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Vol. 20. Núm. 3.
Páginas 158-164 (Julio - Septiembre 2016)
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Vol. 20. Núm. 3.
Páginas 158-164 (Julio - Septiembre 2016)
ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.infect.2015.05.006
Open Access
Coinfección por virus de inmunodeficiencia humana y micobacterias en un hospital universitario de alta complejidad en Colombia
Co-infection with human immunodeficiency virus and mycobacteria in a tertiary referral hospital in Colombia
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Franco E. Montúfar Andradea,e,
Autor para correspondencia
frmontufar@yahoo.com
frmontufar@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Pablo Villa Francob,e, María C. Montúfar Pantojad,e, John J. Zuleta Tobónc, Luz E. Pérez Jaramillod,e, María A. Monsalve Valenciad,e, Laura M. Díaz Correab,e, Juliana Vega Mirandab,e, Ana M. Montúfar Pantojad,e, Daniela Marín Riverad,e, Verónica Romero Mouthond,e, Sebastián Rivera Pérezd,e, Camilo A. Madrid Muñozb,e, Grupo de Investigación en Enfermedades Respiratorias e Infecciosas
a Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
b Departamento de Medicina Interna, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
c Unidad de Epidemiología e Investigación Clínica, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
d Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
e Grupo de investigación en enfermedades respiratorias e infecciosas (GIERI), Medellín, Colombia
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Tabla 1. Características generales de la población
Resumen
Antecedentes

La coinfección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y micobacterias tiene un efecto dual; el riesgo de enfermedad extrapulmonar y diseminada por micobacterias se incrementa y la progresión de la enfermedad VIH se acelera. La tuberculosis (TB) es la entidad que más amenaza la vida en estos pacientes.

Metodología

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo.

Objetivo

Determinar las características epidemiológicas, clínicas y el perfil de resistencia en los pacientes con coinfección VIH y micobacterias.

Resultados

De 159 pacientes con diagnóstico de infección por VIH, 44 (27,7%) tenían coinfección por micobacterias. La edad promedio fue de 36,7 años±11,3. El 86% fueron hombres. Al ingreso 66% tenía síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 20% historia de TB y 11% historia de otras enfermedades de transmisión sexual. El 50% tenía linfocitos T CD4 <50/mm3. Las principales comorbilidades fueron neoplasias hematológicas 11%, insuficiencia cardiaca 4,5% y enfermedad linfoproliferativa 4,5%. La incidencia anual fue de 4,6%. Las formas diseminadas fueron el 54% de los casos. Se identificó M. tuberculosis en 77,3%, micobacterias no tuberculosas (MNT) en 18,3% y en el 4,5% no fue posible establecer la especie. El 2,5% de los aislamientos de M. tuberculosis fueron multifarmacorresistentes (TB-MDR) y en 18,2% se identificó resistencia a un solo fármaco o resistencia combinada. En el 54% de los pacientes se documentó compromiso pulmonar. La letalidad fue del 9,1%.

Conclusión

En nuestros pacientes, la infección por M. tuberculosis es la más frecuente y es llamativa la alta prevalencia de resistencia al menos a un fármaco y la TB-MDR. Las infecciones por MNT son cada vez más frecuentes. Las formas diseminadas y extrapulmonares son muy importantes. La incidencia anual es alta.

Palabras clave:
Coinfección
Virus de inmunodeficiencia humana
Micobacterias
Tuberculosis
Multifarmacorresistencia
Abstract
Background

Co-infection with the human inmunodeficiency virus (HIV) and mycobacteria has a synergistic effect; the risk of extrapulmonary and disseminated mycobacterium disease is increased and the progression of HIV disease is accelerated. Tuberculosis (TB) is the entity that is most life threatening to these patients.

Methodology

Observational, descriptive and retrospective study.

Objective

To determine the epidemiological and clinical characteristics and the resistance profile in patients coinfected with HIV and mycobacteria.

