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Vol. 5. Núm. 2.
Páginas 59-63 (Abril - Junio 2016)
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Vol. 5. Núm. 2.
Páginas 59-63 (Abril - Junio 2016)
Clínica cotidiana
DOI: 10.1016/j.mgyf.2015.12.003
Open Access
Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, lumbalgia crónica, dislipidemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Infrarenal abdominal aortic aneurysm, chronic back pain, dyslipidaemia and chronic obstructive pulmonary disease
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José A. Hermida Péreza,b
a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de El Paso, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España
b Urología, Policlínico de Especialidades Médicas SEREP, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España
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Resumen

El aneurisma de la aorta abdominal es la dilatación segmentaria de la aorta infrarrenal. Es una compleja enfermedad, relativamente frecuente, muy peligrosa y muchas veces catastrófica en el adulto mayor.

La prevalencia es de 2-5% de la población; la mortalidad en caso de rotura, de 80%.

El 91% de los casos se acompaña de lumbalgia. Es importante incluir el aneurisma de la aorta abdominal como diagnóstico diferencial de la misma. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la dislipidemia son factores etiológicos.

En su mayoría constituyen un hallazgo casual con motivo del estudio de otras patologías. Revisando la bibliografía, en algunos estudios se dice que se debería realizar cribado poblacional en varones de más de 65 años de edad dada la prevalencia de 4-8%; se considera coste-efectivo, ya que hay pruebas de la reducción significativa de la mortalidad por aneurisma de la aorta abdominal en varones de 65 a 79 años sometidos a cribado ecográfico, no así en mujeres.

Palabras clave:
Aneurisma
Aorta
Lumbalgia
Dislipidemia
Abstract

An abdominal aortic aneurysm is the swelling of the infrarenal segment of the aorta. It is a complex, relatively common, and very dangerous disease that is often catastrophic in the elderly.

Its prevalence is 2-5% of the population, and the mortality in the case of rupture is 80%.

Almost all (91%) cases are accompanied by low back pain. It is important to include abdominal aortic aneurysm in the differential diagnosis of low back pain. Chronic obstructive pulmonary disease and dyslipidaemia are aetiological factors.

The majority are a casual finding in the course of investigating other diseases. On reviewing the literature, some studies say there should be population screening in males over 65 years, given its prevalence of 4-8%. It is considered cost-effective, since there is proof of a significant reduction in the mortality due to abdominal aortic aneurysm in males from 65 to 79 years subjected to an ultrasound screening, although it is not the case in women.

Keywords:
Aneurysm
Aorta
Lumbar pain
Dyslipidaemia
Texto completo
Introducción

Se denomina aneurisma de la aorta abdominal (AAA) a la dilatación segmentaria de la aorta infrarrenal, determinada directamente por el diámetro mayor de la aorta. La medición del diámetro mayor se puede realizar tomando una medida perpendicular al eje del vaso o registrando el diámetro anteroposterior mayor en una imagen estática. Es una compleja enfermedad, relativamente frecuente y muchas veces catastrófica en el adulto mayor1.

Es una entidad peligrosa, con una prevalencia de 2-5% de la población y mortalidad en caso de rotura de 80%. Hasta en el 91% de los casos se acompaña de lumbalgia, por lo que es importante incluirlo como diagnóstico diferencial de la lumbalgia crónica. También son factores etiológicos relacionados la hipertensión arterial (HTA), la cardiopatía isquémica, la arterioesclerosis, la dislipidemia, el tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la arteriopatía periférica.

En su mayoría constituyen un hallazgo casual en el estudio de otras patologías, aunque el comienzo puede presentar manifestaciones clínicas más graves, como ser un cuadro de dolor abdominal con posterior instauración de shock hipovolémico y muerte súbita en caso de rotura2.

Caso clínico

Varón de 80 años de edad, con antecedentes personales de dislipidemia y EPOC, tratado con simvastatina (20mg/día) y bromuro de aclidinio inhalador (2 veces al día).

