol. 35. Núm. 8.
Páginas 339-340 (Mayo 2000)
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Vol. 35. Núm. 8.
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Onicomicosis
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M. Lechaa
a Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
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Las onicomicosis constituyen una entidad clínica que ha despertado un especial interés en las últimas décadas. Su propia denominación ya constituye en sí misma un problema por ser en realidad un calificativo diagnóstico que se utiliza en muchas ocasiones inadecuadamente. Los facultativos de la mayoría de las especialidades cuando observan una alteración ungueal tienen una irreprimible tendencia a pensar que se trata de una onicomicosis, cuando la patología ungueal es mucho más amplia. Por otra parte, las onicomicosis comprenden un número diverso de infecciones micóticas ungueales de etiología distinta. La más frecuente sigue siendo la onicomicosis producida por dermatofitos, en cuyo caso debe denominarse Tinea unguium o tiña de las uñas y no onicomicosis.

Independientemente de esta cuestión de nomenclatura de menor relevancia, las onicomicosis como entidad clínica presentan varios aspectos que son tema de permanente discusión y revisión. Estos aspectos podrían agruparse en cuatro apartados: epidemiológico, clínico, diagnóstico y terapéutico.

Desde el punto de vista epidemiológico se han empezado a recoger datos de forma relativamente reciente y en pocos países se dispone de información amplia y valorable en este sentido. Los últimos estudios sitúan la incidencia de onicomicosis en un 3%-10% de la población. Sin embargo, este dato por sí mismo puede tener valoraciones sesgadas. Por una parte, esta banda de porcentaje hace de las onicomicosis la alteración dermatológica más frecuente, por encima de la incidencia de la psoriasis, por ejemplo, aunque evidentemente con una trascendencia para el estado general del paciente en muchos casos bien distinta. Por tanto, un primer punto de controversia sería el hecho de que si bien puede que las infecciones micóticas ungueales tengan ciertamente una frecuencia muy elevada, su valoración en cuanto a repercusión en la salud global del individuo debe también considerarse. Ello implica que en algunos casos la necesidad real de determinados tratamientos haya sido tema de discusión. Se ha de insistir de todas formas que en cualquier caso, pero especialmente en los tramos de edad avanzada, en los que las onicomicosis suelen ser más frecuentes, su presencia representa un factor de minusvalía de la extremidad afecta y que puede complicar otras posibles patologías presentes, por ejemplo, metabólicas (diabetes), vasculares (isquemia) o inmunitarias.

La incidencia de onicomicosis varía mucho en los diversos tramos de edad, con una frecuencia creciente hacia las edades más avanzadas y teniendo una repercusión más específica en los estados de inmunosupresión de cualquier etiología.

Sin embargo, es evidente que en la actualidad el número de consultas dermatológicas originadas por una posible onicomicosis ha aumentado considerablemente, y específicamente dentro del ámbito de las micosis superficiales constituyen el grupo más numeroso de pacientes.

Desde el punto de vista clínico, las onicomicosis son un grupo de cuadros clínicos diversos y no solamente por su etiología, sobre la que ya incidiremos más adelante, sino también por la complejidad anatómica de lo que debemos denominar el aparato ungueal. Consideramos que esta calificación es muy útil por cuanto no se trata simplemente de una alteración estricta de la lámina ungueal en muchos casos, sino de todo, o al menos de diversas partes de toda la compleja anatomía centrada por la lámina ungueal. Ésta no es, por lo demás, una estructura uniforme ni inerte totalmente. Además de estas características anatómicas no se puede olvidar que el aparato ungueal presenta también un funcionalismo propio y que varía de las uñas de las manos a las de los pies, entre los distintos dedos en ambos casos y a lo largo de las diferentes edades. Este aspecto tiene su implicación terapéutica e influye muy claramente en el resultado del tratamiento.

La mayor incidencia real de las consultas relacionadas con posibles onicomicosis y las mayores posibilidades terapéuticas actualmente disponibles han obligado a un mayor conocimiento de la etiología de estas lesiones y, como consecuencia, a una necesidad ineludible de confirmación diagnóstica a través del laboratorio. Ello ha permitido establecer que las onicomicosis por dermatofitos siguen siendo las predominantes, y en la mayoría de los países donde se han venido realzando estudios amplios, dentro de este grupo de agentes los predominantes son Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes. Pero existen otros posibles agentes etiológicos que además pueden aparecer como causantes de estas alteraciones justamente en pacientes más problemáticos como en los afectos de inmunosupresión. Entre ellos están principalmente las Candidas y en menor número los denominados hongos filamentosos.

