en los sujetos hospitalizados, la desnutrición oscila entre el 30 y el 55%, y se asocia a una mayor tasa de complicaciones, prolongación de la hospitalización e incremento del coste de los servicios sanitarios. A pesar de esto, no se tiene consciencia clara de las implicaciones clínicas y económicas que comportan la desnutrición hospitalaria y su tratamiento. El objetivo de este trabajo fue analizar la relación entre desnutrición hospitalaria, estancia media (EM) y reingresos prematuros.
Material y métodosse trata de un estudio de cohortes, prospectivo y dinámico, en el que se realizó un seguimiento semanal de los sujetos desde su ingreso y durante la hospitalización. La selección se realizó mediante un método sistemático y aleatorizado. Se incluyó a personas mayores de 18 años que ingresaron en los servicios, con EM de 5 o más días. Se ha considerado que un sujeto presentaba desnutrición cuando algún parámetro antropométrico (perímetro braquial y pliegues cutáneos tricipital, abdominal y subescapular) o bioquímico (albúmina, prealbúmina y transferrina) estaba por debajo de los valores considerados normales. Se definió como reingreso prematuro al hecho de que un sujeto volviera a ingresar en un período igual o menor de 31 días desde la última fecha de alta. Las altas hospitalarias se clasificaron en relación con la EM (hospitalaria y por servicios) en estancia inferior y estancia superior a la media esperada.
Los resultados se han expresado en media y desviación estándar y en frecuencias (%). Se realizaron comparaciones intergrupales mediante el test de la t de Student y la prueba de χ2, y los resultados fueron significativos para p<0,05. El riesgo relativo y los intervalos de confianza se aplicaron para la cohorte «desnutrido», con nivel de significación del 95%.
Resultadosse incluyó a 817 sujetos (edad media de 50,9±18,5 años); los varones representaron el 62,9%, y las mujeres el 37,1%. El 45,9% de los sujetos (n=375) estaba desnutrido, y los casos más frecuentes de desnutrición se encontraron en enfermedades digestivas (22,5%), neoplasias (20,8%), enfermedades del aparato circulatorio (16,5%) y del aparato respiratorio (11,6%). La EM (hospitalaria y por servicios) y la tasa de reingresos prematuros fueron mayores en los sujetos que ingresaron con desnutrición.
Conclusionescerca de la mitad de los sujetos presentó algún grado de desnutrición al ingreso, lo que aumentó la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos prematuros. La prevalencia elevada y la incidencia de desnutrición obligan a sugerir mecanismos que permitan conocer su alcance real y desarrollar programas necesarios para su solución.
In hospitalized patients, malnutrition ranges between 30% and 55% and is associated with a higher rate of complications, prolonged hospitalization and increased cost of health services. Despite this, there is no awareness of the clinical and economic implications involving hospital malnutrition and its treatment. We analyzed the relationship between hospital malnutrition, average length of stay and early readmissions.
Material and methodsIt is a prospective and dynamic cohort study, in which patients were observed from the time of their admission and throughout their hospitalization on a weekly basis. The selection was carried out using a systematic random method. Patients were all older than 18 and admitted to the services with an average stay ⩾5 days. It was decided that a patient had malnutrition when some anthropometric (biceps circumference, tricipital, abdominal and subscapular skinfold thickness) or biochemical (albumin, prealbumin, and transferrin) parameter was below normal values. Early readmission was defined as a patient's return to hospital in a period<31 days from the last date of discharge. Hospital entries were classified in relation to the average stay (hospital and services) and we analyzed the stays below and the stays above the average expected.
Results have been expressed in average and standard deviation (X±SD) and frequency (%). Intergroup comparisons by Student's t test and χ2, remain significant to P<.05. The risk and confidence intervals (CI) were applied to malnourished cohorts, with a significance level of 95%.
ResultsThe study included 817 patients (50.9±18.5 years), 62.9% men and 37.1% women. 45.9% (n=375) of patients were malnourished, and malnutrition was most common in those with digestive diseases (22.5%), neoplasm (20.8%), circulatory (16.5%) and respiratory pathologies (11.6%). The average stay (hospital and services) and the premature readmission rate were higher in patients admitted to hospital with malnutrition.
ConclusionsNearly half of the patients presented some degree of malnutrition when they were admitted, increasing hospital stay and premature readmission rate. The high prevalence and incidence of malnutrition requires suggestions to develop mechanisms to determine its real scope and programs to solve it.
