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Manifestaciones cutáneas y mucosas asociadas al consumo de cocaína
Cutaneous and mucosal manifestations associated with cocaine use
Adrián Imbernón-Moya
Autor para correspondencia
adrian_imber88@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Ricardo Chico, Antonio Aguilar-Martínez
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
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Tras su administraci&#243;n por v&#237;a oral&#44; intranasal&#44; intravenosa o inhalatoria al ser fumada se produce un cambio de comportamiento y unos efectos psicol&#243;gicos en el consumidor debido a sus efectos farmacol&#243;gicos sobre las neuronas dopamin&#233;rgicas y serotonin&#233;rgicas del sistema nervioso central&#46; Aunque se administra por lo general por v&#237;a intranasal&#44; ha habido un aumento progresivo de su empleo tanto por v&#237;a intravenosa como por inhalaci&#243;n de materiales pirolizados&#44; como la pasta de coca al extraer la coca mediante el empleo de disolventes inflamables o por fumar la coca&#237;na en su forma de base libre preparada con bicarbonato s&#243;dico&#44; con lo se prolongar&#237;a y&#47;o aumentar&#237;a su potencia de acci&#243;n y el tiempo de duraci&#243;n de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto ha hecho que como sustancia estupefaciente no solo se emplee la coca&#237;na base&#44; sino que esta se presente adulterada con diferentes sustancias como la cafe&#237;na&#44; el talco&#44; los analg&#233;sicos&#44; la fenacetina&#44; la lidoca&#237;na&#44; la proca&#237;na&#44; diferentes az&#250;cares y&#44; fundamentalmente&#44; por sus especiales propiedades farmacol&#243;gicas&#44; con levamisol&#46; Todo ello ha motivado una marcada controversia en el sentido de considerar que las complicaciones descritas con el uso de la droga se deber&#237;an solamente a la coca&#237;na en su forma de base libre o a los diferentes productos que la adulteran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con este &#250;ltimo punto y en lo referente a levamisol&#44; este es un f&#225;rmaco derivado sint&#233;tico imidazotiazol que por su efecto antiparasitario e inmunomodulador fue utilizado para el tratamiento de la artritis reumatoide&#44; la espondilitis anquilosante&#44; la enfermedad de Beh&#231;et&#44; la enfermedad de Crohn&#44; la aftosis oral recidivante&#44; el liquen plano y diversas neoplasias como la leucemia&#44; el c&#225;ncer colorrectal&#44; el c&#225;ncer de mama y el melanoma maligno metast&#225;sico&#46; Su mecanismo de acci&#243;n es desconocido&#44; pero se plantea que levamisol presenta un efecto inmunomodulador por aumento de la adhesi&#243;n&#44; la quimiotaxis&#44; la actividad y la apoptosis de los neutr&#243;filos&#44; inducci&#243;n de la maduraci&#243;n de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; un aumento de la fagocitosis de los macr&#243;fagos por la v&#237;a de los receptores tipo <span class="elsevierStyleItalic">toll</span> y un incremento de la actividad de los linfocitos T con aumento de la producci&#243;n de anticuerpos&#46; Asimismo&#44; levamisol intensificar&#237;a y prolongar&#237;a el efecto estimulante de la coca&#237;na debido a su potencial efecto inhibidor de la recaptaci&#243;n presin&#225;ptica de las catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que entre un 70 y un 88&#37; de la coca&#237;na consumida actualmente est&#225; adulterada con levamisol y que las concentraciones del adulterante presente en la coca&#237;na oscilan entre el 1&#44;5 y el 10&#37;&#46; Levamisol fue retirado para uso como medicamento en el ser humano en el a&#241;o 2000 debido a sus graves efectos secundarios y sin conocer la dosis t&#243;xica exacta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Manifestaciones cut&#225;neas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cut&#225;neas aparecen en el 0&#44;5 al 3&#37; de los consumidores y se presentan entre las 24 y las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al consumo&#46; Las lesiones se presentan con independencia de la forma de administraci&#243;n del estupefaciente&#44; ya sea por v&#237;a intravenosa&#44; inyecci&#243;n cut&#225;nea o inhalada&#46; Las mujeres muestran una mayor frecuencia de presentaci&#243;n&#44; con una media de edad de aparici&#243;n de 42&#44;7 a&#241;os &#40;intervalo 18-64 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentaci&#243;n muestra un amplio espectro cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;40</span></a>&#46; Las formas cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes y caracter&#237;sticas son la vasculitis leucocitocl&#225;stica y&#47;o la vasculopat&#237;a