A medida que los sistemas de salud evolucionan se objetiva la necesidad de crear modelos de atención más integrados, con diferentes tipos de profesionales cohesionados y coordinados entre sí, para ofrecer un modelo de atención seguro, eficiente y sostenible1,2. La necesidad de incorporar profundas reformas en los sistemas de salud, con la intención de ser sostenibles y añadir valor a la atención sanitaria está planteada desde hace más de una década3–5. Existen diferentes iniciativas que intentan acomodarse y aportar soluciones a las necesidades actuales y de futuro6,7.
Entre algunas de estas reformas podemos ver las fundamentadas en bloques de procesos asistenciales8, otras como en Dinamarca y Reino Unido, donde comparan diferencias en la implementación de la gestión clínica en sus modelos de atención9 y, más recientemente, en el desarrollo de los microsistemas clínicos con la configuración de las Accountable Care Units10.
Asimismo, todo indica que la tendencia a la progresiva especialización y la incorporación de nuevas tecnologías seguirán aumentando y, en paralelo, irán ganando valor las necesidades específicas del cuidado. Esto está especialmente relacionado con la complejidad, la cronicidad y el aumento de la esperanza de vida de la población, indicadores que nos impactan en los modelos de atención2,11.
También, la pandemia de SARS-CoV-2 ha sido un gran catalizador de modificaciones en los sistemas sanitarios de todo el mundo, generando importantes propuestas de mejora en las organizaciones hospitalarias12. Esta crisis, demostró que las dinámicas de colaboración clásicas de atención departamental fragmentaban la atención pudiendo perder calidad asistencial13,14.
Resaltar que los modelos de gestión hospitalaria basados en valor, o en los resultados clínicos desde la perspectiva del paciente, han demostrado resultados beneficiosos en salud cuando se implementan desde una unidad de práctica integrada (IPU) como estructura organizacional3,15,16. Sin embargo, su escalabilidad es limitada, entre otras cosas, porque la organización por IPU a nivel sistémico es un cambio de paradigma difícil de romper17,18.
La fragmentación departamental aparece como un obstáculo para la mejora de la continuidad asistencial y, en numerosas ocasiones, no ofrece el ciclo de atención completo y necesario para abordar la condición del paciente y sus problemas de salud. Esta fragmentación también ocurre entre los profesionales asistenciales de las diferentes disciplinas que conviven en las unidades asistenciales, observándose en numerosas ocasiones diferencias entre ellos, incomunicación y desconcierto a la hora de abordar objetivos comunes. Todo esto afecta a la calidad asistencial19,20. La bibliografía médica muestra diferentes ejemplos sobre el impacto del contexto organizativo y estructural en los resultados clínicos de los pacientes, en el desarrollo del ejercicio profesional y en los resultados de productividad21–23.
Por lo tanto, los modelos de gestión asistencial necesitan evolucionar para mejorar todos estos aspectos y consolidarlos como práctica habitual para mejorar los resultados en salud y la experiencia del paciente. Sin embargo, los modelos clásicos de organización por departamentos no están preparados y estructurados para dar respuesta a estos sistemas basados en el valor y, aunque existe evidencia que modelos transversales pueden dar mejores resultados, poco se sabe del proceso de transformación y de los pasos que deben dar los gestores para hacer un cambio estructural y organizativo de esta magnitud.
Por ello se ha apostado por este cambio, implementado un nuevo modelo organizativo inspirado en las IPU. Estas unidades actúan como microsistemas clínicos, representan un modelo centrado en el paciente y buscan proporcionar una atención coordinada alrededor de diagnósticos médicos específicos o conjuntos definidos de problemas de salud. Las IPU congregan a equipos multidisciplinarios que un paciente podría requerir durante su proceso de atención. Se trata de aproximar diferentes disciplinas: médicos, enfermeros, terapeutas, nutricionistas, trabajadores sociales y otros profesionales implicados, para trabajar juntos desde el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento, encaminando al paciente hacia una atención integral. El objetivo es conseguir un equipo enfocado en la mejora contínua basado en la medición y evaluación de resultados17,24.
El presente artículo describe un cambio transformacional, desde el clásico modelo departamental de especialidades médicas a un nuevo modelo asistencial basado en los microsistemas clínicos con las IPU que en nuestro caso denominamos áreas de conocimiento integradas (ACi).
