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Vol. 36. Núm. 3.
Páginas 79-82 (Julio 2000)
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Enfermedades emergentes y reemergentes: algunas causas y ejemplos
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J. Oromí Duricha
a Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud P??blica. Universidad de Barcelona.
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Una definición sencilla de lo que es una enfermedad infecciosa emergente consiste en afirmar que es la provocada por un agente infeccioso recientemente identificado y anteriormente desconocido, capaz de causar problemas de salud pública a nivel local, regional o mundial.

Uno de los ejemplos más característicos de enfermedad emergente es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) producido por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Identificado en 1983 en el Instituto Pasteur, pertenece a la familia de los retrovirus y afecta al sistema inmunitario. Produce una patología crónica, lenta y degenerativa, caracterizada por la inmunodepresión y se revela, en general, por una o varias infecciones oportunistas o por el sarcoma de Kaposi. Hacia finales de 1998 se había declarado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) una tasa o ritmo de infección mundial de once personas por minuto. Los principales focos se hallan hoy en el África subsahariana y en el sudeste asiático. Desde el principio de la epidemia, 47 millones de personas se han infectado en el mundo entero y 14 millones han muerto por su causa, sobre todo por enfermedades asociadas.

El caso de la gripe, a otro nivel de gravedad, es también interesante. Conocida ya en la Edad Antigua y en la Edad Media, desde entonces se ha ido identificando como causa de importantes pandemias. No obstante, el emergente virus de la gripe A (H5N1) es un germen patógeno para las aves que sólo a partir de 1997 se ha aislado de casos humanos. La emergencia de Hong Kong de esta variante de gripe hizo temer en su momento una próxima pandemia, pero la transmisión fue más débil de lo esperado y la difusión pudo ser contenida.

Otro ejemplo de emergencia vírica es el caso del virus Ébola. Los primeros brotes tuvieron lugar en 1976 y en cuatro países africanos se confirmaron casos (Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Gabón y Sudán), produciéndose como mínimo cuatro epidemias graves y numerosos brotes menores. Se trata de uno de los virus más patógenos conocidos, con una mortalidad de un 50%-90%. En 1994 el Instituto Pasteur identificó un cuarto tipo de este virus en una enfermedad transmitida al hombre por un chimpancé.

Los virus de las hepatitis B y C constituyen un gran problema en el mundo entero. Se ha estimado que como mínimo el 3% de la población mundial está infectada por el virus de la hepatitis C y que 170 millones son portadores crónicos con riesgo de cirrosis y/o cáncer de hígado. De la hepatitis B existen en el mundo unos 300 millones de portadores crónicos. Un virus más recientemente aislado es el de la hepatitis G y las instituciones sanitarias no excluyen la aparición de nuevos virus de la hepatitis en el futuro.

En lo que respecta a las bacterias emergentes, nos limitaremos a dos ejemplos que actualmente preocupan. La cepa O157:H7 de Escherichia coli fue detectada en 1982 y se transmite al hombre a través de alimentos contaminados, habiendo causado brotes de diarreas sangrantes y a veces síndrome urémico hemolítico (insuficiencia renal) en Norteamérica, Europa y Japón. En 1996, un brote del Japón produjo más de 6.000 casos, con

2 muertes, y en el mismo año en Escocia, de 496 personas enfermas, murieron 16.

El otro ejemplo es Legionella pneumophila, cuya detección en 1977 permitió explicar el brote de neumonía atípica en un centro de convenciones de Filadelfia en 1976. Desde entonces, la legionelosis se ha detectado en brotes del mundo entero en relación sobre todo con sistemas de aire acondicionado en mal estado de mantenimiento.

En el caso de las enfermedades reemergentes, también distinguiremos algunos ejemplos de tipo vírico y otros de tipo bacteriano. Se definen por la reaparición y el aumento del número de infecciones de una patología ya conocida que, en razón de los pocos casos registrados, ya había dejado de considerarse un problema de salud pública. Estas enfermedades han sufrido en los últimos años un retorno alarmante.

Entre las reemergencias víricas destaca la del dengue. Esta enfermedad se ha propagado desde 1950 en muchos países del Sudeste asiático y en 1990 resurgió en el Índico, Pacífico Sur y América, tras el debilitamiento del control activo del mosquito transmisor y su proliferación en áreas urbanas. En Asia esta reinfección ha redundado a menudo en dengue con fiebre hemorrágica. Desde entonces la fiebre hemorrágica se ha presentado en América Central y del Sur durante las epidemias de 1995 y 1997 en 24 países.