tromb&#243;tica cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#44;8&#8211;31</span></a> en la forma de brote de aparici&#243;n brusca de lesiones purp&#250;ricas generalmente dolorosas&#46; Las lesiones aparecen en forma de maculop&#225;pulas o placas eritematosas&#44; edematosas e induradas y con bordes eritematoviol&#225;ceos&#46; El centro de las lesiones muestra una mayor actividad&#44; con el desarrollo de ampollas hemorr&#225;gicas&#44; necrosis y &#250;lceras con riesgo de infecci&#243;n secundaria&#46; Por confluencia&#44; las lesiones pueden adoptar una conformaci&#243;n reticulada&#44; estrellada o angular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes&#44; las lesiones aparecen de una forma bilateral y con una localizaci&#243;n muy selectiva en el h&#233;lix o en el l&#243;bulo de los pabellones auriculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Otras &#225;reas afectadas son las mejillas&#44; el dorso nasal y las zonas acras de los miembros inferiores&#44; aunque pueden localizarse en cualquier zona de la piel&#46; En un 16&#37; de los pacientes&#44; el cuadro dermatol&#243;gico se acompa&#241;a de artralgias&#44; pero no suele presentar una clara afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histol&#243;gicos muestran lesi&#243;n de vasos de peque&#241;o y&#47;o mediano tama&#241;o de la dermis y ocasionalmente de la hipodermis&#46; Es frecuente la extravasaci&#243;n de hemat&#237;es&#44; as&#237; como la presencia de un infiltrado d&#233;rmico neutrof&#237;lico difuso con esosin&#243;filos aislados&#46; Se observa una vasculitis leucocitocl&#225;stica con o sin necrosis fibrinoide&#44; hallazgos de vasculopat&#237;a tromb&#243;tica oclusiva o una vasculitis tromb&#243;tica&#44; que es un hallazgo histol&#243;gico muy caracter&#237;stico aunque no espec&#237;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Estos hallazgos pueden ser de ayuda en el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo etiopatog&#233;nico es desconocido&#44; pero se cree que ser&#237;a un proceso multifactorial predominantemente mediado inmunol&#243;gicamente con el dep&#243;sito en la pared vascular de complejos ant&#237;geno-anticuerpo en individuos que presentar&#237;an una predisposici&#243;n gen&#233;tica&#46; En &#250;ltima instancia se desarrollar&#237;a isquemia y reacci&#243;n inflamatoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones mucosas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes cuadros cl&#237;nicos que afectan a las mucosas en relaci&#243;n con el uso de coca&#237;na&#44; involucrando tanto a la mucosa orofar&#237;ngea como a la nasal y la ocular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La manifestaci&#243;n orofacial m&#225;s frecuentemente encontrada por el uso de coca&#237;na por v&#237;a inhalatoria es la lesi&#243;n destructiva de la l&#237;nea media&#44; que puede presentarse hasta en el 4&#44;8&#37; de los consumidores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;9&#44;28&#44;30</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es el septo nasal&#44; seguida de los cornetes y el paladar duro&#44; aunque puede afectar a cualquier estructura osteocartilaginosa o a las partes blandas&#46; Cl&#237;nicamente se presenta en forma de epistaxis&#44; hiposmia o anosmia acompa&#241;adas de dolor facial o nasal&#46; En su evoluci&#243;n se desarrollan lesiones ulceronecr&#243;ticas que producen comunicaciones entre las diferentes cavidades nasales&#44; orales y sinusales&#46; Las lesiones pueden revertirse si se detectan precozmente y se interrumpe el consumo de coca&#237;na&#46; El origen es desconocido&#44; pero se plantea que es un da&#241;o endotelial por efecto t&#243;xico directo o bien por una vasoconstricci&#243;n prolongada que provocar&#237;a una necrosis tisular de causa isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;40</span></a>&#46; Otra complicaci&#243;n frecuente son las aftas orales&#44; que tienen una etiolog&#237;a desconocida y pueden aparecer independientemente de la presencia de anomal&#237;as hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;9&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones sist&#233;micas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n parenteral de coca&#237;na se asocia a un cuadro cl&#237;nico sist&#233;mico con fiebre y afectaci&#243;n visceral multiorg&#225;nica con repercusi&#243;n pulmonar&#44; hematol&#243;gica&#44; digestiva y vascul&#237;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#44;8&#8211;10&#44;12&#44;18&#44;19&#44;21&#44;25&#44;31&#44;41</span></a>&#46; La toxicidad de la coca&#237;na produce hipertensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; disnea