La elevada prevalencia de la hipertensión arterial, que alcanza al 25% de la población adulta en nuestro país, hace que ésta se asocie con gran frecuencia a otras patologías, especialmente en los pacientes de mayor edad, que son, por otra parte, aquéllos entre los que el número de hipertensos es mayor En el presente artículo se revisan las diversas eventualidades clínicas más frecuentes, estableciendo en cada caso los objetivos terapéuticos actuales y cómo alcanzarlos, a través de medidas farmacológicas o no, así como los posibles efectos deletéreos, cuando los hubiere, que podrían derivarse del uso de determinados fármacos antihipertensivos bajo estas circunstancias.
La importancia de la hipertensión arterial (HTA) radica tanto en el hecho de ser la enfermedad más prevalente de cuantas afectan a las sociedades desarrolladas como en ser uno de los principales factores de riesgo de padecimiento de enfermedades cardiovasculares, que representan, sin lugar a dudas, la primera causa de muerte en la población occidental.
Tratamiento del hipertenso diabético
En los pacientes con diabetes mellitus (DM) la incidencia de HTA es prácticamente el doble que en la población general.
Desde el punto de vista patogénico, en la DM tipo 1 o insulinodependiente (DMID) existen evidencias de que la HTA está directamente relacionada con la aparición y evolución de la nefropatía. Mientras que la detección de albuminuria marca el inicio de una insuficiencia renal irreversible, actualmente se considera que hay una fase previa a ésta en la cual puede detectarse microalbuminuria, con una importancia pronóstica crucial, puesto que en este período la nefropatía aún es reversible.
Sin embargo, el nexo de unión entre la DM tipo 2 o no insulinodependiente (DMNID) y la HTA giraría en torno a la resistencia a la acción de la insulina. En efecto, se ha demostrado que la HTA esencial es un estado primario de resistencia a acción de la insulina y que ésta es selectiva (sólo afecta al metabolismo de la glucosa) y específica de tejido (se localiza en el músculo esquelético).
Objetivos terapéuticos
Según las directrices del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 y la World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension de 1999 se deben alcanzar y mantener valores de presión arterial (PA) <130/85 mmHg. En los casos en los que existe nefropatía diabética estas cifras deben reducirse a <125/75 mmHg.
Medidas no farmacológicas
Debe hacerse hincapié en las habituales medidas higienicodietéticas tanto en las formas leves o moderadas antes de iniciar el tratamiento farmacológico o como soporte de éste en las formas más severas. Es decir, control del sobrepeso, una dieta adecuada (baja en calorías y sal, pobre en grasas y proteínas y rica en hidratos de carbono y fibra) y práctica de ejercicio físico aeróbico.
Estas medidas tienen un especial interés en las DM tipo 2, donde serán capaces en muchas ocasiones por ellas mismas de conseguir el control de las cifras de PA e inducir un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico e hidrocarbonado.
Tratamiento farmacológico
Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II
Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) consiguen parte de su acción hipotensora mediante el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA). Como consecuencia de ello tendrían un efecto protector sobre la función renal gracias a una vasodilatación de la arteriola eferente y una disminución de la proliferación de las células mesangiales. Su excelente tolerancia y sus efectos beneficiosos sobre el metabolismo hidrocarbonado, mejorando la sensibilidad a la acción de la insulina, los sitúa como fármacos de primera elección en el tratamiento de estos pacientes. Únicamente debe evitarse su uso cuando existe estenosis bilateral de la arteria renal o hiperpotasemia.
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)
Tienen un mecanismo de acción más específico que el de los IECA sobre el SRA-aldosterona y no presentan el inconveniente de la tos como efecto secundario, por lo que son también fármacos de primera elección.
Los antagonistas del calcio y los bloqueadores de los receptores alfa-1
Carecen de efectos negativos sobre el metabolismo hidrocarbonado y también han mostrado un efecto protector renal, por lo que constituyen una buena alternativa a los IECA y ARA-II. Tienen el inconveniente de que pueden producir ortostatismo en aquellos pacientes afectos de neuropatía autonómica o vasculopatía periférica.
Los bloqueadores beta
Presentan efectos negativos sobre el metabolismo hidrocarbonado y lipídico. Como además pueden enmascarar hipoglucemias al inhibir el sistema catecolaminérgico, su uso no es preferente, a menos que exista cardiopatía isquémica asociada.
