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Vol. 36. Núm. 2.
(Julio 2000)
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Vol. 36. Núm. 2.
(Julio 2000)
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La revisión ginecológica en la Atención Primaria
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X. Iglesias Guiua
a Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico. Barcelona.
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Entendemos por revisión ginecológica el conjunto de medidas tendentes al diagnóstico de cualquier anomalía que presente la mujer en el ámbito de su sistema reproductor sin renunciar al conjunto de su salud en general.

No hay ninguna duda de que el/la ginecólogo/a es el especialista competente en los problemas reproductivos de la mujer, pero hay que tener en cuenta que también actúa en muchas ocasiones como su médico de Asistencia Primaria, de ahí que su competencia vaya más allá de la salud de su sistema reproductivo.

 

Anamnesis

La revisión ginecológica debe empezar por un correcto y minucioso interrogatorio con los antecedentes personales y familiares de la mujer. Es fundamental el conocimiento de la edad de la menarquía, el tipo menstrual, la fecha de la última regla y la historia obstétrica en lo que hace referencia al número de partos, tipo de partos, abortos y partos prematuros y complicaciones de los mismos.

La historia ginecológica deberá aclarar los tratamientos previos a que ha sido sometida la mujer, qué intervenciones quirúrgicas ha sufrido, cuál es su comportamiento sexual y sistemas contraceptivos que ha utilizado o está utilizando en la actualidad.

Debemos preguntar por cualquier enfermedad, tanto médica como quirúrgica, que no sea del aparato reproductor. Inquiriremos por posibles alergias y reacciones medicamentosas adversas.

Exploración

Se procederá a una exploración exhaustiva de ambas mamas. Inmediatamente antes o después se inspeccionará el abdomen y mediante una buena fuente de luz se inspeccionará y palpará la región vulvar. Se introducirá un espéculo y se inspeccionará de forma sistemática la vagina, incluyendo la uretra, constatando el estado del suelo pélvico. Practicaremos una citología de triple toma si no se hubiese practicado a su debido tiempo y una buena exploración colposcópica. Pasaremos al tacto bimanual revisando el útero y anejos. Si la mujer refiere sintomatología rectal o nos encontramos ante una mujer tratada previamente por una neoplasia genital, especialmente un cáncer cervical, será necesario practicar un tacto rectal o rectovaginal para determinar el estado de los parametrios y tabique rectovaginal que no pueden explorarse correctamente de otra forma. Si se trata de una enferma tratada por un cáncer de mama deberá explorarse cuidadosamente la mama o mamas restantes, las axilas y las zonas supraclaviculares.

Medios auxiliares de diagnóstico

Queda claro que lo más importante de la revisión ginecológica es la anamnesis y la exploración clínica, pero es también evidente que necesitamos de diversos métodos auxiliares para profundizar en el diagnóstico.

Ecografia

Es una técnica imprescindible en aquellos casos en los que por las razones que sean (obesidad, falta de relajación, mujeres vírgenes) el/la ginecólogo/a no pueda practicar una buena exploración y le quedan dudas en cuanto a la posibilidad de que no haya diagnosticado un tumor pelviano. En las mujeres postmenopáusicas es particularmente importante asegurarse de que no haya tumores anexiales puesto que es en esta franja de edad en donde diagnosticaremos la mayor parte de los tumores ováricos malignos.

Mamografía

Está bien establecido que una mamografía anual debería ser practicada sistemáticamente a partir de los 50 años. No hay todavía un acuerdo sobre si la mamografía debería practicarse a partir de los 40 años, pero la tendencia actual es a recomendarla cada uno o dos años, especialmente para aquellas mujeres con riesgo familiar de cáncer de mama. Las mamografías practicadas antes de los 40 años se harán de acuerdo con el criterio del ginecólogo, básicamente en mujeres de riesgo.

Citología

A pesar de la incidencia de falsos positivos de la citología que han puesto en entredicho su eficacia en determinados ambientes ginecológicos está claro que no tenemos otro sistema de cribaje mejor, por ello es todavía recomendable la práctica de una citología anual. Es cierto que si la mujer no es de riesgo y después de varias citologías negativas estará al criterio del ginecólogo/a el espaciar las tomas; sin embargo, si queremos beneficiar a todas las mujeres en todas las edades seguramente deberemos continuar practicando una citología a intervalos aceptables hasta que tengamos unos medios diagnósticos de despistaje que la superen.

Análisis de sangre

Cuando se trata de la primera revisión ginecológica es recomendable una analítica general para descubrir una posible diabetes, una anemia, una alteración hepática, el nivel de colesterol y pruebas de coagulación especialmente en mujeres que usen anticonceptivos hormonales orales o tratamientos hormonales sustitutivos.

Si se sospecha enfermedad intestinal se podrá pedir sangre oculta en heces.

En ocasiones deberemos pedir marcadores tumorales especialmente en el seguimiento de enfermas con cáncer de mama o de ovario.

Despistaje de enfermedades médicas

Tiroides

Las alteraciones tiroideas son frecuentes en la mujer, incrementándose el hipotiroidismo a partir de los 65 años. En las mujeres sanas la menopausia y la vejez no alteran la concentración de las hormonas tiroideas.

Diabetes mellitus

Hay que prestar atención a aquellas mujeres con historia familiar de diabetes, a las obesas y a las que desarrollaron una diabetes gestacional.

Hipertensión

La hipertensión es la enfermedad crónica más frecuente en las mujeres mayores y que lleva un riesgo significativo de accidente cerebrovascular, cardiopatía y nefropatía. A partir de los 50 años la hipertensión es más frecuente en mujeres que en hombres.

