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Evidencia científica de los efectos de la dieta mediterránea sobre fenotipos intermedios y finales de enfermedad cardiovascular
Scientific evidence of the mediterranean diet effects in determining intermediate and final cardiovascular disease phenotypes
Mercedes Sotos-Prietoa,
Autor para correspondencia
mercedes.sotos@uv.es

Autor para correspondencia.
, M.A.. Ma Ángeles Zuletb, Dolores Corellaa
a Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universitat de València y CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición, Instituto de Salud Carlos III, Valencia, España
b Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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Sin embargo&#44; estos efectos se atribuyen a la DM tradicional y no a los patrones occidentalizados a los que tienden los pa&#237;ses del sur de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de que hay diversas variantes de la DM&#44; los componentes alimentarios com&#250;nmente asumidos son el consumo elevado de vegetales&#44; fruta&#44; legumbres&#44; cereales enteros y frutos secos&#44; el consumo moderado de pescado&#44; leche y productos l&#225;cteos&#44; el bajo consumo de carne roja y productos c&#225;rnicos&#44; el aceite de oliva como principal fuente de l&#237;pidos y la moderada ingesta de alcohol&#44; preferentemente en forma de vino en las comidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los art&#237;culos publicados sobre DM son estudios observacionales&#46; Sin embargo&#44; hay pocos estudios aleatorizados controlados y de intervenci&#243;n diet&#233;tica que proporcionen pruebas suficientes para proponer recomendaciones diet&#233;ticas a la poblaci&#243;n sobre los efectos beneficiosos de la DM en la prevenci&#243;n de enfermedades cardiovasculares&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n son escasas las revisiones sistem&#225;ticas de DM que analicen sus efectos sobre la salud&#46; Recientemente&#44; Serra-Majem et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> han realizado una revisi&#243;n sistem&#225;tica basada en 46 art&#237;culos y centrada en el estudio de 6 grupos de medidas &#40;lipoprote&#237;nas&#47;resistencia endotelial&#47;diabetes&#44; enfermedad cardiovascular&#44; artritis&#44; c&#225;ncer&#44; composici&#243;n corporal y funci&#243;n psicol&#243;gica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n&#44; Mart&#237;nez-Gonz&#225;lez y S&#225;nchez-Villegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> subrayaron la importancia del estudio global de la DM y no s&#243;lo de nutrientes&#44; ya que puede haber una sinergia o un antagonismo de &#233;stos sobre la salud&#46; Por tanto&#44; el objetivo de este estudio es analizar la literatura cient&#237;fica publicada sobre los efectos de la DM en global&#44; determinando fenotipos intermedios y fenotipos finales de enfermedad cardiovascular&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica sistem&#225;tica se realiz&#243; a trav&#233;s de la base de datos PubMed para art&#237;culos publicados en ingl&#233;s sobre DM y su prevenci&#243;n en fenotipos intermedios y finales de enfermedad cardiovascular&#44; publicados desde noviembre 2002 hasta diciembre de 2007&#46; Las palabras claves utilizadas fueron &#171;dieta mediterr&#225;nea&#187;&#44; y combinaciones como &#171;dieta mediterr&#225;nea y enfermedad cardiovascular&#187;&#44; &#171;dieta mediterr&#225;nea y mortalidad&#187;&#44; &#171;dieta mediterr&#225;nea y presi&#243;n arterial&#187;&#44; &#171;dieta mediterr&#225;nea y perfil lip&#237;dico&#187;&#44; &#171;dieta mediterr&#225;nea y glucemia basal&#187;&#44; &#171;dieta mediterr&#225;nea e inflamaci&#243;n&#187;&#46; Adem&#225;s&#44; la b&#250;squeda se centr&#243; en estudios realizados en humanos&#44; ensayos cl&#237;nicos&#44; estudios de cohortes&#44; casos y controles&#44; transversales&#44; ecol&#243;gicos&#44; aleatorizados y controlados y se excluyeron estudios en animales y art&#237;culos que hicieran referencia a nutrientes espec&#237;ficos y aislados de la DM&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los l&#237;mites establecidos se encontr&#243; un total de 603 art&#237;culos&#44; de los que se seleccionaron 30 para su an&#225;lisis despu&#233;s de excluir revisiones&#44; estudios en animales&#44; art&#237;culos relacionados con otros temas &#40;c&#225;ncer&#44; artritis&#44; enfermedad de Alzheimer&#44; etc&#46;&#41; y los que se refer&#237;an a componentes aislados de la DM&#46; De los 30 trabajos&#44; 10 fueron estudios transversales&#44; 3 fueron ensayos cl&#237;nicos de intervenci&#243;n sin aleatorizar&#44; 8 fueron ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y 9 fueron de cohorte&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios se dividieron en 2 grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; estudios de DM en la prevenci&#243;n de fenotipos intermedios &#40;20 de los 30 art&#237;culos seleccionados&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; estudios de DM en la prevenci&#243;n de fenotipos finales &#40;10 de los 30 art&#237;culos seleccionados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer caso&#44; se evaluaron los estudios relacionados con presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; perfil lip&#237;dico &#40;colesterol total &#91;CT&#93;&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta y baja densidad &#91;cHDL y cLDL&#44; respectivamente&#93; y triglic&#233;ridos&#41;&#44; glucosa y marcadores de inflamaci&#243;n &#40;interleucina-6 &#91;IL-6&#93; y prote&#237;na C reactiva &#91;PCR&#93;&#41;&#46; En el segundo caso&#44; se evaluaron la mortalidad total y los episodios cardiovasculares &#40;angina de pecho&#44; infarto de miocardio&#44; muerte card&#237;aca s&#250;bita&#41;&#46; Algunos estudios hac&#237;an referencia a m&#225;s de una variable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los estudios se clasificaron seg&#250;n el grado de evidencia propuesto por la United States Preventive Services Task Force Ratings &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; para juzgar la calidad de los resultados provenientes de diferentes estudios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fenotipos intermedios</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perfil lip&#237;dico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> muestra los resultados obtenidos en cuanto al perfil lip&#237;dico en los diferentes tipos de estudios analizados con DM&#46; Se analizaron 3 estudios transversales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;21</span></a> de caracter&#237;sticas similares&#44; con un tama&#241;o de muestra entre 1&#46;762 y 2&#46;032 participantes y evaluaci&#243;n de adherencia a la DM&#44; llevados a cabo en Grecia &#40;estudio ATTICA&#41;&#46; As&#237;&#44; Tzima et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> publicaron que individuos con exceso de peso&#44; sobrepeso &#40;&#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93; de 25 a 29&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; u obesidad &#40;IMC&#10878;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; en el tercil m&#225;s alto de la puntuaci&#243;n a la DM presentaban menores concentraciones de CT &#40;&#8722;13&#37;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; tras ajustar por edad&#44; sexo e IMC respecto al primer tercil&#46; Sin embargo&#44; no se observaron diferencias significativas en la trigliceridemia y en la concentraci&#243;n de cHDL&#46; Esta mayor adherencia a la DM tambi&#233;n se asoci&#243; a menor colesterolemia &#40;p&#60;0&#44;001&#41; en el estudio de Panagiotakos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Asimismo&#44; individuos con obesidad abdominal y menos activos f&#237;sicamente presentaron una adherencia menor a la DM &#40;p &#61; 0&#44;008&#41; junto con concentraciones de cHDL m&#225;s bajas &#40;p&#60;0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en 3 de los 5 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados controlados de intervenci&#243;n analizados de mayores pruebas cient&#237;ficas &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#44; se obtuvo una disminuci&#243;n en el CT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; En este sentido&#44; Estruch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> llevaron a cabo un estudio de 3 meses de duraci&#243;n con individuos que presentaban diabetes mellitus o uno o m&#225;s factores de riesgo cardiovascular&#44; los que se asignaron a 3 grupos de intervenci&#243;n &#40;n &#61; 257- 8 por grupo&#41;&#58; 2 con DM y el grupo control con dieta baja en grasa&#46; Una de las DM estuvo suplementada con aceite de oliva virgen extra &#40;1 l a la semana&#41; y la otra con frutos secos &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por d&#237;a&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de almendras y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de nueces&#41;&#46; En cuanto al perfil lip&#237;dico&#44; ambas DM consiguieron un aumento significativo en los valores de cHDL &#40;p&#60;0&#44;001 y p &#61; 0&#44;006&#44; respectivamente&#41;&#44; as&#237; como una reducci&#243;n significativa &#40;p&#60;0&#44;001 y p &#61; 0&#44;002&#44; respectivamente&#41; en el &#237;ndice aterog&#233;nico &#40;relaci&#243;n entre CT y cHDL&#41; frente al grupo control&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo la DM suplementada con frutos secos consigui&#243; reducir de forma significativa los valores de CT &#40;p &#61; 0&#44;040&#41; y triglic&#233;ridos &#40;p &#61; 0&#44;022&#41; respecto al control&#46; Ninguna de las 2 DM redujo de forma significativa los valores de cLDL frente a la dieta control baja en grasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio llevado a cabo con DM o con dieta baja en grasa con el fin de evaluar efectos beneficiosos sobre riesgo cardiovascular se concluy&#243; que despu&#233;s de 3 meses de intervenci&#243;n ambas dietas redujeron la colesterolemia y la trigliceridemia despu&#233;s de ajustar por IMC&#44; encontr&#225;ndose una tendencia a la interacci&#243;n &#40;p&#60;0&#44;09&#41; entre el tiempo y la dieta para los valores de cLDL &#40;&#8722;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l frente a &#8722;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otros autores tambi&#233;n observaron una disminuci&#243;n del cLDL en un estudio aleatorizado cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; los resultados indicaron una mejora en el perfil lip&#237;dico en un estudio aleatorizado cruzado de 4 semanas de duraci&#243;n en cada fase<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> llevado a cabo con 22 personas sanas &#40;12 varones y 10 mujeres&#41; con el objetivo de establecer si la inclusi&#243;n de una dieta basada en la mediterr&#225;nea&#44; rica en &#225;cidos grasos omega 3&#44; esteroles y fibra&#44; pero baja en grasa saturada &#40;1&#46;869<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#58; 48&#37; de la energ&#237;a de hidratos de carbono&#44; el 16&#37; de