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Vol. 35. Núm. 7.
Páginas 295-301 (Abril 2000)
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Actuación ante una epistaxis
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J A. Martínez Vidala, A M. Garrido Calvoa, N. Martínez Velascoa, P J. Pinós Labordaa, I. Gil Romeab, A. García Guzmánc
a Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza
b Servicios de Urgencias Hospital Cl??nico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
c Otorrinolaringolog??a. Hospital Cl??nico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
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La epistaxis es la patología otorrinolaringológica más frecuente atendida en urgencias. En el siguiente artículo se expone su localización anatómica, etiopatogenia, sintomatología clínica, así como las posibles complicaciones. También trataremos el procedimiento diagnóstico, basado fundamentalmente en la exploración y los diferentes modos terapéuticos, los cuales, aunque específicos del especialista, deben ser conocidos y aplicados por cualquier médico adscrito a un servicio de urgencias.

La epistaxis es la hemorragia procedente de los vasos que irrigan las fosas nasales y constituye la patología otorrinolaringológica más frecuente por la que los pacientes acuden a urgencias. Generalmente suele ser de evolución no grave, autolimitada, pero en ocasiones la pérdida hemática puede ser importante y comprometer la vida, sobre todo si existe una patología basal que debilite al paciente, pudiendo incluso llevar a la muerte (la llamada «hemorragia nasal incoercible»). Por tanto, las epistaxis no deben ser consideradas, a priori, tan sólo como una hemorragia banal de carácter aislado, sino como un probable signo de otra enfermedad que se ha de investigar y diagnosticar.

Principios anatómicos

Las cavidades nasales son estrechos espacios situados en el centro del esqueleto facial, extendiéndose en dirección sagital desde las narinas (apertura piriforme) hasta las coanas. Un tabique nasal medio separa ambas cavidades. En cada cavidad se proyectan desde la pared lateral tres cornetes nasales, cada uno de los cuales delimita un túnel: meatos nasales superior, medio e inferior. El suelo de cada fosa nasal está formado por la apófisis palatina del maxilar, y el techo, por la lámina cribosa del hueso etmoides, que es atravesada por los orificios para los nervios olfatorios. Las cavidades comunican con cuatro senos paranasales, que están tapizados por mucosa ciliada y rellenos de aire. Son los senos maxilar (conocido por su epónimo clínico de Highmore), frontal, esfenoidal y etmoidales. Éstos drenan en la parte externa de las fosas nasales, así como el conducto lacrimonasal.

La vascularización de las fosas nasales (así como la de los senos paranasales) depende tanto de la arteria carótida externa como de la arteria carótida interna y de sus análogos venosos correspondientes.

La arteria carótida externa hace su aporte sanguíneo a través de la arteria facial para la porción nasal externa, y de la maxilar interna para la porción homónima. La rama principal de esta última es la arteria esfenopalatina.

La arteria carótida interna realiza el suministro vascular a través de la arteria oftálmica y sus ramas etmoidales anteriores y posteriores, respectivamente.

La zona hemorragípara por excelencia (aproximadamente el 90%) es el llamado locus de Kiesselbach en el tabique nasal. Es un plexo relativamente superficial formado por anastomosis de vasos procedentes tanto de ramas de la arteria carótida externa como de la interna.

El drenaje venoso es tanto endo como intracraneal, puesto que se realiza a través de la vena facial y oftálmica y de los plexos pterigoideo y faríngeo.

Las fosas y los senos paranasales presentan inervación sensitiva y autónoma (secretora y vasomotora) a través de las ramas primera y segunda del nervio trigémino. Además las sensaciones olfatorias se llevan mediante el nervio olfatorio.

Clasificación

Se pretende realizar una clasificación que como criterio valore el punto de la hemorragia:

Anteriores

La hemorragia procede de los pequeños vasos situados en la zona anterior de las fosas nasales, generalmente del plexo de Kiesselbach (o de Little), exteriorizándose por las narinas. Generalmente se puede visualizar el punto sangrante o bien apreciarse una hemorragia en sábana por toda la mucosa, lo que dificultaría su control.

Posteriores

El origen de la hemorragia procede de los vasos de la zona posterior que son de mayor calibre. El punto sangrante es de difícil apreciación, lo que dificulta su control. La sangre es expulsada hacia orofaringe y orificios nasales anteriores indistintamente.