Acude a la consulta por presentar dolor de tipo lumbociatalgia, derecho, de varios meses de evolución.

En la exploración se constata dolor con la movilización y compresión de la columna lumbar, maniobra de Lassègue positiva a 45°, reflejos osteotendinosos presentes y sincrónicos, pulsos periféricos algo débiles, pero presentes bilateralmente.

Es tratado con analgésicos, pero no se consigue mejoría clínica.

En el estudio radiológico de la columna lumbosacra y las caderas presenta (fig. 1): artrosis, estrechamiento del espacio L5-S1, escoliosis; además se observa lo que impresiona ser una dilatación sacular calcificada aneurismática de la aorta.

Figura 1.

Radiografía de columna lumbosacra (vista lateral) donde se observa la dilatación sacular calcificada aneurismática de la aorta.

(0,09MB).

Ante este hallazgo se le deriva a cirugía vascular. Se indica estudio angiográfico por tomografía computarizada (estudio angio-TC) (fig. 2), cuyo informe señala la existencia de ateromatosis calcificada de las arterias coronarias, elongación y ateromatosis calcificada aortoiliaca, AAA infrarrenal parcialmente trombosado, de unos 53×52×75mm, a unos 45mm del origen de las arterias renales, que se extiende hasta la bifurcación aortoiliaca, sin aparente extensión a las arterias iliacas; la luz permeable de la aorta a la altura del aneurisma es de 22×31mm; el aneurisma desplaza y comprime discretamente la vena cava inferior a esa altura.

Figura 2.

TC angiografía: ateromatosis calcificada de arterias coronarias (imagen superior). Elongación y ateromatosis calcificada aortoiliaca. Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal parcialmente trombosado, origen en arterias renales y que se extiende hasta bifuración aortoiliaca (imagen inferior).

(0,38MB).

Ingresa para efectuar intervención quirúrgica programada para excluir el AAA infrarrenal mediante colocación de endoprótesis a la iliaca común derecha y extensiones, hasta la bifurcación iliaca izquierda. El postoperatorio se desarrolla dentro de la normalidad. Se produce el alta y el seguimiento en la consulta de atención primaria.

Comentario

Los estudios realizados concuerdan en reportar que un diámetro de 2,7cm se ubica en el percentil 95 en aortas sanas de pacientes entre 65 y 83 años de edad. Un diámetro de 2,9cm excede los límites normales, independientemente de la superficie corporal, la edad o el sexo del paciente. Por ello, un diámetro anteroposterior de al menos 3cm se considera AAA infrarrenal.

Desde el punto de vista etiológico, el AAA es una patología multifactorial. Se ha documentado un aumento en la actividad proteolítica mediada por elastasas y metaloproteinasas (MMP-2), así como también de la actividad de los macrófagos y citoquinas, ingredientes que sugieren un componente inflamatorio de la enfermedad.

Existe una fuerte asociación entre el AAA y la EPOC, atribuida a la degradación de la elastina producida por el tabaco3.

La velocidad de crecimiento de los AAA infrarrenales en pacientes con EPOC tratados con broncodilatadores solamente es igual a la producida en quienes no tienen EPOC; sin embargo, se duplica en los pacientes con EPOC tratados de forma crónica con esteroides. Las observaciones actuales permiten concluir que la asociación de AAA con EPOC depende más de la medicación empleada para tratar esta última entidad que de mecanismos fisiopatológicos comunes4,5.

Se han publicado dos casos clínicos de lumbalgia crónica como primer síntoma en la rotura de AAA; por fortuna nuestro paciente no la sufrió:

  • Un varón de 54 años de edad, fumador, con cardiopatía isquémica, HTA y dislipidemia, consultó por lumbalgia incapacitante de 8 meses de evolución. Fue ingresado y presentó hipotensión y caída del hematocrito, por lo que se realizó RMN que mostró aneurisma aórtico con disección. Fue intervenido con implante de prótesis y baipás bifemoral. La respuesta clínica fue favorable.