El objetivo de este estudio fue describir el diseño, la implementación y la evaluación de un nuevo modelo organizativo de gestión hospitalaria, estructurado por ACi.
MetodologíaEstudio descriptivo, cuyo ámbito de estudio se centró en el diseño, la implementación y la evaluación de las ACi en un hospital público de tercer nivel, específicamente en el Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona (HUVH), con un área de referencia poblacional de más de 500.000 habitantes y 9.000 profesionales. El HUVH está compuesto por 4 hospitales: el Hospital General, el Hospital Infantil, el Hospital de la Mujer y el Hospital de Traumatología, Rehabilitación y Quemados. Este complejo hospitalario ofrece una cartera de servicios integral que abarca todas las etapas de la vida, desde el proceso de gestación hasta la senectud.
El diseño, la implementación y la evaluación del modelo se fundamentaron en el ciclo de mejora contínua desarrollado por Deming, Plan, Do, Study, Action (PDSA)25. El diseño y los resultados se reportan siguiendo las recomendaciones de la guía SQUIRE (Material suplementario 1)26. La siguiente sección detalla el propósito de cada etapa.
Diseño del modelo (Plan)La primera fase del ciclo PDSA consistió en la identificación de oportunidades de mejora y planificación de estrategias para abordarlas. En el contexto del HUVH, el equipo directivo estableció los siguientes objetivos para el nuevo modelo de gestión:
- 1.
Mejorar la atención centrada en las necesidades del paciente y optimizar los resultados en salud.
- 2.
Potenciar el trabajo en equipo, y evitar la segmentación en los procesos asistenciales para mejorar el continuum asistencial y promover el trabajo interdisciplinar.
- 3.
Impulsar el desarrollo de nuevos roles profesionales.
- 4.
Adecuar la gestión de cuidados de enfermería con el modelo de intensidad de cuidados, basado en el sistema de clasificación de pacientes Acuity to Intensive Care (ATIC)27 con el objetivo de asignar el número de horas de enfermería según las necesidades de los pacientes.
Para ello, aprovechando la estabilización pospandemia, a finales del 2020 se diseñó una nueva estructura organizativa basada en la agrupación de dispositivos y unidades de atención en áreas de conocimiento que necesitan interrelacionar entre sí para facilitar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los problemas de salud más prevalentes. De esta manera, el modelo promueve la integración de diferentes especialidades en áreas de gestión clínica orientado a añadir valor a cada fase del proceso asistencial.
Se diseñó una estructura de gestión para acompañar cada una de las fases del ciclo PDSA, tal y como se muestra a modo de resumen en la tabla 1.
Resumen de la estructura de gestión en el diseño, implementación y evaluación
| CicloDeming | Etapa modelo HUVH | ¿Quién? | ¿Qué? | ¿Cómo? |
|---|---|---|---|---|
| Plan | Diseño del modelo | Comité de direccióna | • Planeación de los objetivos estratégicos• Diseño estructura organizativa | • Identificación problemas/oportunidades• Mapeo de los dispositivos y unidades para reordenación de la estructura física |
| Comité técnico de coordinaciónb | ||||
| Do | Implementación | Comité técnico de coordinaciónb | • Difundir el modelo en los equipos asistenciales dentro del área de conocimiento• Favorecer la implantación del modelo• Identificar, diseñar e implementar los planes de acción para la consecución de los objetivos | • Reuniones informativas y de consenso con cada una de las áreas de conocimiento según cronograma de implementación• Impulso de la participación multidisciplinar |
| Seguimiento estratégicoc | ||||
| Dirección operativad | ||||
| Comité operativoe | ||||
| Study | Evaluación | Comité de direccióna | • Consensuar indicadores de medida: resultados en salud, PREMs i PROMs• Creación de cuestionarios estructurados para medir la experiencia pacientes y profesionales | • Plataforma tecnológica para mostrar los datos estructurados y agregados |
| Comité técnico de coordinaciónb | ||||
| Act | Mejora continua | Comité de direccióna | • Seguimiento de los planes de acción• Soporte metodológico en los planes de acción• Implementar los planes de acción de mejora continua | • En función de los resultados, se implementaron las acciones de mejora correspondientes |
| Comité técnico de coordinaciónb | ||||
| Seguimiento estratégicoc | ||||
| Comité operativoe |
PREMs: experiencia reportada por los pacientes; PROMs: medidas de resultados informadas por los pacientes.