prote&#237;na&#44; el 34&#37; de grasa y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibra&#41; ejerc&#237;a efectos beneficiosos frente a una dieta habitual sueca &#40;2&#46;090<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#58; el 48&#37; de hidratos de carbono&#44; el 15&#37; de prote&#237;nas&#44; el 36&#37; de grasa y 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibra&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los resultados mostraron una disminuci&#243;n significativa del CT&#44; el cLDL y los triglic&#233;ridos &#40;el 17&#44; el 22&#44; y el 17&#37;&#41; en el grupo que recibi&#243; DM durante 4 semanas respecto a la dieta sueca &#40;p&#60;0&#44;05 en todas las variables&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el consumo de frutos secos y la reducci&#243;n en el riesgo de enfermedades cardiovasculares &#40;ECV&#41; ha sido establecida en numerosos estudios epidemiol&#243;gicos&#46; As&#237;&#44; Ros et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> llevaron a cabo un estudio en Barcelona aleatorizado cruzado en personas con hipercolesterolemia moderada&#44; con el objetivo de establecer si una dieta que conten&#237;a nueces &#40;el 18&#37; de la energ&#237;a&#41;&#44; que son fuente de antioxidantes y &#225;cidos grasos poliinsaturados&#44; puede mejorar marcadores relacionados con la funci&#243;n endotelial respecto a otra dieta t&#237;pica mediterr&#225;nea con un aporte similar de energ&#237;a&#44; grasa&#44; prote&#237;nas&#44; hidratos de carbono&#44; pero con un aporte de grasa monoinsaturada&#44; tras el seguimiento de cada dieta durante 4 semanas&#46; Al igual que Estruch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; observaron una disminuci&#243;n significativa del CT &#40;p &#61; 0&#44;017&#41;&#44; pero tambi&#233;n del cLDL &#40;p &#61; 0&#44;010&#41; con la dieta que aportaba nueces&#46; Sin embargo&#44; no encontraron diferencias en las concentraciones de triglic&#233;ridos y cHDL&#44; aunque s&#237; una tendencia a la disminuci&#243;n en el cociente entre el cLDL y el cHDL &#40;p &#61; 0&#44;061&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los resultados obtenidos por estos estudios sobre el perfil lip&#237;dico&#44; en el estudio de Michalsen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> los valores de cLDL&#44; cHDL y triglic&#233;ridos permanecieron invariables en el grupo que sigui&#243; DM junto con un programa de educaci&#243;n de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante un a&#241;o y otro grupo que s&#243;lo recibi&#243; consejo por escrito&#46; Este estudio aleatorizado y controlado consisti&#243; en el seguimiento de 101 personas con enfermedad arterial coronaria&#46; Teniendo en cuenta la aleatorizaci&#243;n de los grupos&#44; este estudio ha sido susceptible a cr&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; ya que el dise&#241;o no se realiz&#243; para comparar DM con dieta control&#59; en lo &#250;nico en lo que difieren es en el programa de educaci&#243;n&#44; que es mucho m&#225;s intenso en el primero que en el segundo y&#44; por tanto&#44; no tiene el mismo grado de evidencia cient&#237;fica que los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; de los 2 ensayos cl&#237;nicos no aleatorizados analizados&#44; en uno de ellos llevado a cabo en Italia en 47 mujeres obesas durante 4 meses con intervenci&#243;n de DM hipoenerg&#233;tica junto con un programa de ejercicio f&#237;sico se obtuvo una disminuci&#243;n significativa en las concentraciones de CT total y de triglic&#233;ridos a los 2 y a los 4 meses&#46; Los valores de cLDL disminuyeron &#40;p&#60;0&#44;001&#41; tras 4 meses de intervenci&#243;n&#44; mientras que durante este per&#237;odo aumentaron &#40;p&#60;0&#44;002&#41; los de cHDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en otro estudio llevado a cabo en 71 mujeres canadienses sanas durante 12 semanas &#40;tiempo durante el que asistieron a sesiones en las que se promocionaba el seguimiento de la DM&#41; se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa en la concentraci&#243;n de CT a las 6 semanas de intervenci&#243;n &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#44; mientras que no se observaron cambios significativos tras 12 semanas&#46; Los valores de cHDL&#44; cLDL y triglic&#233;ridos no se vieron afectados tras 6 o 12 semanas de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las diferentes caracter&#237;sticas de la selecci&#243;n de los individuos pueden influir en los resultados finales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; un estudio de cohorte prospectivo evalu&#243; la adherencia a la DM junto con el estilo de vida &#40;alcoholismo&#44; tabaquismo y actividad f&#237;sica&#41; en 150 personas &#40;23 varones y 97 mujeres&#41; de edad avanzada &#40;65 a 100 a&#241;os&#41; en Grecia&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento&#44; se observ&#243; una asociaci&#243;n inversa entre la hipercolesterolemia y la adherencia a la DM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 0&#44;77&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los autores concluyeron que la adherencia a la DM&#44; junto con un estilo de vida saludable&#44; se asocia en general a menor prevalencia de hipercolesterolemia&#46; Estos hallazgos de disminuci&#243;n del CT con DM se relacionan con los estudios anteriores&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores de inflamaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> muestra los resultados obtenidos sobre algunos marcadores