Etiología

Las causas etiológicas se valoran en función de dos parámetros: patogenia y origen de la hemorragia.

Según la etiopatogenia

Causas locales

Representan la tercera parte de todos los cuadros de epistaxis. Su origen se encuentra generalmente en el área de Kiesselbach, zona anterior expuesta a traumatismos:

Idiopáticas. La hemorragia espontánea, procedente de los vasos del área de Little, es la causa más frecuente de epistaxis. Se atribuye su inicio a mínimos traumatismos, a desecación u otras causas, pero ninguna certera y segura.

Traumáticas. La pirámide nasal es una zona prominente de la facies humana, lo que le convierte en objeto frecuente de golpes. A veces un traumatismo mínimo o la manipulación digital a través del orificio nasal pueden provocar la epistaxis. Otras, más graves, son las fracturas de los huesos propios de la nariz, sobre todo si son abiertas (internas) o del cartílago y de los senos, y las de la base de cráneo en las que la sangre puede estar mezclada con líquido cefalorraquídeo.

Otro tipo de traumatismo es una intervención quirúrgica nasal o la endoscopia funcional nasosinusal, tras las cuales no es infrecuente la hemorragia secundaria o reactiva.

Cuerpos extraños. Incluyen los animados, inanimados y rinolitos, que pueden alterar la mucosa protectora erosionándola y haciendo susceptible el sangrado.

Factores ambientales. Las grandes alturas tienen un ambiente seco y también una presión atmosférica más baja y pueden dar lugar a costras y hemorragia. Las habitaciones con aire acondicionado también pueden producir sequedad.

Rinitis inespecíficas. Generalmente el motivo por el que este tipo de patología produce epistaxis es de carácter inflamatorio. La rinitis seca y la atrófica son causas infrecuentes, pero la sinusitis o las adenoides en los niños sí que pueden producir hemorragias de poca cuantía.

Neoplásicas. Los tumores benignos o malignos de fosas, senos paranasales o cavum pueden manifestarse como sangrado nasal.

Miscelánea. Destacan el pólipo sanguíneo del tabique, irritantes tóxicos y malformaciones vasculares.

Causas sistémicas

Son las más frecuentes, representando las dos terceras partes del total de los cuadros de epistaxis. Las causas son múltiples, pero las podemos agrupar en cinco grupos: enfermedades infecciosas, cardiovasculares, discrasias sanguíneas, causas endocrinas y un grupo misceláneo.

Infecciosas. Las inflamaciones de la nariz por causa infecciosa, ya sea vírica o bacteriana, alteran la capa mucosa y permiten el sobrecrecimiento de cepas virulentas que dan lugar a sequedad, costras y hemorragia.

Cardiovasculares

1) Aumento de la presión arterial, de naturaleza transitoria o permanente y que ocurre en situaciones de excitación o bien de hipertensión, que es lo más frecuente y se debe a diversas causas como arteriosclerosis, nefropatía, embarazo, etc.

2) Aumento de la presión venosa, como en los trastornos cardíacos o pulmonares, entre los que cabe destacar la tos ferina y la neumonía.

Enfermedades de la sangre y de los vasos sanguíneos. Es decir, coagulopatías, vasculopatías y trombopatías, las cuales se pueden diagnosticar mediante un recuento completo, la valoración de la globulina antihemofílica y el tiempo de protrombina. Destacan la leucemia, especialmente la linfocítica aguda y las mieloides; la hemofilia; la púrpura; la anemia falciforme; las deficiencias de vitamina C y K; la enfermedad de Christmas (falta de factor IX); la enfermedad de Von Willebrand, y la enfermedad de Rendu-Osler o teleangiectasia hemorrágica familiar.

Endocrinológicas. Se relacionan con la menstruación vicariante o con situaciones o patologías productoras de un aumento en la presión arterial como el embarazo, el feocromocitoma o distintas causas endocrinológicas de nefropatía. Todas estas potenciales causas de la epistaxis quedan recogidas en la tabla 1.