La fiebre amarilla constituye un caso de enfermedad reemergente y, pese a la existencia de una vacuna eficaz, en muchas zonas de riesgo no se vacuna de manera sistemática. La amenaza de fiebre amarilla está latente en 33 países de África y 8 de Sudamérica. La fiebre amarilla es una enfermedad típica de la selva tropical, donde el virus sobrevive entre los monos. Si el mosquito vector está presente, la enfermedad se propaga rápidamente y mata gran parte de la población carente de inmunidad.

Como principales reemergencias bacterianas citaremos el cólera y la meningitis cerebroespinal. El cólera ha reaparecido en países donde los sistemas sanitarios y de abastecimiento de agua se han deteriorado y las medidas de seguridad alimentaria se revelan inadecuadas. En 1991, la séptima pandemia alcanzó el continente americano, donde no se había registrado durante un siglo. En este año se declararon 390.000 casos en más de 10 países sudamericanos, que en su conjunto representaron las dos terceras partes de los casos mundiales. En 1997, los brotes de cólera afectaron sobre todo a los países del este de África y en 1998 la epidemia se extendió al sudeste asiático y se produjeron nuevos brotes en Sudamérica.

Si bien la meningitis cerebroespinal por meningococo se manifiesta en todo el mundo con 1.200.000 casos registrados, las epidemias más devastadoras se han producido en las regiones áridas de África del sur del Sáhara. Desde mediados de los noventa se han observado en este ya denominado «cinturón africano de la meningitis» epidemias a una escala sin precedentes. La sequía y el cambio climático han propiciado que esta enfermedad gane terreno al sur. Durante 1996 se han declarado a la OMS más de 150.000 casos producidos en países africanos y hacia finales de 1998 la pandemia alcanzaba los 300.000 casos declarados a la OMS.

No obstante, la emergencia de enfermedades no es un tema específico del siglo XX. No hay más que recordar cómo Europa, por ejemplo, fue arrasada por la peste negra en el siglo XIV y por la sífilis en el XVI. Sin embargo, en el pasado, la aparición de nuevas enfermedades infecciosas se vinculaba a menudo a los movimientos de población y a la gradual mundialización. El siglo XX ha exagerado esos factores y ha propiciado un nuevo conjunto de factores y causas que fomentan la emergencia y reemergencia de enfermedades. Así, a la luz de un rápido análisis, sin ningún ánimo de exhaustividad, esos factores aparecen como mínimo dispuestos en forma de decálogo:

1) El gran aumento de la población mundial. Un crecimiento demográfico indiscriminado ha llevado a la aparición de megápolis en cuyos límites se ha desarrollado un mundo marginal que es terreno abonado al cultivo y propagación de infecciones de todo tipo. Las zonas periurbanas son áreas ideales no sólo para la difusión de enfermedades ya conocidas, sino también para la aparición de otras nuevas, con circunstancias coadyuvantes como las estructuras de salud pública inadecuadas o deterioradas.

2) La mundialización acelerada a la que ya aludíamos como factor en épocas pretéritas. Los gérmenes de hoy día pueden viajar a la velocidad de los aviones. Los viajes internacionales más rápidos y la movilidad geográfica en general favorecen la aparición y difusión de enfermedades. De este modo, los gérmenes que ven limitada su actuación en una población humana adaptada pueden propagarse entre otras poblaciones menos preparadas para resistirlos. Otros tipos de movimientos de población, no ligados al ocio ni al negocio, facilitan también la diseminación de enfermedades infecciosas. Nos referimos a la existencia de guerras y conflictos locales que favorecen la existencia de refugiados que se desplazan y viven en precarias condiciones en campos de concentración. A principios de 1996 había más de 26 millones de refugiados en el mundo.

3) El incremento del comercio internacional de alimentos, la distribución masiva y las prácticas antihigiénicas de su preparación amplifican el potencial desarrollo y propagación de infecciones de origen alimentario que constituyen uno de los problemas de salud pública más extendidos en el mundo contemporáneo.

