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El tracto uveal constituye la capa intermedia del ojo y está formado por el iris y cuerpo ciliar en la parte anterior y la coroides en la parte posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las uveítis engloban posiblemente el grupo más heterogéneo de patologías clínicas. En la actualidad se han descrito hasta más de 100 subtipos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país, se ha estimado una incidencia anual de 51,91 casos/100.000 habitantes y una prevalencia de 144,85/100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, siendo la uveítis anterior el tipo más frecuente con ligeras diferencias en su etiología entre regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo un reto diagnóstico para oftalmólogos y especialistas no oftalmólogos dedicados a esta desafiante patología, que no es inocua puesto que como ya es sabido la uveítis es una de las principales causas de pérdida de visión y del 10% de los casos de ceguera en países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las uveítis empiezan generalmente en la edad joven y, por lo tanto, la carga de enfermedad a lo largo de la vida es posiblemente mayor que la de otras enfermedades oculares asociadas al envejecimiento como el glaucoma o la degeneración macular asociada a la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 30 años ha habido un trepidante avance en el campo de la inflamación ocular. A finales del siglo pasado, la mayoría de los oftalmólogos atribuían las uveítis a mecanismos inmunes inespecíficos y utilizaban como principal base del tratamiento, y casi exclusivamente, los glucocorticoides. En la actualidad la uveítis ha llegado a ser definida como una subespecialidad dentro de la oftalmología.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El progreso ha sido a pasos agigantados y ha habido un cambio de paradigma en el diagnóstico y en el tratamiento de las uveítis. El uso de sofisticados biomarcadores inmunológicos, los diagnósticos moleculares y genéticos, los avances en las técnicas de imagen y el desarrollo de biológicos e inmunoterapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han revolucionado el campo de las uveítis.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su patogenia exacta aún no está clara, se reconoce que es multifactorial, englobando la genética, la desregulación inmune, las anomalías de la microbiota intestinal y los factores ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que la combinación de ciertos factores genéticos o epigenéticos con un desequilibrio en la regulación de la respuesta inmune conduce al desarrollo de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La predisposición genética es un factor de peso para el desarrollo de uveítis. Se han identificado genes del complejo de histocompatibilidad mayor (CHM) y genes no CHM como participantes en la patogenia de varios subtipos de uveítis. La respuesta inmune TH17 es clave en la patogénesis de las uveítis no infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que genes HLA como los genes HLA-DR4, DRB1/DQA1 muestran una fuerte asociación en múltiples poblaciones étnicas con la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y el gen HLA-B51 con la enfermedad de Behçet (EB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pero la asociación más potente de una etiología uveítica con un gen HLA es la asociación entre la coriorretinopatía en perdigonada de Birdshot con el gen HLA-A29. Hasta tal punto se ha comprobado esta asociación, que se ha llegado a afirmar que la uveítis tipo Birdshot solo afectaría a aquellos individuos HLA-A29 positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios de investigación genética de la uveítis han identificado genes como el SUMO4, MCP-1 y CTLA4 asociados con la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada o la EB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de asociación de todo el genoma (GWAS) ha proporcionado una poderosa herramienta para investigar la predisposición genética a las uveítis y ha revelado varios genes asociados, como el IL23R/C1orf141, el STAT4 y el ADO/ZNF365/EGR2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, los genes identificados hasta la actualidad solo representan una pequeña fracción de la base genética de las uveítis y la mayoría de los genes patógenos aún no se han descubierto.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, factores epigenéticos como la metilación del ADN y el ARN no codificante (ncRNA) juegan un papel importante en el desarrollo de la uveítis. La aplicación de nuevas tecnologías como la secuenciación del exoma y del genoma completo y las modificaciones epigenéticas como la modificación de ARNm con N6-metil-adenosina (m6A) serán útiles para descubrir nuevos genes patogénicos de las uveítis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comprensión de los mecanismos genéticos y epigenéticos en la uveítis puede proporcionar una base para el desarrollo de nuevas estrategias más precisas y personalizadas en su tratamiento en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo con la patogenia de las uveítis, el mimetismo molecular o antigénico es otro de los mecanismos patogénicos fundamentales en su desarrollo. El mimetismo molecular es un término que define la similitud de diferentes antígenos que pueden ser confundidos por el sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y se ha postulado como el evento iniciador de la mayoría de las enfermedades autoinmunes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema inmune suele ser tolerante a los autoantígenos, especialmente en los sitios con privilegio inmunológico como es el ojo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este privilegio inmunológico ocular suele ser mantenido por una serie de mecanismos que incluyen la desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior, superficies protectoras de células intraoculares, factores supresores y la barrera hematorretiniana (BHR).