 

Según el origen de la hemorragia

Origen anterior

Las causas de las hemorragias nasales de origen anterior suelen ser distintas que las de origen posterior. La desecación de la mucosa de la nariz suele ser frecuente en el transcurso de un catarro de vías altas, cuando la humedad atmosférica es baja o con el abuso de descongestionantes nasales. En estas condiciones es fácil que el paciente se friccione el área desecada y desgarre la mucosa hipervasculada, con el consiguiente sangrado. Los traumatismos nasales son causa frecuente asimismo de hemorragias nasales profusas, pero autolimitadas. Ante toda epistaxis anterior hay que descartar de igual modo la enfermedad de Rendu-Osler o teleangiectasia hemorrágica hereditaria, caracterizada por la presencia en varios miembros de una familia de teleangiectasias cutáneas y en mucosas.

Origen posterior

Pueden observarse durante crisis hipertensivas o raramente en el contexto de algunos trastornos de la coagulación. Otras causas infrecuentes de epistaxis posterior son las neoplasias faríngeas y sinusales o la rotura de aneurisma de carótida interna.

Manifestaciones clínicas

El signo cardinal de la epistaxis lo constituye la expulsión de sangre a través de los orificios nasales anteriores. En las epistaxis posteriores es frecuente que el paciente expulse sangre por la boca, lo cual debe plantear el diagnóstico diferencial con las hematemesis o hemoptisis.

La exploración física debe centrarse fundamentalmente en el registro de las constantes vitales hemodinámicas. Aunque es raro que una epistaxis produzca hipovolemia, hay que tener en cuenta esta eventualidad y proceder a la reposición líquida en caso necesario. Deben buscarse teleangiectasias en la mucosa bucal, medir la presión arterial o investigar otras zonas hemorrágicas y orientar el cuadro desde un punto de vista etiológico.

Diagnóstico

El diagnóstico de la epistaxis se realiza por simple observación. El punto de origen de la hemorragia, que ya desde un principio nos orientará hacia el factor etiológico, puede determinarse mediante el examen directo de las fosas nasales o con el empleo de un rinoscopio, aunque en ocasiones es difícil.

Ante todo es preciso evaluar la gravedad del proceso. Generalmente se podrán considerar epistaxis benignas:

1) Aquellas que afectan a personas con buen estado general, fundamentalmente niños y adultos jóvenes.

2) Aquellas que fluyen por un único orificio nasal. Dentro de la epistaxis graves se engloban:

1) Las hemorragias de carácter intenso o que acontecen de forma frecuente.

2) Las que se exteriorizan por ambas fosas nasales y por la boca, pudiéndose acompañar de vómitos de sangre deglutida.

3) Aquellas que afecten al estado general (palidez, sudación, pulso débil y acelerado, deterioro del estado de consciencia, etc.).

Por tanto, ante cualquier paciente con epistaxis es conveniente valorar seriadamente el hematocrito y solicitar un estudio de coagulación sanguínea.

A veces la clínica exige una radiografía craneal, de fosas o de senos paranasales para descartar posibles causas primarias tales como procesos expansivos o infecciosos.

En hemorragias de más de 24-48 horas de evolución se deben descartar discrasias sanguíneas.

Los pasos de diagnósticos fundamentales se exponen en la tabla 2.

 

Tratamiento

Material necesario

Batea de vómito, guantes, gasas, vaselina, fuente de luz, depresores, algodón y sábanas. Pinzas en bayoneta, rinoscopio, espejo frontal, jeringa de 10 ml, suero fisiológico y venda de gasa de 5 cm de ancho. Anestesia tópica al 1% (tetracaína 0,20 g) con vasoconstrictor, bastoncillos de Argenpal® (nitrato de plata mitigado) y antibióticos. Compresa para epistaxis Pope (Merocel®) y sondas de Foley® (números 16 y 18).

Medidas generales

Las principales medidas a seguir son:

Tranquilizar al paciente, explicándole el procedimiento a seguir (si fuera necesario se le administrará un ansiolítico).

Colocar al paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con la boca abierta, procurando que la mayor parte del sangrado sea expulsado por la nariz, con la finalidad de ingerir la menor cantidad de sangre y así hacernos una idea de la cuantía de la hemorragia.

Cubrir al paciente con una sábana y colocar la batea debajo de la barbilla.

Con ayuda de una gasa o pañuelo, hacer sonar fuertemente cada orificio nasal independientemente para facilitar el vaciado de contenido mucoso y/o coágulos de sangre.

Tomar la presión arterial del paciente y administrar tratamiento si procede.

Aplicar compresas de hielo en el cuello, en la nuca y en el dorso de la nariz, junto con la masticación concomitante de hielo una vez realizado el tratamiento.