Comité técnico de coordinación: dirección de calidad, procesos e innovación; dirección de sistemas de información, área de gestión del conocimiento y evaluación de la dirección de enfermería, dirección de comunicación.
Se procedió a la reordenación de la estructura física del hospital con el objetivo de minimizar la dispersión geográfica y optimizar la interrelación de los profesionales y los flujos de pacientes. Para la implementación, se realizaron 4 reuniones informativas y de consenso con los líderes clínicos en cada una de la ACi y el comité técnico de coordinación. En la primera reunión, se presentó la estructura del modelo y se validaron todos los dispositivos que debían integrar cada ACi. La segunda estuvo enfocada en consensuar los indicadores de medida necesarios para monitorizar los resultados. La tercera reunión tuvo como objetivo obtener feedback para conocer el grado de adhesión al modelo, identificar barreras y resistencias al cambio, y abordar posibles dificultades. Finalmente, la cuarta reunión permitió hacer un seguimiento de los indicadores y resultados de interés previamente definidos.
El despliegue del modelo comenzó en abril del 2021 y se completó en enero de 2023.
Evaluación (Study)Para evaluar el modelo se estableció una arquitectura de datos que adoptó un triple enfoque: resultados de salud, experiencia reportada por los pacientes (PREMs) y percepción de los profesionales. Se realizó un análisis comparativo pre y postintervención, contrastando el estado basal en 2021 con los resultados obtenidos un año después de la finalización global de la implementación del modelo en el 2024. Para este propósito, se desarrolló una plataforma tecnológica creada para visualizar los datos globales y agregados de cada una de las ACi.
La medición de los resultados en salud se estructuró en 3 niveles, conforme el marco propuesto por Porter28: Nivel 1: mortalidad intrahospitalaria; Nivel 2: estancia media, coste asociado a la estancia media, tasa de pacientes con lesiones por presión adquiridas durante la estancia hospitalaria, porcentaje de pacientes con dolor mayor de 3 con escala de valor analógica; Nivel 3: tasa de reingresos menor o igual a los 30 días, porcentaje de retorno menor a las 72h, calidad de vida reportada por el paciente como PROM en los problemas de salud más prevalentes.
Se imputó el coste medio diario aportado por contabilidad analítica del hospital correspondiente a las unidades de hospitalización analizadas (478,02€/día) para reflejar el impacto económico en el cambio de uso de recursos (estancia media).
Para evaluar la experiencia de los pacientes, se diseñó un cuestionario estructurado ad-hoc y autoadministrado, enviado al paciente mediante sistema SMS 24h después del alta hospitalaria. Las respuestas fueron integradas en la plataforma de medición. El cuestionario constaba de 9 preguntas con respuesta en una escala tipo Likert (del 1 al 5, donde 1 representa el menos favorable, y el 5 el más favorable), además de una pregunta de campo abierto. Este cuestionario está en proceso de validación y testeo psicométrico.
Para evaluar la percepción de los profesionales, se diseñó un cuestionario estructurado, ad-hoc, autoadministrado, distribuido a través del correo electrónico. Este cuestionario constaba de 16 preguntas con respuesta en escala Likert (del 1 al 5, donde 1 indica el menor grado de acuerdo y 5 el mayor) y una última pregunta abierta.
Mejora continua (Act)Sobre la base de los resultados obtenidos en la fase de evaluación, el Comité de Dirección estableció reuniones periódicas para realizar los ajustes necesarios y planificar acciones de mejora. Estas acciones se alinearon con el plan estratégico del hospital, cerrando así el ciclo de mejora continua del modelo.
ResultadosNueva estructura organizativa: diseño e implementaciónSe constituyeron 34 ACi distribuidas entre los 4 hospitales que componen el centro hospitalario, de las cuales 6 son áreas transversales con presencia en los 4 hospitales, tal y como se muestra en la figura 1. La tabla 2 detalla todas las ACi junto con el número de dispositivos y unidades de tratamiento que las componen.