Entre las enfermedades derivadas de un déficit de aporte nutritivo, debido a su incidencia y a los efectos que produce, destaca la la desnutrición que, desde hace unos años, adquirió una relevancia especial dentro del entorno hospitalario y se conoce como una entidad propia llamada «desnutrición hospitalaria». Su efecto negativo en la evolución de los sujetos hospitalizados se ha demostrado de forma clara. En España afecta del 30 al 55% de éstos, según refieren los diferentes estudios1–3. Esta situación los convierte en sujetos de riesgo nutricional desde el momento del ingreso en el hospital, con un aumento claro de la incidencia de infecciones, reintervenciones y una disminución de la tolerancia a los tratamientos; esto conduce a un incremento de las tasas de morbimortalidad y, por consiguiente, a una sobrecarga de los presupuestos de atención médica y a una elevación del coste sanitario4–7.
Durante la estancia en el hospital, los sujetos empeoran su estado nutricional (EN) en un porcentaje que puede llegar hasta el 50% en relación estrecha con la enfermedad que motivó el ingreso; a menudo, esto ocasiona una situación hipercatabólica, también relacionada con los frecuentes ayunos iatrogénicos por prescripción facultativa debido a la necesidad de efectuar distintas exploraciones clinicoanalíticas, así como a los postoperatorios prolongados. Algunos síntomas que acompañan a la enfermedad pueden alterar la ingesta alimentaria y, por tanto, la situación nutricional del sujeto. El sujeto hospitalizado es más vulnerable a desarrollar desnutrición, lo que resta las posibilidades de recuperación temprana y total. Se ha demostrado ampliamente que índices altos de nutrición inadecuada en sujetos hospitalizados por enfermedad se asocian a índices altos de retraso en la recuperación funcional8–10.
Además de todo lo expuesto, el tiempo de estancia hospitalaria se extiende un 90% en los sujetos desnutridos comparado con el de aquéllos bien nutridos. Asimismo, se demostró que la desnutrición está asociada a un incremento en la morbimortalidad, y su gravedad puede predecir la prevalencia de complicaciones durante la estancia hospitalaria.
A pesar de los grandes avances que se han logrado en la prevención y el tratamiento de la desnutrición, ésta sigue siendo un problema de salud pública. Lo más alarmante es que una proporción significativa de estos enfermos ingresa con una situación nutricional normal, pero determinadas prácticas que se les realizan los conducen a un deterioro progresivo del EN y metabólico.
Por todo esto, el objetivo del presente trabajo fue establecer la asociación entre prevalencia de desnutrición hospitalaria, tiempo de hospitalización y tasas de reingresos prematuros y de mortalidad.
Sujetos y métodosDiseño del estudioSe trata de un estudio de cohortes, prospectivo y dinámico, en el que se realizó un seguimiento semanal de los sujetos desde su ingreso y durante todo el período de hospitalización. La duración del estudio fue de 24 meses.
El Servicio de Admisión seleccionó a los sujetos de forma aleatorizada, y éstos debieron cumplir con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión: sujetos de ambos sexos, mayores de 18 años que, tras su ingreso en los servicios, su estancia hospitalaria fuera de 5 o más días.
Criterios de exclusión: sujetos con diagnóstico de obesidad mórbida, bulimia o anorexia nerviosa, mujeres en período de gestación superior a 3 meses, sujetos con imposibilidades de colaborar con el estudio y negativa a participar en el trabajo.
Cálculo del tamaño muestralLos sujetos hospitalizados fueron seleccionados de forma aleatorizada mediante un método sistemático y probabilístico de muestreo al día siguiente de su ingreso. Con el fin de hallar una representación válida de la población, para la selección de la muestra se escogió a un sujeto de cada 6 del registro diario de ingresos, y se obtuvo una muestra menor de 5 o 6 sujetos por día.
El tamaño muestral se calculó mediante el programa informático Epi info versión 6.04. Tanto la prevalencia como la incidencia de desnutrición se supusieron del 50%, con un intervalo de confianza (IC) del 95% y un error de estimación del 5%; se obtuvo una muestra inicial de 385 sujetos. Al completar la muestra necesaria se tuvo en cuenta el factor de exposición «edad mayor de 65 años» a fin de obtener estimaciones significativas con error α del 5%, β del 80%, relación entre expuestos y no expuestos de 1:1 e incidencia de desnutrición del 50% en expuestos y del 30% en no expuestos, lo que dio un número de 350 sujetos más. Posteriormente, se realizó un estudio piloto para ver el grado de participación a nivel hospitalario. En él se obtuvo un porcentaje importante de rechazo a participar en el estudio; por tanto, se consideró un 10% para esto (73 sujetos), y se obtuvo un tamaño muestral de 808, aunque finalmente se incluyó en el estudio a un total de 817 individuos.