Results

Of 159 patients diagnosed with HIV, 44 (27.7%) patients were co-infected with mycobacteria. The average age was 36.7 years±11.3. Some 86% were men. At admission, 66% had acquired immune deficiency syndrome (AIDS), 20% a history of TB and 11% a history of other sexually transmitted diseases. A total of 50% reported a count of CD4 lymphocytes less than 50 cells/mm3. Major comorbidities were haematological malignancies in 11%, heart failure in 4.5%, and lymphoproliferative disease in 4.5%. The annual incidence was 4.6%. Disseminated forms were found in 54% of cases. M. tuberculosis was identified in 77.3%, non-tuberculous mycobacteria (NTM) in 18.3% and in 4.5%, it was not possible to establish the species. Some 2.5% of isolates of M. tuberculosis were multidrug-resistant (MDR-TB) and 18.2% were resistant to a single drug or had combined resistance. There was documented pulmonary involvement In 54% of patients. Mortality was 9.1%.

Conclusion

In our patients, infection with M. tuberculosis was the most common and the high prevalence of resistance to at least one drug and MDR-TB was striking. NTM infections are becoming more common. The extra-pulmonary and disseminated forms are common, and annual incidence is high.

Keywords:
Co-infection
Human immunodeficiency virus
Mycobacterium
Tuberculosis
Multidrugresistant
Texto completo
Introducción

Según el reporte global de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/(ONUSIDA), la infección por VIH/sida es una de las pandemias de gran impacto en la salud pública desde 1999, año en el que se consideró el pico epidémico de la infección por VIH. Desde el 2001 hasta el 2013 ha tenido una reducción del 38%1.

Para el 2013, se estimó que había 35 millones de personas conviviendo con la infección, 2,1 millones de personas nuevas adquirieron la infección y 1,5 millón de personas murieron2. La tasa de infección por VIH/sida oscila entre 0,3 y 7,2%, con una tasa mayor en los países del África subsahariana. Para el 2013, se infectaron cerca de 6.000 personas por día; de estas 700 fueron <15 años y el 47%, mujeres2. El porcentaje de personas que conviven con VIH que no recibe terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) se ha reducido de un 90% en el 2006 a un 63% en el 20131.

Para el año 2012, 8,6 millones de personas se enfermaron por tuberculosis (TB), que causó la muerte a 1,3 millón. Más del 95% de las muertes por TB ocurrieron en países en vía de desarrollo. TB multifarmacorresistente (TB-MDR) se ha encontrado en casi todos los países estudiados, aunque la tasa de mortalidad por TB disminuyó un 45% entre 1990 y 20123. En 2012 contrajeron TB-MR 450.000 personas y 170.000 fallecieron por esta causa. Por otro lado, se estima que 1,1 millón de los 8,6 millones (13%) de personas que contrajeron TB en el 2012 eran VIH-positivos3.

Aproximadamente 1,1 millón de 33,3 millones de personas en el mundo que conviven con VIH fueron diagnosticadas en 2012 con TB activa3. La infección concomitante por VIH y TB genera un impacto significativo en el estado clínico y serológico de los pacientes. La TB, además de disminuir el recuento de linfocitos T CD4, favorece el aumento en la viremia, secundario probablemente a la rápida depleción de la inmunidad y hace que los pacientes sean susceptibles a formas más severas de TB, con mayor frecuencia de formas extrapulmonares y diseminadas, con alta tasas de recurrencia y de infecciones por TB-MDR4.

El riesgo de TB en paciente con infección por VIH es de 5 a 60 veces mayor que en la población general y es del 7 al 10% por año. El riesgo de infectarse por TB a lo largo de toda la vida en un paciente con VIH/sida es del 20 al 50%5,6 y el riesgo de pasar de TB latente a TB activa va de 3,7 a 16,2 casos por año7.

Las tasas de mortalidad son mucho mayores en los pacientes coinfectados y alcanza hasta el 50% a los 3 años. La mortalidad está relacionada con el deterioro del estado inmune, efectos adversos de tratamientos, reconstitución inmune y, en muchas ocasiones, con el retraso en el diagnóstico e inicio de tratamiento. Además, se ha demostrado en estudios clínicos que la incidencia de recaídas por infección tuberculosa en pacientes con VIH es mucho mayor que en controles sanos, con una tasa de 2,2 por cada 100 pacientes por año8–11. La TB es la condición definitoria de sida más frecuente en el mundo y, así mismo, la infección por VIH representa un importante factor de riesgo para la adquisición de TB.