Áreas de conocimiento y dispositivos de tratamiento que las componen
| Áreas de conocimiento | Dispositivos asistenciales | ||
|---|---|---|---|
| Hospital General | |||
| Alternativas a la Hospitalización | Equipo de Apoyo a la Cronicidad | Hospital Día Adulto | |
| Hospitalización a Domicilio | Unidad de Diagnóstico Rápido | ||
| Área de Oftalmología | Atención Quirúrgica | Gabinetes | |
| Atención Ambulatoria y Territorio | |||
| Área de Oncohematología | Hospital de Día de Hematología | Unidad de Hemofilia | |
| Radioterapia Oncológica | Unidad Tratamiento Anticoagulante | ||
| Unidad de Atención Ambulatoria de Oncología Médica y Centro de Cáncer de Mama | |||
| Unidad de Hospitalización de Hematología y Oncología | |||
| Unidad de Soporte en Cuidados Paliativos | |||
| Unidad de Terapia Avanzada en Hematología | |||
| Área del Corazón | Ecocardiología | Pruebas Funcionales de Cardiología | |
| Gabinetes de Cardiología (arritmias y hemodinámica) | |||
| Hospitales de Día de Insuficiencia Cardiaca y Unidad de Vigilancia Postintervencionista | |||
| Unidad de Cuidados Coronarios (Críticos y Semicríticos) | |||
| Unidad de Hospitalización de Cardiología y Cirugía Cardiaca | |||
| Atención Ambulatoria y Territorio (Marfan e Insuficiencia Cardíaca) | |||
| Atención Posquirúrgica | Unidad de Hospitalización de Corta Estancia Quirúrgica | ||
| Unidades de Hospitalización Posquirúrgica | |||
| Unidad de Preingreso | Atención Ambulatoria y Territorio | ||
| Endocrinología, Metabolismo y Nutrición | Endocrino | Unidad de Apoyo Nutricional | |
| Atención Ambulatoria y Territorio | |||
| Inmunomediadas | Alergias | Dermatología | |
| Reumatología | |||
| Enfermedades Digestivas | Endoscopias Digestivas | Pruebas Funcionales Digestivas | |
| Pruebas Funcionales Digestivas | Atención Ambulatoria y Territorio | ||
| Unidad de Hospitalización de Hepatología y Gastroenterología | |||
| Enfermedades Infecciosas | Control de la Infección | Medicina Preventiva | |
| Hospitalización de Enfermedades Infecciosas | |||
| Centro de Salud Internacional y Enfermedades Transmisibles | |||
| Atención Ambulatoria de Enfermedades Infecciosas | |||
| Medicina Interna | Unidad de Hospitalización | Atención Ambulatoria y Territorio | |
| Unidad del Paciente Anciano Frágil | |||
| Enlace: Unidades Funcionales Interdisciplinarias Socio Sanitarias y Prealta | |||
| Neurociencias | Cefaleas | Unidad de ICTUS | |
| Neurofisiología | Unidad de Epilepsia | ||
| Centro Esclerosis Múltiple Cataluña | Atención Ambulatoria y Territorio | ||
| Unidad de Hospitalización Neurología y Neurocirugía | |||
| Salud Mental | Centro de Atención y Seguimiento | Unidad de Ingreso Psiquiatría Agudos | |
| Unidad Infantil y Adolescente | Urgencias de Salud Mental | ||
| Hospital a Domicilio Unidad Continuidad Asistencial | |||
| Unidad de Hospitalización de Salud Mental | |||
| Atención Ambulatoria y Territorio | |||
| Sistema Renal | Unidad de Diálisis | Unidad Hospitalización Nefrología | |
| Diálisis Peritoneal/Enfermedad Renal Crónica | |||
| Atención Ambulatoria y Territorio | |||
| Sistema Respiratorio | Broncoscopias | Unidad del sueño | |
| Atención Ambulatoria y Territorio | Pruebas Funcionales Respiratorias | ||
| Unidad de Hospitalización Neumología | |||
| Trasplante de Órgano Sólido | Unidad de Hospitalización Trasplante Órgano Sólido | ||
| Atención Ambulatoria y Territorio | |||
| Hospital de Traumatología, Rehabilitación y Quemados | |||
| Atención al Paciente Quemado | Críticos | Hospitalización de Adulto/Pediátrica | |
| Hospital de Día | Rehabilitación | ||
| Quirófano | Urgencias | ||
| Atención Posquirúrgica | Unidad de Preingreso | Atención Ambulatoria y Territorio | |