Valoración nutricionalA todos los sujetos se les efectuó una valoración del EN en el momento del ingreso (primeras 24h) y luego semanalmente. Se realizaron determinaciones antropométricas que consistieron en medición del peso (kg) y talla (cm) mediante una báscula de precisión marca Año Sayol con tallímetro adosado; medición del perímetro muscular braquial (PMB [cm]) y de la circunferencia braquial (CB [cm]) mediante una cinta métrica flexible marca Holtain Ltd., y medición del espesor de los pliegues cutáneos tricipitales (PCT [mm]), de los pliegues cutáneos abdominales (PCA [mm]) y de los pliegues cutáneos subescapulares (PSE [mm]) mediante un plicómetro Holtain Ltd. Las mediciones se realizaron por triplicado (se consideró la media como valor final); se tomaron en los lugares reconocidos internacionalmente como representativos de las reservas grasas y proteicas, y las efectuó un solo observador entrenado para evitar errores interobservadores e intraobservadores.
Para la comparación de las mediciones antropométricas, se escogieron las tablas de Alastrué et al (1982) para población adulta. Los sujetos se agruparon según la edad, en los mismos grupos y con la misma estructuración que las tablas internacionales de peso y talla que también utilizan estos autores en sus estudios11–13. Se ha acordado por un grupo de expertos reunidos (a solicitud de la Organización Mundial de la Salud) recomendar la utilización de tablas locales para la evaluación del EN, pero, a falta de éstas, se consideraron las de los autores citados por ser las más referenciadas en la bibliografía española.
Se midieron las concentraciones séricas de albúmina (ALB [g/dl]), transferrina (TRF [mg/dl]) y prealbúmina (PA [mg/dl]); para su determinación se aprovechó la extracción de control que realiza el hospital y luego se analizaron mediante los reactivos de ALB, TRF y PA respectivamente, junto con los sistemas inmunoquímicos IMMAGE™ y el calibrador 3 de Beckman por nefelometría cinética.
Definición de desnutrición hospitalariaSe utilizó el percentil 50 de las tablas de Alastrué como punto de comparación de PMB y PCT para el mismo grupo de edad y sexo. A partir de esto, se consideró depleción o déficit de las reservas muscular y grasa, respectivamente. La desviación se calculó mediante la aplicación de la siguiente fórmula:
Porcentaje de desviación:
Según el porcentaje de desviación, el déficit se clasificó en leve, moderado y grave14,15.
Para el PCA y el PSE se consideró el percentil 5 según la población de referencia para la misma edad y sexo; cuando los valores obtenidos estaban por debajo de este percentil, se definió como «desnutrición».
Los parámetros bioquímicos se compararon con los valores establecidos como estándares para la población adulta, y se obtuvieron 3 grados de desnutrición: leve, moderada y grave14,15.
Con los resultados obtenidos de las mediciones antropométricas y bioquímicas, se procedió a la definición de la desnutrición desde el punto de vista cualitativo (EN normal, desnutrición tipo proteica, desnutrición caloricoproteica y desnutrición mixta) según criterios estándares11.
Definición de hospitalización índiceHospitalización en la que se incluyó al sujeto en el estudio13. Se diferenció entre ingreso urgente o ingreso programado y entre ingreso médico o ingreso quirúrgico.
Definición de reingreso prematuroSe consideró reingreso prematuro el hecho de que un mismo sujeto volviera a ingresar en un período inferior o igual a 31 días desde la última fecha de alta (sin diferenciar los reingresos programados de los no programados o de las complicaciones)16. El seguimiento de cada sujeto se realizó durante los 24 meses posteriores a la fecha de la hospitalización índice.
Las fuentes de información utilizadas fueron el programa informático «Codificación» (gestión clínica) y el informe de alta.
Se consideró, además, que el diagnóstico fuera el mismo tanto en la hospitalización índice como en el reingreso, y para esto se tuvo en cuenta la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.a revisión Modificación Clínica17.
Definición de estancia mediaSe definió como estancia media (EM) al tiempo en que el sujeto permaneció en el hospital. Para saber cuántos días estuvo hospitalizado (tanto en planta como en la unidad de cuidados intensivos [UCI]), se aplicaron las siguientes fórmulas:
Días de estancia=(fecha de alta – fecha de ingreso)
Días en la UCI=(fecha alta en la UCI – fecha ingreso en la UCI)
Además, se comparó la estancia de cada uno de los sujetos con la EM de los distintos servicios hospitalarios y la del hospital (expresada en días). Los datos que se utilizaron para esta comparación se extrajeron de la Memoria Técnica del Hospital correspondiente a los años de estudio y análisis.
Alta hospitalariaLas altas se clasificaron en relación con la EM hospitalaria y por servicios en estancia inferior (con una estancia hospitalaria por debajo de la media esperada), en estancia superior (por encima de la media esperada) y dentro de los límites considerados normales.