Deberemos obtener información sobre la existencia de hipertensión previa, tratamientos antihipertensivos, historia familiar de cardiopatías, consumo excesivo de sodio y de alcohol, consumo de tabaco, obesidad y diabetes.

Mantenimiento de un estilo de vida sano

El conseguir un estilo de vida sano es beneficioso para las mujeres cualquiera que sea su edad y el ginecólogo no debe desaprovechar la oportunidad que se le brinda de aconsejarla en estos temas.

Tabaco

Existe una relación entre el tabaco y la enfermedad coronaria, la neumopatía obstructiva crónica, el cáncer pulmonar y otras enfermedades crónicas. Las mujeres que fuman de uno a cuatro cigarrillos al día tienen un riesgo de enfermedad coronaria fatal 2,5 veces mayor que las no fumadoras. El dejar de fumar mejora la calidad de los pulmones, independientemente del tiempo que la persona fumó. Hay que aconsejar a la fumadora que deje de fumar.

Ejercicio físico

Debe recomendarse el ejercicio físico regular ya que en su ausencia aumenta el factor de riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria. El ejercicio físico debe recomendarse también en mujeres menopáusicas ya que a los beneficios cardiovasculares se le añade el de la prevención de la osteoporosis.

Alcohol

Si bien se estima que alrededor de un 10% de mujeres mayores tienen problemas con el alcohol, también hay muchachas que tienen este problema, especialmente si ha habido una historia familiar de alcoholismo. Hay que sensibilizar a las mujeres de los graves perjuicios que se pueden derivar tanto para ella como para su descendencia.

Control del peso y de la dieta

El control del peso, el ejercicio físico y la dieta adecuada son la clave de una buena salud.

Una buena nutrición es una parte esencial de esta buena salud ya que la dieta influye en el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, especialmente la aterosclerosis cardiovascular y la hipertensión. Hay otras enfermedades relacionadas con la dieta como son la caries dental, las hepatopatías, la diabetes y la obesidad.

Problemas emocionales

Los problemas emocionales, en especial las depresiones, son muy frecuentes en las mujeres. En el 50% de los casos el inicio de la depresión es entre los 20 y los 50 años, con una media alrededor de los 40. El/la ginecólogo/a debe pulsar el estado anímico de la mujer y recomendar una visita al psicólogo o psiquiatra si advierte alguna alteración psicoemocional.

Ocasionalmente el/la ginecólogo/a podrá sospechar una posible violencia doméstica, en cuyo caso aconsejar a la mujer sobre la correspondiente denuncia a la autoridad policial.

Problemas reproductivos

Es necesario advertir de los comportamientos sexuales de riesgo con la posibilidad del contagio de enfermedades de transmisión sexual y de las consecuencias sobre la fertilidad de estas infecciones. El ginecólogo deberá aconsejar sobre las distintas opciones contraceptivas y cuál puede ser la mejor en un momento determinado y para una mujer concreta. Tradicionalmente la edad materna se ha asociado a un aumento de riesgo obstétrico. Las estadísticas indican un aumento de la mortalidad materna en edades avanzadas, si bien es cierto que en la actualidad los riesgos obstétricos debidos a la edad pueden minimizarse con una correcta y moderna vigilancia obstétrica.

Problemas en la menopausia

La mujer perimenopáusica sufre trastornos derivados de la deprivación de estrógenos como son los sofocos, fatiga, nerviosismo, cefaleas, insomnio, depresión, irritabilidad, molestias articulares y musculares, mareos y palpitaciones entre otros.

Las alteraciones genitourinarias pueden causar una atrofia de las mucosas vaginales originando prurito, dispareunia y más tarde estenosis. La uretritis, la urgencia urinaria, la frecuencia urinaria y la incontinencia son relativamente frecuentes.

La sexualidad es una parte integral de la calidad de vida de las mujeres y el/la ginecólogo/a debería estar preparado para aflorar los problemas sexuales de la mujer e intentar solucionarlos, ya que en muchas ocasiones la misma mujer se retrae y no quiere exteriorizarlos. La actividad sexual se correlaciona básicamente con la buena integración con su pareja más que con los niveles hormonales. Las mujeres más activas sexualmente tienen menos atrofias vaginales que las menos activas, pero de todas formas es posible mejorar la relación sexual con tratamientos estrogénicos.

La densitometria ósea puede detectar el estado del hueso y evitar en lo posible las fracturas que se puedan derivar de una osteoporosis grave. El ginecólogo deberá recurrir a su uso, pero hay que tener en cuenta que no es recomendable hacer un cribaje a todas las menopáusicas, ya que no se considera efectivo de acuerdo con los altos costes que esto representaría.

El/la ginecólogo/a tendrá que orientar a la mujer peri o postmenopáusica sobre la posibilidad de tratamientos hormonales sustitutivos que sabemos que son muy eficaces, pero habrá que valorar el riesgo del aumento de la incidencia del cáncer de mama, sobre todo después de tratamientos muy prolongados.

En resumen, el/la ginecólogo/a deberá atender a los problemas ginecológicos sin olvidar que la mujer nos ve a nosotros como médicos primarios y espera nuestros consejos en lo concerniente a su salud total.

Bibliografía
[1]
Novak's gynecology (12.a ed). Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.
[2]
Clinical gynecologic oncology (5.a ed). St. Louis: Mosby, 1997.
[3]
Kistner's gynecology (6.a ed). St. Louis: Mosby, 1995.
[4]
Compendium of selected publications. Washington, 1999
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