La EPOC no es una enfermedad en el sentido estricto del término, sino que traduce un conjunto de procesos que se agrupan bajo el acrónimo de «enfermedad pulmonar obstructiva crónica». Aunque las palabras puedan traducirse a diferentes idiomas, la poca especificidad del concepto ha producido innumerables confusiones en el mundo médico. Lo que en algún país se consideraba diagnóstico de bronquitis, en otro era clasificado como enfisema, por no hablar de bronquitis asmática, asma poco reversible, hipersecreción mucosa o bronquiectasias. Una verdadera Babel de la medicina.
Los primeros intentos de diferenciar este tipo de patología respiratoria se deben a Laennec1 y se dieron a partir de la introducción del estetoscopio en la práctica clínica. Simultáneamente, Badham2 utilizaba en Inglaterra el concepto de «bronquitis»; la aparición del espirómetro, a partir de Hutchinson3, permitía objetivar la función pulmonar en estos pacientes. Un paso de gigante para definir y diferenciar este tipo de patología respiratoria se dio en 1958, con motivo del simposio internacional CIBA4. La introducción del término «obstrucción» marcó un punto de coincidencia entre enfermedades de diferentes etiología y predisposición y, a la vez que unía, establecía las diferencias entre asma, bronquitis y enfisema. Mínimo común múltiple y máximo común divisor actuaban simultáneamente. Desde entonces hemos avanzado a partir de lo común, la obstrucción, a la vez que nuevos conocimientos nos diferenciaban.
Saltando por encima de varias décadas, las sociedades neumológicas han propuesto diferentes conferencias de consenso y las definiciones actuales de EPOC están perfectamente establecidas, con mínimas diferencias5-8. Estas propuestas han sido y son operativas, enfocando el problema de la EPOC hacia el diagnóstico, el tratamiento y la prevención. La comparación entre estas recomendaciones o normativas se revisa extensamente en este mismo número, por De Miguel et al9, en especial en lo que compete al tratamiento.
Desde entonces, algunos nuevos aspectos merecen destacarse: la actualización de la normativa, editada recientemente por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)10, que incorpora por primera vez en la definición de EPOC el concepto de «reacción inflamatoria frente al humo del tabaco»; el esfuerzo unificador realizado en nuestro país entre la SEPAR y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)11 y el intento «globalizador» de la Organización Mundial de la Salud, que ha propuesto un documento de consenso para uso internacional12; esfuerzos excelentes dirigidos a popularizar el diagnóstico espirométrico de la EPOC, a llamar la atención sobre la responsabilidad del tabaco en esta enfermedad y a estandarizar el tratamiento de la misma. Pero el cambio de siglo nos abre nuevas expectativas.
Sin olvidar el concepto de «obstrucción al flujo aéreo» y su mayor o menor respuesta frente a la acción de un fármaco broncodilatador (éste es el eje central de la definición actual de EPOC), va adquiriendo cada vez más un papel protagonista la demostración de la presencia de un determinado tipo de inflamación en las vías aéreas, con un mayor predominio de neutrófilos y macrófagos. Los mediadores más activos son los leucotrienos del tipo B4, la interleucina 8 y el TNF-alfa13. El mayor o menor protagonismo de ciertos mediadores y de determinadas células inflamatorias tiene profundas repercusiones terapéuticas.
Del brazo de la genética molecular, algunos autores14 incorporan un nuevo aspecto en la EPOC, a la que consideran una enfermedad más sistémica que específicamente pulmonar. Una mezcla de activación de células inflamatorias circulantes con estrés oxidativo, asociado con alteraciones nutricionales, la pérdida de peso y el aumento del gasto energético basal, así como una disfunción del músculo esquelético, con pérdida de masa muscular y limitación del ejercicio. No es extraño, pues, que los programas de rehabilitación tengan un papel destacado en el tratamiento de la EPOC15-17.
Un último apartado lo constituyen las profundas repercusiones en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes18, que merece continuas mejoras en los cuestionarios que la evalúan19, así como la repercusión económica y social que este proceso conlleva20. En España, el estudio realizado por un grupo de expertos21-23, bajo el patrocinio de SEPAR (estudio IBERPOC), ha permitido conocer la dimensión del problema en diferentes zonas de nuestra geografía, a la vez que llamar la atención sobre la importancia de la EPOC en el contexto general de la patología médica.
Se cierra una época para la EPOC y se inicia un nuevo período, donde este proceso deberá ser mejor conocido y tratado con más profundidad. La importancia del principal agente causante, el tabaco, merece una aproximación política y sanitaria, sin dejar de recibir la atención médica asistencial y preventiva que se merece24. El abordaje clínico debe hacerse con nuevas ideas y con herramientas prácticas que circunscriban la «obstrucción» en el contexto de otras variables clínicas y funcionales25. Finalmente, la genética molecular y los estudios en experimentación básica nos proporcionarán nuevos elementos con los que conocer y tratar los cambios biológicos que se producen desde el consumo de tabaco hasta la aparición de la enfermedad26.
«Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o «Estamos Para Ordenar Conceptos». Seguiremos por un tiempo utilizando el acrónimo, pero no es difícil augurar que le quedan pocos años de vida. Definitivamente, estamos para ordenar conceptos, y a la luz del nuevo orden, entenderemos mejor el largo camino que sigue el humo del tabaco, desde el cigarrillo hasta el interior del organismo.