de inflamaci&#243;n en los diferentes tipos de estudios analizados con DM&#46; En cuanto a los estudios transversales&#44; 3 de los 5 estudios mostraron una disminuci&#243;n significativa de los marcadores de inflamaci&#243;n a mayor adherencia a la DM&#46; As&#237;&#44; Panagiotacos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> encontraron asociaci&#243;n negativa y significativa entre adherencia a DM y la concentraci&#243;n de PCR &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Tambi&#233;n&#44; la puntuaci&#243;n m&#225;s alta en los &#237;ndices AHEI &#40;Alternate Healthy Eating Index&#41; y aMED &#40;alternate Mediterranean Diet index&#41; se asoci&#243; a menores concentraciones de biomarcadores de inflamaci&#243;n&#44; IL-6 y PCR &#40;24 y 16&#37;&#44; respectivamente&#41; en un estudio que incluy&#243; a 690 enfermeras &#40;&#171;The Nurses&#8217; Health Study&#187;&#44; establecido en 1996 para evaluar la calidad de varias escalas de puntuaci&#243;n diet&#233;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Asimismo&#44; la puntuaci&#243;n a la DM en el tercil m&#225;s alto se asoci&#243; a una disminuci&#243;n en los valores de PCR del 20&#37; &#40;p&#61;0&#44;015&#41; y del 17&#37; para la IL-6 &#40;p&#61;0&#44;025&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; mientras que la menor adherencia a la DM se asoci&#243; a valores m&#225;s elevados de PCR &#40;&#62;3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salas-Salvad&#243; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en un estudio en sujetos con alto riesgo cardiovascular &#40;339 varones y 433 mujeres&#44; de edad comprendida entre 55 y 80 a&#241;os&#41;&#44; encontraron asociaci&#243;n entre el consumo de algunos alimentos que integran el patr&#243;n t&#237;pico de la DM &#40;frutas&#44; cereales&#44; aceite de oliva virgen y nueces&#41; con menores concentraciones de marcadores de inflamaci&#243;n&#44; &#40;especialmente aqu&#233;llos relacionados con la funci&#243;n endotelial&#41;&#44; como las mol&#233;culas de adhesi&#243;n intercelular-1 y de adhesi&#243;n celular vascular-1 &#40;ICAM-1 y VCAM-1&#44; respectivamente&#41;&#46; No obstante&#44; los participantes con mayor adherencia a la DM no mostraron una disminuci&#243;n significativa en las concentraciones de los biomarcadores inflamatorios analizados &#40;PCR&#44; IL-6&#44; ICAM-1 y VCAM-1&#41;&#44; aunque hubo una tendencia estad&#237;stica en el caso de ICAM-1 y VCAM-1 &#40;p&#60;0&#44;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados controlados&#44; concretamente en el estudio de Estruch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la concentraci&#243;n de PCR disminuy&#243; s&#243;lo en los participantes del grupo con DM m&#225;s aceite de oliva &#40;&#8722;0&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; en comparaci&#243;n con el grupo control &#40;baja en grasa&#41;&#46; La IL-6 disminuy&#243; en ambos grupos con DM&#44; mientras que aument&#243; en el grupo con dieta baja en grasa&#46; Del mismo modo&#44; Esposito et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; en un estudio realizado en Italia con 180 personas con s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;99 varones y 81 mujeres&#41;&#44; observaron una disminuci&#243;n significativa de las concentraciones de PCR &#40;p&#61;0&#44;01&#41; y de IL-6 &#40;p&#61;0&#44;04&#41; en el grupo de intervenci&#243;n &#40;instruidos a seguir DM&#41; en comparaci&#243;n con el grupo control &#40;dieta prudente con un porcentaje de grasa inferior al 30&#37;&#41;&#44; tras 2 a&#241;os de duraci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; Michalsen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> no observaron cambios en las concentraciones de PCR&#44; teniendo en cuenta las limitaciones del estudio comentadas anteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico no aleatorizado&#44; las concentraciones plasm&#225;ticas de PCR &#40;un marcador independiente de riesgo cardiovascular&#41; disminuyeron significativamente &#40;6&#37;&#59; p&#60;0&#44;02&#41; tras 2 h de ingesta de una DM rica en &#225;cidos grasos monoinsaturados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los autores concluyen que &#233;ste puede ser un mecanismo por el que la DM tiene efectos protectores frente a la aterosclerosis&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presi&#243;n arterial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se muestran los resultados que relacionan la PA con la DM en los diferentes tipos de estudios analizados&#46; Tres estudios transversales asocian el consumo de una DM con menor presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#46; A mayor adherencia a la DM&#44; menor PAS &#40;p&#60;0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n del 70&#37; en la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por el contrario&#44; una menor adherencia se asocia a mayor PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; Psaltopoulou et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; en un estudio transversal de la cohorte griega del estudio EPIC &#40;European Prospective Investigation of Cancer&#41;&#44; evaluaron si la DM en conjunto o el aceite de oliva en particular reduc&#237;an la PA en 20&#46;343 personas sin diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n arterial&#46; En este estudio&#44; la puntuaci&#243;n de la DM se asoci&#243; de forma inversa y significativa a la PA&#44; tanto sist&#243;lica como diast&#243;lica&#44; al igual que la ingesta de aceite de