y arritmia ventricular&#46; Estas manifestaciones no solamente se asocian al uso de la coca&#237;na por v&#237;a intravenosa&#44; sino que su uso por v&#237;a inhalatoria al ser fumada en forma de pasta de coca puede provocar enfermedad pulmonar grave debido a un efecto directo de la sustancia o por los disolventes empleados en su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hallazgos de laboratorio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista hematol&#243;gico&#44; la neutropenia es un hallazgo frecuente y caracter&#237;stico que aparece en un 4&#37; de los consumidores desde las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta las 3 semanas despu&#233;s de la &#250;ltima administraci&#243;n&#46; Las cifras vuelven a la normalidad tras el cese del consumo de la droga en un plazo de entre 5 y 10 d&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; se ha considerado que la presencia de neutropenia puede se un factor desencadenante de la vasculopat&#237;a asociada al consumo de coca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7&#44;9&#44;12&#44;13&#44;20&#44;24&#8211;30&#44;42&#8211;49</span></a>&#46; El mecanismo etiopatog&#233;nico no est&#225; totalmente establecido&#44; pero se piensa que podr&#237;a deberse o a una toxicidad directa sobre los neutr&#243;filos o a un proceso mediado por la formaci&#243;n de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;49</span></a>&#46; Otras alteraciones descritas son trombocitopenia&#44; eosinofilia y agranulocitosis&#44; que es un efecto adverso raro&#44; idiosincr&#225;sico y muy grave que se presenta en el 0&#44;5&#37; de los consumidores y suele ser reversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7&#44;9&#44;12&#44;30&#44;42&#8211;47</span></a>&#46; En estos pacientes la biopsia de m&#233;dula &#243;sea no es necesaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los hallazgos serol&#243;gicos&#44; los autoanticuerpos m&#225;s frecuentemente encontrados son los anticuerpos antifosfolip&#237;dicos&#44; en especial el anticardiolipina IgM&#44; el anticoagulante l&#250;pico y los <span class="elsevierStyleItalic">antineutrophil cytoplasmic antibodies</span> &#40;ANCA&#44; &#171;anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filos&#187;&#41; con un patr&#243;n de fluorescencia citoplasm&#225;tico &#40;c-ANCA&#41; o perinuclear &#40;p-ANCA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;12&#44;19&#44;22&#44;23&#44;25&#44;34&#44;35&#44;50&#8211;52</span></a>&#46; Mientras que los c-ANCA est&#225;n dirigidos frente al ant&#237;geno proteinasa 3 &#40;PR3&#41;&#44; los p-ANCA se unen a diferentes ant&#237;genos&#44; incluyendo la mieloperoxidasa&#44; la lactoferrina&#44; la catepsina G&#44; la catalasa K&#44; la azurocidina&#44; la prote&#237;na aumentadora de la permeabilidad bacteriana y la <span class="elsevierStyleItalic">human neutrophil elastase</span> &#40;HNE&#44; &#171;elastasa neutrof&#237;lica humana&#187;&#41;&#46; Estos hallazgos son relevantes pero no son espec&#237;ficos&#44; pues pueden aparecer en otras vasculitis positivas para ANCA producidas por medicamentos&#46; Sin embargo&#44; la detecci&#243;n de ANCA frente a HNE se considera como un marcador serol&#243;gico espec&#237;fico asociado al consumo de coca&#237;na&#46; Se ha postulado que los ANCA estimular&#237;an la degranulaci&#243;n de los neutr&#243;filos y su apoptosis con da&#241;o endotelial directo o indirecto&#46; El t&#237;tulo de ANCA parece correlacionarse con la actividad cl&#237;nica de la vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alteraciones anal&#237;ticas descritas incluyen positividad a t&#237;tulos bajos para anticuerpos anti-ADN y <span class="elsevierStyleItalic">antinuclear antibodies</span> &#40;ANA&#44; &#171;anticuerpos antinucleares&#187;&#41; junto con positividad para el test de Coombs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;13&#44;20&#44;24&#8211;28&#44;46&#44;48&#44;49</span></a>&#46; Los niveles s&#233;ricos de complementos suelen ser normales&#44; aunque se ha descrito un descenso de C3 y C4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;53</span></a>&#46; El tiempo de tromboplastina parcial activado y el tiempo de protrombina pueden estar elevados debido al estado de hipercoagulabilidad que presentan estos pacientes&#46; Los niveles de prote&#237;na C y S pueden estar diminuidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha mostrado que la expresi&#243;n del HLA podr&#237;a ser un factor de riesgo para el desarrollo de las complicaciones&#44; en especial la agranulocitosis&#44; pero esto &#250;ltimo no ha sido totalmente