| Unidades de Hospitalización Posquirúrgica | |||
| Infección, Tumores y Reconstrucción Osteoarticular | Unidad de Hospitalización | Atención Ambulatoria y Territorio | |
| Lesionados Medulares | Unidad de Hospitalización | Atención Ambulatoria y Territorio | |
| Neurorrehabilitación | Hospital de día de Neurorehabilitación | ||
| Unidad de Hospitalización | Atención Ambulatoria y Territorio | ||
| Paciente Frágil Traumático | Unidades de Hospitalización | Atención Ambulatoria y Territorio | |
| Hospital Infantil | |||
| Atención Paciente Especialidades Pediátricas | Atención al Paciente Paliativo | Hospital de Día de Fibrosis Quística | |
| Unidad de Hospitalización | Atención Ambulatoria y Territorio | ||
| Atención Ambulatoria al Adolescente y Transición | |||
| Hospital de Día de Polivalente Pediátrico | |||
| Unidad de Terapias Renales Sustitutivas Pediátricas | |||
| Atención Posquirúrgica | Unidad de Preingreso | Atención Ambulatoria y Territorio | |
| Unidad de Hospitalización Cirugía Pediátrica | |||
| Área de Oncohematología | Hospital de Día | Atención Ambulatoria y Territorio | |
| Unidad de Hospitalización Oncohematología | |||
| Unidad de Trasplantes de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) | |||
| Neonatos | Críticos y semicríticos | Quasi Casa | |
| Unidad Hospitalización a Domicilio | Unidad Hospitalización Neonatos | ||
| Atención Ambulatoria y Territorio (Seguimiento Posnatal - Atención Precoz) | |||
| Trasplante Órgano Sólido | Unidad de Hospitalización | Atención Ambulatoria y Territorio | |
| Hospital de la Mujer | |||
| Atención Posquirúrgica | Ecografías Ginecológicas | Unidad de Preingreso | |
| Unidad de Hospitalización | Atención Ambulatoria y Territorio | ||
| Embarazo y Puerperio | Ecografía Ginecológica | Reproducción Asistida | Monitores |
| Unidades de Hospitalización de Alto Riesgo Obstétrico y Puerperio | |||
| Atención Ambulatoria y Territorio (Alto riesgo Obstétrico y Obstetricia) | |||
| Transversales | |||
| Área de Críticos | Unidades Cuidados Intensivos y Unidades Semicríticos | ||
| Área de Diagnóstico por la Imagen | Física | Medicina Nuclear | |
| Radiología | Protección Radiológica | ||
| Área de Urgencias | Observación Urgencias | Sala de Partos | SEM Pediátrico |
| Unidad Corta Estancia | Unidad de Cuidados Obstétricos Intermedios | ||
| Urgencias de traumatología, de la mujer e infantil, salud mental | |||
| Área de Laboratorios Clínicos | Extracciones | Atención Ambulatoria y Territorio de Genética | |
| Laboratorios (Anatomía, Microbiología, Áreas especiales, CORE) | |||
| Área Quirúrgica | Bloques Quirúrgico | Central Esterilización | Equipo de Trasplante |
| Cirugía Mayor Ambulatoria | Unidades de Reanimación | ||
| Unidades Cirugía sin Ingreso | |||
| Área de Tratamiento | Farmacia | Unidad del Dolor | |
Se presentan los resultados correspondientes al área de conocimiento del corazón, que fue la primera en la que se implantó el nuevo modelo.
Resultados en saludEn el área de conocimiento del corazón se observaron mejoras en diversos indicadores clave. Se registró un incremento del 16,67% en las altas hospitalarias convencionales, mientras que la estancia media se redujo un 18,26%. A nivel de costes asociados a la estancia media hospitalaria, se observó una reducción de 826,97€ entre ambos periodos. La tasa de reingresos a los 30 días disminuyó en un 11,88%, al igual que la mortalidad intrahospitalaria, que experimentó una reducción del 48,06%. El resto de los indicadores también mostraron mejoras, con variaciones entre el 2 y el 5%. Sin embargo, algunos indicadores de seguridad del paciente evidenciaron un aumento, como la flebitis por catéter (+43,97%) o las lesiones por presión (+17%) (tabla 3).