Una vez retirado el taponamiento se aconseja la aplicación de pomada reepitelizante de forma tópica sobre la mucosa nasal durante unos diez días.

Tipos de tratamiento

Compresión manual

El primer paso ante cualquier hemorragia nasal corresponde a la compresión directa del ala de la fosa nasal sangrante de forma digital durante cinco minutos aproximadamente, hasta que ceda el sangrado. Si no cede se valorará la aplicación de otro tipo de tratamiento.

Cauterización (con sangrado puntiforme)

En primer lugar introducir el rinoscopio por la fosa nasal y localizar el punto sangrante.

Aplicar un poco de algodón impregnado en agua oxigenada o en una solución de anestésico tópico (tetracaína al 1%) con vasoconstrictor (adrenalina al 1/1.000) durante unos cinco minutos. A continuación situar el bastoncillo de Argenpal® sobre el punto sangrante (unos treinta segundos) hasta que en la mucosa nasal se forme una costra amarilla superficial o de necrosis superficial (fig. 1).

Fig. 1. Cauterización con bastoncillo de nitrato de plata (Argenpal®).

 

 

Colocar haciendo compresión sobre la zona cauterizada un poco de algodón impregnado en vaselina a modo de tapón.

Ayudándonos con el depresor lingual visualizaremos la orofaringe para comprobar que no exista sangrado posterior.

El algodón se podrá retirar a las doce horas de su colocación (no es necesario dar antibióticos).

Evitar hacer esfuerzos físicos bruscos y/o maniobras de Valsalva en las siguientes doce horas.

Hay que tener en cuenta que nunca debe realizarse la cauterización química de ambos lados en una sola sesión y en puntos homónimos por el peligro de perforación septal. Deberemos utilizar bastoncillos con una superficie caustificante reducida y, en líneas generales, haremos cauterizaciones puntiformes. Nunca debe emplearse algodón de cloruro férrico por el peligro de producir una lesión de la mucosa y originar una perforación septal.

Taponamiento anterior (con sangrado en sábana)

Con Merocel®. Aplicaremos anestesia tópica sobre la mucosa nasal sangrante durante unos cinco minutos. Impregnaremos el Merocel® con vaselina y lo introdu ciremos en la fosa nasal en sentido horizontal (a ras del suelo de la fosa nasal) con ligera inclinación hacia abajo, de forma suave y lentamente (se recortará el trozo sobrante).

Aplicaremos sobre el Merocel® unos 10 ml de suero fisiológico, consiguiendo así que se dilate y tapone la fosa nasal (fig. 2).

 

Fig. 2. Taponamiento anterior con Merocel®.

 

Ayudándonos con el depresor lingual visualizaremos la orofaringe para comprobar que no exista sangrado posterior.

El taponamiento se mantendrá durante 48 horas.

No es necesario dar antibióticos.

Con venda de gasa. Aplicaremos anestesia tópica sobre la mucosa nasal sangrante durante unos cinco minutos. Ayudándonos del rinoscopio dilataremos el orificio nasal y con las pinzas en bayoneta se irá introduciendo la venda de gasa de 5 cm de ancho (previamente la habremos empapado en vaselina) en forma de acordeón, de atrás hacia delante o de arriba hacia abajo (fig. 3). El cabo distal lo acercaremos lo más posible a las coanas, evitando que se caiga hacia la orofaringe (podemos atar un hilo de seda al cabo distal e ir tirando hacia nosotros mientras introducimos el resto de la gasa).

Fig. 3. Taponamiento anterior con venda de gasa.

 

Introduciremos la venda de gasa hasta que haga tope, facilitando así la compresión sobre el punto sangrante.

Ayudándonos con el depresor lingual visualizaremos la orofaringe para comprobar que no exista sangrado posterior.

Se retirará el taponamiento a las 48 horas.

No es necesario asociar antibióticos.

Taponamiento posterior o de Bellocq

Taponamiento neumático con sonda de Foley®. Aplicaremos anestesia tópica sobre la mucosa nasal sangrante durante unos cinco minutos. Introduciremos la sonda impregnada de vaselina por el orificio nasal sangrante. Cuando a través de la boca del paciente se vea asomar la punta de la sonda en la rinofaringe hincharemos con suero fisiológico (unos 5 ml) parte del balón de la sonda y tiraremos hacia nosotros, impactando el balón en las coanas. Una vez impactado se volverá a hinchar el balón hasta unos 10 ml-15 ml de suero y sin dejar de tirar hacia nosotros aplicaremos un taponamiento anterior.