FallecimientosSe distinguió entre las defunciones ocurridas durante la hospitalización índice y las producidas en reingresos posteriores durante un período de 24 meses.
Además de los datos administrativos habituales, se registraron procedencia, historia clínica, fecha de ingreso y de alta, servicio al que se adscribió el sujeto, diagnósticos y procedimientos (principal y secundarios).
Análisis estadísticoLos datos se recogieron en cuestionarios diseñados para tal fin. Para el procesamiento de la información se utilizó una base de datos con el programa informático Epi info versión 6.04, y posteriormente esos datos se trasladaron para su análisis al programa SPSS versión 12.01 (SPSS Inc., 1989–2006).
Análisis descriptivoLos resultados de las determinaciones analíticas medidas en todos los sujetos se mostraron como media y desviación estándar, y los resultados de las variables categóricas se expresaron en frecuencias (n y %). Este análisis se efectuó de forma global en toda la muestra y se desglosó por sexo o por EN (normal o desnutrido). También se calcularon tablas de frecuencia para las variables cualitativas, de manera global y por sexos.
Análisis inferencialPara llevar a cabo el análisis de asociaciones entre pares de variables fue necesario determinar si sus distribuciones eran normales. Para esto se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov, con un nivel de significación de p<0,05.
El test de la t de Student y la prueba de χ2 se utilizaron en la comparación de medias de las determinaciones analíticas y antropométricas, EM entre sexos o EN. La regla de decisión fue que si la «t» experimental era mayor que la «t» de tablas para un grado de significación determinado, entonces había diferencias estadísticamente significativas entre las medias.
Para comprobar la homogeneidad de las variancias se aplicó el test de Levene, y para comprobar las diferencias entre los distintos parámetros de la población de estudio se aplicó un análisis de la variancia de una vía (ANOVA I), con resultados significativos para p<0,05. En los casos en los que se obtuvo significación, se procedió a la aplicación del test de comparaciones múltiples post hoc de Scheffé.
Para estimar el riesgo de presentar desnutrición o no, se consideraron factores de riesgo diferentes y se aplicó el cociente entre la incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos, que consistió en tablas de 2×2. Ingresar con desnutrición se consideró como factor de exposición.
Con el fin de clasificar correctamente a los sujetos en determinadas categorías en relación con una enfermedad (en este caso desnutrición) se han construido curvas operativas de rendimiento, para lo que se tuvo en cuenta el área bajo la curva: se consideró significativa cuando el valor de ésta fue cercano a 1. Además, se han construido los IC con un nivel de significación del 95%.
Por último, se ha realizado un análisis de supervivencia mediante el test de Kaplan-Meier y, al comparar con el factor de exposición «desnutrición», se ha utilizado el estadístico de contraste del logaritmo del rango.
ResultadosEn el presente trabajo se ha incluido a 817 sujetos que ingresaron en los distintos servicios del Hospital Médico Quirúrgico (97,3%) y Materno Infantil (2,7%), ambos pertenecientes al Hospital Universitario Virgen de las Nieves de la provincia de Granada.
La edad media global fue de 50,9 ± 18,5 años. El 62,9% fueron varones (51,5 ± 18,2 años) y el resto fueron mujeres (50,0 ± 18,9 años).
La distribución de los sujetos según el tipo de ingreso (urgente o programado, médico o quirúrgico) se muestra en la tabla 1; la mayor parte de estos sujetos ingresó a través del Servicio de Urgencias y su ingreso se debió a entidades médicas en una proporción del 64,9 y el 68,8%, respectivamente.
Distribución según tipo de ingreso y en función del estado nutricional
| Ingreso | Total n (%) | EN normal n (%) | Desnutridos n (%) | Prevalencia (%) |
| Urgente | 530 (64,9) | 250 (47,2) | 280 (52,8) | 34,3 |
| Programado | 287 (35,1) | 192 (66,9) | 95 (33,1) | 11,6 |
| Médico | 562 (68,8) | 286 (50,9) | 276 (49,1) | 33,8 |
| Quirúrgico | 255 (31,2) | 156 (61,2) | 99 (38,8) | 12,1 |
EN: estado nutricional.
Los parámetros antropométricos más afectados fueron el PCT (11,1%) y el PSE (8,4%), y los parámetros bioquímicos más afectados fueron la PA y la ALB (el 30,2 y el 25,1%, respectivamente).