oliva&#44; frutas y vegetales&#46; Sin embargo&#44; Giuseppe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> encontraron una asociaci&#243;n significativa y positiva de la PA con el &#237;ndice de adecuaci&#243;n a la DM&#44; si bien fue en mujeres de edad avanzada &#40;m&#225;s de 60 a&#241;os&#41; y no en mujeres j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo cl&#237;nico aleatorizado controlado llevado a cabo por Estruch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> tambi&#233;n se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa tanto en la PAS como en la PA diast&#243;lica &#40;PAD&#41; en ambos grupos de DM &#40;DM con aceite de oliva y DM con nueces&#41;&#44; respecto a dieta control baja en grasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico no aleatorizado que ten&#237;a como objetivo evaluar el efecto de una DM moderadamente hipoenerg&#233;tica junto con un programa de ejercicio en mujeres con sobrepeso u obesidad&#44; la PAD disminuy&#243; significativamente &#40;p&#60;0&#44;001&#41; tras 2 meses de intervenci&#243;n&#44; mientras que la PAS no se vio modificada de forma significativa tras 4 meses de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Glucemia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se muestran los resultados que relacionan la glucemia con la DM en los diferentes tipos de estudios analizados&#46; En este sentido&#44; en un estudio transversal llevado a cabo en poblaci&#243;n adulta griega &#40;1&#46;514 varones y 15&#46;298 mujeres&#41; se observ&#243; una asociaci&#243;n inversa entre la adherencia a la DM e &#237;ndices relacionados con la homeostasis de la glucosa &#40;glucemia&#44; insulinemia e &#237;ndice de resistencia insul&#237;nica HOMA-IR &#91;<span class="elsevierStyleItalic">Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance</span> &#8216;modelo homeost&#225;sico de resistencia insul&#237;nica&#8217;&#41;&#59; sin embargo&#44; tras ajustar por edad&#44; sexo y variables relacionadas con la adiposidad&#44; riesgo cardiovascular y estilo de vida la asociaci&#243;n s&#243;lo se mantuvo en pacientes con normoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta disminuci&#243;n significativa tambi&#233;n se observ&#243; en un ensayo cl&#237;nico no aleatorizado de intervenci&#243;n en 47 mujeres obesas tras la ingesta de una DM moderadamente hipoenerg&#233;tica junto con ejercicio f&#237;sico durante 2 meses&#46; Sin embargo&#44; el seguimiento durante 2 meses m&#225;s no produjo diferencias significativas en la glucemia respecto a los valores observados al inicio del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; en el estudio aleatorizado controlado llevado a cabo por Estruch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> con 3 grupos de intervenci&#243;n &#40;dieta control baja en grasa&#44; DM con aceite de oliva&#44; DM con nueces&#41;&#44; las personas que siguieron DM&#44; bien con aporte de aceite de oliva o bien con aporte de nueces&#44; mostraron una reducci&#243;n significativa en la glucemia basal en comparaci&#243;n con el grupo control &#40;&#8722;0&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l y &#8722;0&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo sentido&#44; en otro estudio aleatorizado controlado de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> llevado a cabo con DM o con dieta baja en grasa con el fin de observar reducci&#243;n sobre riesgo cardiovascular&#44; se observ&#243; que despu&#233;s de 3 meses de intervenci&#243;n ambas dietas disminuyeron significativamente la glucemia&#44; la insulinemia y el &#237;ndice de resistencia insul&#237;nica HOMA-IR&#44; manteni&#233;ndose la insulinemia significativa tras ajustar por IMC&#46; Sin embargo&#44; no hubo interacci&#243;n entre tiempo y tipo de dieta para ninguna de las variables mencionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no se obtuvieron diferencias significativas en la glucemia e insulinemia al comparar una dieta basada en la mediterr&#225;nea&#44; rica en &#225;cidos grasos omega 3&#44; esteroles y fibra&#44; pero baja en grasa saturada &#40;1&#46;869<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a&#58; el 48&#37; de la energ&#237;a de hidratos de carbono&#44; el 16&#37; de prote&#237;nas&#44; el 34&#37; de grasa y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibra&#41; respecto a la dieta habitual sueca &#40;2&#46;090<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a&#58; el 48&#37; de hidratos de carbono&#44; el 15&#37; de prote&#237;nas&#44; el 36&#37; de grasa y 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibra&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fenotipos finales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados correspondientes a fenotipos finales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>&#46; Estos 10 art&#237;culos analizan el efecto de la DM en la mortalidad general&#44; mortalidad debida a ECV&#44; o en la recurrencia de un episodio cardiovascular &#40;infarto de miocardio&#44; angina de pecho&#41;&#46; Ocho estudios son de cohorte prospectiva&#44; con un tama&#241;o de muestra elevado que oscila entre 1&#46;302 y 380&#46;296 individuos&#46; El an&#225;lisis de esta informaci&#243;n revela que un incremento en la adherencia a la DM produce una disminuci&#243;n del riesgo de mortalidad debida a ECV&#46; Igualmente&#44; la intervenci&#243;n con DM en estudios aleatorizados&#44; controlados y de intervenci&#243;n muestra una disminuci&#243;n del infarto de miocardio no fatal&#44; fatal&#44; de la muerte card&#237;aca