Realizaremos un nudo en la parte proximal de la sonda (a nivel del vestibulo nasal), evitando así que descienda por la orofaringe.

Comprobaremos que no existe sangrado a través de la orofaringe.

El taponamiento se mantendrá durante 72 horas, mientras el paciente permanece ingresado en el hospital, y asociaremos antibióticos por vía intravenosa como amoxicilina más clavulánico, cefalosporinas de segunda generación o macrólidos.

Con gasas. Formaremos una «bola de gasa» con un centro de algodón y la ataremos con hilo de seda de grueso calibre, dejando dos cabos por un lado y otros dos cabos por el lado opuesto de unos 15 cm de longitud, respectivamente.

Introduciremos la sonda de Foley® (previamente humedecida en vaselina) por el orificio nasal sangrante y cuando el cabo distal de la sonda se asome por la orofaringe la recogeremos con unas pinzas largas hasta que salga por la boca, donde ataremos los dos cabos de un mismo lado de la «bola de gasa» (fig. 4).

Fig. 4. Tapón de gasa atado al cabo distal del balón neumático asomándose por la boca del paciente.

 

Tiraremos del cabo proximal de la sonda hacia nosotros, facilitando que el tapón de gasa se coloque en las coanas. Sin dejar de tirar introduciremos nuestros dedos por la boca del paciente y lo impactaremos en dicho lugar (de esta manera los otros dos cabos del tapón de gasa se asomarán por la boca del paciente).

Comprobaremos que no existe sangrado a través de la orofaringe y realizaremos un taponamiento anterior.

Soltaremos los hilos del cabo distal de la sonda (que se asoman por el orificio nasal) y ataremos un cilindro de venda a dichos hilos, fijándolo a nivel del vestíbulo nasal, evitando así que el tapón de gasa pueda descender hacia la orofaringe (fig. 5).

Fig. 5. Taponamiento posterior con un tapón de gasa.

 

Los hilos que se asoman por la boca los mantendremos sujetos con esparadrapo en la mejilla del paciente. Serán necesarios para la extracción de la bola de gasa a través de la boca.

Dejaremos el taponamiento durante 72 horas, mientras el paciente permanece ingresado en el hospital, y asociaremos antibióticos por vía intravenosa: amoxicilina más clavulánico, cefalosporinas de segunda generación o macrólidos.

Ningún catéter situado en la fosa nasal ni los hilos de fijación del taponamiento posterior deben ejercer presión alguna sobre las alas nasales o el subtabique. En caso contrario se produce rápidamente necrosis y aparecen cicatrices de la punta nasal y/o de la porción anterior nasal. Un taponamiento posterior sólo debe permanecer el tiempo necesario (en ningún caso más de cinco a siete días). Durante la permanencia del taponamiento se deben administrar antibióticos, puesto que en los taponamientos correctos el ostium pharyngicumtubae queda bloqueado y así se puede evitar la formación de sinusitis y otitis medias.

Ligadura vascular

Cuando la hemorragia sea incoercible y no ceda con los taponamientos nasales será necesario hacer una ligadu ra y/o embolización por arteriografía selectiva. Los principales vasos son la arteria maxilar, etmoidales anterior y posterior y por último la arteria carótida externa.

Criterios de observación e ingreso

La colocación de un taponamiento posteroanterior requiere ingreso hospitalario de al menos 72 horas.

La realización de un taponamiento anterior requiere unas horas de observación antes de ser dado de alta hospitalaria (constantes y analítica mantenidas y estables).

En la figura 6 se resume el protocolo de actuación ante una epistaxis.

Fig. 6. Protocolo del tratamiento de una epistaxis.

 

Actuaciones médicas erróneas

1) Nunca debemos intentar cohibir una epistaxis de forma farmacológica (vitamina C, K, etc.). El tratamiento inicial no es médico, sino sencillamente de tipo instrumental.

2) Es un error tratar de evaluar la pérdida de sangre tras una epistaxis severa con los valores del hematocrito o hemoglobina, ya que es necesario que pasen unas 24-48 horas para que se modifiquen dichos valores.

3) Se deben repetir hasta dos intentos un taponamiento anterior antes de realizar uno posterior.

Bibliografía
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Mas S, Sarría PL..
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