Los diuréticos
Producen un deterioro de la hemodinámica intrarrenal por su estímulo del sistema renina-angiotensina y efectos deletéreos sobre el metabolismo, por lo que debería restringirse a los pacientes con insuficiencia renal avanzada.
Estrategia terapéutica
Diabetes mellitus tipo 1
La estrategia terapéutica viene determinada por el grado de hipertensión y la presencia o no de microalbuminuria.
Cuando un paciente con DM tipo 1 presente cifras de PA 130-150 mmHg/85-95 mmHg sin microalbuminuria debería intentarse el control con medidas no farmacológicas durante tres meses. Si transcurrido este período no se logran los objetivos antes citados se iniciará tratamiento farmacológico según el siguiente esquema.
Cuando un diabético tipo 1 presenta cifras de PA>150/95 mmHg o microalbuminuria positiva se iniciará tratamiento con un IECA, que es el fármaco de elección por su efecto renoprotector. Si una vez alcanzadas las dosis máximas no se consigue el buen control de la PA debería asociarse un segundo fármaco. Los antagonistas del calcio de larga acción son la mejor alternativa. Si a pesar de ello las cifras de PA persisten elevadas se puede asociar un diurético a dosis bajas (hidroclorotiazida 12,5-25 mg/día, indapamida 1,25-2,5 mg/día, furosemida 20-40 mg/día o torasemida). La furosemida o torasemida son especialmente útiles cuando las cifras de creatinina están por encima de 2 mg/dl o existe síndrome nefrótico. La indapamida es preferible cuando además existe una hiperlipidemia severa. Por último, se puede utilizar la asociación de bloqueadores alfa como doxazosina, cuyo efecto beneficioso sobre el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina han sido sobradamente demostrados. No obstante, deben usarse con precaución cuando existe neuropatía autonómica importante por el riesgo de hipotensión ortostática y síncopes.
Diabetes mellitus tipo 2
En líneas generales, el manejo es similar a lo referido en la DM tipo 1, aunque en este caso las medidas no farmacológicas cobran una importancia crucial. Desde el punto de vista farmacológico será preciso utilizar asociaciones de antihipertensivos en la mayoría de los casos debido a que el objetivo a alcanzar es muy estricto.
Los IECA o los ARA-II son el tratamiento de elección cuando coexiste cualquiera de los siguientes: microalbuminuria, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), función renal correcta, normopotasemia y ausencia de estenosis de la arteria renal.
Los antagonistas del calcio se consideran de elección en los diabéticos ancianos cuando existe insuficiencia renal avanzada, hiperpotasemia o enfermedad arterial coronaria y en las formas de HTA sistólica aislada.
En cualquiera de las dos opciones terapéuticas (IECA/ ARA-II o antagonistas del calcio) pueden asociarse diuréticos a dosis bajas o bloqueadores alfa con las precauciones ya mencionadas.
Tratamiento del hipertenso dislipidémico
La HTA y la hiperlipidemia son dos de los principales factores de riesgo cardiovascular. Aunque al hablar de trastornos lipídicos se asume que el mayor riesgo está en relación a las cifras elevadas de colesterol total y colesterol LDL, parece cada vez más evidente que también la hipertrigliceridemia es determinante de una mayor probabilidad de padecer patología cardiovascular. La prevalencia de las hiperlipidemias alcanza el 18% entre la población adulta española y es sensiblemente superior (47%) entre los pacientes hipertensos. Entre éstos, un 17% presenta hipercolesterolemia aislada, un 14% hipertrigliceridemia aislada y un 16% anomalías mixtas.
Esta elevada prevalencia en la población hipertensa hace suponer que existe una base patogénica común. Factores genéticos y ambientales, así como otros ligados a hiperactividad del sistema nervioso simpático y estados de resistencia a la insulina e hiperinsulinismo secundario podrían estar implicados en la elevación de las cifras de PA y de los lípidos plasmáticos.
Objetivos terapéuticos
No difieren de los de cualquier otra elevación crónica de la PA, es decir, según las recomendaciones del VI Informe de JNC las cifras deben mantenerse por debajo de 140/90 mmHg.
