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Vol. 35. Núm. 7.
Páginas 330-333 (Abril 2000)
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Láser excímer. Evolución de la cirugía refractiva, fotoablación y cicatrización corneal
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J R. Fontenla Garcíaa
a Servicio de Oftalmolog??a. Hospital Cl??nic i Provincial. Barcelona.
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Dentro de las ametropías, el tratamiento óptico-quirúrgico de la miopía, hipermetropía y astigmatismo constituyen en la actualidad un gran capítulo con entidad propia. La corrección refractiva de las ametropías aun hoy día plantea una serie de problemas ante los cuales se enfrenta el oftalmólogo desde diferentes puntos de vista mediante diversas técnicas terapéuticas. El láser excímer ha sido un elemento que ha producido un gran avance en estas técnicas, siendo uno de los métodos de corrección de las ametropías más utilizados. En este artículo mostraremos la evolución de las distintas técnicas de cirugía refractiva, la fotoablación mediante láser excímer y el cambio refractivo que ella produce y los mecanismos de cicatrización corneal.

 

Evolución de la cirugía refractiva

Fue Barraquer1, 2, en 1964, el que primero propuso el tallado directo de la córnea con fines refractivos. Su técnica, denominada queratomileusis, consistente en la escisión de un lentículo corneal convexo desde el estroma corneal con el microqueratótomo («queratectomía primaria»), congelado del lentículo y retallarlo en criolato para conseguir el deseado cambio refractivo («corte refractivo»). El lentículo retallado es suturado nuevamente sobre la córnea3. Esta aproximación a la cirugía refractiva carece de precisión y es demasiado complicada para ser aceptada como un procedimiento quirúrgico refractivo de rutina. Como complicaciones intraoperatorias y postoperatorias más importantes esta técnica quirúrgica presentaba una gran dificultad en la ejecución de la propia queratectomía con el microqueratótomo, dificultad en la obtención de un adecuado corte refractivo con el criolato y cambios en la estructura del tejido corneal tras la congelación4. Esta dificultad en la ejecución se traduce en que los resultados dependan en gran medida de la habilidad del cirujano5. Además existe una reacción postquirúrgica importante dependiente de la respuesta biológica corneal a la congelación que se traducía en la presencia frecuente de un haze corneal permanente6 (tabla 1).

 

Para evitar el traumatismo debido a la congelación, Krumeich describió en 1983 una técnica denominada queratomileusis plana sin congelación que permite realizar operaciones sin congelación del tejido, lo cual redujo marcadamente el traumatismo corneal. Esta reducción del traumatismo corneal se tradujo en un aclarado mucho más rápido de la córnea tratada, pero como inconveniente presenta que es una técnica de difícil ejecución y, además, la predictibilidad del efecto refractivo es solamente correcta.

La queratomileusis in situ fue desarrollada por Barraquer y Ruiz7. El procedimiento requiere dos queratectomías: en la primera se expone el estroma corneal según la técnica de Barraquer y Krumeich y la segunda queratectomía se realiza sobre el estroma expuesto («corte refractivo»). El lentículo obtenido en la primera queratectomía se recoloca y se sutura. En este proceso el mayor inconveniente es la realización de dos queratectomías con el microqueratótomo, siendo difícil un correcto centrado de la zona óptica y el corte refractivo.

Otra técnica de cirugía refractiva es la queratotomía radial. Ésta consiste en realizar unos cortes radiales a la córnea dejando libre un área central con la intención de no afectar al área visual. Esta técnica quirúrgica desarrollada antes de la aparición del láser excímer se planteó como una de las referencias a la cual el láser excímer debía superar. Aunque esta técnica quirúrgica es una más dentro de la oferta terapéutica, presenta algunas limitaciones como son sus efectos secundarios, sus complicaciones quirúrgicas y que no es aconsejable afrontar una corrección inicial o previa a la cirugía mayor de ­8,00 dioptrías8.

También quisiéramos comentar otra alternativa quirúrgica dentro de la cirugía refractiva como es la epiqueratofaquia. Esta técnica quirúrgica plantea un problema en cuanto a la predictibilidad de sus resultados, siendo éstos muy discutidos9, ya que existe una pérdida a largo plazo de la corrección alcanzada.