Desde el punto de vista diagnóstico, el llegar a una confirmación diagnóstica en las onicomicosis no es un hecho banal por varias razones. En primer lugar, por la indicación de una necesaria prescripción de tratamientos con fármacos de administración por vía oral; en segundo lugar, por la posible duración del tratamiento. Por tanto, es exigible la confirmación de que realmente estamos ante una onicomicosis. Por otra parte, la posibilidad de una etiología diversa y, como se ha podido ya comprobar, la posibilidad de respuestas «variables» frente a estos fármacos de administración orales hacen recomendable el conocer el agente etiológico. En este aspecto también existen en la actualidad nuevos métodos que pueden ayudar como las técnicas inmunohistoquímicas. No estamos tan limitados al examen directo o examen histológico y al cultivo, difícil en estos casos y con porcentajes de falsos negativos importantes.

Por otra parte, el resultado del uso de los nuevos antifúngicos y la experiencia de su empleo en pacientes inmunosuprimidos ha permitido observar la aparición de resistencias, especialmente con las Candidas. Las resistencias en el caso de los dermatofitos sigue siendo un tema controvertido, pero puede ser un problema futuro.

Desde el punto de vista terapéutico todos somos conscientes de los avances en el grupo farmacológico de los antimicóticos. No solamente se dispone de mejores posibilidades de tratamientos locales, con formulaciones específicas para el tratamiento de las onicomicosis, sino que se dispone de varios fármacos administrados por vía oral.

Además, en el caso de las afectaciones ungueales no podemos prescindir de un posible tratamiento quirúrgico, cuyo objetivo fundamental es eliminar masa queratinizada infectada, favoreciendo la acción del tratamiento médico.

La controversia se sitúa en nuestra opinión y en este momento en tres puntos: a) fármaco a seleccionar; b) pauta de tratamiento a prescribir, y c) posibilidad de efectuar un tratamiento asociado.

En el primer caso es importante considerar el fármaco en cuanto a su acción fungistática o fungicida, en cuanto a sus efectos secundarios y en cuanto a sus interacciones medicamentosas. Por otra parte, es importante el considerar la farmacocinética del fármaco en el aparato ungueal, ya que dadas las características peculiares del mismo, especialmente desde el punto de vista funcional, ello puede incidir de forma fundamental en el resultado terapéutico. Es fundamental que los fármacos alcancen niveles adecuados en todas las estructuras afectas y ello es especialmente difícil en las láminas ungueales alteradas.

En cuanto a las pautas de tratamiento seguimos todavía en la disyuntiva de las pautas continuas o las intermitentes, conflicto que solamente el acopio de información y el mayor tiempo de seguimiento nos pueden resolver. Esta disyuntiva viene de hecho determinada por una razón evidente cual es la exigencia de acortar el tratamiento sin disminuir porcentajes de curación si deseamos cumplimiento por parte del paciente.

Finalmente, sigue abierta la posibilidad de los tratamientos asociados. El resultado de un tratamiento oral con cualquier pauta, siempre considerando la de menor duración posible, si no consigue una tasa de curación adecuada puede intentar mejorarse con la asociación a un tratamiento tópico o tratamiento «quirúrgico» con exéresis o eliminación química de masa ungueal afecta. Esta posibilidad ha sido hasta hace poco estudiada de forma objetiva y con la amplitud necesaria.

Éstos serían en nuestra opinión los puntos clave de la situación actual de las onicomicosis. Sin embargo, considerando los avances actuales en el campo de las micosis cutáneas y el gran número de estudios bien diseñados realizados y en curso, creemos que podrán ser solventados de forma eficaz. Nos hallamos frente a una patología frecuente y diversa cuya trascendencia reside en que constituye un marcador de menor calidad de salud en muchos casos y que, por tanto, debe tratarse de la forma más eficaz y menos nociva posible, siempre sobre la base de un diagnóstico correctamente establecido.

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