y de los episodios cardiovasculares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera general&#44; se observa que hay un predominio de estudios observacionales relacionados con la DM frente a estudios experimentales de intervenci&#243;n&#46; As&#237;&#44; la mayor&#237;a de los estudios encontrados son estudios transversales &#40;grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46; El estudio ATTICA es el m&#225;s destacado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; que fue llevado a cabo en una muestra representativa de varones y mujeres de Grecia reclutados desde mayo de 2001 a diciembre de 2002 con objeto de analizar factores de riesgo cardiovascular y establecer asociaciones con el estilo de vida&#44; factores socioecon&#243;micos&#44; caracter&#237;sticas psicol&#243;gicas&#44; as&#237; como evaluar su incidencia sobre trastornos cardiovasculares durante las revisiones peri&#243;dicas al a&#241;o&#44; a los 5 a&#241;os y a los 10 a&#241;os&#46; En este sentido&#44; son varios los estudios que recogen la asociaci&#243;n con la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a estudios de intervenci&#243;n&#44; destacan por el grado de evidencia cient&#237;fica &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; el estudio PREDIMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;Prevenci&#243;n con Dieta Mediterr&#225;nea&#41; y el estudio Medi-RIVAGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;Mediterranean Diet&#44; Cardiovascular Risks and Gene Polymorphism&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PREDIMED es un estudio multic&#233;ntrico&#44; prospectivo&#44; aleatorizado y controlado que pretende valorar la eficacia y seguridad de una dieta de intervenci&#243;n con DM en la prevenci&#243;n primaria de ECV&#46; Fue dise&#241;ado en 2002 y es el primer ensayo cl&#237;nico de larga duraci&#243;n que selecciona a pacientes de alto riesgo para seguir una DM suplementada con aceite de oliva virgen &#40;1 l a la semana para ali&#241;ar y cocinar&#41; o frutos secos &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al d&#237;a&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de almendras y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de nueces&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio Medi-RIVAGE es un ensayo cl&#237;nico aleatorizado llevado a cabo en Francia en 212 mujeres y varones con&#44; al menos&#44; un factor de riesgo cardiovascular&#44; y su objetivo fue evaluar el efecto de 2 tipos de dieta&#44; la DM tradicional &#40;35 al 38&#37; de la energ&#237;a en forma de grasa&#58; 50&#37; monoinsaturados&#44; 25&#37; poliinsaturados&#44; 25&#37; saturados&#41; y la dieta baja en grasa prescrita por la American Heart Association &#40;30&#37; de energ&#237;a en forma de grasa&#58; 33&#37; monoinsaturados&#44; 33&#37; poliinsaturados&#44; 33&#37; saturados&#41; en la prevenci&#243;n de las ECV&#44; adem&#225;s de investigar mecanismos biol&#243;gicos en relaci&#243;n con polimorfismos gen&#233;ticos y metabolismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los fenotipos finales de enfermedad&#44; 2 estudios son destacables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> por tener el mayor grado de evidencia cient&#237;fica &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46; El Lyon Diet Heart Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; demuestra la eficacia de la DM en la prevenci&#243;n secundaria de las ECV&#46; No obstante&#44; el grupo de intervenci&#243;n con DM recibi&#243; una margarina rica en &#225;cido alfalinol&#233;nico&#44; hecho que hace distorsionar la interpretaci&#243;n de los resultados&#44; ya que esta margarina no es un nutriente tradicional de los pa&#237;ses mediterr&#225;neos&#46; Algo parecido ocurre con el Indo-Mediterranean Diet Heart Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en el que el grupo de intervenci&#243;n incrementa el consumo de &#225;cido alfalinol&#233;nico a trav&#233;s de mostaza y aceite de soja&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros 2 grandes estudios europeos de cohorte destacados son el EPIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;European Prospective Investigation of Cancer&#41;&#44; que investiga la relaci&#243;n entre la nutrici&#243;n y el c&#225;ncer en 519&#46;978 participantes de 23 centros localizados en 20 pa&#237;ses europeos&#44; y el HALE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;The Healthy Ageing&#58; a Longitudinal study in Europe population&#41;&#44; que indican que una alta adherencia a la DM se asocia a una reducci&#243;n tanto de la mortalidad global como de la mortalidad cardiovascular &#40;grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales problemas al analizar los art&#237;culos&#44; adem&#225;s del dise&#241;o de los estudios&#44; diferentes caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en cuanto a tama&#241;o muestral&#44; edad&#44; sexo&#44; estado fisiopatol&#243;gico&#44; etc&#46;&#44; reside en la escala para valorar la adherencia a la DM&#44; ya que son varios los autores que han definido un baremo diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;46</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras unas d&#233;cadas en que la prevenci&#243;n y el tratamiento de las ECV y sus fenotipos relacionados estaban dominados por el paradigma cl&#225;sico centrado en las recomendaciones diet&#233;ticas basadas en una dieta baja en grasas&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os el concepto de DM como alternativa m&#225;s