Medidas higienicodietéticas
Estas medidas son similares en ambas patologías, a excepción de la restricción salina aconsejada en la HTA, e incluyen: reducir el sobrepeso, práctica de ejercicio físico aeróbico, moderar el consumo de alcohol (en cantidades elevadas contribuye a la obesidad, al aumento de triglicéridos y disminuye la eficacia de los fármacos), reducir el consumo de grasas saturadas de origen animal en favor de las grasas poliinsaturadas (aceite de oliva y de pescado azul), controlar el consumo de hidratos de carbono en los casos de hipertrigliceridemia y abandonar el hábito tabáquico.
Tratamiento farmacológico
Como es de suponer, el tratamiento se debe centrar en aquellos grupos de fármacos que no interfieran en el metabolismo lipídico y que tengan un efecto protector sobre los órganos diana.
Los IECA
Tienen efectos beneficiosos sobre los parámetros lipídicos a través de diferentes mecanismos: mejoría de la sensibilidad a la insulina y de la tolerancia a la glucosa, efectos alfapostsinápticos, acción ahorradora de potasio y efectos sobre el intercambio transmembranario de sodio-calcio. Los ARA-II tienen efectos similares a los IECA y son mejor tolerados.
Los diuréticos
A dosis altas, al aumentar la resistencia a la insulina y estimular el sistema nervioso simpático, y los bloqueadores beta, al disminuir la actividad de la lipoproteinlipasa, provocan efectos negativos sobre el metabolismo lipídico, induciendo un aumento de colesterol y triglicéridos. Aunque estos efectos tienden a desaparecer a largo plazo, es mejor reservar estos fármacos para aquellos casos en los que no se disponga de otras alternativas.
Los bloqueadores alfa-adrenérgicos
Mediante su acción simpaticolítica disminuyen de forma significativa las cifras de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos, al tiempo que aumentan las de colesterol HDL.
Los antagonistas del calcio
Tienen un efecto neutro sobre el metabolismo lipídico e incluso en algunos estudios se ha apuntado que disminuirían las cifras de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos, aumentando las de colesterol HDL. Estos efectos se producirían gracias a su moderada acción alfabloqueante, a una disminución del contenido intracelular de calcio o a cambios inducidos en la composición lipídica de la membrana celular, que se traduciría en un aumento de receptores LDL.
Estrategia terapéutica
Cualquiera de los fármacos hipotensores propuestos para el tratamiento de primera línea de la HTA pueden ser utilizados, aunque es preciso hacer una serie de consideraciones.
Los diuréticos tiacídicos y del asa producen aumento de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos, aunque algunos estudios sugieren que este efecto desaparece a largo plazo.
Los bloqueadores beta sin actividad simpática intrínseca (ASI) aumentan los triglicéridos y el colesterol VDLD y disminuyen el colesterol HDL, especialmente los no selectivos; los bloqueadores beta con ASI, carvedilol y labetalol, tienen un efecto neutro.
Los antagonistas del calcio IECA y ARA II tienen un efecto neutro.
Los bloqueadores alfa y simpaticolíticos centrales parece que presentan un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico, considerándose fármacos de elección.
Tratamiento del hipertenso obeso
El paciente obeso presenta una mayor incidencia de trastornos metabólicos y de enfermedades cardiovasculares, que en el caso de la HTA llega al 50%. Se asume que la obesidad y la HTA forman parte de un mismo síndrome centrado en un estado de resistencia a la insulina.
Objetivo terapéutico
El control de las cifras de PA, basándose en la reducción del sobrepeso, con los beneficios globales para la salud que ello conlleva.
Medidas no farmacológicas
Como es obvio se centran en la dieta: disminución calórica, reducción de grasas y carbohidratos e ingesta equilibrada y rica en fibra. También son importantes otros aspectos como el ejercicio aeróbico, terapias de relajación y abstinencia de tabaco y alcohol.
Tratamiento farmacológico
Los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores beta
Aumentan la resistencia a la insulina, por lo que no se aconsejan en este tipo de pacientes.
Los bloqueadores alfa
Tienen efectos beneficiosos sobre el metabolismo lipídico, con disminución del colesterol y triglicéridos plasmáticos y aumento del colesterol HDL.