Resultados en salud en el área de conocimiento del corazón 2021 y 2024
| Indicador | Ac. 2021 | Ac. 2024 | Diferenciab | Var. (%) 2024/2021 | Nivela |
|---|---|---|---|---|---|
| Éxitus (n.°) (Hospitalización convencional) | 31 | 19 | −12 | −38,71% | 1 |
| Mortalidad (%) intrahospitalaria | 1,29% | 0,67% | −0,62 | −48,06% | 1 |
| Ingresos urgentes (%) (Hospitalización convencional) | 62,31% | 58,70% | −3,61 | −5,79% | 1 |
| Altas totales (n) (Hospitalización convencional) | 2.405 | 2.806 | 401 | 16,67% | 2 |
| Estancia media (día) (Hospitalización convencional) | 9,47 | 7,74 | −1,73 | −18,26% | 2 |
| Coste asociado a la estancia media (€) | 4.526,84€ | 3.699,87€ | −826,97€ | −18,26% | 2 |
| Flebitis por catéter (% [n.° episodios]) | 6,3% [151] | 9,07% [261] | 2,77 | 43,97% | 2 |
| Lesiones por presión (% [n.° episodios]) | 1,0% [24] | 1,17%[34] | 0,17 | 17% | 2 |
| % Dolor Escala de Valor Analógica >3 (% [n.° episodios]) | 20,12% [484] | 19,26% [554] | 0,86 | 4,27% | 2 |
| Tasa de reingresos, menor o igual a los 30 días (%) | 5,3% | 4,67% | −0,63 | −11,88% | 3 |
| Hospitalización (%), generan urgencias <72h | 2,95% | 3,03% | 0,08 | 2,71% | 3 |
| Datos reportados por el informe estructurado en cuadro de mando en fecha febrero 2021/febrero 2024 | |||||
El índice de participación en las encuestas respondidas por los pacientes mejoró de un 7,31% en el 2021, a un 16,48% en 2024. Se observó una tendencia positiva en la mayoría de las dimensiones evaluadas, excepto en el descanso nocturno y el uso de lenguaje comprensible por parte del equipo asistencial (fig. 2).
Experiencia de profesionales
El índice de participación de las encuestas contestadas por los profesionales aumentó, pasando del 7,02% en el 2021 al 16,11% en el 2024. En la figura 2 se muestra el porcentaje de profesionales que seleccionaron el valor 1 en la escala Likert, correspondiente a «nada de acuerdo». De manera general, se observó una mejora en la percepción de los profesionales sobre todos los ítems evaluados. No obstante, no se observó una mejora en la variable relacionada con la contribución al proceso de mejora continua dentro de la propia área.
DiscusiónSegún los datos analizados, durante la transformación organizativa basada en ACi en un hospital terciario de alta complejidad, se ha observado mejoras en la eficiencia asistencial, en los resultados en salud y en la experiencia tanto de pacientes como de profesionales.
Implicaciones organizativasLa reorganización estructural ha permitido trabajar en un enfoque más coordinado e interdisciplinario, alineado con los principios de la atención basada en valor3,4,24. Reestructurar la organización ha conllevado todo un proceso disruptivo de gran magnitud. Ha sido necesario un diseño táctico y metodológico muy bien planificado, desplegado en toda la institución, alineado con el plan estratégico y con una implicación directa de todo el equipo directivo y gerencia, en un clima de participación, confianza y complicidad entre profesionales y equipo directivo. Al reorganizar los recursos y dispositivos dentro de las ACi, se ha reducido de la dispersión geográfica, lo cual es clave para mejorar la comunicación y la continuidad de la atención.
Establecer el momento idóneo para implementar el cambio organizativo, juega un papel significativo para vencer la resistencia al cambio. En este caso, la pandemia desorganizó físicamente todo el hospital y, a su vez, dio la oportunidad de reorganizarlo de acuerdo con las necesidades del proyecto. Este tema no es menor, ya que en unas circunstancias normales las resistencias al cambio previsibles probablemente hubieran sido mucho mayores de las observadas. Por lo tanto, la oportunidad de un proyecto de estas características habría de escogerse analizando cuál es el momento más adecuado, posiblemente con ocasión de grandes cambios como traslados a nuevos edificios, reformas generales o lo que representó en este caso la pandemia de SARS-CoV-2.