Desde su introducción en los años 90, se ha demostrado que el uso adecuado de TARGA disminuye la morbimortalidad por TB u otro tipo de infección oportunista en pacientes VIH, lo que la convierte en una de las estrategias más aceptadas para evitar la infección por oportunistas y el empeoramiento del estado general e inmune. Incluso, la última recomendación realizada por el panel de expertos de la OMS es iniciar TARGA independiente del conteo de linfocitos CD4 debido a la mejoría y la disminución de desenlaces desfavorables a mediano y largo plazo en esta población11–16.

En Colombia, según reportes oficiales del Ministerio Salud y Protección Social, para finales de 2011 se estimó una prevalencia para la infección VIH de 0,52%, con 129.630 personas infectadas entre 15 y 49 años. La prevalencia es mucho mayor en poblaciones especiales como hombres que tienen sexo con hombre (>5%), usuarios de drogas intravenosas (1,9 a 3,8%) y trabajadoras sexuales (1,19 a 4,57%). Para el 2011 se notificaron 7.991 personas con VIH/sida o muerte, de los cuales 5.685 fueron hombres (71,1%). El grupo poblacional más afectado fue el grupo de 25 a 29 años con 17,98%, seguido muy de cerca por el grupo entre 30 a 34 años con un 16,46%. Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística, la tasa de mortalidad por sida en 2011 fue de 4,53/100.000 habitantes (2.088 casos) y la mortalidad según género fue 7/100.000 en hombres y 2,10/100.000 en mujeres17.

En Colombia se reportan cerca de 12.000 casos nuevos de TB por año, con una incidencia entre 24 y 26/100.000 habitantes, de estos 16,5/100.000 son casos de TB con baciloscopia positiva y 4,6/100.000 de TB extrapulmonar. En Antioquia, para el 2011 se notificaron 2.553 casos nuevos de TB, con una incidencia de 46,6/100.000, con tendencia ascendente desde 2009. Cada año se reportan alrededor de 1.000 muertes por TB, a pesar de que la tasa de mortalidad ha disminuido cerca del 40%, pasando de 3,45/100.000 en 1999 a 2,1/100.000 en 2010. La tasa de coinfección TB/VIH en el país está entre el 10 y el 15%, con una cobertura de la prueba de VIH del 61% en los casos de TB6,18,19.

Hay algunos estudios en nuestro medio que describen las características de los pacientes con coinfección por VIH/sida y TB, todos ellos con poblaciones no homogéneas y con características diferentes20–24. Cortes et al.20 determinan una incidencia anual que oscila entre 0,62 y 3,5%, las formas más frecuentes de TB fueron las extrapulmonares y la mortalidad registrada fue de 20%. Acevedo et al.21 documentan que la infección por micobacterias es la segunda causa de infección oportunista después de P. jiroveci y cerca del 80% de los pacientes no recibían TARGA. Murcia et al.22–24 en sus diferentes trabajos muestran que la proporción de pacientes infectados con micobacterias oscila entre el 5,6 y el 8,6%, con alta porción en algunos pacientes de infección por micobacterias no tuberculosas (MNT), siendo el complejo Mycobacterium avium (M. avium) el más frecuente, seguido de M. fortuitum. En estos estudios la mortalidad es variable, pero el riesgo es mucho mayor en los pacientes que tienen coinfección.

El objetivo de nuestra investigación es aportar datos epidemiológicos en nuestra población para poder establecer el comportamiento de la coinfección VIH/TB.

Metodología

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en el cual se identificaron y analizaron las características clínicas y sociodemográficas de pacientes con diagnóstico de confección por VIH/sida y micobacterias, en pacientes hospitalizados en el Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU), institución de cuarto nivel ubicada en la ciudad de Medellín (Colombia) entre los meses de enero de 2006 y diciembre de 2011.

Se incluyó a pacientes hospitalizados, mayores de 18 años, con diagnóstico de coinfección por VIH/sida y micobacterias documentada por cultivos o pruebas de biología molecular.

Los pacientes con aislamiento microbiológico de Mycobacterium spp. se identificaron en la base de datos del grupo de microbiología del HPTU. Se evaluó la historia clínica de cada uno de ellos para identificar las variables (demográficas, clínicas, microbiológicas y desenlaces).