La extracción del cristalino transparente con implante de lente intraocular de cámara posterior se ha presentado como otra alternativa quirúrgica para solucionar el problema óptico de la miopía y ha sido defendido en los últimos años por diversos autores10, 11. Esta técnica consiste en la extracción del cristalino transparente y posterior implante de una lente intraocular de cámara posterior de manera que la potencia de ésta (generalmente de baja potencia)12, más la extracción del cristalino con todo su poder dióptrico, compensen el error óptico miópico inicial. Esta opción quirúrgica es motivo de controversia debido, fundamentalmente, a la agresividad de la técnica, al riesgo quirúrgico y a las complicaciones de polo posterior13, 14 ya que hay un aumento de la incidencia del desprendimiento de retina15, por lo que algunos autores sólo justifican esta técnica en presencia de una catarata16.

Para compensar el error óptico derivado de la miopía se ha utilizado también la implantación de lentes en cámara anterior en pacientes fáquicos17-21. Esta técnica ha sido muy discutida por su influencia negativa sobre el endotelio corneal con pérdidas que pueden llegar, según los casos, hasta un 30% o un 40% de las células endoteliales, lo que obliga a un control periódico minucioso del estado del endotelio. Otras complicaciones son el edema corneal y la neovascularización corneal estromal22. No obstante, ésta es para algunos autores la técnica de elección para las altas miopías23. En la actualidad las nuevas tecnologías han hecho que se revisen las indicaciones de esta técnica, ya que las nuevas lentes de ICL (Implantable Contact Lens) permiten una cirugía sencilla, respetan el cristalino transparente y la acomodación, y presentan pocas complicaciones y efectos secundarios.

El antecedente inmediato de la cirugía refractiva con láser es el uso del láser de CO2 propuesto en 1981 por Keates24. A semejanza de la fotoqueratectomía refractiva con láser excímer, con el láser de CO2 se eliminaba tejido corneal de la cara anterior de la córnea.

A esta nueva aproximación a la cirugía refractiva mediante láser siguieron diferentes estudios en los que se promovía la utilización del láser excímer propuesto en 1983 por Trokel. En estos estudios se comprobó que la fotoqueratectomía refractiva mediante láser excímer (PRK) usando radiación ultravioleta a 193 nm realizaba una ablación del tejido corneal con efectos refractivos precisos y homogéneos25, 26. De todos los tipos de láser excímer probados sólo el de fluoruro de argón a 193 nm era capaz de hacer un grabado en el tejido corneal con precisión y con el mínimo daño para el tejido adyacente (fig. 1).

 

Fig. 1. Podemos apreciar la zona central de la córnea sobre la que ha actuado el láser excímer. En la fotoqueratectomía refractiva mediante láser excímer (PRK) la fotoablación se produce sobre el estroma corneal tras haber retirado de manera mecánica el epitelio corneal. La cicatrización se realiza por aposición de nuevo epitelio sobre la zona que forma una nueva membrana basal.

 

Aparte de la queratectomía fotorrefractiva, el láser excímer ha sido utilizado para la realización de otra técnica refractiva denominada queratomileusis intraestromal con láser excímer27, 28 o, abreviadamente, LASIK. Está técnica realiza una queratectomía primaria con el microqueratótomo, obteniendo un disco corneal de unas 300 micras de espesor y unos 8,5 mm de diámetro. El corte refractivo se realiza sobre el estroma corneal de la lamela mediante el láser excímer y el casquete corneal se recoloca sobre la córnea. Se crea así una nueva superficie corneal con un incremento del radio de curvatura que sea capaz de corregir el error refractivo de la miopía. Esta técnica introduce un nuevo avance en la técnica de la queratomileusis, pero presenta como desventaja sobre la fotoqueratectomía refractiva el que se necesita la queratectomía primaria con el microqueratótomo. Se solucionan, por otra parte, los problemas derivados de la congelación del casquete corneal, es más sencillo el centrado de la ablación y en estudios comparativos de corte refractivo manual o con láser excímer analizados con microscopia electrónica el corte producido por el láser es más regular, pulido y de espesor constante29.

Aunque han sido estudiados láseres como el Erbio-YAG30 y los láseres de pulsos ultracortos (del orden de nanosegundos, picosegundos y femtosegundos) con longitud de onda dentro del espectro de la radiación visible e infrarrojo31 (con longitudes de onda de 532 nm y 625 nm) y se han podido presentar como una alternativa al láser excímer de fluoruro de argón a 193 nm, no se ha conseguido llegar a las prestaciones que este último ofrece en cirugía corneal.

Fotoablación y cambio refractivo

El resultado final de la ablación mediante el láser excímer ArF a 193 nm es la eliminación de tejido corneal con ausencia total de lesiones en las zonas vecinas, consiguiendo una superficie corneal nueva, uniforme y lisa.