saludable a la dieta baja en grasas se est&#225; imponiendo con fuerza en la investigaci&#243;n biom&#233;dica internacional&#46; En la actualidad&#44; el t&#233;rmino DM est&#225; siendo objeto de la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples estudios&#44; no s&#243;lo en poblaciones mediterr&#225;neas&#44; sino tambi&#233;n de todos los pa&#237;ses demostrando&#44; en general&#44; efectos m&#225;s beneficiosos que otros tipos de dieta en los fenotipos intermedios y finales analizados&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado que la DM produce una mayor reducci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n y de da&#241;o endotelial que la dieta baja en grasas&#46; Tambi&#233;n resulta m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de la PA que una dieta baja en grasa&#44; y consigue reducciones m&#225;s significativas de la glucemia&#46; Los efectos en el perfil lip&#237;dico est&#225;n m&#225;s controvertidos&#44; pero&#44; en general&#44; la DM consigue unos mayores incrementos de cHDL que una dieta baja en grasas&#44; demostr&#225;ndose en algunos estudios mayores descensos en las concentraciones de triglic&#233;ridos&#46; Estos resultados sobre fenotipos intermedios proceden tanto de estudios observacionales como de ensayos cl&#237;nicos&#44; alcanzando por esto un alto grado de evidencia que permite su r&#225;pida traslaci&#243;n a las recomendaciones nutricionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de este alto grado de evidencia sobre fenotipos intermedios&#44; los efectos de la DM sobre fenotipos finales de ECV &#40;morbimortalidad por el total de ECV&#44; enfermedades isqu&#233;micas&#44; infarto&#44; enfermedades cerebrovasculares&#44; trombosis venosa profunda&#44; etc&#46;&#41; todav&#237;a est&#225;n siendo abordados por distintos estudios de intervenci&#243;n&#46; Actualmente&#44; estudios observacionales de casos y controles y de cohortes han sido capaces de demostrar con alta consistencia estos efectos beneficiosos&#44; y se espera que los estudios de intervenci&#243;n controlados aporten resultados similares en este sentido&#46; Los resultados de estos estudios de intervenci&#243;n&#44; junto con los anteriores&#44; permitir&#225;n modificar las recomendaciones diet&#233;ticas en la prevenci&#243;n cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; todav&#237;a hay algunas limitaciones importantes en la traslaci&#243;n del concepto de DM a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Una de ellas es la diversidad de definiciones de DM que se han observado en los distintos estudios&#46; Por esto&#44; resultar&#237;a crucial unificar este concepto&#44; as&#237; como las escalas empleadas para su medici&#243;n&#46; Tambi&#233;n resulta crucial estudiar los determinantes que influyen en que las poblaciones mediterr&#225;neas cada vez se alejen m&#225;s del consumo de una DM&#44; as&#237; como conocer el grado de adherencia a las recomendaciones diet&#233;ticas y sus factores condicionantes para que esta dieta resulte una alternativa eficaz a otras dietas y tratamientos farmacol&#243;gicos en la prevenci&#243;n primaria de la ECV&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n de caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas obtenidas de al menos un estudio controlado y adecuadamente aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas obtenidas de ensayos cl&#237;nicos controlados bien dise&#241;ados pero sin aleatorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas obtenidas de estudios anal&#237;ticos de cohortes o de casos y controles bien dise&#241;ados&#44; preferiblemente multic&#233;ntricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas obtenidas de m&#250;ltiples series temporales con o sin intervenci&#243;n&#46; Resultados llamativos en experimentos no controlados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opiniones de autoridades respetables&#44; basado en la experiencia cl&#237;nica&#59; estudios descriptivos y estudios de casos&#59; informes de comisiones de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Disminuci&#243;n del colesterol total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">cLDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">cHDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diminuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye &#40;sin ADM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IL-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta &#40;sin ADM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de evidencia cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PA sist&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Glucemia en ayunas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dismunuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumenta &#40;sin ADM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#47;a&#241;o publicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principales resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mitrou et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; 2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">380&#46;296 sujetos &#40;214&#46;284 varones&#47;166&#46;012<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres&#41; sin historia de enfermedad cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 a&#241;os&#46; ADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n del riesgo de mortalidad en general&#44; incluidas las debidas a enfermedades cardiovasculares y c&#225;ncer a mayor ADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trichopoulou