Para el diagnóstico de infecciones por micobacterias en las muestras enviadas al laboratorio de microbiología se realizan tinciones directas para bacilos ácido-alcohol resistentes como Ziehl-Neelsen, Ziehl-Neelsen modificado y tinción de auramina rodamina. Las siembras de las muestras para el aislamiento microbiológico durante los años 2004 a 2007 se realizaron en el medio de cultivo sólido Ogawa Kudoh (por duplicado cada muestra) y, a partir del 2008, se realiza la siembra en un tubo de Ogawa Kudoh y otra en un tubo de MGIT, método automatizado BACTEC™ MGIT™, equipo de BectonDickinson. Para las pruebas de susceptibilidad y de identificación,las muestras se remitieron a los laboratorios de referencia de nuestra ciudad: la Corporación de Investigaciones Biológicas (CIB) o al laboratorio Departamental de Salud Pública. En la CIB las pruebas de sensibilidad hasta el año 2009 se realizaban con el método de proporciones en agar; actualmente las realizan con MGIT. En el Laboratorio Departamental de Salud Pública las pruebas de susceptibilidad las realizan con el método de proporciones múltiples. Para la diferenciación de M. bovis y M. tuberculosis se realizaron pruebas bioquímicas de reducción de nitratos a nitritos, catalasa, pirazinamida y 2 trocarbofeno; luego se les remitió al Instituto Nacional de Salud para su confirmación. Actualmente, para diferenciación de especies se utilizan pruebas de biología molecular. Para identificar MNT, se utilizaron los medios de cultivo Lowestein Jensen, capa delgada y, a partir del año 2005, MGIT. Para la identificación de especies se realizaron pruebas bioquímicas y pruebas moleculares. En los últimos 2 años se realizan pruebas de identificación molecular para TBC-MDR, mediante la detección de mutaciones del gen rpoB, InhA, KatG o la prueba de GenXpert.

En el sistema de seguridad social de Colombia el tratamiento supervisado o directamente observado (DOTS) está implementado por resolución del Ministerio de la Protección Social desde el año 2000 y desde este mismo año se implementa además la vigilancia activa de la coinfección TB–VIH, siendo obligatorio y mandatorio que todo paciente con TB sea evaluado para VIH y que a todo paciente con VIH se le haga búsqueda activa de TB. Estas decisiones quedan refrendadas en el plan estratégico Colombia libre de TB 2010-2015 y son aplicadas rigurosamente en nuestra institución.

El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del HPTU y, de acuerdo con la resolución N.° 008430 de 1993, esta investigación se encuentra dentro de la categoría de investigaciones sin riesgo, por lo que no se requiere consentimiento informado. Asimismo, solo los investigadores tuvieron acceso a las historias clínicas, preservando la privacidad de todos los individuos incluidos en el estudio.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresaran como media, mediana y rango intercuartílico (P25-75). Las variables cualitativas como frecuencias absolutas y relativas. Se utilizó el programa SPSS 13.0.

La conducción de esta serie de casos fue orientada según las recomendaciones de Dekkers et al.25.

Resultados

De 159 pacientes con infección por VIH/sida hospitalizados en el HPTU de la ciudad de Medellín entre 2006 y 2011, se documentaron 44 con diagnóstico de infección por micobacterias. La incidencia anual calculada de todas las infecciones por micobacterias fue de 4,6%, la incidencia anual para M. tuberculosis fue 3,5% y para MNT de 0,8%. La edad promedio fue 36,7±11,3 años, el 86% fueron hombres (ver tabla 1).

Tabla 1.

Características generales de la población

Tuberculosis y VIH/sida (N=44)
  Frecuencia  Rango o porcentaje % 
Características generales
Edad en años  36±11  5-70 
Hombre  38  86,4 
Sida al ingreso  29  66 
CD4 promedio  96±120  0 a 490 
CD4<50  22  50 
Factores de riesgo
Historia de alcoholismo  32  72,7 
Historia de tabaquismo  17  38,6 
Drogas inhaladas  18,2 
Drogas intravenosas  11,4 
Contacto con sintomático respiratorio  11,4 
TB previa  20,5 
Enfermedad de transmisión sexual previa  11 
Comorbilidades
Neoplasia hematológica  11,4 
Enfermedad linfoproliferativa  4,5 
Falla cardiaca  4,5 
Uso crónico de esteroides  4,5 
Diabetes mellitus  2,3 
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica  2,3 
Complicaciones
Necesidad de UCI  18,2 
Falla ventiladora  9,1 
Hepatotoxicidad  9,1 
Falla orgánica múltiple  6,8 
Coagulopatía  4,5 
Compromiso renal  4,5 
Síndrome de reconstitución inmune  2,3 
Estancia hospitalaria (días)  22±20  0-91 
Estancia en UCI (días)  6,4  0-45 
Letalidad  9,1 
Especie aislada
M. tuberculosis  34  77,3 
M. avium  15,9 
M. spp.  4,5 
M. malmoense  2,3 
Presentación clínica
TB diseminada  24  54,5 
TB pulmonar  10  22,7 
TB extrapulmonar  10  22,7 
TB ganglionar  13,6 
TB otros órganos  9,1 