4) Los cambios químicos en el medio ambiente, tanto en el aire como el suelo, los alimentos y el agua. Nuestro aire se carga cada vez más de agentes capaces de debilitar nuestro sistema inmunitario y es también posible que el riesgo de transmisión de microorganismos vehiculados por el aire se incremente en el futuro. La posibilidad de que se desarrollen bronquitis alérgicas puede favorecer la aparición de infecciones respiratorias más severas. Las nubes de pesticidas pueden recorrer grandes distancias y contaminar el agua utilizada en las grandes aglomeraciones humanas, con el peligro de debilitamiento del sistema inmunitario y de aparición de distintos tipos de cáncer.

5) Los cambios climáticos y térmicos también pueden favorecer la propagación de enfermedades, como ocurre con el recalentamiento del planeta. Junto con la sequía, por el África sudsahariana se ha ido propagando Neisseria menengitidis en países como Uganda y Tanzania, a partir de la zona más restringida donde estaba acantonada. También se considera que el fenómeno de El Niño y las inundaciones relacionadas han propiciado los recientes brotes de cólera en América Latina.

6) Los cambios en el medio ambiente debidos a actividades humanas tienen una directa incidencia en la composición y dimensiones de las poblaciones de insectos vectores y de animales reservorio de microorganismos que pueden infectar al hombre. El contacto más estrecho entre el hombre y otros animales favorece las posibilidades de desarrollo de las zoonosis, enfermedades transmisibles entre el hombre y esos animales.

7) Las nuevas tecnologías y procedimientos pueden encontrarse también entre las causas de epidemias. En el año 1979, en el Reino Unido se innovó el proceso de preparación de alimentos destinados a animales y se pasó a utilizar carcasas de rumiantes. Esta actuación podría haber desencadenado la aparición de la encefalitis espongiforme bovina, la famosa enfermedad de las «vacas locas», transmitida por priones, así como su posible transmisión a los seres humanos.

8) El aumento de la expectativa de vida es un factor contradictorio. En los países desarrollados, donde la vida ya es más larga, lo podría ser aún del orden de 20 años más si esas enfermedades pudieran ser curadas. Por otra parte, el hecho de que se viva más tiende a crear más posibles candidatos a ser víctimas de infecciones oportunistas, además de generalizar las condiciones propicias para el desarrollo de enfermedades crónicas. Es probable que, de vivir varios centenares de años, acabaríamos intoxicados por haber rebasado el umbral de concentración peligrosa de sustancias que se bioacumulan en el organismo, que no llegan a afectarnos porque sólo vivimos menos de un centenar de años.

9) El incremento de la resistencia bacteriana a los procesos de esterilización, que tiene como consecuencia la selección de microorganismos capaces de resistir esos métodos. En el caso de los procesos térmicos se crean condiciones propicias para el desarrollo de bacterias resistentes al calor.

Algo semejante ocurre con los desinfectantes o con lo que decíamos del uso indiscriminado de los antibióticos. Como los microorganismos tienen una enorme capacidad de adaptación a la adversidad, nuestras herramientas de lucha contra las enfermedades infecciosas se vuelven inadecuadas con inusitada rapidez.

10) La desorganización de los servicios de salud pública puede esgrimirse como causa de la reemergencia de enfermedades endémicas como la tuberculosis, el cólera o la malaria. Un claro y reciente ejemplo ha sido la reemergencia de la difteria en la Federación Rusa y en algunas otras repúblicas de la antigua Unión Soviética asociada a la decadencia de los programas de inmunización como consecuencia de la desorganización de los servicios de salud durante el período de inestabilidad que siguió al desmantelamiento de la antigua URSS. Esto permitió que la epidemia se extendiera por todas las repúblicas, sin respetar las fronteras recientemente creadas, y en 1995 se alcanzó un máximo de más de 50.000 casos declarados. El restablecimiento de los servicios de inmunización permitió revertir la tendencia y en la Federación Rusa se declararon menos de 14.000 casos en 1996.

Hasta aquí se han comentado algunos aspectos generales de la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas, tras la enumeración de algunos de los ejemplos más significativos. En un próximo editorial se discutirán algunas cuestiones relacionadas con las coinfecciones, con las desigualdades en la lucha frente a las enfermedades infecciosas y algunos otros temas, finalizando con el planteamiento de estrategias de futuro.

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