Los IECA
Tienen un efecto beneficioso sobre la actividad simpática aumentada que presentan estos pacientes, no producen expansión de volumen, contribuyen a la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), no alteran el perfil lipídico y disminuyen la resistencia a la insulina.
Los ARA-II
Presentan unas características muy similares a las de los IECA.
Los antagonistas del calcio
Producen regresión de la HVI, estimulan la natriuresis y tienen un efecto metabólico neutro.
Estrategia terapéutica
El enfoque del manejo debe centrarse en la reducción del sobrepeso. Los fármacos deben elegirse por su acción antihipertensiva, pero también por su adecuado perfil metabólico.
Los IECA y los ARA-II son los de primera elección, pudiéndose asociar bloqueadores alfa o antagonistas del calcio si es necesario.
Tratamiento del hipertenso hiperuricémico
La población hipertensa presenta una mayor prevalencia de hiperuricemia que se ha atribuido a un déficit selectivo en el aclaramiento de uratos secundario a una disminución del flujo plasmático renal. El 30% de los hipertensos no tratados, el 50% de los tratados y el 70% de los que reciben tiacidas presentan cifras elevadas de ácido úrico.
Objetivo terapéutico
Consiste en la normalización de las cifras de PA intentando simultáneamente mejorar, o por lo menos no empeorar, los niveles plasmáticos de ácido úrico.
Medidas no farmacológicas
Además de las recomendaciones generales habituales es especialmente importante insistir en la reducción del consumo de alcohol, puesto que induce un aumento en los niveles de ácido úrico en sangre.
Tratamiento farmacológico
Los bloqueadores beta, bloqueadores alfa y antagonistas del calcio
No parecen tener efectos sobre el metabolismo del ácido úrico, por lo que pueden usarse en el tratamiento de estos pacientes.
Los diuréticos
Los diuréticos, y en especial las tiacidas y diuréticos del asa, deben evitarse en lo posible por su capacidad de elevar aún más los niveles de ácido úrico.
Los IECA
Presentan un cierto efecto uricosúrico (disminuyen la reabsorción tubular proximal de uratos), hecho de especial interés en aquellas formulaciones que combinan IECA con tiacidas, porque contrarrestan el efecto hiperuricemiante del diurético.
Los ARA-II
Son los fármacos de elección en este grupo de pacientes. Losartán ha demostrado un efecto uricosúrico que es dosisdependiente e independiente del contenido de sal en la dieta.
Estrategia terapéutica
Exceptuando los diuréticos, cualquier grupo farmacológico puede usarse inicialmente en el tratamiento del paciente hipertenso hiperuricémico. Aunque los IECA y los ARA-II deberían considerarse de elección por su efecto uricosúrico, la existencia de otra patología asociada o el desarrollo de efectos secundarios puede condicionar en determinados casos su indicación.
Tratamiento del hipertenso con hipertrofia ventricular izquierda
Una de las principales consecuencias nocivas de la HTA es el crecimiento exagerado o hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI). Recientemente, y gracias a las modernas técnicas de diagnóstico desarrolladas, se ha observado que la HVI se halla presente en la mitad de los pacientes hipertensos y que su instauración da lugar a alteraciones de la perfusión miocárdica, de la función ventricular y de la actividad eléctrica. Es por ello que en la actualidad constituye el principal predictor de mortalidad cardíaca en el paciente hipertenso.
Objetivo terapéutico
Consiste en una reducción de la HVI y normalización de la masa ventricular izquierda. La regresión de la HVI se acompaña de mejoría de la isquemia, de los trastornos del ritmo y de la disfunción cardíaca, aunque no se ha demostrado que ello reduzca el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Medidas no farmacológicas
Incluyen las habituales en todo paciente hipertenso, es decir: ejercicio físico aeróbico (a diferencia de los individuos sanos, en el paciente hipertenso no se acompaña de un aumento de la masa ventricular), corrección del sobrepeso y dieta pobre en sal y alcohol.
Tratamiento farmacológico
La mayoría de estudios ha podido demostrar un paralelismo entre el descenso de las cifras de PA y la regresión de la HVI, aunque existen claras diferencias respecto a la potenciación antihipertrófica entre los diferentes fármacos antihipertensivos.