  • El otro caso, también varón, de 58 años de edad, fumador, con antecedentes de HTA, arteriopatía periférica grave crónica, con amputación del antepié izquierdo y cardiopatía isquémica, ingresó por lumbalgia de características inflamatorias. Fue tratado con analgésicos, con los que no se consiguió mejoría clínica. Durante el ingreso se constató descenso de la hemoglobina. El angio-TC abdominal mostró un pseudoaneurisma en la aorta abdominal infrarrenal con signos de sangrado reciente. Fue tratado con endoprótesis aortoiliaca, baipás iliofemoral y femorofemoral en la arteria iliaca común izquierda. A pesar del tratamiento quirúrgico, del ingreso en la unidad de cuidados intensivos y las medidas terapéuticas, el paciente empeoró y finalmente falleció6.

Estos autores destacan que el AAA puede causar lumbalgia crónica con o sin radiculopatía o mielopatía. Los síntomas radiculares están causados por la compresión nerviosa del aneurisma, especialmente entre L5 y S1. La duración de los síntomas oscila entre las 2 semanas y los 2 años2,6.

En la bibliografía que revisamos entre 1976 y 2000 tan solo hemos encontrado descritos 16 casos de AAA asociados a lumbalgia crónica. Su escasa frecuencia justifica nuestro interés por revisar esta patología. El AAA debería ser considerado en el diagnóstico diferencial de la lumbalgia crónica, especialmente en fumadores, varones mayores de 55 años, hipertensos y con EPOC, pues su prevalencia es de 3-5%. Su riesgo de rotura es menor de 2% si son menores de 5cm, de 5-10% entre 5 y 6cm y de 20% si superan los 7cm.

La tríada clásica para el diagnóstico consiste en hipotensión, lumbalgia (91%) y masa abdominal pulsátil (50%). La clínica por sí sola es diagnóstica en 38% de los casos y en el resto requiere de técnicas radiológicas.

La radiografía simple de abdomen no es un estudio considerado hoy día como parte del diagnóstico de los aneurismas infrarrenales, pero cerca del 15% de los aneurismas hallados ocasionalmente se diagnostican en la radiografía simple de abdomen. Se observa un contorno calcificado en la región lumbar y paravertebral y en ocasiones distorsiona el borde del músculo psoas. En nuestro paciente se observó esta imagen en la radiografía lateral de la columna lumbosacra, en la que se visualizan estructuras abdominales6.

La ecografía es el método diagnóstico de elección (sensibilidad de 95% y especificidad de 100%), junto a la TAC (para estudio de patologías pre- y paravertebrales)7-9.

Algunos estudios nos dicen que se debería realizar cribado poblacional a los varones de más de 65 años de edad, dada la prevalencia (4-8%) entre ellos, y se considera coste-efectivo. Una revisión de Cochrane concluye que hay pruebas de una reducción significativa en la mortalidad por AAA en varones de 65 a 79 años de edad sometidos a cribado ecográfico, no así en mujeres. La relación entre el coste y la efectividad puede ser aceptable, pero se necesita un mayor análisis de expertos8–10.

Conclusión

En nuestra práctica clínica diaria en AP, sobre todo en varones mayores de 65 años de edad, con factores etiológicos relacionados con el AAA (alcoholismo, HTA, cardiopatía isquémica, arterioesclerosis, dislipidemia, tabaquismo, EPOC, arteriopatía periférica), es importante tener en cuenta que ante un cuadro de lumbalgia crónica, recurrente, rebelde al tratamiento analgésico, debemos sospechar que se trate del primer síntoma de la rotura de un AAA. La radiografía de la columna lumbosacra es una herramienta barata y accesible al médico de AP.

Hay pruebas de una reducción significativa en la mortalidad por AAA en hombres de 65 a 79 años de edad sometidos a cribado ecográfico, con una relación entre el coste y la efectividad aceptable, pero se necesita un mayor análisis de expertos.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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