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BHR es impermeable a grandes moléculas como los anticuerpos y los linfocitos no activados. Solo los linfocitos activados previamente son capaces de pasar las barreras tisulares para detectar posibles patógenos ocultos y células tumorales, dicho de otra forma: las células T que son activadas por mimotopos fuera del ojo pueden atravesar la BHR y penetrar en los tejidos oculares.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, la autoinmunidad de los antígenos intraoculares debe ser iniciada por células T activadas, que tienen su antígeno primario fuera del ojo. Este antígeno no es intraocular, sino más bien una reacción cruzada a un antígeno extraocular o ambiental similar. Este es el fenómeno denominado como «mimetismo antigénico». Se han descrito una larga serie de moléculas y epítopos de patógenos (bacterias, virus, hongos, parásitos) y moléculas nutricionales como la caseína de leche bovina como posibles antígenos o activadores primarios que podrían inducir las uveítis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microbiota está asumiendo un importante rol en la patogénesis de las uveítis. Cada vez existe mayor evidencia científica sobre la llamada «microbiota ocular». El término se refiere a todos los tipos de microorganismos comensales y patógenos presentes en el ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha evidenciado que la microbiota comensal juega un papel fundamental en la regulación de la fisiología del huésped, la inducción y el desarrollo del sistema inmunológico, así como la defensa del huésped contra la invasión de patógenos, aunque la disbiosis (microbiota desequilibrada) podría conducir a un sobrecrecimiento microbiano y causar inflamación local o sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacterias comunes aisladas en el ojo son grampositivas, incluidas <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus coagulasa-negativas</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span>, bacterias Difteroides y <span class="elsevierStyleItalic">Micrococo.</span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía quedan muchas preguntas sin contestar, por ejemplo: cómo la microbiota y la inmunidad intraocular interaccionan con el ambiente para modular las enfermedades inflamatorias oculares. Además, existen muchas dificultades para realizar estudios de la microbiota ocular, dado que la mayoría de los microorganismos que constituyen el microbioma intraocular son escasos en número, anaeróbicos y extremadamente difíciles de cultivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias que producen la manipulación de la microbiota comensal y que preparan al sistema inmunitario del huésped para contrarrestar los procesos inflamatorios y enfermedades, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad de injerto contra huésped, la infección por VIH y el estrés psicológico inducido por la inflamación han surgido como una estrategia terapéutica novedosa. No obstante, queda por determinar si la intervención clínica dirigida al microbioma intestinal es eficaz para mejorar la uveítis en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De especial interés son los avances recientes en la obtención de imágenes de cada capa del tracto uveal, incluidas imágenes mejoradas de profundidad mediante tomografía de coherencia óptica (EDI-OCT), tecnología OCT de fuente de barrido para obtener imágenes más profundas de la coroides, autofluorescencia del fondo de ojo, angiografía con verde de indocianina con exploración confocal, imágenes láser para obtener imágenes más nítidas y técnicas de imágenes de campo amplio y campo ultraamplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La angiografía por OCT (OCTA) proporciona índices de vascularización retiniana y coroidea superiores a una angiografía convencional y es una técnica que está revolucionando la práctica clínica de las uveítis. Esta potente técnica nos está dando más información sobre muchas enigmáticas enfermedades, como son los síndromes de puntos blancos y la enfermedad de Harada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento actual para las uveítis no infecciosas incluye esteroides, agentes inmunosupresores no biológicos y terapias biológicas anticitocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los glucocorticoides siguen siendo los tratamientos más potentes y eficaces para el tratamiento de la inflamación intraocular, los resultados de su uso no son óptimos y en algunos casos no se consigue el control de los brotes.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes diagnosticados de uveítis en ocasiones requieren inyecciones perioculares o intravítreas de glucocorticoides que generalmente conducen a muchos efectos adversos intraoculares como el aumento de la presión intraocular y las cataratas, aunque los nuevos implantes intraoculares de dexametasona aprobados para su uso en las uveítis han demostrado menor riesgo de complicaciones comparados con otros corticoides locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El uso de glucocorticoides sistémicos, ya bien sea en su formulación oral o intravenosa, producen conocidos eventos adversos como hiperglucemia y alteración del metabolismo óseo.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos más utilizados en sustitución de los glucocorticoides son los agentes inmunosupresores no biológicos incluyendo azatioprina, metotrexato, micofenolato, ciclosporina y tacrolimus, que pueden producir potenciales efectos secundarios significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente las terapias biológicas anticitocinas han supuesto un gran avance en las opciones terapéuticas para las uveítis no infecciosas.