Un elemento a tener en cuenta que nos diferencia de otros modelos de gestión hospitalaria como el de institutos especializados de gestión clínica29 es que, en nuestro modelo, no se creó una estructura jerárquica añadida. Son los equipos clínicos los que tienen el verdadero liderazgo y protagonismo en la transformación, así como en la corresponsabilidad de los resultados30. El hecho de contabilizar indicadores clínicos y PREMs estructurados y medidos por ACi es lo que nos da un enfoque hacia el Value-Based Health Care.
Resultados en saludLos datos obtenidos del área de conocimiento del corazón muestran mejoría en varios indicadores clave. Se ha observado una reducción en la estancia media, así como una mayor eficiencia en la gestión hospitalaria sin comprometer la calidad de la atención. Además, la tasa de reingresos a los 30 días disminuyó, lo cual podría reflejar un mejor seguimiento y continuidad asistencial postalta. Uno de los hallazgos más relevantes es la reducción observada en la mortalidad intrahospitalaria en un 48,06%. Estos resultados están en consonancia con la literatura que señala que los modelos organizativos transversales y colaborativos entre áreas pueden favorecer a una atención médica más eficiente y de calidad, particularmente para enfermedades crónicas y complejas como las cardiovasculares4.
No obstante, algunos indicadores de seguridad del paciente han mostrado un aumento: flebitis por catéter y las lesiones por presión. Estos resultados coincidieron con un cambio en el sistema de registro estructurado de la estación de trabajo de enfermería que se realizó en el segundo semestre del 2023. Estos hallazgos sugieren la necesidad de realizar un análisis profundo y establecer acciones de mejora contínua enfocadas en reforzar las medidas de seguridad y optimizar la identificación temprana de riesgos para los pacientes hospitalizados.
Experiencia del pacienteEl análisis de la experiencia de los pacientes reveló una mejoría en términos de participación y satisfacción. La tasa de respuestas a las encuestas pasó de un 7,31% en 2021 a un 16,48% en 2024, lo que podría sugerir un aumento en el compromiso de los pacientes con la retroalimentación del proceso asistencial. La satisfacción de los pacientes ha mostrado una tendencia favorable, con un aumento en la percepción de coordinación entre profesionales y en la calidad del trato recibido. Esto podría sugerir que el modelo contribuye a una mejor comunicación interdisciplinaria, y favorece una atención más centrada en las necesidades del paciente. Aunque los resultados muestran una tendencia positiva en la mayoría de las dimensiones evaluadas, existen áreas que requieren atención, como el descanso nocturno y el uso de lenguaje comprensible por los profesionales sanitarios. La alteración del descanso podría estar relacionada con la reorganización de espacios y el mayor dinamismo de los flujos asistenciales, mientras que la dificultad en la comprensión del lenguaje clínico indica la necesidad de estrategias más efectivas de comunicación con el paciente. Abordar estos aspectos será clave para consolidar la experiencia del paciente como un eje central del modelo.
Percepción de los profesionalesEn cuanto a la percepción de los profesionales, también se observó una mejora en la participación en las encuestas, lo que podría reflejar un mayor compromiso con el proceso de evaluación. Los profesionales han reportado mejoras en la accesibilidad y en el uso de indicadores de resultados en salud, lo que podría sugerir una mayor integración de herramientas de medición en la toma de decisiones clínicas. Asimismo, la percepción de coordinación interdisciplinaria ha mejorado notablemente, lo que podría sugerir que el modelo ha facilitado el trabajo colaborativo y ha reducido la fragmentación asistencial. No obstante, el grado de contribución percibida en la mejora continua se mantuvo estable, lo que podría sugerir que, si bien la organización ha cambiado, aún es necesario reforzar los mecanismos de participación y empoderamiento de los equipos clínicos en la toma de decisiones estratégicas y en los resultados alcanzados.
Limitaciones y áreas futuras de investigaciónLa transformación organizativa de un hospital de alta complejidad es un proceso gradual que requiere un período prolongado para consolidarse y generar efectos sostenibles en los resultados en salud, la eficiencia operativa y la experiencia del paciente. Esta limitación dificulta la evaluación completa de los posibles cambios a largo plazo, ya que algunas mejoras podrían manifestarse de manera progresiva en los próximos años.
