Las benzodiazepinas e hipnóticos Z (zolpidem y zopiclona) no son eficaces para el tratamiento del insomnio crónico, excepto para la fase aguda, e incrementan notablemente el riesgo de efectos adversos (incluyendo delirio, caídas y fracturas)1,2. A pesar de que la mayoría de las organizaciones y sociedades científicas no las recomiendan, estudios recientes sitúan a España por encima de la media europea con una prevalencia al año de un 22,3%3, que puede llegar al 57-59% en pacientes ancianos4. Una de las principales dificultades para su deprescripción es el rechazo del paciente5, por lo que nos planteamos si dicho rechazo podría estar motivado por una falta de comprensión y una percepción alterada del sueño, y si la actigrafía de muñeca junto con un breve programa de educación al paciente podría facilitar al clínico su deprescripción.
Para ello se decide realizar un estudio en un centro residencial, una vez obtenida la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica del Área de Salud. El facultativo, dentro de su práctica clínica habitual, selecciona a los pacientes que deben cumplir los siguientes criterios: estar en tratamiento durante más de un mes con fármacos del grupo ATC N05B ansiolíticos y/o N05C hipnóticos y sedantes, tener capacidad para prestar su consentimiento y entender el propósito del estudio y no tener enfermedad psiquiátrica o terminal.
Se define insomnio, según los criterios de la International Classification of Sleep Disorders, como una duración total del sueño inferior a 5-6h o despertares (Wake time after Sleep Onset) de más de 30min con afectación diurna (malestar, fatiga, quejas, deterioro actividad, somnolencia). Para la monitorización del sueño se adquiere una pulsera de actividad que registra la duración total, la calidad (ligero/profundo) del sueño y los despertares. Las variables recogidas son: número identificativo del paciente, hipnótico con su duración y dosis actual, fecha de la sesión, tiempo medio que el paciente estima dormir, fecha de monitorización, tiempo real de sueño ligero, profundo y total monitorizado. En la primera entrevista responden al cuestionario de percepción del insomnio y se les proporciona material educativo sobre la fisiología del sueño, medidas de higiene, eficacia y efectos adversos de estos fármacos a largo plazo. El sueño se monitoriza antes y tras cada modificación del tratamiento (media de sesiones por paciente=3,4; DE=0,9, y media de monitorizaciones=6,6, DE=3,0). Las comparaciones se realizan con la prueba no paramétrica de Wilcoxon para datos emparejados, aceptándose un nivel de significación de p<0,05. Iniciamos el estudio en marzo de 2017 y seis meses después se han monitorizado a 14 pacientes (4 en tratamiento con zolpidem 10mg; 1 con zolpidem 5mg; 3 con lormetazepam 2mg; 1 con lormetazepam 1mg; 4 con lorazepam 1mg, y 1 con lorazepam 0,5mg). Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre la percepción del sueño y la duración real registrada (p=0,003) (tabla 1). Tras la confrontación de estos resultados con el paciente y una vez explicados los síntomas de discontinuación (mayor sensibilidad, dolor muscular, temblores, hormigueos, dificultad para concentrarse, pérdida de memoria…), se inicia el proceso de deprescripción en 13 pacientes (en un paciente se decide posponer el estudio tras tramitar un cambio de habitación ya que refiere dificultad para dormir por molestias ocasionadas por su compañera). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la duración del sueño con tratamiento farmacológico y sin tratamiento (p=0,424) (en 2 pacientes no se dispone de registro sin hipnótico ya que una vez finalizado el tratamiento no desean volver a monitorizarse) (tabla 1).
Duración del sueño (minutos) percibida vs. actigrafía; actigrafía con hipnótico vs. actigrafía sin hipnótico
| Duración sueño (minutos) | ||||
|---|---|---|---|---|
| N.° de paciente | Percepción | Real | Con hipnótico | Sin hipnótico |
| 1 | 240 | 379 | 379 | 559 |
| 2 | 420 | 540 | 540 | 509 |
| 3 | 60 | 440 | 440 | 511 |
| 4 | 180 | 554 | 554 | 461 |
| 5 | 300 | 493 | 493 | 370 |
| 6 | 180 | 599 | 599 | 534 |
| 7 | 240 | 439 | 439 | 531 |
| 8 | 240 | 564 | 564 | 371 |
| 9 | 420 | 467 | 467 | 453 |
| 10 | 480 | 463 | 463 | 472 |
| 11 | 300 | 513 | 513 | Sin datos |
| 12 | 360 | 542 | 542 | 500 |
| 13 | 480 | 454 | 379 | Sin datos |
| pa | 0,003 | 0,424 | ||
En 2 pacientes se ha tenido que reiniciar el fármaco a dosis bajas a los 2 y 5 meses después de haber finalizado el tratamiento. En nuestra opinión, a pesar del limitado número de pacientes del estudio, la actigrafía de muñeca puede facilitar de manera muy significativa la deprescripción de estos fármacos al clínico; sin embargo, debe acompañarse de un programa de terapia cognitiva de apoyo para el mantenimiento a largo plazo.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