Los diuréticos
Los diuréticos tiacídicos no reducen la HVI y los no tiacídicos tienen menos efecto reductor sobre la masa ventricular que los otros hipotensores.
Los bloqueadores beta
Tienen un efecto heterogéneo, pues los que tienen ASI no reducen la HVI, mientras que los que carecen de ella promueven una regresión de la HVI.
Los bloqueadores alfa
Tienen un comprobado efecto antihipertrófico.
Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (tipo diltiazem y verapamilo)
Son más eficaces en la reducción de la HVI que las dihidropiridinas (tipo nifedipino, amlodipino).
Los IECA
Son los fármacos hipotensores con mayor eficacia para inducir la regresión de la HVI incluso a dosis inferiores a las requeridas para su efecto hipotensor.
Los ARA-II
Tienen efectos similares a los IECA sobre la HVI.
Estrategia terapéutica
Aunque cualquiera de los grupos farmacológicos actualmente indicados para el tratamiento de primera línea de la HTA es apropiado para facilitar la regresión de la HVI, los IECA, los ARA-II y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos serían los más recomendables.
Tratamiento del hipertenso con insuficiencia cardíaca
Se denomina insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) a las manifestaciones clínicas que aparecen cuando el corazón falla en su función de bomba (disfunción sistólica) o en la capacidad para relajarse y llenarse durante la diástole (disfunción diastólica).
La HTA y la cardiopatía isquémica son las causas más frecuentes de ICC. Cuando ambas patologías aparecen conjuntamente en un mismo paciente, el riesgo de desarrollar ICC aumenta de forma exponencial.
Objetivos terapéuticos
La instauración del tratamiento antihipertensivo debería conseguir, por un lado, aliviar la congestión pulmonar (mejoría de la disfunción diastólica) y, por otro, incrementar el bajo gasto cardíaco, favoreciendo el llenado ventricular (mejoría de la función sistólica).
Medidas no farmacológicas
Las medidas no farmacológicas que se deben recomendar son idénticas a las de cualquier otro paciente con HTA.
Tratamiento farmacológico
Pacientes con disfunción sistólica
IECA. Están considerados, solos o asociados con digital y diuréticos, los fármacos de elección en el tratamiento de la ICC. Se ha demostrado que, además de controlar la HTA, el tratamiento con IECA logra reducir la progresión hacia la ICC clínica. En los casos en los que la ICC ya está establecida, los IECA no sólo mejoran la sintomatología sino que, además, disminuyen el número de complicaciones y, con ello, mejoran el pronóstico de los pacientes con ICC, sea cual sea su etiología.
ARA-II. En este momento se están llevando a cabo estudios sobre la morbimortalidad en la ICC. La recomendación actual es utilizar los ARA-II en los casos en los que los IECA estén contraindicados o produzcan efectos secundarios graves.
Diuréticos. En pacientes sin manifestaciones clínicas de congestión deberá limitarse su uso ya que la hipovolemia que inducen podría reducir el gasto cardíaco. Sin embargo, cuando la insuficiencia cardíaca ya está establecida, el tratamiento diurético permite mejorar los síntomas. La furosemida es el más eficaz y tiene la ventaja de que puede administrarse de forma intravenosa en los episodios agudos graves. En pacientes muy edematosos se puede asociar espironolactona.
Antagonistas del calcio. Los de tipo verapamilo o diltiazem están contraindicados por su efecto inotrópico negativo. Por tanto, si se precisan, deben usarse dihidropiridinas de vida media larga tipo amlodipino, siempre que sea posible asociados a IECA.
Bloqueadores beta. Como norma general están contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva por su marcado efecto inotropo negativo, a excepción de los que comparten un efecto alfa como el carvedilol.
Pacientes con disfunción diastólica
Los diuréticos. Deben emplearse con precaución para evitar una diuresis excesiva que pueda reducir el llenado ventricular.
Bloqueadores beta. Contribuyen a mejorar el llenado ventricular al controlar la frecuencia cardíaca y favorecer la regresión de la HVI.
Antagonistas del calcio. Actúan aumentando la compliance del ventrículo izquierdo gracias a su acción relajante sobre el músculo cardíaco. Dentro de este grupo, por su acción cronotropa negativa, los no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) son los de elección.