En un entorno hospitalario dinámico, donde coexisten múltiples iniciativas de mejora, es difícil atribuir con certeza los cambios exclusivamente al modelo organizativo, ya que factores como la evolución de protocolos, los avances tecnológicos, la formación del personal y los programas de seguridad también pueden haber influido. Además, la ausencia de un grupo de control impide descartar que parte de las mejoras respondan a tendencias generales o factores multifactoriales.
Para obtener conclusiones más sólidas, será imprescindible continuar con un seguimiento longitudinal de la totalidad de las áreas de conocimiento implantadas, así como integrar nuevos indicadores de los diversos dispositivos clínicos que componen todo el proceso asistencial, permitiendo analizar si las mejoras observadas son sostenibles o si surgen nuevos desafíos con la evolución. Se deberán emplear metodologías de comparación más robustas, como estudios cuasi-experimentales o aplicar técnicas de modelado estadístico avanzado, como análisis de regresión multivariable o estudios de impacto incremental, que permitan diferenciar desigualdad entre ellas.
ConclusionesLa descripción de este cambio organizativo global pretende ser la base de una evolución hacia una medicina basada en valor con mejores resultados en salud, una organización menos centrada en la actividad y más orientada en resultados. Se ha implementado un rediseño de atención basada en el conocimiento, impulsada por líderes clínicos implicados con la gestión del hospital que ha ayudado a eliminar barreras interdisciplinares entre médicos, enfermeros, fisioterapeutas, trabajadores sociales, técnicos sanitarios, administrativos, celadores y otras disciplinas profesionales.
Desde la implementación del modelo organizativo basado en ACI en el Hospital Universitario Vall d’Hebron se han observado mejoras tanto en los resultados en salud como en la experiencia de los pacientes y la percepción de los profesionales. Aunque se han logrado avances importantes, es necesario continuar con el proceso de evaluación y ajuste para asegurar la mejora continua en todos los aspectos del modelo, especialmente en la seguridad del paciente y en la participación activa de los profesionales en el ciclo de mejora. Estos resultados subrayan la importancia de un enfoque sistemático e integrador para la gestión hospitalaria que fomente la colaboración interdisciplinaria y, en última instancia, una mejora de la atención sanitaria mediante una organización segura, de alta calidad, eficiente y sostenible en la atención del ciudadano y de la comunidad.
Responsabilidades éticasEste estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron con el código (PR(AG)136/2023).
Contribución de los autoresTodos los autores (MMM, MÀBF, MJAM y ASS) son responsables de la concepción original del estudio, diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación, revisión, correcciones. Todos los autores aprueban la versión final para ser publicada.
Declaración de transparenciaEl autor de correspondencia, en nombre del resto de los firmantes, declara que los datos y la información contenidos en el estudio son precisos, transparentes y honestos; que no se ha omitido ninguna información relevante; y que todas las discrepancias entre autores han sido adecuadamente resueltas y descritas.
FinanciaciónNo ha habido fuentes externas de financiación.
Este estudio forma parte del marco teórico de una tesis doctoral, en la línea de Investigación multidisciplinar, Departamento de Medicina de la UAB.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen a todos los miembros del equipo de gestoras y líderes clínicos que hicieron posible la implementación del proyecto.
También expresan su gratitud al personal de apoyo de la Biblioteca del Hospital Universitario Vall d’Hebron. A Daniel Andrés, Marta Campo y Ana Morales por el soporte técnico, edición de imágenes y tablas, y a Cristina Romero-Rubio por la corrección lingüística y corrección de estilo del manuscrito.
Romea Lecumberri S, Román Broto A, Ferreira Gonzalez I, Cossio-Gil Y, Rodríguez Hernández MI, Domínguez González JM, Aceituno López MA, Alcaraz Bravo J, Álvarez Lorenzo C, Blanco Vázquez E, Cabezali Sánchez JM, Garlito Pérez IM, Gómez Mohen C, Lara Fernandez RD, Martínez Montesinos RM, Peñuelas Saiz A, Riveiro Vilaboa M, Rocamora Fuentes J, Rodríguez González E, Romero Suau MR, Serrano Lopez RM, Tabernero Gallego RA, Tapia Melenchón EM, Giménez García E, Marti Delgado A, Gutiérrez-San Miguel Guilera M, García Morales F, Riveiro Barciela MdM, Santamarina Pérez E, Salas-Gama K, Romero Vielva LM, Jove Riera A, Aller Hernández M, Zuriguel Pérez E y Osorio Sánchez D.