Tras la valoración de los parámetros antropométricos y bioquímicos, se clasificó la desnutrición de manera cualitativa, criterio que se tuvo en cuenta para los análisis posteriores. De acuerdo con esta clasificación, el 45,9% de los sujetos ingresó en el hospital con algún grado de desnutrición; el mayor porcentaje fue de tipo proteica (30,5%); le siguió la mixta (10,5%), y finalmente la de desnutrición calórica con una frecuencia baja (4,9%). La prevalencia de desnutrición varió según el parámetro analizado (tabla 2).
Prevalencia de desnutrición según sexo
| Tipo | Total | Varones | Mujeres |
| n (%) | n (%) | n (%) | |
| Normal | 442 (54,1) | 288 (56,0) | 154 (50,8) |
| Desnutrición calórica | 40 (4,9) | 24 (4,7) | 16 (5,3) |
| Desnutrición proteica | 249 (30,5) | 149 (29,0) | 100 (33,0) |
| Desnutrición mixta | 86 (10,5) | 53 (10,3) | 33 (10,9) |
| Total | 817 (100) | 514 (100) | 302 (100) |
La mayor prevalencia de desnutrición se presentó en los servicios de Medicina Interna (20,8%), Digestivo (19,2%), Cirugía General (12,3%), Hematología (7,5%) y Oncología (6,9%). Al valorar la prevalencia según el tipo de ingreso, ésta fue del 11,6% en ingresos programados y del 34,3% en ingresos urgentes, del 33,8% cuando se trató de ingresos de tipo médico y del 12,1% cuando se trató de ingresos de tipo quirúrgico.
Al analizar por diagnósticos, la desnutrición fue mayor en aquellos sujetos que ingresaron con enfermedad digestiva (22,5%) y con algún tumor de distinta localización (20,8%), seguido de los sujetos con problemas circulatorios (16,5%) y respiratorios (11,6%). Entre los sujetos con enfermedad genitourinaria, la prevalencia se detectó en el 8,1% de ellos, aunque hubo diferencias estadísticamente significativas entre los distintos diagnósticos y el EN (p<0,05), excepto en las digestivas (p=0,12) y las genitourinarias (p=0,32).
Semanalmente, se realizó la evaluación del EN de los sujetos que permanecieron hospitalizados más de 7 días (n=382). Por limitaciones propias del sujeto (cirugías programadas, postoperatorios complicados, ingresos en la UCI, pruebas diagnósticas, etc.) no se les pudo realizar el seguimiento a todos ellos: sólo se reevaluó a 332. Si bien durante la hospitalización se observó una disminución de todos los parámetros estudiados, al analizarlos por percentil (antropométricos) o por categoría (bioquímicos), los cambios fueron menores: los parámetros más afectados fueron el PCT entre los antropométricos y la albúmina sérica (AS) entre los bioquímicos. Los menos afectados fueron el PSE y la PA, respectivamente. La incidencia de desnutrición fue del 37,8%.
El mayor deterioro nutricional se presentó en los servicios de Cirugía Cardiovascular (19,5%), Medicina Interna (15,9%), Cirugía General (14,1%) y Digestivo (11,5%), incidencia que varió según el parámetro analizado. Los sujetos con enfermedades del aparato circulatorio fueron los más afectados.
Los sujetos permanecieron hospitalizados una media de 9,1 (7,8) días, con un intervalo de uno a 68 días, y la EM en la UCI fue de 4,1 (5,5) días (n=77). Los que ingresaron bien nutridos estuvieron una media de 7,9 (6,7) días, mientras que los que ingresaron desnutridos estuvieron 10,6 (8,7) días, lo que supone una diferencia de 2,7 días (74,5% más). La EM en la UCI para ambos grupos fue de 3,9 (5,1) y 5,0 (7,2) días, respectivamente.
Al analizar la diferencia entre la EM de cada sujeto y la correspondiente a la del servicio en el que ingresaron, ésta fue de 2,4 días y, al considerar la EM del hospital, la diferencia fue de 3,3 días. En ambos casos, el sujeto estuvo más tiempo hospitalizado que el promedio de la población que ingresó en este hospital. De los sujetos que ingresaron con buen EN, el 45,0% de ellos permaneció hospitalizado más días que la media hospitalaria y el 52,8% de los que ingresaron con algún grado de desnutrición. Al analizar por servicios, el 35,3 y el 42,4%, respectivamente, estuvieron más días que la media.
El caso de aquellos sujetos que ingresaron con buen EN y que durante la estancia hospitalaria se desnutrieron o empeoraron su EN (n=62) merece un análisis especial. La EM en planta fue de 15,7 (8,1) días, y 17 sujetos estuvieron en la UCI durante 5,1 (6,4) días. Tanto la diferencia con la EM del hospital como la del servicio fueron mayores. En la tabla 3 se presenta una comparación del tiempo de hospitalización entre los sujetos con buen EN al ingreso (así como de su evolución) frente a los que ingresaron con desnutrición.