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016 el adalimumab fue el primer biológico anti-TNF, aprobado por la FDA para el tratamiento de la uveítis intermedia no infecciosa, la uveítis posterior y la panuveítis y supuso un antes y un después en el manejo de las uveítis no infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estudios en vida real han demostrado que el uso de adalimumab como una segunda o más línea de bioterapia podría ser un factor predictivo de interrupción por ineficacia de esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Además, las uveítis de causa indiferenciada son las que más propensión tienen a la interrupción prematura del adalimumab debido a eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El certolizumab y el golimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> son otras terapias anti-TNF, que aunque todavía no han obtenido la aprobación para el tratamiento de las uveítis, han demostrado eficacia en la reducción de brotes y una mejoría en la agudeza visual, con la ventaja además de que el certolizumab puede ser utilizado durante el embarazo dada la mínima trasferencia placentaria materno-fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente otras terapias biológicas como el tocilizumab, que inhibe el receptor de la interleucina-6, ha demostrado mejoría del edema macular en los casos de uveítis refractaria con mínimos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los inhibidores de la IL-1 como el anakinra y el canakinumab han demostrado eficacia en el tratamiento de uveítis refractarias secundarias a EB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, un inhibidor de la proteína CD-20 de la superficie de los linfocitos, y el abatacept, una proteína soluble que bloquea la molécula CD-28, han demostrado resultados prometedores en el tratamiento de la uveítis refractaria en el caso de la artritis idiopática juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico de las uveítis es importante conocer la incidencia, así como la prevalencia de determinadas enfermedades infecciosas y su carácter endémico. El resurgimiento de infecciones como las enfermedades transmitidas por mosquitos, el dengue, el virus del Nilo Occidental, el virus Chikungunya, y otras enfermedades, juegan un papel importante en el diagnóstico adecuado de las uveítis infecciosas en determinadas regiones endémicas y en países no endémicos. Los flujos migratorios y la globalización han promovido la reactivación de determinadas enfermedades infecciosas como la tuberculosis en países no endémicos y un aumento de la uveítis tuberculosa en inmigrantes que viven en áreas no endémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En los últimos años, debido a una relajación de las medidas de prevención, se está detectando un repunte de las infecciones de transmisión sexual y por lo tanto se está objetivando también un aumento de las uveítis secundarias a sífilis.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la pandemia de la COVID-19 se han descrito complicaciones oculares en la infección aguda por SARS-CoV-2, como conjuntivitis, epiescleritis y uveítis anterior, entre otras. Pero sobre todo han sido las vacunas de la COVID-19 las que han producido diferentes efectos adversos oculares incluyendo parálisis del nervio facial, parálisis del nervio motor ocular externo, neurorretinopatía macular aguda, retinopatía serosa central, trombosis, uveítis, síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes, reactivación de la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y enfermedad de Graves de nueva aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia de la COVID-19 también ha impactado de forma especial en los pacientes con uveítis, teniendo que ser monitorizados a través de consultas no presenciales por medio de videoconferencia o telellamada.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, después de leer este editorial sobre inmunología ocular, inflamación y uveítis, se darán cuenta de que determinar la etiología de la uveítis es a menudo una conjetura, a veces el diagnóstico se presupone, hay que buscar posibles causas sistémicas y dadas las terapias utilizadas, se requiere de la participación, además, de especialistas no oftalmólogos como internistas, reumatólogos, infectólogos o inmunólogos para su manejo.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, un abordaje multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> por medio de unidades de uveítis se hace cada vez más necesario, sean de la especialidad que sean; además, estos especialistas no oftalmólogos deben ser astutos observadores de los signos y síntomas clínicos, también deben ser expertos en la interpretación de pruebas de laboratorio complejas, genética, imágenes, resultados de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de fluidos oculares, de patología oftálmica y su correlación clínico-patológica.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el manejo de la uveítis ha progresado mucho más allá de la simple administración de esteroides e implica una búsqueda metódica de la etiología subyacente de la enfermedad, que incluye microbiología, inmunología, genética, diagnóstico molecular y biomarcadores.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperamos que disfruten leyendo los artículos a los que hace referencia este editorial y que este artículo pueda ayudar a mejorar el manejo y la atención de los pacientes con uveítis.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ningún tipo de financiación para la realización de este artículo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The eyeball" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.S. 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