IECA. Dada la conocida participación del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, los IECA son los fármacos de elección. Inhiben la formación de angiotensina II y aldosterona, producen un efecto vasodilatador y reducen la postcarga.
ARA-II. Se disponen de datos recientes que demuestran que el tratamiento con ARA-II reduce la mortalidad en los pacientes con ICC.
Estrategia terapéutica
Para conseguir el doble propósito, controlar las cifras de PA y mejorar la disfunción del ventrículo izquierdo, debería iniciarse el tratamiento con IECA de una forma rutinaria, indefinida y a las dosis más elevadas que sean toleradas. En función de que se alcancen o no los objetivos, aparezca intolerancia o efectos secundarios, se asociará alguno de los fármacos indicados anteriormente.
Tratamiento del hipertenso con enfermedad coronaria
La HTA incrementa el riesgo de patología coronaria mediante la aceleración del proceso de arterioesclerosis y el aumento de masa miocárdica sin un incremento proporcional de vascularización arterial coronaria. La consecuencia de ello es que, respecto a la población normotensa, el riesgo de cardiopatía isquémica se multiplica por dos en el paciente hipertenso.
Objetivos terapéuticos
La incidencia de angina o infarto disminuyen o incluso llega a desaparecer cuando se consigue un adecuado descenso de las cifras de PA; por este motivo se debe intentar reducir las cifras de PA tanto como el paciente sea capaz de tolerar.
Medidas no farmacológicas
Como norma general debe actuarse de forma enérgica, sobre todo en los factores mayores de riesgo cardiovascular (consumo de tabaco, hiperlipidemia y diabetes mellitus) con las medidas referidas en los apartados anteriores.
Tratamiento farmacológico
Bloqueadores beta
Son los fármacos de elección en el paciente hipertenso con cardiopatía isquémica. Basan su acción antianginosa en la reducción del trabajo cardíaco mediante la disminución de la frecuencia y de la contractibilidad cardíaca y en el descenso de la PA. Su utilidad en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica está sólidamente establecida, ya que reducen la mortalidad de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio en un 20% durante el primer año y la incidencia de nuevos episodios en un 25%.
Antagonistas del calcio
A través de su acción inhibitoria sobre los canales lentos de calcio consiguen una reducción de las resistencias vasculares periféricas y una vasodilatación coronaria, con la consiguiente disminución del trabajo cardíaco.
Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo) son los únicos que actúan disminuyendo la frecuencia cardíaca. No se ha demostrado que consigan una reducción de la mortalidad.
Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos de acción corta están formalmente contraindicados en estos pacientes.
En cambio, los dihidropiridínicos de vida media larga o formulación retardada se utilizarán en los casos de angina vasoespástica o cuando los bloqueadores beta estén contraindicados.
IECA
Su uso queda restringido a los casos de cardiopatía isquémica con disfunción ventricular izquierda grave, donde el uso de bloqueadores beta y antagonistas del calcio está contraindicado. Los IECA disminuyen la dilatación y la disfunción ventricular izquierda, frenando la progresión hacia una ICC.
ARA-II
Los estudios realizados hasta el momento parecen confirmar una acción similar a la de los IECA, con la ventaja añadida de reducir la incidencia de muerte súbita por un presumible efecto antiarrítmico propio de este nuevo grupo de fármacos.
Estrategia terapéutica
Es importante insistir en el control de los demás factores de riesgo cardiovascular y en la importancia de mantener cifras de PA óptimas a largo plazo. El tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS), bloqueadores beta y IECA o ARA-II debe realizarse de forma indefinida, a no ser que exista alguna contraindicación, añadiendo diurético si existe insuficiencia cardíaca o un antagonista del calcio de vida media larga si presenta ángor.
Tratamiento del hipertenso con accidente vascular cerebral
La HTA es el principal factor de riesgo de padecer un accidente vascular cerebral (AVC) tanto isquémico como hemorrágico. Aunque parece que la PA sistólica presenta una relación más estrecha con la incidencia de infarto cerebral que la PA diastólica, no se ha podido establecer una relación directa entre el grado de severidad de la HTA y el riesgo de AVC isquémico.
Podemos diferenciar dos situaciones:
Paciente con antecedente de AVC
Objetivos terapéuticos
El control de la PA en el paciente hipertenso con antecedentes de AVC debe realizarse de forma lenta y progresiva, evitando aquellos fármacos capaces de producir una hipotensión ortostática. Está perfectamente establecido que el adecuado control de la PA reduce la incidencia de esta patología en cerca del 70%.