confirmado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;13&#44;20&#44;24&#44;25&#44;46&#44;48&#44;49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">An&#225;lisis toxicol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;13&#44;26&#8211;28</span></a></span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coca&#237;na tiene una semivida plasm&#225;tica corta&#44; de aproximadamente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En el ser humano&#44; la coca&#237;na se metaboliza mediante las esterasas del plasma a benzoilecgonina y ecgonina metil &#233;ster&#44; que tienen una vida media de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se excretan en la orina&#46; La droga puede detectarse en los an&#225;lisis toxicol&#243;gicos urinarios de rutina hasta pasados 3 o 4 d&#237;as de la &#250;ltima administraci&#243;n&#44; aunque el mayor rendimiento diagn&#243;stico se obtiene en las primeras 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras su consumo&#46; Es posible detectarla en muestras de cabello hasta un mes despu&#233;s del cese de su administraci&#243;n&#44; pero este m&#233;todo no se utiliza de forma habitual&#46; La ingesta simult&#225;nea de alcohol y coca&#237;na es una forma frecuente de uso que induce la presencia en sangre y orina de un metabolito de esta &#250;ltima&#44; la etilococa&#237;na&#44; que es un inductor destacado de las alteraciones cardiovasculares asociadas a la droga&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con levamisol&#44; este tiene una vida media de 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y solo entre un 2 y un 5&#37; del producto puede ser detectado en la orina&#46; Es necesario obtener muestras de suero y orina dentro de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al consumo y son indispensables para su detecci&#243;n m&#233;todos especiales como la cromatograf&#237;a de gases y la espectrometr&#237;a de masas&#46; La sensibilidad del test es baja y solo est&#225; disponible en algunos centros&#44; por lo que el an&#225;lisis no se realiza de una forma sistem&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las erupciones cut&#225;neas purp&#250;ricas por coca&#237;na adulterada con levamisol es fundamentalmente cl&#237;nico y de exclusi&#243;n&#46; En un principio&#44; el paciente no suele reconocer el consumo previo de drogas&#44; por lo que se requiere un alto &#237;ndice de sospecha y una anamnesis adecuadamente dirigida junto con una exploraci&#243;n cl&#237;nica completa&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de un cuadro cut&#225;neo sospechoso debemos establecer distintos diagn&#243;sticos diferenciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9&#44;12&#44;20&#44;26&#44;27&#44;54&#44;55</span></a>&#46; Un cuadro cl&#237;nico de una erupci&#243;n cut&#225;nea purp&#250;rica o necr&#243;tica de predominio acral&#44; sin marcada afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; con la presencia de neutropenia&#44; agranulocitosis&#44; positividad de ANCA&#44; anticuerpos antifosfolip&#237;dicos o ANA a t&#237;tulos bajos son hallazgos de sospecha&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones ulceronecr&#243;ticas oronasofaciales presentan distintos diagn&#243;sticos diferenciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9&#44;12&#44;20&#44;26&#44;27&#44;54&#44;55</span></a>&#46; La granulomatosis de Wegener constituye el principal diagn&#243;stico diferencial&#44; pues puede presentar un cuadro cl&#237;nico muy similar&#46; La determinaci&#243;n de p-ANCA frente a los ant&#237;genos HNE y PR3 puede ser un factor diferenciador&#44; ya que es positivo en los cuadros inducidos por la coca&#237;na mientras que en la granulomatosis de Wegener ser&#237;a positivo para c-ANCA&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha cl&#237;nica de vasculitis inducida por coca&#237;na se deber&#237;a solicitar un protocolo de estudio similar al de las vasculitis inducidas por f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#44;9&#44;12&#44;20</span></a>&#44; que incluya hemograma&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica &#40;pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; urian&#225;lisis&#44; radiograf&#237;a simple posteroanterior y lateral de t&#243;rax&#44; estudio histopatol&#243;gico cut&#225;neo mediante biopsia punch con o sin inmunofluorescencia directa&#44; anticuerpos antifosfolip&#237;dicos &#40;anticoagulante l&#250;pico y anticuerpos anticardiolipina&#41;&#44; estudio de hipercoagulabilidad &#40;niveles de homociste&#237;na y prote&#237;na C y S&#41;&#44; crioglobulinas&#44; niveles s&#233;ricos de ANCA&#44; ANA&#44; anti-ADN&#44; factor reumatoide y complemento&#44; y serolog&#237;a de los virus de la hepatitis B y C&#44; y