Al ingreso, los principales síntomas fueron: respiratorios 70,5%, gastrointestinales 46,5%, osteomusculares 41,9% y neurológicos 27,9%. El 66% tenían diagnóstico de sida, 20,5% historia previa de TB y 11,4% historia de otras enfermedades de transmisión sexual. El recuento de CD4 en los coinfectados fue <50 células/mm3 en el 50% de los pacientes y la media de CD4 fue de 96±120 células/mm3.

Las principales comorbilidades fueron neoplasia hematológica 11,4%, falla cardiaca 4,5% y enfermedad linfoproliferativa 4,5% (el linfoma Burkitt fue la presentación clínica más común). Se observó uso crónico de inmunosupresores en 4,5%, así como la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes mellitus tipo 2 en 2,3%.

Se identificaron los siguientes factores de riesgo para la coinfección por VIH/sida y micobacterias: alcoholismo 72,7%, tabaquismo 38,6% (de estos 70% con tabaquismo activo y el resto exfumadores), historia previa de TB 20,5% y consumo de sustancias psicoactivas 18,2%.

Las formas de presentación clínica fueron catalogadas como diseminadas en el 54,5% de los casos, extrapulmonares en 22,7% y pulmonares en 22,7%.

Cuando comparamos los casos de TB en la población coinfectada con VIH versus los no infectados, en el mismo periodo 2007-2011, encontramos que las formas extrapulmonares y diseminadas fueron más frecuentes en la población coinfectada (77,3 vs. 13,5%; p<0,001) y la forma pulmonar la más frecuente en la población sin infección por VIH (65,9 vs. 22,7%; p<0,001).

En el 95,2% de los casos el diagnóstico de enfermedad por micobacterias se realizó por cultivo, aunque también se emplearon otras formas de diagnóstico como tinciones de Ziehl-Neelsen, estudios bioquímicos (ADA) y pruebas de la biología molecular. Las principales especies aisladas fueron: M. tuberculosis 77,3%, M. avium intracellulare 15,9% y M. malmoense 2,3%. En el 4,5%, no fue posible clasificar la especie. M. tuberculosis se catalogó como MDR en 2,3% de los aislamientos y en 18,2% se evidenció resistencia a un medicamento.

El tratamiento instaurado para M. tuberculosis fue el esquema tetraconjugado estandarizado, adoptado en nuestro país por el Ministerio de la Protección Social bajo los lineamientos de la estrategia DOTS (tratamiento directamente administrado y observado), basado en isoniazida, ethambutol, pirazinamida y rifampicina. Este esquema consta de una primera fase diaria de 8 semanas y una segunda fase de 16 semanas con dosis 3 veces por semana, con buenas tasas de respuesta en el 87% de los casos. El tratamiento para M. avium fue terapia conjugada con azitromicina, ethambutol y rifampicina y para M. malmoense con rifampicina y ethambutol. En el 90,9% de los casos, se inició tratamiento para micobacterias durante la estancia hospitalaria, en un 50% de los casos dentro de las 2 primeras semanas, dado el recuento de CD4 < 50 células/mm3. En el 9,1% de los casos, dado el desarrollo de hepatotoxicidad, hubo que suspender transitoriamente el medicamento con reintroducción del mismo esquema con adecuada tolerancia.

Se documentó compromiso pulmonar en 24 pacientes (54,5%), caracterizado principalmente por compromiso multilobar en 42%, compromiso lobar 29%, derrame pleural 8%, presencia de cavernas 4% y signos de fibrosis focalizada 4%.

Al momento del alta hospitalaria el 75% (33/44) de los pacientes tenía ya instaurado TARGA. Los esquemas más utilizados fueron la combinación de un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa con 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa en 34% y la combinación de un inhibidor de proteasa con 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa en 19,5%. Al alta 79,5% (35/44) de los pacientes egresaron con profilaxis con trimetoprima sulfametoxazol.