Tratamiento farmacológico
Los bloqueadores alfa y los bloqueadores beta. Deben usarse con cautela, porque pueden producir ortostatismo.
Los IECA. Aunque de probada eficacia, tienen el inconveniente de que pierden parte de su efecto cuando se asocian al ácido acetilsalicílico, antiagregante obligado en pacientes con patología isquémica cerebral no embólica.
Los ARA-II. No pierden eficacia al asociarlos a AINE, por lo que son los fármacos de elección junto a los antagonistas del calcio de vida media larga.
Los diuréticos. Están desaconsejados por el riesgo de producir hiperviscosidad sanguínea e hipovolemia.
Estrategia terapéutica
Tal como se ha mencionado, la normalización gradual, lenta y progresiva de la PA debe conseguirse con ARA-IIo con antagonistas del calcio de vida media larga, iniciándolos a dosis bajas hasta alcanzar el efecto deseado.
Paciente con AVC agudo
La aparición de un déficit neurológico agudo en un paciente hipertenso o no con una buena calidad de vida previa obliga a su traslado con la mayor brevedad posible a un centro hospitalario.
En estos casos, tan sólo cuando las cifras de PA sean superiores a 230/120 mmHg en dos lecturas realizadas en un intervalo de cinco minutos, se administrará 25 mg de captopril por vía oral.
Tratamiento del hipertenso con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la HTA son dos patologías muy prevalentes que con frecuencia se asocian en un mismo paciente. Desde un punto de vista socioeconómico, la EPOC es una enfermedad grave, invalidante y con una incidencia que llega a ser de alrededor del 15% en la población fumadora.
Objetivo terapéutico
El control estrecho de las cifras de PA, puesto que los fármacos que suelen emplearse en el manejo de la EPOC (esteroides, simpaticomiméticos) pueden intensificar, agravar la HTA o dificultar su control.
Medidas no farmacológicas
Obviamente, la medida clave en estos pacientes es el abandono del hábito tabáquico. Junto a ello también se debe aconsejar la reducción del sobrepeso y la restricción en la ingesta de sal y alcohol.
Tratamiento farmacológico
Los antagonistas del calcio
Parecen tener un efecto broncodilatador al bloquear la entrada de calcio en la fibra muscular lisa bronquial y un efecto vasodilatador de las arterias pulmonares que mejoraría el cor pulmonale. Además carecen de efecto a nivel central y no inducen alteraciones metabólicas, por lo que constituyen fármacos de primera elección.
Los ARA-II
No afectan al centro respiratorio ni al tono bronquial, no tienen efectos metabólicos negativos y se ha demostrado experimentalmente (aunque no en clínica) que podrían reducir la constricción pulmonar inducida por la hipoxia.
Los IECA
Tienen efectos paralelos a los del grupo anterior, pero la relativa alta frecuencia con que inducen tos puede interferir negativamente en pacientes con dificultad respiratoria.
Los bloqueadores alfa postsinápticos
También pueden utilizarse, aunque con precaución, sobre todo en aquellos pacientes con cor pulmonale en los que reducirían excesivamente el retorno venoso.
Los diuréticos
Aunque no están contraindicados, no se consideran fármacos de elección por sus efectos metabólicos (alcalosis metabólica, hipopotasemia, hipocloremia e hipomagnesemia). Su uso se limita a aquellas situaciones en las que se requiera asociar dos o más fármacos para conseguir el control de la PA.
Los bloqueadores beta
Como norma general están contraindicados por su capacidad para inducir broncoespasmo. Incluso los bloqueadores beta cardioselectivos mantienen este efecto cuando se administran a dosis antihipertensivas.
Los antihipertensivos de acción central (tipo clonidina o metildopa)
Deben evitarse por su acción depresora a nivel del centro respiratorio.
Estrategia terapéutica
El tratamiento hipotensor de estos pacientes debería iniciarse con un calcioantagonista, asociando, si es necesario para el control tensional, un ARA-II o un IECA (si no induce tos). Si a pesar de ello no se consigue normalizar la PA se asociará un diurético.