et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; 2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 pa&#237;ses europeos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;671 sujetos con IM previo o angina de pecho&#46; Mayores de 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7 a&#241;os&#46; ADM y variables de estilo de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El incremento de 2 puntos en la DM est&#225; asociada al 18&#37; menor de mortalidad &#40;IC del 95&#37;&#58; del 7 al 27&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lagiou et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#46;237<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres sanas &#40;de 30 a 49 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 a&#241;os&#46; ADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No asociaci&#243;n de la puntuaci&#243;n DM a mortalidad total o por c&#225;ncer&#46; Aumento de 2 puntos reducci&#243;n de la mortalidad total &#40;13&#37;&#59; IC del 95&#37;&#58; 1 a 23&#59; p&#8776;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Panagiotakos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;172 sujetos &#40;1&#46;649 varones&#47;523<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres&#41; vivos despu&#233;s de SCA &#40;mayores de 53 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 meses&#46; ADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A mayor ADM menor gravedad del SCA &#40;troponina card&#237;aca <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;p &#61; &#8722;0&#44;19&#41;&#44; CK&#40;p &#61; &#8722;0&#44;09&#41;&#44; CKMB &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trichopoulou et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;302 sujetos&#40;varones&#47;mujeres&#41; con EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;78 a&#241;os&#46; ADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 unidades de mayor ADM se asocia a disminuci&#243;n de tasa de mortalidad 27&#37; &#40;muertes totales&#44; 131&#59; raz&#243;n&#58; 0&#44;73&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;58 a 0&#44;93&#41;&#46; Un 31&#37; de reducci&#243;n cuando s&#243;lo se consideran muertes card&#237;acas &#40;0&#44;69&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;52 a 0&#44;93&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Knoops et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; 2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 pa&#237;ses europeos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;339 sujetos sanos&#40;1&#46;507<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varones&#47;832<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres&#41; &#40;de 70 a 90 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 a&#241;os&#46; ADM y un patr&#243;n de bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#37; de muertes por EC&#44; 61&#37; por ECV&#44; 60&#37; por c&#225;ncer&#44; 61&#37; por otras causas&#46; Est&#225; asociada a la falta de adherencia a este patr&#243;n de bajo riesgo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trichopoulou et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#46;043 sujetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 meses&#46; ADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor ADM asociada a reducci&#243;n de mortalidad total &#40;0&#44;75&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;64 a 0&#44;87&#41;&#44; mortalidad coronaria &#40;0&#44;67 &#40;ICdel 95&#37;&#58; 0&#44;59 a 0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Barzi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#46;246 sujetos varones&#47;mujeres sobrevivientes a IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">42 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un incremento en una unidad en la puntuaci&#243;n diet&#233;tica reduce el riesgo de mortalidad en un 15&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; del 12 al 18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Singh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">India&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;000 sujetos con principales factores de riesgo o EC &#40;de 24 a 70 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 a&#241;os con dieta indomediterr&#225;nea &#40;n &#61; 499&#41; o grupo control &#40;n &#61; 501&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Razones ajustadas&#58; IM no fatal&#58; 0&#44;47 &#40;0&#44;28 a 0&#44;79&#41;&#44; IM fatal&#58; 0&#44;67 &#40;0&#44;31 a 1&#44;42&#41;&#44; muerte card&#237;aca&#58; 0&#44;33 &#40;0&#44;13 a 0&#44;86&#41;&#59; episodios totales card&#237;acos&#58; 0&#44;48 &#40;0&#44;33 a 0&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">De Lorgeril et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44;1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ECA simple ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">423 sujetos mayores de 70 a&#241;os con IAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">46 meses con aleatorizaci&#243;n a DM &#40;n &#61; 219&#41; o grupo control &#40;n &#61; 219&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La DM mostr&#243; una reducci&#243;n de CO1&#40;14 episodios frente a 44&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41;&#44; CO2 &#40;27episodios frente a 90&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41;&#44; CO3 &#40;95 episodios frente a 180&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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