del VIH&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos de sangre&#44; orina y piel pueden ser necesarios para excluir una etiolog&#237;a infecciosa&#46; Por &#250;ltimo&#44; en funci&#243;n de la historia cl&#237;nica&#44; se valorar&#225; la sangre oculta en heces&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evoluci&#243;n y tratamiento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis inducida por coca&#237;na suele tener un curso cl&#237;nico poco agresivo&#44; con afectaci&#243;n predominantemente cut&#225;nea y ausencia de datos cl&#237;nicos o de laboratorio de da&#241;o visceral&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos&#44; la afectaci&#243;n cut&#225;nea y sist&#233;mica puede ser extensa y grave con una elevada tasa de morbimortalidad&#46; En casos de necrosis cut&#225;nea extensa&#44; neutropenia y&#47;o agranulocitosis pueden producirse cuadros de alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; p&#233;rdida de prote&#237;nas e infecciones oportunistas&#44; pudiendo desarrollarse sepsis y fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos esta entidad tiene una resoluci&#243;n espont&#225;nea completa de las lesiones cut&#225;neas de 2 a 3 semanas despu&#233;s del cese de consumo de coca&#237;na&#44; sin secuelas a largo plazo&#46; Algunos pacientes pueden tener secuelas cicatriciales importantes&#46; Los marcadores serol&#243;gicos elevados tienden a normalizarse en un per&#237;odo de tiempo variable entre 2 y 14 meses&#44; mientras que la neutropenia suele normalizarse entre los 5 y los 10 d&#237;as&#46; La reexposici&#243;n a la coca&#237;na puede ocasionar una recidiva de la enfermedad de mayor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#8211;10&#44;12&#44;13&#44;19&#44;20&#44;26&#8211;28&#44;47&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento no existe consenso ni una gu&#237;a cl&#237;nica establecida&#46; La medida terap&#233;utica m&#225;s importante para revertir el proceso y evitar reca&#237;das es el cese del uso de la coca&#237;na y evitar la reexposici&#243;n&#46; En la mayor&#237;a de los casos el &#250;nico proceso necesario es la interrupci&#243;n del consumo de coca&#237;na asociada a un tratamiento de soporte y sintom&#225;tico y un seguimiento estrecho ambulatorio&#46; Los antiinflamatorios no esteroideos son &#250;tiles para la sintomatolog&#237;a articular&#44; y la colchicina y los antihistam&#237;nicos orales para la sintomatolog&#237;a cut&#225;nea&#44; con buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#8211;10&#44;12&#44;13&#44;19&#44;20&#44;26&#8211;28&#44;47&#44;49&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides sist&#233;micos se han usado frecuentemente como tratamiento&#44; pero su beneficio no est&#225; demostrado&#44; y deber&#237;an usarse con precauci&#243;n debido al aumento de susceptibilidad de infecciones y efectos adversos sist&#233;micos&#46; Cuando se produce afectaci&#243;n sist&#233;mica leve pueden usarse glucocorticoides en monoterapia o en combinaci&#243;n con otros f&#225;rmacos inmunosupresores con cautela&#46; En casos de afectaci&#243;n sist&#233;mica grave se han usado la dapsona&#44; la pentoxifilina&#44; las inmunoglobulinas intravenosas&#44; la plasmaf&#233;resis&#44; el micofenolato mofetilo&#44; la ciclosporina&#44; el metotrexato&#44; la ciclofosfamida y la talidomida&#44; aunque no est&#225; 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como la terapia inmunosupresora intensiva&#46; El riesgo de recurrencia es alto en pacientes sintom&#225;ticos y es fundamental un consejo preventivo del cese de uso de coca&#237;na&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no haber recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasoespasmo digital&#44; gangrena digital o de miembros&#44; ulceraciones acrales<br>Fen&#243;meno de Raynaud<br>Livedo reticularis&#44; livedo racemosa<br>Urticaria vasculitis<br>Enfermedad de Buerger&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exantemas cut&#225;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Erupci&#243;n cut&#225;nea morbiliforme o maculopapulosa eritematodescamativa habitualmente generalizada y no pruriginosa<br>Urticaria con angioedema<br>Erupci&#243;n liquenoide<br>Exantema fijo medicamentoso<br>Pustulosis exantem&#225;tica generalizada aguda<br>S&#237;ndrome de Stevens-Johnson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades ampollosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritema multiforme ampolloso<br>P&#233;nfigo vegetante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecciones cut&#225;neas y de partes blandas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abscesos cut&#225;neos<br>Gangrena