Estancia media según estado nutricional al ingreso y durante la hospitalización
| Estancia (días) | Buen EN X (DE) | Desnutridos X (DE) | |||
| Ingreso (n=442) | Buena evolución (n=62) | Mala evolución (n=84) | Ingreso (n=375) | Más de 7 días (n=153) | |
| Estancia media | 7,9 (6,7) | 13,9 (6,7) | 15,7 (8,0) | 10,6 (8,7) | 14,8 (8,8) |
| Estancia en UCI | 3,9 (5,1) | 4,0 (5,0) | 5,1 (6,4) | 5,0 (7,2) | 11,6 (5,5) |
| Diferencia por servicio | 1,9 (1,8) | 6,6 (9,6) | 11,0 (2,2) | 2,8 (4,0) | 7,8 (5,4) |
| Diferencia por hospital | 2,5 (1,8) | 8,1 (9,3) | 11,7 (11,5) | 4,3 (8,7) | 9,5 (5,2) |
DE: desviación estándar; EN: estado nutricional; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Del total de los sujetos estudiados, 336 (41,1%) reingresaron en el hospital; de éstos, el 49,2% presentó buen EN al ingreso y el 50,8% estaba desnutrido cuando fue incorporado al estudio; en este último grupo, el 27,7% reingresó de forma prematura en el hospital (es decir, entre los 31 días posteriores a la fecha de alta), mientras que en el primer grupo lo hizo el 22,6%.
El riesgo de reingresar en el hospital fue de 0,88 (IC del 95%: 0,75–1,04) y el riesgo de reingresos prematuros fue de 0,77 (IC del 95%: 0,52–1,14) cuando se trató de pacientes desnutridos.
Al analizar el diagnóstico, el 76,5% de los sujetos que reingresaron en el hospital lo hizo por la misma causa o diagnóstico que presentó en el momento de la hospitalización índice, y el 51,2% de estos sujetos presentó desnutrición. El riesgo relativo de reingresar por el mismo diagnóstico fue de 0,92 (IC del 95%: 0,82–1,04).
La tasa de mortalidad fue del 3,4%. El 78,6% de los sujetos que fallecieron durante la ejecución del presente estudio (es decir, durante la hospitalización índice) estaba desnutrido. El riesgo de muerte en los sujetos con desnutrición fue de 0,19 (IC del 95%: 0,07–0,5). Durante el seguimiento y posterior lectura de las historias clínicas fallecieron 73 sujetos (ya sea en el hospital o en sus hogares) y, de éstos, el 60,3% presentó algún grado de desnutrición al momento de realizar la valoración nutricional. Al analizar la tasa de supervivencia a los 24 meses, la probabilidad de continuar vivo fue del 88,1%, y el tiempo medio de supervivencia a lo largo de todo el estudio fue de 661,3 días (IC del 95%: 648,0–674,7). Al evaluar la supervivencia según el EN, ésta fue del 92,5% en los sujetos con buen EN y del 82,9% en los sujetos que ingresaron desnutridos; el tiempo medio de supervivencia fue de 691,2 días (IC del 95%: 677,6–704,7) y 626,2 días (IC del 95%: 602,4–650,0), respectivamente; además, se encontraron diferencias altamente significativas entre ambos grupos (p<0,001). Los resultados obtenidos se presentan en la figura 1.
Discusión
Resulta difícil estimar la prevalencia de desnutrición en los sujetos hospitalizados ya que no se dispone de un método de referencia para su evaluación y cuantificación18. El diagnóstico nutricional no se basa en un dato único, sino en la síntesis de la información obtenida a partir de diferentes pruebas. Para realizar una valoración del EN se ha de tener en cuenta (además de datos antropométricos y bioquímicos) la historia clínica del sujeto, que aportará la información necesaria para establecer un diagnóstico nutricional adecuado19–21.
La prevalencia de desnutrición en este hospital fue elevada, y la más frecuente en ambos sexos fue la proteica; estos resultados coincidieron con los de otros estudios, como el que realizaron Montero et al, donde un número elevado de sujetos presentaba cifras por debajo de la normalidad de proteínas séricas, especialmente de ALB22. Por su parte, Gómez Ramos et al encontraron desnutrición en el 50% de los sujetos evaluados. Sin embargo, cabe aclarar que estos 2 trabajos se realizaron en sujetos ancianos23. Valero et al encontraron resultados similares en sujetos hospitalizados en Medicina Interna y Cirugía, donde la prevalencia de desnutrición varió entre el 40 y el 45% en función del método utilizado18.