Las principales complicaciones fueron requerimiento de atención en unidad de cuidado intensivo 18,2%, falla ventilatoria 9,1%, hepatotoxicidad 9,1%, falla renal 4,5% y síndrome de reconstitución inmune en 2,3%.

La media de estancia hospitalaria fue de 22,1 días±20 y la estancia en unidad de cuidado intensivo fue 6,42 días. En nuestro estudio la letalidad en el paciente coinfectado VIH/TB fue del 9,1%.

Discusión

La incidencia de infección por micobacterias en pacientes con VIH/sida como se ha descrito en la literatura varía entre el 25 y el 30%, dependiendo de las series evaluadas5,26,27. En nuestra serie encontramos un 27,7% de confección VIH/TB, con una incidencia anual de 4,6% para todas las infecciones por micobacterias y una incidencia anual para M. tuberculosis de 3,5% y para MNT de 0,8%, cifra que no se aleja con respecto a lo descrito en la literatura mundial para TB, pero con una diferencia llamativa para la incidencia descrita para MNT.

El compromiso clínico por micobacterias varía de manera importante en los pacientes con VIH/sida y está relacionado con el estado inmune y la prevalencia de TB y MNT, pero es el compromiso pulmonar el más frecuente, con una frecuencia hasta del 50%5. En nuestro estudio el compromiso pulmonar fue evidente desde el ingreso, con presencia de síntomas respiratorios en el 70% de los casos y documentándose compromiso pulmonar en el 54,5%, ya fuera como parte de infección diseminada, ya fuera como compromiso exclusivo (22,7%). Esto obedece a que en pacientes inmunosuprimidos la diseminación de la enfermedad es más frecuente y los síntomas respiratorios no son específicos o pueden estar ausentes y es por esta razón por lo que se debe recomendar que siempre en los pacientes con VIH/sida en nuestro medio se deba descartar infección por TB, teniendo en cuenta siempre que el grado de inmunosupresión es importante al momento de la evaluación clínica, el cual está en relación directa con el recuento de CD4.

La literatura estima que en pacientes coinfectados con VIH/sida y TB la prevalencia de TB-MDR es de 450.000 pacientes. La mortalidad en los coinfectados asciende a 456.000 pacientes por año3,28–31. En países como España29 se estima un 3,8% de TB-MDR, que contrasta con nuestro estudio, donde la cifra es un poco menor y los aislamientos con TB-MDR fueron del 2,3%. Otros estudios realizados en poblaciones europeas han descrito resistencia al menos a un fármaco en el 8,3% de la población, cifra que contrasta de forma importante con nuestra serie, en la que se encuentra resistencia al menos a un fármaco en un 18,2%. Hallazgos que nos deben alertar sobre el riesgo de resistencia de TB en nuestro medio, de tal manera que sería de gran valor implementar y normatizar en nuestro sistema de salud y protección social la realización de pruebas de biología molecular con detección de mutaciones de resistencia en pacientes con infección VIH y en todos los pacientes inmunosuprimidos. Es importante, además, poder identificar en nuestra comunidad los factores que influyen en esta alta incidencia de resistencia a fármacos, teniendo siempre en cuenta que la coinfección por sí misma es uno de los factores de riesgo asociado a la resistencia. Excluyendo la coinfección, otras posibles causas que pueden explicar este fenómeno son la mala adherencia a los tratamientos combinados (anti-TB y tratamiento antirretroviral), reacciones adversas, reconstitución inmune, carencia de estrategias adecuadas de suministro y problemas socioeconómicos, lo cual conlleva incumplimiento y abandono de los regímenes y, por ende, a la urgencia de resistencia a fármacos anti-TB y el desarrollo de multifarmacorresistencia (TB-MDR) o de resistencia extendida (XDR).

Una de las problemáticas a nivel mundial radica principalmente en la duración de los esquemas anti-TB utilizados para estos casos, pues deben usarse periodos de tiempo más largos que los habituales, con mayor probabilidad de efectos adversos y tasas de efectividad menores. Por otra parte, cepas de M. tuberculosis XDR responden por el 9,6% de los aislamientos reportados como resistentes y se han descrito ya en 92 países. Se hace pertinente, por tanto, un control más estricto para el correcto diagnóstico y tratamiento de los pacientes con TB, asegurar una mejor adherencia, promover la no interrupción de los esquemas y la investigación para el desarrollo de nuevos medicamentos con nuevos blancos terapéuticos que puedan ayudar a contrarrestar la situación30,31.