de Fournier&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermatosis neutrof&#237;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras dermatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alopecia<br>Anetodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manifestaciones orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Faringitis&#44; odinofagia&#44; candidiasis oral<br>Edema de &#250;vula<br>P&#225;pulas y placas hiperpigmentadas e hiperquerat&#243;sicas coalescentes con morfolog&#237;a circinada en el dorso lingual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manifestaciones nasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ulceraciones nasofar&#237;ngeas<br>Abscesos<br>Pioderma gangrenoso con perforaci&#243;n nasal<br>Rinosinusitis f&#250;ngica angioinvasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manifestaciones oculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;lceras corneales&#44; queratitis ulcerosa y queratitis bacteriana o f&#250;ngica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Laringitis<br>Episodios seudogripales<br>Distr&#233;s respiratorio<br>Hemorragias pulmonares<br>Hipertensi&#243;n arterial pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manifestaciones reumatol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poliartritis&#47;poliartralgias<br>Esclerosis difusa y s&#237;ndrome similar al CREST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manifestaciones digestivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatitis<br>Anorexia&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea<br>Disgeusia<br>&#218;lcera y perforaci&#243;n g&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculitis sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasculitis cerebral<br>S&#237;ndrome de Churg-Strauss<br>Granulomatosis de Wegener<br>Vasculitis de Sch&#246;nlein-Henoch&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras manifestaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glomerulonefritis<br>Amiloidosis secundaria<br>Delirio dermatozoico<br>Leucoencefalopat&#237;a multifocal inflamatoria<br>Reacciones de hipersensibilidad tipo 1 y 3<br>Hiponatremia por secreci&#243;n inadecuada de ADH &#40;SIADH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lupus eritematoso sist&#233;mico<br>S&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecciones v&#237;ricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VIH&#44; virus de la hepatitis B y C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecciones f&#250;ngicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Blastomicosis&#44; mucormicosis&#44; aspergilosis en pacientes inmunodeprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecciones parasitarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estrongiloidiasis diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecciones bacterianas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Septicemia por estafilococos&#44; estreptococos y vibrios<br>Ectima gangrenoso por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><br>Tuberculosis<br>S&#237;filis terciaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras causas de vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secundaria a neoplasias o a medicamentos&#44; eritema exudativo multiforme at&#237;pico&#44; panarteritis nudosa&#44; poliarteritis microsc&#243;pica&#44; s&#237;ndrome de Churg-Strauss&#44; granulomatosis de Wegener&#44; sarcoidosis&#44; crioglobulinemias&#44; criofibrinogenemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos de la coagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;ficit de prote&#237;na C y S&#44; hiperhomocistinemia&#44; p&#250;rpura fulminans por coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; necrosis cut&#225;nea inducida por warfarina o heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasculopat&#237;a livedoide&#44; sarcoma de Kaposi&#44; enfermedad por dep&#243;sito de cristales de oxalato o de &#233;mbolos de colesterol&#44; embolizaci&#243;n por endocarditis mar&#225;ntica o mixoma auricular&#44; calcifilaxis cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trombocitosis secundaria a trastornos mieloproliferativos&#44; anemias hemol&#237;ticas graves&#44; enfermedad de c&#233;lulas falciformes&#44; hemoglobinuria parox&#237;stica nocturna&#44; p&#250;rpura trombocitop&#233;nica idiop&#225;tica&#44; leucemias&#44; linfoma T angioc&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neoplasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carcinoma epidermoide de cabeza y cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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