Fue en el año 1974 cuando Bristian y su equipo publicaron que cerca del 50% de los sujetos que ingresaron para intervención quirúrgica (n=131) tenía algún grado de desnutrición. Dos años después, el mismo equipo presentó un estudio en el que un porcentaje similar de los sujetos que ingresaron en los departamentos de Medicina Interna (n=251) presentaba desnutrición24,25. Estos estudios son un clásico en la literatura médica sobre desnutrición hospitalaria y se citan en numerosos trabajos publicados en revistas, tanto nacionales como internacionales.
En España, Gassull et al publicaron en 1983 un artículo titulado «Del lamentable estado nutritivo de los enfermos gastroenterológicos al entrar y salir del hospital, y de los posibles medios para evitarla». Estos autores realizan una clasificación de la desnutrición y, para esto, utilizan parámetros antropométricos y bioquímicos26. De Ulibarri et al estudiaron sujetos médicos y quirúrgicos y encontraron desnutrición de tipo proteica en el 31,3 y el 38,3%, respectivamente. En 1999 el mismo autor valoró el EN de 3.645 sujetos y encontró que la mitad de los sujetos evaluados estaban desnutridos1,27.
En Granada, a mediados de la década pasada, Pérez de la Cruz et al iniciaron su línea de investigación sobre la problemática de la desnutrición hospitalaria, y encontraron resultados muy interesantes en cuanto a su presentación y sus consecuencias14,15.
Al analizar la sensibilidad y la especificidad de los distintos marcadores a la hora de detectar un sujeto desnutrido en este estudio, ambas fueron mayores en el caso de los marcadores nutricionales. Por el contrario, el PCT (que fue el más afectado entre los sujetos) presentó sensibilidad y especificidad bajas, al igual que el índice de masa corporal, muy utilizado por diversos autores a la hora de detectar desnutrición hospitalaria.
El diagnóstico de base se convierte en un elemento clave para la aparición de desnutrición. De acuerdo con los resultados encontrados, se comprobó una diferencia clara entre los sujetos que ingresaron en algunos servicios en los que la prevalencia de desnutrición fue baja, frente a los que ingresaron en otros en donde ésta fue muy elevada. Esto permite homogeneizar la muestra total del conjunto hospitalario y ocultar la situación real de estos servicios, en los que la valoración individual refleja el drama real de la desnutrición hospitalaria.
Más de la mitad de los sujetos diagnosticados de cáncer presentaron desnutrición; esto se dio con mayor frecuencia en los cánceres de pulmón, hígado, colon, mama, hematológico y orofaríngeo. La desnutrición es común en los procesos oncológicos, se estima que entre el 80 y el 90% presenta una pérdida ponderal superior al 10% de su peso habitual. En estos sujetos, la eficacia del tratamiento se reduce considerablemente en presencia de desnutrición; además, se produce una disminución de la calidad de vida con un aumento de la dependencia28.
Resulta difícil comparar la prevalencia observada en este estudio con la que han encontrado otros autores. Las diferencias se deben principalmente a la metodología de estudio empleada, el uso de distintas referencias o valores de normalidad, o el parámetro utilizado. En muchos estudios sólo se utilizan parámetros antropométricos, en otros sólo se utilizan bioquímicos, y otros autores utilizan una combinación de ambos (como en este trabajo).
La hospitalización parece ser el primer factor de riesgo de desnutrición, aunque es difícil determinar cuáles son las causas de que alrededor de la mitad de los enfermos hospitalizados presente desnutrición al ingresar o, lo que es más preocupante aún, experimente el deterioro de su EN durante la estancia hospitalaria. Si al ingreso los sujetos presentan un déficit nutricional, éste se puede interpretar como una consecuencia de la enfermedad de base, déficit de ingesta, presencia de síntomas gastrointestinales, etc29,30.
En un estudio multicéntrico realizado en España, la prevalencia de desnutrición en ancianos fue del 23,9%, en correlación con una prolongación del tiempo de hospitalización en 19,2 días31.
Correia y Waitzberg, por su parte, encontraron que los sujetos desnutridos permanecían hospitalizados 6 días más que aquellos que estaban bien nutridos. La tasa de mortalidad fue del 12,4% (también más elevada en caso de desnutrición)6.
El reingreso hospitalario, sobre todo el que tiene una causa relacionada con un ingreso previo, es especialmente trascendente para el sujeto que lo experimenta. Este motivo, unido al alto coste sanitario y económico derivado de los reingresos innecesarios así como a la posibilidad de utilizar la frecuencia de reingresos como un indicador de calidad asistencial, hace que el análisis de éstos sea de interés para clínicos y gestores sanitarios32. Es un fenómeno que se produce con cierta frecuencia y, a la vez, ayuda a evaluar la calidad asistencial. Aquellos ingresos definidos como prematuros son expresión, generalmente, de un suceso adverso o de una complicación; su identificación permite introducir medidas que tiendan a mejorar la calidad asistencial16. Las altas hospitalarias con una estancia por debajo de la esperada se asocian también a una mayor frecuencia de reingresos prematuros.