Mediante la eliminación de las capas más superficiales del estroma corneal se modifica el poder óptico de la córnea. Esta eliminación se produce por la ruptura de los enlaces intramoleculares debido a la alta energía transmitida por el fotón emitido por el láser excímer.

Este fotón ultravioleta tiene una energía de 6,4 eV, la cual es superior a la energía del enlace covalente de la mayoría de las moléculas pertenecientes a la química orgánica. Se rompen de esta manera los enlaces carbono-carbono, con una energía del enlace de 3,6 eV; los enlaces carbono-nitrógeno, con una energía de 3,1 eV, y los enlaces carbono-hidrógeno, que poseen una energía de 4,3 eV.

Tras la ruptura de estos enlaces, los fragmentos moleculares son lanzados al exterior de la córnea a alta velocidad y sin producir un efecto térmico o ablativo para la zona adyacente al área tratada. Como resultado, la porción central de la membrana de Bowman y el estroma anterior subyacente son eliminados.

El cambio refractivo que la fotoablación produce en pacientes miopes es debido al aplanamiento de la curvatura anterior de la córnea en el área donde se ha producido la interacción con el láser, área que en nuestro caso tiene un diámetro de 5 mm para aquellos miopes con refracción preoperatoria inferior a ­6,00 dioptrías y de 4,5 mm para los miopes cuya refracción inicial o preoperatoria supere las ­6,00 dioptrías de miopía.

El aplanamiento de la curvatura central de la córnea aumenta el radio corneal y disminuye así su poder refractivo, consiguiendo que el punto focal del sistema óptico se desplace hacia atrás.

Para lograr este aplanamiento el láser excímer debe eliminar la mayor cantidad de tejido en el área central de la ablación e ir disminuyendo la cantidad de tejido eliminado hacia la periferia de la ablación, consiguiendo así una ablación horizontal del área corneal central.

Aproximadamente 10 micras de ablación corrigen una dioptría de miopía. En nuestro estudio la corrección máxima programada es de 10 dioptrías, por lo que el espesor máximo de la ablación será de 100 micras.

Cicatrización corneal

Tras la fotoqueratectomía fotorrefractiva mediante láser excímer se ponen en funcionamiento diferentes procesos de reestructuración corneal y cicatrización que analizamos a continuación.

Uno de estos procesos es la emigración epitelial. Previamente a la fotoqueratectomía refractiva producimos una desepitelización mecánica, dejando expuesto el estroma corneal a la acción del láser. Durante la fotoqueratectomía refractiva se realiza una ablación de todo el estroma superficial, dejando finalmente expuesta una superficie estromal lisa y uniforme. Sobre esta superficie van a caer células basales epiteliales procedentes del margen de la ablación. Esta emigración epitelial de células basales va a regenerar todo el epitelio corneal de la zona de la ablación. La regeneración epitelial se completa en unas 48-72 horas por término medio.

Las células basales que han emigrado, además de la regeneración de todo el epitelio, tienen la función de regenerar la membrana basal y producir estructuras de adhesión: la formación de los hemidesmosomas. Si la regeneración del epitelio se completa en 48 horas estas dos funciones necesitan una semana por término medio para ser completadas.

Además de estos procesos de emigración y regeneración epitelial, de la creación de la membrana basal y formación de estructuras de adhesión, se produce un remodelamiento estromal32, 33 Por métodos inmunohistoquímicos se ha observado un incremento en el número de los fibroblastos subepiteliales asociado con depósitos de fibrinógeno, fibronectina, laminina y colágeno tipo III en la región subepitelial34.

Cualquier alteración de estos procesos de cicatrización podría crear opacidades en la córnea anterior. Las alteraciones en la cicatrización con formación de opacidades subepiteliales (haze) se correlacionan positivamente con la profundidad de la ablación. A mayor profundidad de la ablación, mayor respuesta cicatricial se produce. La mayor respuesta cicatricial, aparte de la creación de opacidades, se correlaciona también con una regresión en la corrección obtenida inicialmente, por lo que en pacientes con alta miopía puede ser mas frecuente una regresión de la corrección o una cicatrización excesiva35, 36. Esta regresión en la corrección se atribuye al depósito excesivo de fibras de colágeno.

Para el control de la cicatrización corneal se han estudiado diversos fármacos, aparte de los corticoides, como son los antimitóticos como la mitomicina C37 sola o en combinación con esteroides y el interferon alpha 2B38. Estos estudios no han influido en el tratamiento actual postoperatorio que sigue siendo un corticoide suave durante los primeros meses tras la cirugía, siendo la fluometolona el más comúnmente utilizado.

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