Se conoce que en la coinfección, la mortalidad puede llegar a ser tan alta como del 50% a los 3 meses en estudios realizados en África. En nuestra población la letalidad observada fue de 9,1%. Todo esto está estrechamente relacionado con el estado de inmunosupresión de los pacientes, los diferentes regímenes de tratamiento anti-TB y antirretroviral, el desarrollo de reconstitución inmune, la sumatoria de reacciones adversas y las diferencias genéticas y ambientales propias de cada población.

En nuestra serie también pudimos identificar factores que se asocian con mayor riesgo de coinfección VIH/TB y que han sido descrito en varios estudios de la literatura mundial y en algunos trabajos realizados en Colombia, pero nos permite aportar información valiosa para nuestra epidemiología y la epidemiología de las Américas, especialmente en la población hospitalizada con coinfección VIH/TB, donde pudimos documentar la relación existente entre las diferentes formas de presentación clínica, con la comorbilidad y el estado inmune del paciente. De igual forma, el poder documentar que la infección por MNT no es infrecuente en nuestras poblaciones nos obliga siempre a tenerlas presentes en el diagnóstico diferencial, especialmente en pacientes inmunosuprimidos.

Los hallazgos aquí encontrados no pueden extrapolarse a la población general, dado que son pacientes hospitalizados, con un mayor grado de comorbilidad y de inmunosupresión.

En nuestra serie, la ausencia de un grupo control no permite realizar asociaciones estadísticas que puedan explicar las diferencias observadas al compararnos con otros estudios realizados a nivel mundial. Adicionalmente el carácter retrospectivo conlleva en muchas ocasiones a la imposibilidad de recuperar información pertinente y de conocer qué tipo de seguimiento se realizó en estos pacientes antes o después de la hospitalización, dado que por las características de nuestro sistema de salud no son pacientes georreferenciados y el seguimiento se hace por su aseguradora de salud, sin importar el beneficio del paciente. Desafortunadamente en nuestro sistema, en el paciente con infección VIH/sida y TB, la atención está atomizada, no es asignada a un grupo específico de especialistas y solo se busca en los hospitales o clínicas la resolución del evento que genera la hospitalización.

Conclusiones

En los casos de coinfección de VIH/micobacterias, M. tuberculosis es la más importante de las micobacterias aisladas y en nuestra serie de pacientes hospitalizados es llamativa la alta prevalencia de resistencia al menos a un fármaco y la MDR.

De los pacientes con coinfección VIH/TB, en el 54,5% se documentó compromiso pulmonar, siendo este tipo de compromiso también parte de TB diseminada en casi la mitad de los casos, todo esto debido al grado de inmunosupresión en relación con el recuento de CD4; cuanto mayor es el deterioro inmune, son más frecuentes las formas diseminadas y extrapulmonares.

En nuestra población la historia previa de tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas son factores posiblemente asociados al desarrollo del compromiso pulmonar. Cuando este ocurre usualmente es difuso y la presencia de lesiones cavitarias es inusual.

Actualmente, el reto a nivel mundial no se limita a lograr una reducción significativa en las tasas de incidencia de TB, VIH y de coinfección VIH/TB, sino que también es necesario controlar y evitar la propagación de cepas MDR. En 2012 se reportó TB-MDR en 3,6% de los casos nuevos y 20% en los que requerían un nuevo tratamiento, situación que nos alerta y nos obliga a tomar decisiones relevantes para su control.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses ni recibieron dinero de ninguna institución. El Hospital Pablo Tobón Uribe ofreció al grupo investigador todo el apoyo logístico necesario para llevar a cabo la recolección de datos, análisis estadístico y elaboración del artículo de investigación.

El trabajo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Pablo Tobón Uribe.

Agradecimientos

Expresamos un especial agradecimiento a los integrantes del Grupo de Investigación en Enfermedades Respiratorias e Infecciosas que participaron en algunas de las fases del estudio: Viviana M. Palacio Castaño, Humberto Zapata, Melissa Mejía, Natalia Salazar Valderrama, Luisa Naranjo, Luisa Guarín H.

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