El mayor número de reingresos se encontró entre los sujetos con desnutrición (hasta 15 reingresos en un sujeto con diagnóstico de tumor de testículos).
Evitar las estancias hospitalarias de sujetos que podrían haber recibido una atención adecuada a sus necesidades en un nivel asistencial de menor coste o bien que podrían haber sido tratados en menor tiempo (diagnóstico precoz) es una de las iniciativas de los sistemas sanitarios para reducir los costes, y esto puede lograrse al identificar a los sujetos que no requieran ingresar o permanecer en los hospitales33.
Demostrar la existencia de asociación entre una enfermedad o situación clínica y el incremento en la mortalidad o el desarrollo de complicaciones no es fácil. En el caso de la desnutrición, esta dificultad se ve incrementada por algunas características inherentes a la propia desnutrición y al contexto donde ésta se desarrolla.
La tasa de mortalidad durante la hospitalización índice fue del 3,4%; de estos sujetos, el 78,6% presentó algún grado de deterioro nutricional al ingresar en el hospital. Los diagnósticos más frecuentes fueron linfoma, pancreatitis aguda, insuficiencia aórtica, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o SIDA. Durante la ejecución del estudio fallecieron otros 73 individuos; el 60,3% de éstos estaba desnutrido al ingresar. La tasa de mortalidad de este hospital en los años de estudio fue del 3,08%, pero en los últimos 2 años se produjo una reducción del 5,23%.
La desnutrición no sólo contribuye a un aumento en los gastos hospitalarios, sino también a estancias prolongadas, mayor frecuencia de complicaciones, empeoramiento de la situación inicial y mayor morbimortalidad, lo que repercute de forma negativa en la esperanza de vida y la supervivencia.
En el año 1936, estudios como el de Studley refieren que la pérdida de peso previa a una intervención quirúrgica afecta de manera significativa la mortalidad postoperatoria34.
En España, Villalobos et al observaron que la desnutrición es uno de los factores que favorecen el incremento de la mortalidad (15,2 en desnutridos frente a 2,6% en no desnutridos), además del aumento de la estancia hospitalaria (20,95 días para desnutridos frente a 8,75 días para no desnutridos), y la tasa de reingresos (14,30 en desnutridos frente a 6% en no desnutridos)35.
Los trabajos que han demostrado la utilidad de los equipos de nutrición, así como la educación nutricional correcta en la actividad asistencial hospitalaria, son múltiples. La disponibilidad de soportes y acciones terapéuticas sencillas supondría evitar problemas de mayor magnitud y de alto coste social y económico36,37.
El estudio de la desnutrición debe iniciarse precozmente en los sujetos que ingresan con riesgo de desnutrición o ya desnutridos; su identificación puede ayudar a los profesionales a dirigir sus esfuerzos sobre aquellos que requieran un aporte nutricional correcto.
Para esto se debe recurrir al control de parámetros antropométricos y bioquímicos; la medición de la AS es la prueba rutinaria más valorada para determinar la evolución del EN (en concreto de las reservas proteicas viscerales), aunque tiene el inconveniente de disminuir tras el estrés quirúrgico.
Cabe destacar que la mitad de los hospitales no tienen una Unidad de Nutrición Clínica reconocida en el organigrama, por lo que el tratamiento correcto de la desnutrición hospitalaria es una asignatura pendiente. Son muchos los estudios que han demostrado la utilidad de los equipos de nutrición y la educación nutricional correcta en la actividad asistencial hospitalaria3,38. Numerosos trabajos han resaltado la necesidad de un diagnóstico precoz de la desnutrición aunque, lamentablemente, no se ha encontrado ningún parámetro analítico que de modo individual pueda considerarse como un marcador suficientemente válido (sensible y específico) de desnutrición. Por esto, se ha propuesto que una valoración nutricional adecuada debe incluir el empleo de variables antropométricas y analíticas, lo que conducirá a una clara disminución de la población que empeora durante la hospitalización39.
Identificar a los sujetos con riesgo elevado de desnutrición supone una reducción de las complicaciones derivadas de ésta y, por tanto, una disminución importante del gasto hospitalario.
FinanciaciónFuentes de Financiación: El presente trabajo ha sido financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (expedientes No 139/99 y 93/00), además de obtener el Accésit al Primer Premio de Investigación en Salud de la Junta de Andalucía en el año 2001.
